Quand débuter l épuration extrarénale? Christian Combe Université & Centre Hospitalier Universitaire de Bordeaux, France Débuter la dialyse, pourquoi? Augmenter la survie Améliorer la qualité de vie Permettre la préparation à la greffe : PKR 1
Début de la dialyse : variabilité! 11 685 patients registre REIN. DFGe au début dialyse Lassalle et coll. Kidney Int 2010;77:700-7 Débuter la dialyse en fonction de la clinique 2
Indication indiscutables Péricardite ou pleurésie Surcharge sodée réfractaire aux diurétiques Encéphalopathie et polynévrite urémiques Saignement d'origine urémique HTA incontrôlée Perturbations métaboliques sévères Hyperkaliémie Acidose métabolique Dyscalcémies Hyperphosphorémie Nausées, vomissements Dénutrition Début dialyse en attendant les symptômes 2002-2004, étude prospective 151 début électif DFGe 10 ml/min 82 refus dialyse 55% des refus urgence urémique 48% DP Tang et coll. Nephrol Dial Transplant 2007;22:1926-32 3
Début tardif HD en urgence 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% DP HD programmée HD urgence DFGe ml/min/1,73 m 2 > 20 15 à 19 10 à 14 5 à 9 < 5 http://www.agence-biomedecine.fr/uploads/document/rapport-rein-2009.pdf Le début précoce de la dialyse 4
Début précoce mortalité Lassalle et coll. Kidney Int 2010;77:700-7 Âge début dialyse DFGe>10 ml/min/1,73 m 2 Lassalle et coll. Kidney Int 2010;77:700-7 5
Début dialyse, diabète et sexe Lassalle et coll. Kidney Int 2010;77:700-7 Début dialyse et stade NYHA IC Lassalle et coll. Kidney Int 2010;77:700-7 6
Recommandations DOQI et début HD 1997 DOQI DP, recommandation basée sur opinion experts Début dialyse si Kt/V urée < 2,0 / semaine, soit ClCréat 14 ml/min Kt/V urée plus bas acceptable si npna 0,8 g/kg/jour Évaluation recommandation dans étude rétrospective Korevaar et coll. Lancet 2001; 358: 1046 50 Recommandations DOQI et début HD Korevaar et coll. Lancet 2001; 358: 1046 50 7
Recommandations DOQI et début HD Korevaar et coll. Lancet 2001; 358: 1046 50 Dialyse précoce vs tardive Initiating Dialysis Early and Late (IDEAL) study Début précoce DFGe entre 10,0 et 14,0 ml/min Début tardif DFGe entre 5,0 et 7,0 ml/min Cooper et coll. N Engl J Med 2010;363:609-19 8
Dialyse précoce vs tardive Cooper et coll. N Engl J Med 2010;363:609-19 Dialyse précoce vs tardive Cooper et coll. N Engl J Med 2010;363:609-19 9
Dialyse précoce vs tardive Initiating Dialysis Early and Late (IDEAL) study Tps randomisation dialyse Cockcroft-Gault MDRD Violations protocole Précoce Tardif Différence 1,8 mois 7,4 mois <0,001 (IC95% 1,6 (IC95% 2,23) 6,23 8,27) 12,0 ml/min 9,8 ml/min 2,2 ml/min (IC95% 1,8 2,6) 9,0 ml/min/1,73 m 2 18,6% pts avec DFG<10,0 ml/min 7,0 ml/min/1,73 m 2 75,9% pts avec DFG>7,0 ml/min Cooper et coll. N Engl J Med 2010;363:609-19 Spécificités IDEAL Initiating Dialysis Early and Late (IDEAL) study Abord de dialyse 4% groupe précoce et 8% tardif KT temporaire Type de dialyse 60% pts en DP État nutritionnel IMC 29 kg/m 2 Albuminémie 38,4 g/l patients très sélectionnés Cooper et coll. N Engl J Med 2010;363:609-19 10
Le suivi néphrologique : un élément déterminant du pronostic en dialyse Cathéter d'hémodialyse et survie à 1 an 40 526 pts Canadian Organ Replacement Register (2001-2008) Perl et coll. J Am Soc Nephrol 2011;22: 1113-21 11
PEC néphrologique précoce vs tardive Méta-analyse 1980-2005 : 22 études, 12 749 pts Chan et coll. Am J Med 2007;120:1063-70 Suivi néphrologique "précoce" : avantages Patient informé choix tk suppléance Abord de dialyse en temps utile Vaccination HVB faite Début dialyse en dehors urgence Moindre morbidité, meilleure insertion sociale Hospitalisations moins fréquentes et moins longues Meilleure survie Transplantation préemptive Moindres coûts 12
En pratique : recommandations Européennes European Renal Best Practices : début HD 6 études observationnelles depuis 2002 United States Renal Data System, Taiwan, Registre Européen, Canadian Organ Replacement Registry, REIN Début précoce mortalité Hypothèses Début précoce délétère DFGe : sujets dénutris ou en inflation hydrosodée Comorbidités nécessité dialyse plus précoce Sélection pts les plus résistants pour début tardif Pb du "lead-time bias" Tattersall et coll. Nephrol Dial Transplant 2011 doi: 10.1093/ndt/gfr168 13
European Renal Best Practices : recommandations début HD I.3 Préparer dialyse, Tx ou ttt conservateur avant que MRC ne soit symptomatique Préparation abord si dialyse, suivi signes urémie Quand DFG<15, dialyse si Σ clinique Majorité pts : début HD 9 à 6 ml/min/1,73 m 2 Diabétiques et Pts DFGe > 4 ml/min/an : vigilance Pts aσ : début dialyse plus tardif I.1.1 Évaluation DFG Cockcroft-Gault = 1/créatininémie = 0 DFGe par MDRD utile pour progression, pas pour décision dialyse Tattersall et coll. Nephrol Dial Transplant 2011 doi: 10.1093/ndt/gfr168 European Renal Best Practices : début HD Questions à résoudre Quels critères amènent les néphrologues à débuter la dialyse? association critères/devenir pts Outil de mesure du "syndrome urémique" Études avec mesure DFG par méthode de référence Quel bénéfice notamment pour les patients âgés? Tattersall et coll. Nephrol Dial Transplant 2011 doi: 10.1093/ndt/gfr168 14
Le patient, l'équipe de néphrologie, et le début de la dialyse Suivi longitudinal Signes fonctionnels : appétit, activité physique, professionnelle, sexuelle Signes physiques : poids, PA, hydratation extra-cellulaire, état nutritionnel Biologie : rétention azotée, acidose, phosphore, hyperparathyroïdie, sodium, potassium Problèmes spécifiques Transplantation préemptive éviter dialyse Préparation à la greffe : polykystose, uropathie ne pas différer dialyse Sujets très âgés ou polypathologiques différer dialyse Prédialyse Préparation à la dialyse MRC stade 5 15
Conclusion Néphrologue : un métier! 16