Sevrage de la ventilation mécanique Formation d expert EPD ES en soins intensifs 11 Avril 2014 Govind Sridharan Sébastien Doll Service des Soins Intensifs et Continus Hôpital fribourgeois
Sevrage de la ventilation mécanique Plan 1. Introduction Le parcours classique du malade ventilé Les risques de la ventilation mécanique Définitions et types de sevrage selon évolution L observation épidémiologique 2. La sédation idéale dans le contexte du sevrage 3. Les modalités du sevrage - protocole Avantage d un protocole Prérequis critères généraux et respiratoires La procédure Critères de mauvaise tolérance 4. Causes d échec du sevrage 5. Astuces: sevrage difficile VNI Autres
Le parcours d un malade intubé Insuffisance respiratoire aigue Intubation
Ventilation mécanique Indications selon système NEU ORL RESP HD UG DIG MET CUT/HEMA INF Autre Perturbation de la commande centrale (drive resp.) Neuropathie Myopathie / Atteinte cage thoracique Atteinte des voies aériennes Atteinte alvéolaires Atteinte des capillaires pulmonaires Etat de choc (toute origine) avec diminution du transport d oxygène Insuffisance cardiaque gauche (Surcharge liquidienne) Syndrome du compartiment abdominal (PIA) Augmentation des besoins (toute origine) Atteinte mitochondriale / Sepsis (besoins métaboliques) Conditions particulières (besoins métab.): polytrauma, brulés, certaines intoxications
Le parcours d un malade intubé Insuffisance respiratoire aigue 1 2 3 TTT de la cause Amélioration, possibilité de diminuer le support ventilatoire Test de ventilation spontanée Intubation Extubation 4 Phase post-extubation (les 48h après)
Ventilation mécanique Les risques NEU ORL RESP HD UG DIG MET CUT HEMA INF Autre Sédation excessive, retard de réveil, agitation, Neuropathie Myopathie Œdème laryngé, lésions traumatiques, granulome Déconditionnement Barotrauma Volutrauma Effet pré-/post- charge VD (réversible) / Iléus paralytique? Lésion de décubitus Thrombose par immobilisation Pneumonie associée au ventilateur Prolongation séjour en SI et à l hôpital Aggravation du résultat final
Sevrage de la VM L expérience de l extubation accidentelle n pts/épisodes Réintubation n (%) Listello et al., 72/81 39 (48) Chest 1994;105:1496 Betbesé et al., 55/59 27 (46) Crit Care Med 1998;26:1180 Chevron et al., 62 23 (37) Crit Care Med 1998;26:1049 Epstein et al., 75 42 (56) Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1912 Une partie de nos patients ne bénéficient pas d un sevrage adéquat.
Sevrage de la ventilation mécanique Définition Processus qui permet au patient d être libéré du soutien ventilatoire (et du tube endotrachéale)
Sevrage simple Sevrage de la VM Les trois situations Succès dès le premier test de l'épreuve de ventilation spontanée Env. 70 % des patients Sevrage difficile: échec à la 1ère épreuve de VS et nécessité d au moins 2 épreuves de VS 20 30% des patients Sevrage prolongé ou très difficile Plus que 3 tentatives, sevrage >7 jours, ventilation au long cours, (trachéotomie) < 10% des patients Boles 2007 Eur Resp J 29:1033
Sevrage de la VM Les trois situations
Sevrage de la VM Les trois situations Selares 2011 Int Care Med 37:775
Sevrage de la VM Les trois situations Selares 2011 Int Care Med 37:775
Sevrage de la VM Les trois situations Les patients avec un sevrage prolongé (très difficile) ont un moins bon pronostic Durée VM Séjour en SI Mortalité Les patients avec sevrage simple et sevrage difficile n ont pas forcément des pronostics différents Vrai dans le collectif de patients respiratoires chroniques L évolution de certains paramètres est liée à un risque plus élevé d avoir un sevrage prolongé Montée de la PaCO2 lors de l épreuve de ventilation spont. Montée de la FC lors de l épreuve de ventilation spont. Selares 2011 Int Care Med 37:775
Sevrage de la VM La sédation idéale???
Sevrage de la VM La sédation idéale Kress 2000 New Engl J Med 342:1471
Sevrage de la VM La sédation idéale Moins de sédation vaut plus Diminution de: Durée VM Séjour SI Kress 2000 New Engl J Med 342:1471
Sevrage de la VM La sédation idéale Strom 2010 Lancet 375:475
Sevrage de la VM La sédation idéale Aucune sédation encore mieux? Strom 2010 Lancet 375:475
Sevrage de la VM La sédation idéale La sédation est l ennemie N 1 du sevrage ventilatoire. Toujours la sédation la plus légère possible Au moins un réveil (contact +) par jour Contact permanent probablement avantageux c/o la majorité des patients L approche sans sédation est intéressante Privilégier les drogues avec courte demi-vie Opiacé? Sédation!.
Sevrage de la VM Protocoles et modalités
Protocole de Sevrage Les évidences d utilisation d un protocole Blackwood 2011 BMJ 342:c7237
L utilisation systématique d un protocole diminue la Durée de VM et de séjour SI. Blackwood 2011 BMJ 342:c7237
Sevrage de la VM C est une approche quotidienne La question de la sevrabilité doit être posée au moins une fois par jour et abordée d une manière systématique Ceci implique le développement d une culture de sevrage au sein de chaque équipe de SI Un protocole défini peut être utile, mais doit laisser de la marge au clinicien Buts: diminuer la durée de la VM, du séjours aux SI et des complications liées à l intubation prolongée
Protocole de sevrage 1 ère étape: pré-requis Recherche précoce et quotidienne de pré-requis à l épreuve de ventilation spontanée par le personnel soignant Pré-requis: critères généraux et respiratoires.
Protocole de sevrage 1 ère étape: pré-requis Critères généraux : Résolution de la cause initiale Absence de sédation ou bon état de vigilance sous faible sédation Absence ou faible doses d inotropes et vasopresseurs Stabilité hémodynamique : FC 140 bpm PAS : 90-160 mmhg pas de geste ou d examen invasif dans les 24 heures succédant le sevrage Critères respiratoires : SaO2>90% sous FiO2 0.4 ou PaO2/FiO2 150 mmhg FR 35 cycles/mn PEEP 8cm H2O Pas d acidose respiratoire majeure RSBI < 105 /min /l Rapid shallow breathing index: RSBI = FR / Vc
Protocole de sevrage 2 ème étape: passage en Sp AI Critères généraux Déventilation avec passage progressive en Aide Inspiratoire Critères respiratoires
Protocole de sevrage 3 ème étape: épreuve de déventilation - Reproduit les conditions dans lesquelles le patient se trouvera une fois extubé. - Au préalable, il faut préparer le patient information installation: demi-assise aspiration trachéo-bronchique
Protocole de sevrage 3 ème étape: épreuve de déventilation Sevrage: déventilation au tube et T ou à l AI? Brochard et al. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150: 896-903 n = 109 pts (27 % BPCO) Esteban et al. N Engl J Med 1995; 332: 345-350 n = 130 pts (40 % BPCO) AI: sevrage plus rapide que tube en T SIMV: sevrage plus lent qu AI ou tube ent Tube en T: sevrage plus rapide qu AI SIMV: sevrage plus lent qu AI ou tube ent AI et tube en T probablement équivalents SIMV le moins bon mode
Protocole de sevrage 3 ème étape: épreuve de déventilation Pièce en T Ou Aide Inspiratoire (AI 8 cm H2O) avec PEEP 5 cm H2O Durée de l épreuve: 30-120 mn 30 mn: sevrage facile > 120 mn: pathologie neuromusculaire (IRR) Surveillance = recherche de signes de mauvaise tolérance (utilité d une fiche de surveillance des paramètres vitaux)
Protocole de sevrage 3 ème étape: critères de mauvaise tolérance Indices subjectifs : agitation, anxiété, sueurs, trouble de la vigilance cyanose, dyspnée, tirage, respiration abdominale Indices objectifs : PaO2 50-60 mmhg avec FiO2 50% ou SaO2< 90% PaCO2 > 50 mmhg ou PaCO2 > 8 mmhg ph < 7.32 FR > 35 cycles/mn ou FR 50% FC > 140 bpm ou FC 20% 90mmHg < PAS > 180mmHg Survenue d une arythmie cardiaque
Protocole de sevrage 3 ème étape: bonne tolérance Absence de critères de mauvaise tolérance à la fin de l épreuve (selon la durée prédéterminée) Déventilation possible Etat de conscience ok Pas de risque de broncho-aspiration Absence d encombrement bronchique Toux efficace Extubation possible
Protocole de sevrage 3 ème étape: mauvaise tolérance Apparation de critères de mauvaise tolérance pendant l épreuve de déventilation Echec de sevrage Reprise de la ventilation mécanique Recherche des causes sous-jaçentes
Echec de sevrage Les causes NEU ORL RESP HD??? UG DIG MET CUT HEMA INF
Echec de sevrage Les causes NEU ORL RESP HD UG DIG MET CUT HEMA INF Sédation résiduelle, retard de réveil, commande centrale Douleur, delirium, anxiété, dépression Neuropathie périphérique, neuromyopathie des SI Obstruction de tube Pathologie pulmonaire obstructive ou restrictive, problème d échange gazeux autre, hypoventilation Déconditionnement post-ventilation, dysfonction diaphragmatique Insuffisance cardiaque gauche œdème de sevrage, ischémie myocardique Surcharge hydrique Hypertension intra-abdominale Hypophosphatémie, hypothyroïdie, dénutrition / Anémie Sepsis non-contrôlé
Sevrage prolongé Astuces Traiter les causes sous-jacentes Evaluer la possibilité du relaie par VNI Etablir un programme de ventilation déventilation en étapes P.ex. VAC la nuit - Sp AI la journée Ou séance de tube en T - Sp avec AI suffisant Utiliser un humidificateur Favoriser la mobilisation complète Active Lever même intubé Marche,. Stimulation multimodale Impliquer la famille Traitements doux (musique,..) Techniques de relaxation, Trachéotomie
Sevrage difficile ou prolongé Relaie par VNI Burns 2009 BMJ 338:b1574
Sevrage difficile ou prolongé Relaie par VNI Effets bénéfiques démontrés: Mortalité VAP Séjour SI et hôpital Durée de ventilation totale et invasive Surtout (mais pas seulement) c/o COPD Burns 2009 BMJ 338:b1574
Sevrage difficile ou prolongé Trachéotomie précoce plutôt non Trachéo J2-4 versus J>14 Pas d effet bénéfique démontré Blot 2008 Int Care Med 34:1779
Sevrage difficile ou prolongé Humidificateur à air chaud Certains effets bénéfiques démontrés: Echange gazeux Confort Giraud 2003 CCM 31:1306
Sevrage de la ventilation mécanique Les points clefs La VM est dangereuse, sa durée doit être limitée au strict minimum Evaluation (bi-) quotidienne du patient Arrêt quotidien de la sédation Suivi de la vigilance voir de la conscience Sevrabilité et déventilation (Sp AI), avec l aide d un protocole de sevrage Rechercher et traiter les causes classiques d échec de sevrage En cas d échec de la VM Programme de «Réentrainement artificiel» adapté au patient VNI en relaie