CAS CLINIQUE DYSFONCTION ERECTILE POST PROSTATECTOMIE 1/ INTERROGATOIRE Persistance d érections nocturnes, matinales, obtenues à la masturbation Libido Attentes du patient, de la partenaire Problème relationnel? (conjugopathie) État psychologique : symptômes dépressifs, anxiété de performance Prises de toxiques? Automédication? Recherche une cause autre que la prostatectomie radicale
2/ EXAMEN CLINIQUE Tension artérielle, pouls périphériques, rechercher un souffle artériel Poids, Taille, IMC Seins, Organes génitaux externes, Pilosité Périmètre abdominal Examen neurologique standard Toujours à la recherche de facteurs de risques pouvant entraîner une dysfonction érectile
3/ BILAN COMPLEMENTAIRE Bilan lipidique (vérifier bon contrôle de sa dyslipidémie) Glycémie à jeun (+ HbA1c pour les diabétiques) Acide urique PSA total Compte tenu du contexte : ATCD de prostatectomie, tabac, dyslipidémie connue, pas d autre examen complémentaire en 1 ère intention
FACTEURS DE RISQUE DE DYSFONCTION ERECTILE Age Facteurs de risque cardio-vasculaires : - HTA - tabagisme - surpoids - maladie athéromateuse, cardiopathie ischémique - dyslipidémies - sédentarité
DYSFONCTION ERECTILE ET PATHOLOGIES CARDIO- VASCULAIRES DES FACTEURS DE RISQUES COMMUNS Fréquence de la dysfonction érectile complète après 40 ans Population générale : 9.6 % Patients avec HDL 30 gr/l : 16 % Hypertendus traités : 15 à 40 % Patients atteints de cardiopathie ischémique : 38 à 39 % Patients porteurs d une artériopathie : 57 % Risque relatif de DE augmente en présence de facteurs de risques cv de pathologies chroniques cv Billups K L et all, 2005,erectile is dysfunction is a maker for cardiovacular disease: results of the minority health institute expert advisory panel, J Sex Med 2005 ; 2: 40-52, Thompson Ian M., Erectile Dysfonction and Subsequent Cardivascular Disease, Dec 2005.
FACTEURS DE RISQUE (SUITE) Causes endocriniennes : - diabète - dysthyroïdie - hyperprolactinémie - hypercorticisme Troubles neurologiques : - SEP - tumeurs SNC - affection dégénérative
FACTEURS DE RISQUE (SUITE) Etat psychologique : dépression, relation familiale et professionnelle, difficultés sociales Toxiques, Médicaments : - antihta : beta bloquants, thiazidiques, spironolactone - méthyl dopa - fibrates - psychotropes (BZD, IRS, NLP) - opiacés - antiandrogènes, anabolisants - cimétidine
DYSFONCTION ERECTILE SOUS ANTIHYPERTENSEURS QUELLES ALTERNATIVES? Médicament Possible alternative Diurétiques thiazidiques Diurétiques de l anse Béta bloquants IEC, ARA II, inhibiteurs calciques Antagoniste du récepteur à l aldostérone IEC Autres diurétiques épargneurs de potassium ARA II Vasc health Risk Management. 2006 Dec; 2(4) : 447-455
4/ DYSFONCTION ERECTILE ET PROSTATECTOMIE RADICALE Séquelle fréquente de la chirurgie du cancer de la prostate Prise en charge spécifique Traitement de référence = auto-injection intra-caverneuse But = restaurer des érections pour entretenir la fonction érectile et donner un maximum de chances au retour des érections spontanées à 18-24 mois (délai est fonction du temps de la régénération des corps caverneux après intervention) Etude de Montorsi : 1 injection 3 fois/sem permettrait récupération d érections spontanées dans 67% des cas, versus 20% sans injection
INJECTIONS INTRA-CAVERNEUSES Prostaglandines E1 : alprostadil Edex, Caverject, Caverjectdual A débuter le plus tôt possible : éviter les phénomènes ischémiques péniens liés à la disparition des érections (EPONGE HYDRAULIQUE ACTIVE) Ex : à Nantes : - aux NCN, proposition des injections à la visite post op, 1 mois après intervention - à la clinique Jules Verne, proposition dès la sortie d hospitalisation
INJECTIONS INTRA-CAVERNEUSES 1 ère injection au cabinet, puis seul à domicile 1 à 2 fois par semaine Facile à manipuler : au niveau de la face lat des corps caverneux, zone insensible, Aiguille fine fournie (taille identique aiguille à insuline) 1 injection max/j, min 24h entre 2 injections Dose efficace variable d un patient à l autre - débuter par petite dose (2.5 µg) => tumescence des corps caverneux - augmentation progressive jusqu à la dose permettant 1 érection satisfaisante - utiliser ½ dose pour les injections «d entretien», dose entière en vue d un rapport sexuel - dose maximale individuelle : 20 µg
INJECTIONS INTRA-CAVERNEUSES Effet : quasi immédiat (5 à 10 min) et dure environ 30 min (à 1 h max) Arrêt : quand les érections spontanées reviennent Possibilité de ne garder que des injections à la demande Effets indésirables : - Si surdosage : érection tendue et douloureuse - Priapisme : URGENCE, existe un antidote. Reste exceptionnel, lié soit à une mauvaise éducation, soit déficit intellectuel du patient - locales : hématomes
INJECTIONS INTRA-CAVERNEUSES Contre-indications : - affections prédisposant au priapisme : leucémie, myélome multiple, drépanocytose - CI cardio à avoir des rapports sexuels - hypersensibilité connue aux prostaglandines - déformation anatomique du pénis (incurvation pénienne, fibrose des corps caverneux, phimosis, maladie de Lapeyronie) - implant pénien
INJECTIONS INTRA-CAVERNEUSES POINTS IMPORTANTS Traitement de référence post prostatectomie Facile à manipuler, indolore Prise en charge : 100% par la sécurité sociale Médicament d exception Chances de récupération dépendent de : - la qualité de l activité sexuelle avant intervention - âge - préservation des corps caverneux - autres FDR de dysfonction érectile
AUTRES ALTERNATIVES IPDE 5 : - mais coûteux, non remboursé - améliore la qualité d une érection pré-existante Vacuum : - efficacité 92% - acceptation difficile à long terme Injections intra-uréthrales d alprostadil Dernier recours : prothèse pénienne : - nécessite dextérité manuelle et intellectuelle du patient - tissus caverneux sains et souples - uniquement si échec des autres traitements et motivation +++ du patient