ANESTHÉSIE ET FOIE Dre Micheline Nguyen 21 avril 2016
Anatomie et physiologie hépatique PLAN Le patient cirrhotique La greffe hépatique La chirurgie autre que la greffe chez le patient cirrhotique
ANATOMIE FONCTIONNELLE 2-5% de la masse corporelle 8 segments fonctionnels Vascularisation Drainage biliaire Drainage via veines sus-hépatiques
CIRCULATION INTRAHÉPATIQUE Triade porte Artériole, veinule, canal biliaire 1 2 3 Fonction métabolique dépend de la zone Zone 1: metabolisme oxydatif, sels biliaires Zone 3 : anaérobique, métabolisme de médicaments et toxines
VASCULARISATION Reçoit 25% du débit cardiaque 100-130ml/min/100g Réservoir de 10-15 % du volume circulant Apport vasculaire : Veine porte : 75% Artère hépatique : 25% Apport en oxygène Veine porte : 50% Artère hépatique : 50%
HEPATIC ARTERIAL BUFFER RESPONSE Absence de régulation du débit de la veine porte Permet de doubler le débit de via l artère hépatique selon le débit de la veine porte Mécanismes Adénosine
RÉGULATION EXTRINSÈQUE DE LA CIRCULATION Régulateurs humoraux Glucagon, angiotensine II Récepteurs Veine A1-adrénergique Artère A1-adrénergique B2-adrénergique Dopaminergique type 1
LE PATIENT CIRRHOTIQUE Encéphalopathie Hypertension intracranienne Index cardiaque augmenté Résistances périphériques dim Redistribution du volume circulant Cardiomyopathie Syndrome hépato-rénal Hyponatrémie Shunt intrapulmonaire Mismatch V/Q Hypertension porto-pulmonaire Hypoalbuminémie Volume de distribution aug Shunt Diminution de clairance Hypertension portale (Ascite, varices)
ÉVALUATION DU PATIENT CIRRHOTIQUE Child Turcotte Pugh A (5-6) B (7-9) C (10-15) Encéphalopathie 0 1-2 3-4 Ascite - léger modéré Bilirubine <34 34-50 >50 INR <1.7 1.8-2.3 >2.3 Albumine >35 28-35 <28 Mortalité à 1 an 4 % 14% 51% MELD = 3.78 ln[ BILIRUBIN]+11.2 ln[inr]+9.57 ln[creatinine]+6.43 Score <9 10-19 20-29 30-39 >40 Mortalié à 90j 2% 6% 20% 53% 72%
AUTRES FACTEURS MELD-Na Étiologie de la cirrhose CHC Syndrome hépato-pulmonaire Hypertension porto-pulmonaire
GREFFE HÉPATIQUE 1963 : Starzl aux États-Unis Mortalité élevée Infections Hémorrhagie massive Varices Coagulopathie Traitement de l insuffisance hépatique
INDICATIONS Hépatites virales (VHC) : 30% Cirrhose alcoolique :18% CBP/ CSP : 18 % Cirrhose idiopathique / autoimmune : 12% Hépatite fulminante : 7% Carcinome hépatocellulaire 3% NASH 2001 : 3% 2011 : 19 % Organ Procurement and Transplantation Network. Waiting list candidates: Liver. Transplants: Liver. Organ Procurement and Transplantation Network [Web site]. Accessed October 2013.
GREFFE HÉPATIQUE PHASE 1 Phase 1: Dissection Drainage d ascite Dissection / Isolation des vaisseaux Veine cave supra et infra hépatique Veine porte Artère hépatique Mobilisation +++ du foie HPB 2004 Volume 6, Number 2 69-75
STRATÉGIES D ÉPARGNE SANGUINE Normothermie Éviter acidose Cell saver Diminution de la pression portale Antifibrinolytiques Éviter transfusions prophylactiques
PHASE 2: HÉPATECTOMIE Clampage classique CEC veno-veineuse Préservation de la veine cave
INTERPOSITION DE LA VEINE CAVE Occlusion vasculaire totale Artère hépatique Veine porte VCI supra et infra hépatique Chute du débit cardiaque Précharge dépend des collatérales Nécessite une optimisation de la volémie
CEC VENO-VEINEUSE Ad 50% des centres américains l utilisent de routine Limite l impact hémodynamique du clampage VCI Veine fémorale/mésentérique vers veine centrale Maintient débit cardiaque via pompe à pression négative Complications ad 10-30%: embolie d air, hypothermie, thrombose, trauma vasculaire.
PIGGYBACK Préservation de la VCI du receveur Clampage partiel de la VCI Meilleure stabilité HD Techniquement plus difficile (hémostase) Anastomose porto-cave possible Risque d obstruction au débit
GREFFE HÉPATIQUE PHASE 2 Phase 2 : Anhépatique Clampage pour hépatectomie Hémostase du rétropéritoine Anastomoses vasculaires Absence de fonction hépatique Aucune production de facteurs de coagulation Absence de métabolisme hépatique Fibrinolyse
GREFFE HÉPATIQUE PHASE 3 Phase 3 : Reperfusion / Neohépatique Déclampage VCI Augmentation du retour veineux Déclampage veine porte Relâche subite de sang froid, hyperk+, acidotique Syndrome de reperfusion Anastomoses artère hépatique et voies biliaires
SYNDROME DE REPERFUSION Syndrome de reperfusion ad 60% Diminution de 30% de la TAS pendant 1 min dans les 5 min Dysfonction cardiaque, arrythmies, hyperkaliémie Augmentation morbidité/ mortalité Mécanismes possibles Hypothermie Acidose, hyperkaliémie Bradykinines, TNF-alpha Liver Transpl. 2009 May;;15(5):522-9.
ANALGÉSIE POST-OPÉRATOIRE Possible réduction de besoin en morphine Métabolisme diminué Metenkephalines augmentées Corticostéroides à hautes doses ACP-IV Co-analgésie Régionale Coagulopathie, risque de saignement Métabolisme altéré des anesthésiques locaux
CHIRURGIE AUTRE QUE LA GREFFE CHEZ LE PATIENT CIRRHOTIQUE Chirurgies les plus fréquentes n=2618 Herniorraphie ing : 1197 Cholécystectomie : 375 Ulcère peptique : 281 World J Gastroenterol 2007 August 14; 13(30): 4056-4063
PATIENTS À HAUT RISQUE Hépatite Fulminante (11/11): 100% Score Child Turcotte Pugh A B C Mortalité à 1 an 4 % 14 % 51 % Mortalité opératoire (chx élective) Mortalité opératoire (chx urgente) 10 % 30 % 82 % 22 % 38 % 100 % World J Gastrointest Surg 2012 December 27; 4(12): 267-274
FACTEURS DE RISQUE Ascite Encéphalopathie Hypoalbuminémie INR Insuffisance rénale Hyponatrémie Infection Hypertension portale Anémie (transfusions)
CHIRURGIES À HAUT RISQUE Mortalité globale : 25 % Chirurgie élective vs urgente : 10 vs 57 % Chirurgie abdominale ad 65% Résection hépatique Stress chirurgical et manipulation du lit splanchnique Saignement sur hypertension portale Chirurgie cardiaque ad 80% Circulation extra-corporelle, non pulsatile Narcotiques à haute dose inhibe HABR Instabilité hémodynamique
COMMENT PRÉPARER LE PATIENT? Optimiser le patient Stabilité de la fonction hépatique et rénale Correction coagulopathie Contrôler la pression portale Beta-bloqueurs non-sélectifs Octréotide, vasopressine TIPS Éviter hypervolémie
CORRECTION DES BILANS DE COAGULATION? Phénomène complexe Seuils transfusionnels arbitraires Transfusions prophylactiques peuvent être déléteres Équilibre déplacé entre anticoagulant et procoagulant
NE PAS NUIRE Perte du mécanisme d autorégulation (HABR) chez les cirrhotiques Maintien de la pression de perfusion et débit cardiaque Drainage d ascite périopératoire Éviter les agents hépato-toxiques Hépatites à l halothane Acétaminophène, AINS
PHARMACOLOGIE Hypoalbuminémie Volume de distribution augmenté Shunt porto-systémique Diminution clairance hépatique Diminution du flot portal
AGENTS ANESTHÉSIQUES Hypnotiques Propofol Benzodiazépines Curares Succinylcholine Rocuronium Cisatrurium Narcotiques Hydromorphone Fentanyl Sufentanil Remifentanil Anesthésiques locaux Lidocaine
QUOI CHOISIR? Régionale? Coagulation Anesthésie générale? Halogénés Métabolisme altéré Laparoscopie?
À RETENIR Un peu de physiologie HABR Patients à haut risque CTP / MELD
À RETENIR Greffe hépatique Phase 1 : hypotension / saignement Phase 2 : absence de fonction hépatique Techniques de clampage Phase 3 : syndrome de reperfusion
À RETENIR Mortalité opératoire élevée Maintenir perfusion du foie Diminuer la pression portale Pharmacocinétique modifiée Chirurgies à haut risque Chirurgie abdominale Chirurgie cardiaque
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