Evolution du financement des infirmiers des services d urgence MMISS septembre 2013 Cécile Fontaine Vice-présidente de la section Financement du CNEH DG infirmière et analyses prospectives réseau iris
Historique Système d application depuis 1991 Caractéristique : n a pas de lien direct avec les activités du service d urgence Deux parties : Financement de base : 3 points par 100 lits justifiés si PPU 5 points si SUS et / f SI Financement complémentaire : Selon le positionnement en déciles sur base des prestations médicales facturées en urgence dans l hôpital Codes INAMI hospitalisation et non codes de prestations en service d urgence
Commentaires Une grosse activité hospitalière facturée en urgence induit un financement important L activité du service d urgence n est pas prise en considération Conséquences observées : comparaison des données Finhosta et BMF Certains hôpitaux ont un financement (largement) supérieur aux ETP déclarés au service d urgence. D autres sont (largement) sous-financés en regard des effectifs.
CNEH section financement Le système est critiqué depuis son implémentation. Les groupes de travail successifs chargés de trouver un système alternatif butaient sur la difficulté de ne pas disposer d un enregistrement adapté des profils de soins. L angle d approche «modes d entrée» est inadapté. Les codes INAMI ne sont pas utilisables. Le statu quo a donc duré
Elément neuf Un courrier de médecins membres de la section financement rappelle les critiques et demande à la section d examiner dans quelle mesure la nouvelle nomenclature INAMI pourrait apporter une solution. Le GT B2 (sous-partie du BMF qui inclut le financement des services d urgences) est chargé de cette analyse. Le CNEH privilégie systématiquement l utilisation de données disponibles, sans enregistrement supplémentaire. Nouvelle proposition d un membre : regroupement différents des patients selon certaines caractéristiques, extraites du Résumé Hospitalier Minimum (RHM)
GT B2 Appel à des experts : infirmiers en chef de service d urgence, proposés par les membres du GT Panel représentatif des services d urgence en Belgique Unanimité : Tout patient bénéficie d un «traitement de base» L orientation du patient à la sortie du service est le meilleur indicateur du profil de soins qu il a requis dans le service d urgence = les 2 clés du nouveau système de financement
Nouvel enregistrement = coûts + délai d au moins 7 ans Etude du Pr Elseviers «L activité infirmière dans les services d urgence» Le GT B2 a invité le Pr Elseviers à présenter son étude (à l époque en phase finale), inscrite dans le cadre de l étude UREG. La charge de travail n est pas les profils de soins infirmiers. Recherche d indicateurs possibles : pas ou peu de lien avec les classifications cliniques : pathologies, disciplines médicales, données ICD-9 et RIM Lien avec nécessité d hospitalisation et l âge des patients Jones dependency tools = bon indicateur
Proposition du GT B2 / experts Unité d activité d urgence = UU Une UU pour tout patient enregistré (RHM) Une pondération complémentaire éventuelle, en fonction du groupe qui caractérise chaque patient; les groupes et leur supplément relatif ont été fixés par les experts. Les pondérations complémentaires ne sont pas cumulatives : la pondération supérieure est retenue
Un financement de base Octroi de 15 points d office si l hôpital est agréé pour une PPU et / ou un SUS et ou plusieurs SUS Le nombre de sites n a pas d impact sur ce financement Le nombre de lits non plus MAIS Octroi de 30 points si SUS située à au moins 25 km d une autre fonction SUS Dans une Communauté où les SUS sont distantes de > 25 km
Un financement complémentaire Selon la somme des UU attribuées à chaque patient : Une UU + une UU si transféré en soins intensifs (adultes et enfants) + 0,4 si patient hospitalisé + une UU si diagnostic d admission en code ICD-9 430, 431, 432.x, 433 x1, 434x1, 436 et 437.1 (hémorragies cérébrales, sténose et occlusion cérébrales, ) + une UU si diagnostic psychiatrique (codes 230 à 319) ou si hospitalisé en service psychiatrique + une UU si enfant de 0 à 3 ans + 0,5 UU si enfant de 4 à 15 ans
Financement complémentaire (suite) Si patient de < 75 ans provenant d une MR/MRS+ ou patient de 75 ans et plus : + 0,2 si non hospitalisé + 0,4 si hospitalisé + 0,1 si patient arrivé dans le service des urgences entre 21 h et 6 h Rappel : les compléments ne sont pas cumulés
Section Financement du CNEH Avis unanime en soutien à cette proposition du GT B2 car Prise en compte des profils de soins À partir de données déjà enregistrées > pas de surcoûts et pas de délai Demande d appliquer ce système dès que possible mais par étapes pour éviter les modifications budgétaires individuelles trop importantes Décision de la Ministre : application stricte du système proposé, en 5 phases; publié dans l arrêté de 2012, mais d application à partir de 2013.
Budget national L enveloppe B2 disponible pour le personnel des Urgences = 3.833,15 points (juillet 2013) = 6,32 % du total des points personnel B2 Il s agit d un budget fermé : la croissance des activités des services diminue la valeur de chaque activité Autrement dit : ce que A fait en plus diminue la part de B Cette caractéristique n est pas neuve.
Nouveau système Les 3.833,15 points disponibles sont divisés par la somme de toutes les UU produites dans le pays pendant l année de référence = valeur annuelle de l UU On attribue à chaque hôpital sa «part de marché» BMF juillet 2013- juin 2014 : 10 % du résultat obtenu premier calcul = x
Un système mixte Répartition des 3.833,15 points selon le système ancien Prise en compte de 90 % du résultat = second calcul = y Somme de x + y On ajoute aux points «calculés» de chaque hôpital les points nécessaires pour atteindre les 15 ou 30 points «garantis» Pour rester dans le budget disponible, il faut appliquer un coefficient réducteur de 0,9715
et progressif
Commentaires Un courrier du Belgian College of emergency physicians : approuve le remplacement du système antérieur, car «sans lien avec l activité du service et sujet à des manipulations». Il attire l attention sur de possibles manipulations du nouveau système : circuits organisés de patients non urgents voire programmés via le service des urgences. Image peu reluisante du secteur donnée à la Ministre! Les évolutions de patients seront contrôlées, à partir de données collectées in tempore non suspecto.
Commentaires Une constante : ceux qui perdent disent que le système est mauvais, ceux qui gagnent en admirent les vertus ( ou se taisent).