Synthèse Hémodynamique les spots les profils l algorithme
La veine cave inférieure Deux abords : - en sous-xyphoïdien, avec un mouvement anti-horaire et une verticalisation de la sonde, repérage par l oreillette droite et les veines sus-hépatiques - en latéral, à l endroit où l on recherche le Morison
la veine cave inférieure en spontané, compression en inspiration selon la volémie et la fonction cardiaque, deux mesures : le diamètre et le % de compressibilité en inspiration reflet fidèle de la pression veineuse centrale
Estimation de la POD en regard de la VCI* : POD (mmhg) % collapsus VCI (cm) 0 100 % < 1,2 5 > 50% 1,2-1,7 6-10 > 50% > 1,7 10-15 < 50% > 1,7 > 15 sans modification > 1,7 * Kirkpatrick & col echography in heart failure, Journal of the american college of cardiology, Vol 50, N 5, 2007 381-96
la fonction systolique ventriculaire gauche sur vue apicale ou sous-xyphoïdienne évaluation par la fraction d éjection une fois l oeil fait, trois niveaux : normal ou hyperkinétique : supérieure à 60% altération moyenne effondrée : inférieure à 35%
Estimation visuelle de la fraction d éjection Fraction d éjection calculée Estimation visuelle > 60% Fonction normale 45-59% Altération discrète 35-44% Altération modérée < 35% Altération sévère < 20% Altération très sévère
la fonction diastolique du VG permet d estimer les capacités de remplissage du ventricule et donc d apprécier les possibilités de remplissage
le cœur droit vues sous-xyphoïdienne et apicale mais utilité des vues para-sternales si le diamètre du VD est supérieur à celui du VG, certitude d être dans le pathologique aigu cinétique septale est très bien vue en para-sternale petit axe la fuite physiologique tricuspidienne est présente dans X% de la population. Elle est un bon reflet de la pression de l artère pulmonaire, avant même la dilatation du VD il est difficile de différencier l HTAP chronique d aiguë (dilatation ou non de l OD par exemple) mais le contexte clinique fait la différence souvent dans un contexte d épanchement péricardique, la cinétique des bords libres est importante à vérifier.
là où on posait le stéthoscope, permettant de d établir un territoire épanchement pleural, gazeux ou liquidien? poumon humide ou sec? le poumon
Profil hypovolémique la veine cave est vide, le cœur hyperkinétique et les poumons sont secs
profil cardiogénique la veine cave est dilatée et peu ou pas compressible la fonction systolique du VG est inférieure à 35% les poumons sont humides, de manière bilatérale souvent jusqu à l apex dans le cadre d un choc, le doppler mitral permet de mener la thérapeutique initiale
la tamponade l épanchement péricardique s accompagne d une dysfonction du cœur droit puis du cœur gauche la veine cave est dilatée et peu ou pas compressible.
Epanchement pleural Graisse péricardique
le cœur pulmonaire aigu la veine cave est dilatée, peu ou pas compressible dilatation des cavités droites et asynchronisme du septum poumons secs l index tricuspidien (IT) est utile en cas de doute
HTAP
Copyright restrictions may apply. Authors/Task Force Members, et al. Eur Heart J 2008 29:2276-2315; doi:10.1093/eurheartj/ehn310
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à savoir à propos de la dissection de l aorte thoracique n est pas accessible à l ETT et encore moins à l ECAU deux types : le type 1 chez l hypertendu par anévrisme dès le départ, pouvant entrainer une dissection d une coronaire, d une carotide, une différentielle tensionnelle et un élargissement du médiastin le type 2 naissant après la sous-clavière gauche devant une douleur thoracique avec un ECG bizarre, le diamètre de l aorte doit être inférieur à 5cm, si tel est le cas, plus d arrière pensée, sinon
Etat de choc non traumatique Poumons : - apex et bases (épanchement gazeux, liquidiens? Poumons sec ou humide?) Cœur : - sous- xyphoïdienne (VCI, péricarde, FEVG, cavités droites, doppler mitral) - apicale (FEVG, doppler mitral, IT) - parasternale (isthme aorte, cavités droites, septum) Remplissage? Bon VG Estimation visuelle FEVG> 35% Mauvais VG Estimation visuelle FEVG< 35% Doppler mitral Etiologie? Hypovolémique - VG hyperkinétique - FEVG > 50% - Vci : diamètre < 15mm et collapsus > 50% - Poumons secs Aorte abdo, GEU Distributif Septique Anaphylactique Profil «hypovolémique» Geste thérapeutique immédiat? E. Hinglais, P. Crova ; EAU Avril 2014 Remplissage Foyer pulmonaire, urinaire Epanchement pleural Compressif Obstructif VCI : Diamètre >17 mm Variations respiratoires < 50% Tamponnade E/A <1 E/A >2 1<E/A <2 - Épanchement péricardique circonférentiel - Altération cinétique VD et OD Cathécolamines Cœur pulmonaire Test au remplissage Cardiogénique - FEVG < 35% - Vci : diamètre > 17mm et pas de variation respiratoire - Poumons humides - rapport VD/VG 1 - septum plat ou paradoxal - IT augmenté - Embolie pulmonaire - Infarctus VD - Chronique
Quelques exemples :
devant cette vieille dame en choc, porteuse d une cardiopathie rythmique connue
cette autre vielle dame obèse, insuffisante respiratoire chronique, fébrile, en détresse respiratoire et en choc
diagnostic?