COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION DE LA CLINIQUE DU DOCTEUR-BOYER Maison de santé chirurgicale 17, rue de l Église 94190 VILLENEUVE-SAINT-GEORGES Février 2006
SOMMAIRE COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION»... p.3 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ... p.8 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE CERTIFICATION... p.10 PARTIE 3 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I APPRÉCIATION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ SYNTHÈSE PAR RÉFÉRENTIEL... p.11 II. DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Recommandations formulées par la Haute Autorité de santé... p.16 II.2 Modalités de suivi... p.16-2 / 16-
COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION» Le «compte-rendu de certification» dont vous disposez résulte d une procédure d évaluation externe d un établissement de santé (hôpital ou clinique), conduite par la Haute Autorité de santé (HAS). Cette procédure vise à développer les actions relatives à la qualité et à la sécurité des soins au sein de chaque établissement. Ce compte-rendu présente les résultats de la procédure engagée par l établissement. Pour en faciliter la lecture quelques informations vous sont proposées cidessous. I. QU EST-CE QUE LA CERTIFICATION DES ETABLISSEMENTS DE SANTE? La certification est un moyen pour inciter l ensemble des professionnels des établissements de santé (soignants, médecins, personnels administratifs, agents d entretien ) à analyser leur organisation et à améliorer la qualité de la prise en charge des patients. La procédure de certification est obligatoire et intervient périodiquement. CE QUE N EST PAS LA CERTIFICATION - Elle n établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques. - Elle ne note pas les médecins, les soignants ou les services. - Elle ne décide pas de l attribution de moyens supplémentaires. -3 / 16-
QU APPORTE LA PROCEDURE DE CERTIFICATION? La procédure de certification favorise une meilleure organisation de l établissement au service de la personne soignée. Grâce à l auto-évaluation et à la visite des experts-visiteurs, elle permet aux professionnels de l établissement de santé de : réfléchir ensemble à leur organisation, en fonction des différents besoins des personnes soignées ; reconnaître les points forts et les points à améliorer ; définir des actions prioritaires ; faire évoluer leur façon de travailler. dans le but de : permettre à tous d accéder à des soins de qualité ; contribuer à mieux répondre aux différents besoins de chaque personne soignée ; améliorer la qualité et la sécurité des soins (cf. encadré) et des autres services (accueil, hôtellerie, information ). APPORT POUR LA QUALITE DES SOINS - L information de la personne soignée et de sa famille sur les conditions de séjour et sur son état de santé. - L amélioration de la sécurité des soins. - Une meilleure coordination des professionnels intervenant auprès de la personne soignée. - La réalisation de soins respectant les bonnes pratiques recommandées. III. COMMENT EST ETABLI LE COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION? La procédure de certification d un établissement de santé se déroule en plusieurs temps. Elle débute par une évaluation réalisée par les professionnels de cet établissement (appelée «auto-évaluation») à l aide d un manuel* de certification proposé par la HAS. Ce manuel comporte 300 questions permettant l appréciation de la sécurité et de la qualité regroupées en 10 chapitres appelés référentiels. Ces référentiels sont complémentaires, de façon à traiter l ensemble des activités d un établissement et aboutir à une vision transversale de son fonctionnement. * Le manuel de certification est disponible sur le site Internet de la HAS www.has-sante.fr. -4 / 16-
LES REFERENTIELS DE CERTIFICATION 1. Droits et information du patient 2. Dossier du patient 3. Organisation de la prise en charge du patient 4. Management de l établissement et des secteurs d activité 5. Gestion des ressources humaines 6. Gestion des fonctions logistiques 7. Gestion du système d information 8. Qualité et prévention des risques 9. Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle 10. Surveillance, prévention, contrôle du risque infectieux Après l auto-évaluation, la HAS organise la visite de l établissement (la «visite de certification») pour observer son organisation et discuter avec les personnels des résultats de l auto-évaluation. Cette visite est réalisée par une équipe d «experts-visiteurs» (médecins, directeurs, soignants) formés par la HAS. Pour garantir l indépendance de la procédure de certification, les experts-visiteurs sont issus d établissements de santé publics et privés d une région différente de celle de l établissement visité. Les résultats de cette visite et les observations de l établissement sur celle-ci sont analysés par la Haute Autorité de santé. La Haute Autorité de santé établit un «rapport de certification» qui est transmis à l établissement de santé et à l autorité dont il dépend dans sa région (Agence Régionale de l Hospitalisation ou ARH ). Le compte-rendu de certification est élaboré à partir du rapport de certification. -5 / 16-
DEROULEMENT D UNE PROCEDURE DE CERTIFICATION Entrée de l établissement de santé dans la procédure Réalisation d une auto-évaluation par l établissement de santé Visite de l établissement et rédaction d un rapport par des experts-visiteurs Formulation d observations par l établissement de santé sur le rapport des experts-visiteurs Étude du rapport des experts-visiteurs et des observations de l établissement. Élaboration du rapport de certification par la HAS. Élaboration du compte-rendu de certification -6 / 16-
IV. QUE CONTIENT LE COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION? Le compte-rendu de certification contient les informations suivantes : - la présentation de l établissement de santé, - le déroulement de la procédure de certification, - les conclusions de la HAS sur la situation de l établissement. Ces conclusions mettent en évidence une synthèse selon les 10 référentiels. Dans ses décisions, la HAS peut émettre : - des recommandations : demandes formulées à l établissement pour progresser sur des domaines précisés en perspective de la prochaine procédure ; - des réserves : constat(s) d insuffisances sur des domaines précisés et absence de dynamique de progrès ; - des réserves majeures : constat(s) d insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité, sans qu il y ait eu de preuves d actions correctrices. Les décisions de la HAS peuvent se résumer de la façon suivante : APPRECIATIONS Sans recommandation Avec recommandations Avec réserves Avec réserves majeures MODALITES DE SUIVI La HAS encourage l établissement de santé à poursuivre la dynamique engagée. L établissement de santé met en œuvre les mesures préconisées et assure le suivi des recommandations formulées par la HAS en vue de la prochaine procédure. L établissement de santé produit un rapport de suivi ou fait l objet d une «visite ciblée» sur les sujets concernés dans un délai fixé par la HAS. L établissement de santé doit apporter des solutions aux réserves majeures lors d une «visite ciblée» à une date fixée par la HAS. * * * Les comptes rendus de certifications des établissements de santé ayant conclu leur procédure de certification sont disponibles auprès de la direction de chaque établissement concerné et sur le site Internet de la HAS www.has-sante.fr -7 / 16-
PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ Nom de l établissement Situation géographique Statut (privé-public) Clinique du Docteur-Boyer Ville : Villeneuve-Saint-Georges Département : Val-de-Marne Privé Région : Île-de-France Type de l établissement Établissement privé à but lucratif (CHU, CH, CHS, hôp. local, PSPH, Ets privé à but lucratif) Nombre de lits et places 60 lits d hospitalisation de soins de suite dont 50 lits installés (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD)) Nombre de sites Un seul de l établissement et leur éloignement s il y a lieu Activités principales Soins de suite et de réadaptation (par exemple : existence d une seule activité ou d une activité dominante) Activités spécifiques (urgences, soins ambulatoires, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc.) Coopération avec d autres établissements (GCS, SIH, conventions ) Convention avec l hôpital privé du Val-d Yerres (HPVY) intégration de la clinique dans le pôle médical hôpital privé du Val-d Yerres/Boyer appartenant au GIE Santé et Retraite. Convention avec l hôpital de Villeneuve-Saint-Georges (SAU). Convection d accueil avec l ensemble des établissements du GIE : hôpital privé d Athis-Mons, hôpital de Thiais (cancérologie), clinique Caron, clinique diététique de Villecresnes, clinique Jules-Valles. Convention de réseau de soins avec le centre de médecine physique et de réadaptation Saint-Côme. Convention avec le SAS Clinéa. Coopération avec le réseau Opale et le CLIC de proximité. -8 / 16-
Origine géographique des patients (attractivité) Transformations récentes réalisées ou projetées, ou les projets de restructuration s il y a lieu 60 % des patients hospitalisés proviennent du département du Val-de-Marne. 15 % proviennent du département de l Essonne. 10 % proviennent du département de Seine-Saint-Denis. 9 % proviennent de Paris. 6 % sont originaires d autres départements. Le contexte de la clinique du Docteur-Boyer se caractérise par le changement de nature de l activité. La restructuration s est effectuée en deux étapes : - dès 2003, avec l ouverture de 25 lits de soins de suite et le maintien d une activité chirurgicale de 25 lits d hospitalisation et 4 places de chirurgie ambulatoire ; - puis en septembre 2005, par la conversion définitive en établissement de soins de suite et de réadaptation cette orientation est conforme aux préconisations du SROS et à la volonté des décideurs de garantir une parfaite complémentarité des prises en charge entre les soins aigus et la phase de réadaptation préalable à la resocialisation des patients. -9 / 16-
PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE CERTIFICATION La présente procédure de certification concerne : - La Clinique du Docteur Boyer sise Maison de santé chirurgicale 17 rue de l Eglise 94190 VILLENEUVE-SAINT-GEORGES. Ce rapport fait suite à l engagement de l établissement dans la procédure de certification en date du 29 juin 2004. Cette procédure a donné lieu à une auto-évaluation réalisée par l établissement, suivie d une visite effectuée du 4 au 7 octobre 2005 par une équipe multiprofessionnelle de 2 experts-visiteurs mandatée par la Haute Autorité de santé. A l issue de cette visite un rapport des experts a été communiqué à l établissement qui a formulé ses observations auprès de la HAS. Le rapport des experts ainsi que les observations de l établissement audit rapport ont été communiqués à la HAS pour délibération en Février 2006. Après avoir pris connaissance : - du rapport des experts, et plus particulièrement des modalités de réalisation de l auto-évaluation et de la visite, de la mise à disposition des documents de synthèse sur la sécurité et du suivi des recommandations faites par les organismes de contrôle, - des observations et informations complémentaires au rapport des experts fournies par l établissement, la Haute Autorité de santé décide que l établissement faisant l objet du présent rapport a satisfait à la procédure de certification. -10 / 16-
PARTIE 3 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I APPRECIATION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Synthèse par référentiel I.1 Droits et information du patient Les orientations stratégiques de l établissement sont fondées sur le respect des droits et l écoute des patients. La mobilisation des personnels autour des notions de confidentialité, de dignité et d accès aux soins est active comme en témoignent les aménagements apportés aux conditions d accueil et la concertation permanente entre les différents professionnels. L information des patients constitue l un des axes prioritaires du projet qualité de l établissement et une réflexion médicale a été engagée en vue d optimiser la délivrance de l information sur les traitements proposés et le recueil du consentement. Les réclamations sont traitées avec réactivité et une commission des relations avec les usagers est en place. La dynamique d évaluation du respect des droits des patients est initialisée ; elle doit se structurer dans l avenir autour d indicateurs permettant de garantir la pérennité de la dynamique d amélioration continue engagée dans ce domaine. I.2 Dossier du patient L établissement a mis en place un dossier du patient structuré, sur support papier et sur support informatique pour le dossier médical et administratif. Il contient les informations nécessaires à la prise en charge du patient et à la continuité des soins. Toutes ces données sont rassemblées dans un classeur individualisé appelé «dossier du patient». L organisation en place permet à tous les intervenants de disposer de l ensemble des éléments. Chaque médecin saisit ses prescriptions médicamenteuses qui sont éditées en triple. Elles sont toutes datées et signées. La tenue du dossier est formalisée. Une vérification a lieu avant chaque archivage. Les règles de confidentialité et de sécurité du dossier sont respectées tout au long de la vie du dossier. L accès du patient au contenu de son dossier est organisé. Le nom de la personne à prévenir figure systématiquement dans le dossier, mais la désignation de la personne de confiance n est pas encore complètement intégrée. Une réflexion est en cours quant à la traçabilité de la réflexion bénéfice-risque. La localisation des dossiers est connue des professionnels concernés qui ont accès à toutes les informations. Des actions d évaluations commencent à être mises en place sans être encore formalisées. -11 / 16-
I.3 Organisation de la prise en charge des patients La clinique vient d entrer dans une phase de structuration définitive depuis un mois seulement. La politique de prise en charge du patient est définie dans le nouveau projet d établissement commun qui doit être validé prochainement. Compte tenu de la spécificité de l établissement, la prise en charge du patient est systématiquement organisée, anticipée. Tout le personnel porte une attention particulière à la situation de chaque patient, tant sur le plan administratif, médical que social. L établissement n est pas habilité à recevoir des urgences. Cependant, il est organisé pour faire face à des urgences vitales avec des chariots vérifiés, dans chaque service, et une astreinte médicale en place. La prise en charge de la douleur est effective. Une réflexion est en cours pour la mise en place d une équipe mobile de soins palliatifs, dans le cadre du pôle médical. L établissement a prévu de formaliser la recherche de l avis du patient sur le rapport bénéfice-risque des actes le concernant. Une pharmacie à usage interne assure seulement la dispensation des médicaments prescrits pendant le séjour. C est une pharmacie de ville qui s occupe de tout autre traitement. Pour les examens de laboratoire et d imagerie, effectués à l extérieur, les demandes sont renseignées. Les délais et les résultats donnent satisfaction aux services utilisateurs. Des protocoles et modes opératoires sont en place. La mise en œuvre d une politique d évaluation et d amélioration permettra d asseoir la dynamique qualité concernant l organisation de la prise en charge des patients. -12 / 16-
I.4 Management de l établissement et des secteurs d activité La clinique du Docteur-Boyer est devenue, depuis le mois de septembre 2005, un établissement de soins de suite à part entière, développant des relations de partenariat avec plusieurs autres établissements de la région. Les orientations stratégiques de la clinique du Docteur-Boyer ont été définies dans le cadre d un pôle médical, récemment constitué avec l hôpital privé du Val-d Yerres (HPVY). L établissement doit, comme prévu, formaliser son projet d établissement en 2006. L établissement dispose d une Conférence médicale d établissement (CME) individualisée et d instances consultatives communes aux deux établissements du pôle. Les missions de la CME doivent être définies dans le règlement intérieur dont l élaboration est prévue prochainement. Depuis sa restructuration, la clinique a mis en place diverses actions de communications, tant en interne qu à l égard du public, qu il importe de poursuivre. La stratégie financière est définie par le conseil d administration en fonction des investissements nécessaires à la réalisation des objectifs fixés. L établissement s emploie à optimiser ses outils de gestion en recherchant des indicateurs pertinents permettant d accroître encore davantage la réactivité de ses décisions. Les responsables médicaux et paramédicaux sont fortement impliqués dans la coordination des différents intervenants. Le projet d établissement, en cours d élaboration, devra comporter des indicateurs de résultats permettant d évaluer la réalisation des objectifs et de pérenniser la dynamique engagée. I.5 Gestion des ressources humaines La politique sociale de l établissement s ordonne autour de quelques axes prioritaires qui sont : la stabilisation des équipes en place, la valorisation et l adaptation des compétences en fonction de la nouvelle orientation de la clinique. Un projet social doit désormais être élaboré et mis en œuvre en tenant compte de la spécificité de la structure. Le dialogue social est facilité par le travail de proximité réalisé par la direction, le médecin coordonnateur et la surveillante. Les instances de l établissement étant communes aux deux structures du pôle médical hôpital privé du Val-d Yerres/Boyer, les spécificités de la clinique seront néanmoins examinées et traitées au sein d une Conférence médicale d établissement CME propre à la clinique du Docteur-Boyer et dont il conviendra de définir le rôle afin de la rendre pleinement opérationnelle. La restructuration de l établissement a été l occasion de mettre en application la gestion prévisionnelle des emplois et des compétences qu il importe de poursuivre. La récente formalisation du dispositif évaluation des personnels permet de définir, pour chaque professionnel des objectifs annuels et un bilan d entretien tout en favorisant le recensement des souhaits de formation. Le plan de formation contribue à l adaptation des compétences ainsi qu à la promotion interne des personnels. Les conditions de travail sont évaluées de manière encore informelle ; le Comité d hygiène, de sécurité et des conditions de travail (CHSCT) créé au sein du pôle médical devrait permettre de structurer le programme d amélioration des conditions de travail de la clinique. L évaluation de la gestion des ressources humaines, initialisée à l instigation de la Direction des ressources humaines (DRH), doit être poursuivie. -13 / 16-
I.6 Gestion des fonctions logistiques La politique de l établissement concernant la maintenance des bâtiments, des équipements et des installations est définie. La sécurité des biens et des personnes est assurée. La formation incendie est étendue à l ensemble du personnel. Les prestations logistiques restauration, entretien des locaux et lingerie sont organisées par des prestataires extérieurs. La dynamique d amélioration de la qualité est bien engagée dans les services. L évaluation des protocoles reste à mettre en place. L évaluation des prestataires extérieurs devra être formalisée, ainsi que celle des services internes à l établissement. I.7 Gestion du système d information Les récentes mises en place d actions au sein du système d information (journal interne, nouveau livret d accueil ) témoignent d une réelle dynamique qualité. Cependant, un schéma directeur de l information devrait voir le jour avec le nouveau projet d établissement, suite à la restructuration du site. Le dossier médical est informatisé et le dossier administratif le sera prochainement. L établissement envisage de se mettre en réseau avec l hôpital du pôle dès 2006. Le département d information médicale est actif. De plus, on note que chaque praticien saisit ses propres données directement sur le dossier médical informatisé. Il reste à mettre en place un plan d amélioration de la qualité du système d information. I.8 Gestion de la qualité et prévention des risques La politique qualité de la clinique du Docteur-Boyer n est pas encore formalisée. L établissement a cependant saisi l opportunité de son changement d activité pour initier une démarche qualité cohérente avec la structure de court séjour à laquelle il est associé dans le cadre du pôle médical commun. L information du patient constitue l une des priorités du projet qualité que la CME et la cellule qualité ont pour mission d élaborer. Diverses actions sont en cours traduisant l engagement de l établissement dans l évaluation de la satisfaction des patients en vue de l élaboration d un programme d actions d amélioration pertinent. La formalisation des pratiques est engagée dans le domaine de l hygiène, des soins et des activités médicales, il convient désormais d organiser la gestion documentaire afin d en optimiser l efficience. Les professionnels sont investis dans la gestion et la prévention des risques professionnels pour lesquels de nombreuses actions sont en place. L établissement doit, désormais, conduire une réflexion en vue de définir et de mettre en œuvre un dispositif global de gestion des risques. L évaluation initiée dans le domaine de la qualité doit être poursuivie par le choix d indicateurs adaptés à l activité de l établissement. -14 / 16-
I.9 Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle La politique de vigilances sanitaires est structurée par la direction en liaison avec les instances concernées, en particulier avec le COMEDIMS. Un pharmacien référent des vigilances est identifié. La procédure de gestion des alertes sanitaires est opérationnelle. Les personnels bénéficient de formations régulières, dispensées par le référent des vigilances. Les transfusions ne sont plus pratiquées dans l établissement, néanmoins, les contrôles sérologiques à distance sont réalisés, au sein de la clinique, autant que nécessaire. L établissement a pris conscience de l opportunité de mettre en place un comité de gestion des risques en vue notamment d optimiser la coordination des vigilances et de formaliser un programme d actions et d évaluation dans ce domaine. I.10 Surveillance, prévention et contrôle du risque infectieux L établissement a élaboré un programme de maîtrise du risque infectieux à l égard des patients et des personnels grâce à un travail multidisciplinaire. La mobilisation sur ce sujet est réelle. Des procédures d hygiène sont en place, réactualisées régulièrement et rassemblées dans un classeur par service. Le CLIN est actif et soutenu par la direction, le laboratoire et le pharmacien hygiéniste. La priorité est donnée à la lutte contre les infections nosocomiales et les infections à BMR. De nombreux contrôles externes et internes sont réalisés pour veiller à la bonne application du programme annuel du Comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN). L établissement utilise exclusivement du matériel à usage unique dans tous les domaines. La prévention des professionnels vis-à-vis du risque infectieux est effective depuis longtemps. En restauration, le prestataire met en œuvre la méthode HACCP. Il existe un carnet sanitaire. Un COMEDIMS, commun aux deux établissements du pôle, est en place depuis 2000. L établissement s organise quant au suivi du bon usage des antibiotiques -15 / 16-
II. DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Recommandation formulée par la Haute Autorité de santé Définir, mettre en place et évaluer un dispositif global de gestion des risques II.2 Modalités de suivi Au vu des éléments contenus dans le présent rapport de certification issu des résultats de l auto-évaluation, du rapport des experts consécutif à la visite sur site et des observations de l établissement à ce rapport, la Haute Autorité de santé décide que l établissement a satisfait à la procédure de certification. Considérant la dynamique qualité de l établissement, la Haute Autorité de santé décide qu il fait l objet de la recommandation mentionnée ci-dessus. L établissement met en œuvre les actions correctives et en assure le suivi en perspective de la prochaine procédure de certification. -16 / 16-