Prévention secondaire des AVC
AVC 3 ère cause de mortalité 1 ère cause de handicap 90% d origine ischémique 40% cryptogénique
Foramen ovale perméable
Foramen ovale perméable C est la malformation cardiaque la plus fréquente : ¼ de la population générale (séries autopsiques)
Foramen ovale perméable et AVC Mécanisme : Embolie paradoxale Formation de thrombus dans le foramen Fibrillation auriculaire 54% des patients de moins de 55 ans avec AVC cryptogénique, contre 21% en cas d AVC avec cause retrouvée (1) 2,9 fois plus de FOP en cas d AVC cryptogénique (2) Associé à un ASIA dans 50-85% des cas (3)(4) (1) Lechat. N Engl J Med. 1988,(2) Overell. Neurology. 2000, (3) Pearson.J Am Coll Cardiol. 1991,(4) Agmon. Circulation 1999
Fermeture du FOP Taux de réussite : 90-100% Taux de complications : <1%
Fermeture du FOP ETO préopératoire : diagnostic, localisation, dimensions, shunt droit-gauche Sous anesthésie locale, ambulatoire, sous couverture antibiotique Traitement associé : aspirine (80-300mg/j) pendant 1 à 6 mois, +/- clopidogrel (75mg/j) dans certains centres ETO avec contraste de contrôle à 6 mois
Fermeture du FOP Fermeture du FOP versus traitement médical : Wöhrle (1) : taux de récidive d AVC significativement plus faible après fermeture du FOP (1,3% contre 5,2%) Pas d études randomisées Fermeture du FOP au moins aussi efficace que le traitement médical, simple, peu de complications, taux de réussite élevé (1) Wöhrle. Lancet.2006
Fermeture du FOP Consensus SFNV et SFC : Aucune recommandations fermes Non recommandé pour un premier épisode d AVC cryptogénique associé à un FOP isolé Fermeture recommandée pour les patients de moins de 55 ans FOP avec ou sans ASIA et AVC cryptogénique récidivant sous traitement anticoagulant bien conduit ou contre-indication à ce traitement FOP avec ou sans ASIA et maladie thrombo-embolique veineuse à haut risque de récidive thrombotique FOP avec ASIA et refus de traitement anticoagulant par le patient Traitement antiagrégant plaquettaire au long cours
Plaques aortiques
Plaques aortiques Plaques aortiques significativement plus fréquentes chez les patients ayant présenté un accident ischémique de cause indéterminée (28%) qu en cas d autre cause identifiée (11%) (1) Augmentation du risque d AVC en cas d athérome de plus de 4 mm (1) Macleod. Lancet Neurol. 2004
Plaques aortiques Plaques à risque : Épaisseur de plus de 4 mm Protrusives Eléments mobiles, Ulcérées, Non calcifiées
Plaques aortiques Recommandations de l EAE : (1) dépistage systématique par ETT en fenêtre suprasternale en cas d AVC ; l ETO doit être réalisée si l ETT est de mauvaise qualité ou pour préciser les caractéristiques des plaques En cas d embolie artérielle périphérique : réalisation d une ETO pour dépister un athérome aortique si l ETT n a pas permis d identifier une cause cardiaque d embolie (1) Pepi. Eur J Echocardiogr. 2010
Traitement plaques aortiques Statines : Régression significative des plaques aortiques avec remodelage inverse à 6 mois de traitement lié à la réduction du LDL cholestérol Diminution du nombre d AVC chez les patients coronariens Diminution des récidives Anticoagulants et antiagrégants : Plusieurs études discordantes Effet bénéfique de la warfarine Antiagrégants :?
Traitement plaques aortiques Chirurgie : Endartériectomie de l arche aortique au cours des chirurgies de pontages (1) Risque élevé d AVC peropératoire Traitement anticoagulant au long cours Surveillance régulière par ETO ou IRM À envisager seulement chez les sujets jeunes avec embolies récidivantes malgré le traitement médical => Traitement par statines recommandé ; le traitement par anticoagulant pourrait avoir un intérêt (1) Choukroun. Ann Vasc Surg 2002
Plaques aortiques Recommandations de l ACCP : (1) Aspirine à faible dose (75 à 325mg) en prévention secondaire Un traitement anticoagulant peut être proposé en cas de thrombus mobile de la crosse de l aorte Recommandations HAS : Après un infarctus cérébral ou un AIT associé à une athérosclérose 4 mm d épaisseur de la crosse de l aorte : repose sur les antiagrégants plaquettaires. En cas d athérosclérose sévère avec élément mobile et/ ou thrombus, un traitement anticoagulant de plusieurs semaines peut être envisagé (1) Albers. Chest. 2008
Sténoses carotidiennes
Sténoses carotidiennes Chirurgie versus traitement médical : NASCET (1) et ESCT (2) : bénéfice de l endartériectomie par rapport au traitement médical pour les sténoses serrées de la carotide interne diminution du risque absolu de 13,5% à 5 ans (critère combiné AVC/décès) (1) Barnet. N Engl J Med. 1998, (2) ESCT. Lancet 1998
Sténoses carotidiennes Chirurgie carotidienne versus angioplastie CREST (1) : Pas de différence pour le critère primaire combiné AVC/ IDM/décès à 4 ans Plus de complications per procédure dans le groupe endartériectomie : décès 0,7% contre 0,3%, AVC 4,1% contre 2,3% (1) Brott. N Engl J Med. 2010
Sténoses carotidiennes Recommandations HAS : Symptomatiques : Traitement de référence pour les sténoses serrées carotides 50-99% symptomatiques : endartériectomie Angioplastie réservée en cas de contre-indication à la chirurgie Asymptomatiques : La chirurgie peut être proposée en cas de sténoses 60% Pas d indication à l angioplastie Associé au traitement médical : statines, antiagrégants
ESC Guidelines 2011. Peripheral artery diseases. Sténoses carotidiennes
Conclusion AVC : pathologie fréquente, source de handicap Pas de cause retrouvée dans 40% des cas (FOP, plaques aortiques) Imputabilité du FOP et/ou des plaques aortiques dans l AVC Pas de recommandations formelles car données insuffisantes