Ictère par cancer obstruant la voie biliaire : Faut-il drainer avant la chirurgie? JC Saurin Cours intensif de la FFCD Octobre 2014

1. Rétention biliaire et situation pro-inflammatoire Prolifération bactérienne G- digestive Augmentation de la translocation bactérienne si > 3 semaines Augmentation des cytokines pro inflammatoires syst. Augm. morbidité et mortalité post op (état pro-inflamm.) Pas d effet d un drainage ext chez 1. Ictère et néphropathie l animal drainage interne Augmentation x 50 du risque d IR 10 % IR post chirurgie chez patient ictérique Effet de baisse de perfusion rénale/aggravée par AINS

Métaanalyse : 5 études contrôlées randomisées La morbidité post-opératoire est abaissée chez les patients drainés : OR de 0,59 (IC95 % 0,37 0,94), p = 0,03

Drainer => risque de complications. 1. Cathétérisme rétrograde 2483 patients Cholangite 1 % Perforation 1 % Pancréatite 4 % Hémorragie 1 % (Jeurnink SM, GE 2008, 68, 118)

Drainer => risque de complications. 2. Drainage trans hépatique Taux de complication global : 14 % (3,4-47 %) Pneumopéritoine, fistule biliaire, hémorragie, Angiocholite, pancréatite 34 600 patients Hémorragie sév 2,2 % Hamada T Radiology 2014 Shahzad I, Gastroenterology Research and Practice 2013

Complication liée au drainage Interne/internalisé : Infection de bile > 50 %

Métaanalyse : 5 études contrôlées randomisées La morbidité globale est majorée en cas de drainage! OR de 1,99 (IC95 % 1,25 3,16), p = 0,004

Drainage interne ou externe? Internalisé : Les mieux : intégrité digestive/translocation bactérienne Meilleure régénération hépatique Les moins Infection de la bile > 50 %

Classification Bismuth Corlette selon pôle supérieure TYPE I TYPE II TYPE III A DROIT TYPE III B GAUCHE TYPE IV Bismuth H, Corlette MB. Surg Gynecol Obstet 1975;140:170

Situation 1 : Pas de résection hépatique = DPC pour obstruction Tumorale distale Nombreuses publications

2002 : Métaanalyse ME Sewnath Annals of Surgery Recommandation grade A Le drainage biliaire préopératoire des cancers de la tête du pancréas n a pas de bénéfice direct pour le patient. Il ne faut pas le réaliser chez un patient opérable d emblée.

Métaanalyse : 5 études contrôlées randomisées Mortalité globale : aucune différence significative OR de 1,19 (IC95 % 0,63 2,23), p = 0,6

Métaanalyse : 5 études contrôlées randomisées La morbidité post-opératoire est abaissée chez les patients drainés : OR de 0,59 (IC95 % 0,37 0,94), p = 0,03

Métaanalyse : 5 études contrôlées randomisées La morbidité globale est majorée en cas de drainage! OR de 1,99 (IC95 % 1,25 3,16), p = 0,004

2010 : Métaanalyse 30 études rétros. Et 6 études randomisées Garcea, Pancreas 2011 Pas de différence de morbidité et mortalité Drainage pré-op augmente taux d infections de paroi Infection de la bile associé avec un taux de complications plus élevé

2010 : Drainage versus operation trial NEJM Taux de complications sérieuses à 120 jours Drainage pré-op : 74 % Chirurgie d emblée : 46 % Mortalité identique Patients à faible risque de complications de l ictère : Bilirubine < 250 umol/l

Métaanalyses du ttt des cancers pancréatobiliaires : Complications du cathétérisme rétrograde/drainage percutané Drainage pré-opératoire : 41% interne, 59% externe Nombre de patients 157 Complications liées au drainage 43 (27.4%) perforation 10 (6%) hémorragie 15 (9,5%) pancréatite 18 (11%) Décès liés au drainage 8 (5.1%) Nombre de jours avec drainage 14.6 (+/- 1.5) Dysfonction de la prothèse 53 (33.8%)

Les complications Pancréatite : - risque 3-5% - le pb principal est représenté par les PA sévères (< 1%) - pour les PA minimes ou modérées, la chirurgie étant différée la gène est à priori négligeable prothèse plastique vs métal : pas de différence

Les complications Perforation, hémorragie : fil guide hydrophile systématique moins de perforation (< 2%) bistouris, méthodes d hémostase moins d hémorragies (< 2%)

Dysfonction de la prothèse? Avec une moyenne de 15 jours de drainage : 34% Actuellement après 1 mois : * pour les prothèses plastiques : 10-20 % * pour les prothèses métalliques : 1-4 % Tringali Endoscopy 2003, Kahaleh Endoscopy 2007 Avantage indiscutable pour la prothèse métallique

Les prothèses métalliques gênent la DPC? Non (> 100 patients) Mullen JT J Gastrointest Surg 2005, Wasan Am J Gastroenterol 2005, Lawrence Gastrointest Endosc 2006, Kahaleh Endoscopy 2007 Sous réserve de la longueur Nécessité d une longueur limitée (2 cm disponibles sous le hile pour le chirurgien) bien mesurer, bien larguer

Les prothèses métalliques gênent le bilan d extension? Oui Artéfacts induits par la prothèse et par l aérobilie performances EE pour le T : 85% 47% Fusaroli, Endoscopy 2007 EE ++, mais aussi IRM +++ et TDM + Respecter la séquence diagnostique avant la CPRE +++

Bonnes indications de drainage? Angiocholite Dénutrition et hypoalbuminémie Insuffisance hépatique ou rénale secondaire à l ictère Durée de l ictère > 4 semaines Bilirubine > 200 umol/l Besoin d évidence scientifique ++

Bon type de drain Obstruction distale : - Prothèse métallique courte non couverte

Situation 2 : résection hépatique (> 3 segments = majeure) = obstruction tumorale proximale

Intérêt du drainage En l absence d ictère, sur résection hépatique importante : - Diminution des besoins transfusionnels - Moins d abcès sous phréniques - Moins de fistules biliaires - Mortalité et insuffisance hépatique non sign. différents Niveau de preuve très faible «Habitudes» d équipes

Equipes «pour», Seyama 2007 : 100 % Nb pts % drainage pré-op Belghiti 37 70 % 2005 Lee 2008 350 94 % Amélioration de la résécabilité et des fonctions hépatiques Équipes «agressives»

Equipes «contre» Plus de complications et métastases sur le trajet du drain (Figueras Liver transplant 2000, 20 pts) OR pour morbidité post op 1.67 en défaveur du drainage (Liu F Dig Dis Sci 2011 442 vs 233 pts) Augmentation des complications septiques post op (Cherqui, HBP 2008, 62 Pts)

Bonnes indications de drainage? Angiocholite Dénutrition et hypoalbuminémie Insuffisance hépatique ou rénale secondaire à l ictère Durée de l ictère > 4 semaines Bilirubine > 200 umol/l/250? Foie restant prévisible < 40 % Embolisation portale prévue Besoin d évidence scientifique ++

Bon délai entre drainage et chir : Normalisation des fonctions hépatiques : 6 semaines Récupération des fonctions mitochondriales 6 semaines

Bon type de drain Obstruction proximale : - Drainage unilatéral suffisant dans la majorité des cas - Bilatéral au cas par cas (indication opératoire, angiocholite)

Embolisation/ Atrophie droite, drainage trans hép gauche

Conclusions : Sténose maligne basse : pas de drainage pré-op systématique Si drainage : stent métallique court Sténose maligne haute : drainage selon - le projet thérapeutique - les habitudes de l équipe Si drainage : drainage unilatéral en général, 6 semaines

TDM DILATATION VBIH GANGLIONS METASTASES HEP ENVAHISSEMENT VASC ART ou PORTE KLATSKIN

Bili IRM ANATOMIE VOIES BILIAIRES EXTENTION NEOPLASIQUE METASTASES HEPATIQUE ENVAHISSEMENT VASC

Bili IRM 42

Bili IRM

Morphologie Echoendoscopie Biopsie ganglionnaire PET scan (FDG) Tumeur 1 cm Sensibilité 85% Forme infiltrante Sensibilité 18% Détecte 50% à 70% des métastases Dont 30% sont méconnues par les autres examens Anderson CD et al. J Gastrointest Surg 2004;8:90

Stade TNM