VOTRE SOUSCRIPTION EN 3 ETAPES

VOTRE SOUSCRIPTION EN 3 ETAPES Etape 1 : Toute souscription doit être réalisée après consultation : - Des conditions générales - Des annexes financières Etape 2 : Renseigner le Bulletin de Souscription en indiquant les frais de souscription qui vous sont accordés. Attention à la rédaction de la clause bénéficiaire, à l allocation d actifs, aux options de gestion et aux garanties de prévoyance. Etape 3 : Envoyer votre Bulletin de souscription à : Accompagné de : ACTIFINANCES 26 rue Washington 75008 PARIS - Votre pièce d identité en cours de validité (recto verso) - Un chèque de votre versement à l ordre de "ANTIN EPARGNE PENSION" - Un chèque de 15 à l ordre d APREP pour l adhésion à l Association, si vous n y avez pas adhéré. - Votre justificatif de domicile - Les annexes financières paraphées et signées - Les conditions générales paraphées et signées Une question, un renseignement? Pour toutes informations ACTIFINANCES est à votre disposition du lundi au vendredi de 9h30 à 19h00 sur rendez-vous ou par téléphone au : 01.42.88.17.87 Nous accuserons réception de votre dossier par mail. Sarl au capital de 200 000 26 Rue Washington-75008 PARIS RCS PARIS B 442 195 814 TVA : FR31442195814 Garantie Financière et Assurance RC Professionnelle (Art L512-6 et L512-7 du Code des Assurances) - Orias : 07004158 Conseil en protection sociale et ingénierie financière agréé AMF sous le n E001681 Carte professionnelle transaction immobilière n T10328 Membre de l ANACOFI-CIF

FICHE D IDENTIFICATION CLIENT PErsONNE PHYsIQUE Dans les cas ci-dessous, ce document doit être complété et, signé du courtier ainsi que du client. - pour toute souscription au 1 er par un nouveau client, - pour toute opération au 1 er, présentant un caractère inhabituel/atypique au regard de la situation du client ou en cas de changement de la situation du client nécessitant une nouvelle identification, - pour toute opération à 150K. DOssIEr - CLIENT Nom - Prénom :... Date de naissance :.../.../... Nationalité :... Pays de résidence fiscale :... Nom du produit :... N de contrat :... Date de signature (en cas de nouvelle souscription) :.../.../... Ancienneté de la relation commerciale avec le courtier?... situation CLIENT situation de famille : Marié(e) Célibataire Divorcé(e) Veuf(ve) PACsé(e) situation professionnelle : salarié(e) Fonctionnaire Fonction :... Commerçant Indépendant Nom de la société :... secteur d activité :... Ville :... retraité(e) - Activité avant la retraite :... sans activité - Origine des revenus :... Depuis le (quelle que soit la situation professionnelle) :.../.../... Précisez la profession du conjoint : Le client exerce t-il des fonctions publiques (PPE : mandats électifs, sociaux )?...si oui, précisez : situation PATrIMONIALE revenus annuels du foyer fiscal : moins de 50K de 50K à 100K de 100K à 150K plus de 150K soit :..... K Estimation en totalité, du patrimoine du foyer fiscal : moins de 300K de 300K à 720K de 720K à 1.500K plus de 1.500K soit :... K répartition du patrimoine : Immobilier :.K Assurance vie : K Valeurs mobilières :... K Autres (Précisez nature et %) :... DEMANDE D OPErATION souscription :... Versement libre :... renonciation :... Versement programmé :... rachat total :... Avance :... rachat partiel :... Le montant de l opération est-il cohérent avec la situation du client? oui non, précisez :... En cas de versement effectué par un tiers, lien avec le souscripteur :... OBJECTIFs Valorisation du capital Complément de revenus Transmission du capital Protection du conjoint Autre(s), précisez :... Utilisation du contrat comme instrument de garantie OrIGINE DEs FONDs Vente immobilière Donation Héritage revenus/dividendes Gain aux jeux Cession d actifs, précisez :... réaffectation d épargne (date et origine de l investissement initial) :...... Autre, précisez : En cas de besoin, des justificatifs pour les fonds déposés pourront être demandés par l assureur. DEMANDE DE remboursement ANTICIPE (rachats, avance, renonciation) En cas de demande de remboursement faisant suite à une remise de fonds effectuée dans les 24 mois précédents, précisez la motivation du rachat et la destination des fonds (bénéficiaire effectif, pays de destination ) quel que soit le montant....... COMMENTAIrEs...... J atteste de l exactitude des informations ci-dessus et je reconnais avoir été informé que celles-ci sont obligatoires. Fait à :... Le :.../.../... Nom du Cabinet de Courtage :... Nom du Courtier :... Conformément à la loi 78-17 modifiée «informatique et Libertés» les informations recueillies sont obligatoires pour réaliser l opération d assurance puis l exécuter. Elles seront uniquement réservées à la gestion interne de ANTIN EPArGNE PENsION, ses mandataires, Courtiers et réassureurs. Le client peut exercer son droit d accès, de rectification et d opposition en s adressant à AEP, 76 rue de la Victoire, en joignant à sa demande la copie d unjustificatif d identité comportant sa signature. signature du Courtier signature du client Antin Epargne Pension - 76, rue de la Victoire - 75009 Paris - Tél. +33(0)1 55 50 15 15 - Fax +33(0)1 45 26 34 20 - sa au capital de 344 274 375 - rcs Paris B 387 983 893 société régie par le Code des Assurances - siège social : 1, Boulevard Haussmann - 75009 Paris

ORELIS MULTISTRATEGIES CONTRAT DE CAPITALISATION Capi

FICHE D IDENTIFICATION CLIENT PERSONNE PHYSIQUE Dans les cas ci-dessous, ce document doit être complété et signé du courtier ainsi que du client. Les informations recueillies sont obligatoires pour réaliser l opération d assurance, puis l exécuter. pour toute souscription au 1 er par un nouveau client, pour toute opération au 1 er présentant un caractère inhabituel/atypique au regard de la situation du client ou en cas de changement de la situation du client nécessitant une nouvelle identification, pour toute opération supérieure ou égale à 150K (unique ou cumulées sur 12 mois glissants), pour toute demande de remboursement anticipé (rachat, avance, renonciation dans un délai de 24 mois suivant la souscription), pour toute opération au premier euro si le client est une Personne Politiquement Exposée (PPE). IDENTIFICATION CLIENT Nom - Prénom :... Date de naissance :... /... /... Nationalité :... Pays de résidence fiscale :... Nom du produit :... N de contrat :... Adresse :... Date de signature (en cas de nouvelle souscription) :.../.../... Ancienneté de la relation commerciale avec le courtier?... SITUATION PERSONNELLE ET PROFESSIONNELLE DU SOUSCRIPTEUR Situation de famille : Marié(e) Célibataire Divorcée Veuf(ve) PACSé(e) Situation professionnelle : Salarié(e) Commerçant Indépendant Fonctionnaire - Fonction :... Nom de la société :... Secteur d activité :... Catégorie socioprofessionnelle (voir liste des CSP page 3) :... Ville:... Retraité(e) - Activité avant la retraite :... Sans activité - Origine des revenus :... DEPUIS LE (quelle que soit la situation professionnelle) :... /... /... Précisez la profession du conjoint :... SITUATION PATRIMONIALE DU SOUSCRIPTEUR Revenus annuels du foyer fiscal : moins de 50K de 50K à 100K de 100K à 150K plus de 150K - Soit :... K Estimation en totalité, du patrimoine du foyer fiscal : moins de 300K de 300K à 720K de 720K à 1.500K plus de 1.500K - Soit :... K Répartition du patrimoine : Immobilier :... K Assurance vie :... K Valeurs mobilières :... K Autres (précisez nature et %) :... Le client est-il imposé à l ISF? Oui Non DEMANDE D OPÉRATION Souscription :... Versement libre :... Renonciation :... Avance :... Rachat total :... Rachat partiel :... Versements programmés :... Le montant de l opération est-il cohérent avec les caractéristiques financières et le type d activité de la personne physique (cohérence avec patrimoine/ revenus/activité)? Oui Non, précisez :... En cas de versement effectué par un tiers, lien avec le souscripteur :... OBJECTIFS Valorisation du capital Complément de revenus Transmission du capital Projet immobilier Protection du conjoint Placement (préciser la durée) :... Autre(s), précisez :... Utilisation du contrat comme instrument de garantie IDENTIFICATION DE LA PERSONNE POLITIQUEMENT EXPOSÉE Le client exerce-t-il des fonctions publiques (PPE : mandats électif, sociaux, )? Oui Non Si oui: Titre/fonction PPE :... Depuis :... /... /... Le conjoint du Souscripteur exerce-t-il des fonctions publiques (PPE : mandats électif, sociaux, )? Oui Non Si oui: Titre/fonction PPE :... Depuis :... /... /... ORIGINE DES FONDS Vente immobilière Donation Héritage Gain aux jeux Liquidité Revenus/Dividendes/Bonus Cession d actifs, précisez :... Réaffectation d épargne (date et origine de l investissement initial) :... Autre(s), précisez :... En cas de besoin, des justificatifs pour les fonds déposés pourront être demandés par l assureur. Les justificatifs sont obligatoires pour la PPE. DEMANDE DE REMBOURSEMENT ANTICIPÉ (RACHATS, AVANCE, RENONCIATION) En cas de demande de remboursement faisant suite à une remise de fonds effectués dans les 24 mois précédents, ou supérieur ou égal à 150k, précisez la motivation du rachat et la destination des fonds (bénéficiaire effectif, pays de destination...) quel que soit le montant :...... COMMENTAIRES...... J atteste de l exactitude des informations ci-dessus et je reconnais avoir été informé que celles-ci sont obligatoires. J autorise l intermédiaire en assurance à communiquer à l Assureur, en application des articles L561-7 et L561-8 du Code Monétaire et Financier (CMF), toutes les informations pertinentes pour l exercice des diligences énoncées à l article L561-6 du CMF. Fait à :..., le... /... /... Nom du Cabinet de Courtage :... Nom du Courtier :... Ces informations sont recueillies par l Assureur conformément aux obligations réglementaires relatives à la Lutte contre le Blanchiment et le Financement du Terrorisme, qui s imposent aux Sociétés d Assurance (exigences renforcées par la Directive Européenne 2005/60/CE du 26 octobre 2005, transposée le 30 janvier 2009, par Ordonnance N 2009-104 et décret et arrêté du 2 septembre 2009, complétés par les arrêtés des 10 novembre et 29 décembre 2009). Conformément à la loi 78-17 modifiée «Informatique et Liberté» de la notice du contrat, les informations recueillies sont obligatoires pour réaliser l opération d assurance puis l exécuter. Elles seront utilisées pour la gestion interne de ASSURANCE EPARGNE PENSION, ses mandataires, Courtiers et Réassureurs. Elles pourront être communiquées à des prestataires pour l exécution des travaux effectués pour le compte de l Assureur, à des organismes publics afin de satisfaire aux obligations légales ou réglementaires incombant à l Assureur. Le client peut exercer son droit d accès, de rectification et d opposition en s adressant à AEP, AEP- Assurance Epargne Pension- Service relation clientele, 76 rue de la Victoire, en joignant à sa demande la copie d un justificatif d identité comportant sa signature.2 Signature du Courtier Signature du Client 1/2 AEP - ASSURANCE EPARGNE PENSION, une marque commerciale de BNP PARIBAS CARDIF Cardif Assurance Vie - Société régie par le Code des Assurances - Société Anonyme au capital de 712 340 624-732 028 154 RCS Paris Siège social : 1, boulebard Haussmann - 75009 Paris - Bureaux : 76, rue de la Victoire - 75009 Paris

NOMENCLATURE DES PROFESSIONS ET CATÉGORIES SOCIOPROFESSIONNELLES PCS 2003 - NIVEAU 2 - LISTE DES CATÉGORIES SOCIOPROFESSIONNELLES 10 - Agriculteurs exploitants 21 - Artisans 22 - Commerçants et assimilés 23 - Chefs d entreprise de 10 salariés ou plus 31 - Professions libérales et assimilés 32 - Cadres de la fonction publique, professions intellectuelles et artistiques 36 - Cadres d entreprise 41 - Professions intermédiaires de l enseignement, de la santé, de la fonction publique et assimilés 46 - Professions intermédiaires administratives et commerciales des entreprises 47 - Techniciens 48 - Contremaîtres, agents de maîtrise 51 Employés de la fonction publique 54 Employés administratifs d entreprise 55 Employés de commerce 56 Personnels des services directs aux particuliers 61 Ouvriers qualifiés 66 Ouvriers non qualifiés 69 Ouvriers agricoles 71 Anciens agriculteurs exploitants 72 Anciens artisans, commerçants, chefs d entreprise 73 Anciens cadres et professions intermédiaires 76 Anciens employés et ouvriers 81 Chômeurs n ayant jamais travaillé 82 Inactifs divers (autres que retraités) PCS 2003 - NIVEAU 3 - LISTE DES CATÉGORIES SOCIOPROFESSIONNELLES DÉTAILLÉES 11 - Agriculteurs sur petite exploitation 12 - Agriculteurs sur moyenne exploitation 13 - Agriculteurs sur grande exploitation 21 - Artisans 22 - Commerçants et assimilés 23 - Chefs d entreprise de 10 salariés ou plus 31 - Professions libérales 33 - Cadres de la fonction publique 34 - Professeurs, professions scientifiques 35 - Professions de l information, des arts et des spectacles 37 - Cadres administratifs et commerciaux d entreprise 38 - Ingénieurs et cadres techniques d entreprise 42 - Professeurs des écoles, instituteurs et assimilés 43 - Professions intermédiaires de la santé et du travail social 44 - Clergé, religieux 45 - Professions intermédiaires administratives de la fonction publique 46 - Professions intermédiaires administratives et commerciales des entreprises 47 - Techniciens 48 - Contremaîtres, agents de maîtrise 52 - Employés civils et agents de service de la fonction publique 53 - Policiers et militaires 54 - Employés administratifs d entreprise 55 - Employés de commerce 56 - Personnels des services directs aux particuliers 62 - Ouvriers qualifiés de type industriel 63 - Ouvriers qualifiés de type artisanal 64 - Chauffeurs 65 - Ouvriers qualifiés de la manutention, du magasinage et du transport 67 - Ouvriers non qualifiés de type industriel 68 - Ouvriers non qualifiés de type artisanal 69 - Ouvriers agricoles 71 - Anciens agriculteurs exploitants 72 - Anciens artisans, commerçants, chefs d entreprise 74 - Anciennes professions intermédiaires 77 - Anciens employés 78 - Anciens ouvriers 81 - Chômeurs n ayant jamais travaillé 83 - Militaires du contingent 84 - Elèves, étudiants 85 - Personnes diverses sans activité professionnelle de moins de 60 ans (sauf retraités) 86 - Personnes diverses sans activité professionnelle de 60 ans et plus (sauf retraités) 2/2 AEP - ASSURANCE EPARGNE PENSION, une marque commerciale de BNP PARIBAS CARDIF Cardif Assurance Vie - Société régie par le Code des Assurances - Société Anonyme au capital de 712 340 624-732 028 154 RCS Paris Siège social : 1, boulebard Haussmann - 75009 Paris - Bureaux : 76, rue de la Victoire - 75009 Paris

1 ORELIS MULTISTRATÉGIES Capi Bulletin de souscription CONTRAT DE CAPITALISATION DE TYPE MULTISUPPORT Contrat de Capitalisation Contrat de Capitalisation Personne Morale PEA Assurance Remplir l avenant Personne Morale Remplir l annexe PEA Monsieur Madame Mademoiselle SOUSCRIPTEUR Nom :... Prénom :... Nom de jeune fille :... Né(e) le :... À :...Département :... Nationalité :... Adresse :...... Code postal : I I I I I I Ville :... Résidence fiscale :... Profession :... Téléphone :... E-mail :... (joindre la copie d une pièce d identité - CNI, Passeport ou Titre de séjour - en cours de validité) SOUSCRIPTEUR PERSONNE PhYSIqUE Monsieur Madame Mademoiselle CO-SOUSCRIPTEUR Nom :... Prénom :... Nom de jeune fille :... Né(e) le :... À :...Département :... Nationalité :... Adresse :...... Code postal : I I I I I I Ville :... Résidence fiscale :... Profession :... Téléphone :... E-mail :... (joindre la copie d une pièce d identité - CNI, Passeport ou Titre de séjour - en cours de validité) Situation familiale : Marié(e) PACSé(e) Veuf(ve) Divorcé(e) Célibataire Si marié(e), préciser le régime matrimonial (information obligatoire en cas de souscription conjointe) :... Seuls les époux mariés sous un régime conventionnel communautaire avec clause d attribution intégrale ou avec clause préciputaire visant expressément le contrat de capitalisation peuvent co-souscrire à un contrat de capitalisation (joindre une copie du contrat de mariage). La co-souscription n est pas possible dans le cadre du PEA Assurance. 2 SOUSCRIPTEUR PERSONNE MORALE Nom de la société :... Raison Sociale :... N de SIRET (à renseigner obligatoirement) :... N SIREN (à renseigner obligatoirement) :... Nature de la Société : Patrimoniale Non Patrimoniale Autre :... Option «fiscale» : IR IS Autre :... Adresse :... Code postal : I I I I I I Ville :... Téléphone :... Mail :... Nom du représentant :... Prénom du représentant :... Nom de jeune fille du représentant :... Agissant en qualité de :... (compléter et signer l avenant aux Conditions Générales, joindre un extrait Kbis de moins de 3 mois et les statuts de la société paraphés et signés, joindre une copie de la carte d identité du signataire habilité à engager la société, joindre une copie des pouvoirs accordés au signataire habilité à engager la société). 3 DURÉE DU CONTRAT La durée du contrat prévue est de :..... (maximum 40 ans) Rappel : il s agit d une durée purement indicative, susceptible d être modifiée à tout moment par simple courrier. 4 VERSEMENTS VERSEMENT INITIAL Somme versée... euros (50 000 euros minimum), dont frais sur versements de 5% Chèque bancaire/postal libellé à l ordre de Antin Epargne Pension : Virement (joindre bordereau de virement) : Numéro du chèque : Titulaire du compte débité :. Nom de la banque : Numéro du compte : F R 07 15298 00001 D P 000875100 16 Titulaire du compte : Nom de la banque : Aucune autre modalité de versement n'est admise par l'assureur. Les versements doivent être libellés en euros et exclusivement à l ordre de Antin Epargne Pension ; tout paiement effectué à un autre ordre ne saurait engager la responsabilité de l Assureur. VERSEMENTS PROGRAMMÉS Les versements programmés ne sont accessibles que dans la cadre de la Gestion libre. Je demande à Antin Epargne Pension de prélever la somme de :...... euros (frais sur versements inclus) Mensuellement (min. 150 ) Trimestriellement (min. 450 ) Annuellement (min. 1800 ) À compter du. / 20. (mois/année) pour toute demande reçue avant le 15 du mois précédent. Répartition identique au versement initial. Autre répartition (remplir l annexe «la Plateforme Financière») Les versements programmés seront prélevés sur mon compte bancaire le 5 du mois selon la périodicité choisie. (Joindre un RIB et une autorisation de prélèvement signée).

5 3 ChOIX DE LA GESTION (TOTAL 100 %) Je répartis mon versement initial entre les trois types de gestion proposés. La Multigestion Profilée et la Gestion sous mandat d arbitrage dédié sont exclusives l une de l autre. LA MULTIGESTION PROFILÉE LA MULTIGESTION PROFILÉE % Je reconnais avoir donné mandat d arbitrage dans le cadre de la Multigestion Profilée. Je complète et signe le mandat d arbitrage de la Multigestion Profilée avec l aide de mon Conseiller. Pour chaque profil de gestion retenu, le Souscripteur demande à son Mandataire d effectuer la ventilation de son versement initial entre les différents supports prévus au contrat selon la répartition définie pour le profil, et de faire évoluer la répartition de son épargne selon les orientations retenues pour le profil. LA GESTION LIBRE LA PLATEFORME FINANCIERE % Je choisis mes supports financiers décrits dans l annexe «La Plateforme Financière». Durant un délai de 30 jours à compter de la date d effet du contrat, l épargne est investie sur le support d attente d attente BNP Paribas Moné Souverain pour les unités de compte et directement pour le Fonds Général. A l issue du délai de 30 jours, l épargne est investie selon l allocation choisie par le Souscripteur. PACK DE PILOTAGE AUTOMATIqUE L option «maintien d allocation» ne peut être souscrite en même temps qu une autre option. L encadrement de le performance ne peut être choisi en même temps que l écrêtement des plus-values ou le stop loss relatif. Transferts programmés E crêtement des plus-values Encadrement de la performance Maintien d'allocation Stop Loss Relatif Je choisis mes options de gestion décrites dans l annexe «Pack de pilotage automatique». Les arbitrages automatiques sont gratuits pendant toute la durée du contrat. LA GESTION SOUS MANDAT D ARBITRAGE DÉDIÉ LA GESTION SOUS MANDAT D ARBITRAGE DÉDIÉ % (1 000 000 euros minimum) Je reconnais avoir donné un mandat d arbitrage dans le cadre de la Gestion sous mandat d arbitrage dédié. Je complète et signe le mandat d arbitrage de la Gestion sous mandat d arbitrage dédié avec l aide de mon Conseiller. Les sommes investies sur les unités de compte prévues dans le cadre des mandats de la Gestion sous mandat d arbitrage dédié sont investies sur le support monétaire BNP Paribas Moné Souverain pendant le délai de 30 jours à compter de la date d effet du contrat. Au terme de ce délai, ces sommes sont investies par le Mandataire sur les supports de son choix en fonction de la stratégie de gestion définie dans le cadre du mandat de la Gestion sous mandat d arbitrage dédié. 6 SOUSCRIPTION Je déclare avoir une pleine capacité à contracter les présentes. Je reconnais avoir reçu, pris connaissance et accepté les Conditions Générales du contrat Orelis Multistratégies Capi v. 090-02 valant note d'information qui précisent notamment que le Souscripteur personne physique peut renoncer au présent contrat pendant trente jours calendaires révolus à compter de la signature du bulletin de souscription, sous réserve de l encaissement du premier versement, date à laquelle le contrat est conclu. Cette renonciation doit être faite par lettre recommandée avec avis de réception, envoyée à l adresse suivante : Antin Epargne Pension - Direction de l Exploitation - 76, rue de la Victoire - 75009 Paris. Elle peut être faite suivant le modèle de lettre inclus dans les Conditions Générales et retranscrit ci-dessous : "Je soussigné(e), Prénom, Nom, déclare renoncer à ma souscription au contrat Orelis Multistratégies Capi, pour lequel j'ai versé... euros en date du... /... /.... Fait à..., le... /... /.... Signature." Je déclare disposer de toutes les informations sur les supports financiers et déclare avoir pris connaissance des prospectus simplifiés AMF et des caractéristiques principales des supports financiers choisis. Je certifie sur l'honneur que les sommes qui sont ou seront versées au titre de ce contrat n'ont pas d'origine délictueuse au sens des textes législatifs relatifs au blanchiment de capitaux (loi n 90-641 du 12 juillet 1990, loi n 96-392 du 13 mai 1996, loi n 2001-420 du 15 mai 2001 et loi n 2009-526 du 12 mai 2009). Je déclare avoir choisi en toute liberté mon courtier d'assurance parfaitement indépendant qui ne peut en aucun cas être considéré comme un Mandataire de l Assureur. Conformément à la loi Informatique et Libertés n 78-17 du 6 janvier 1978, modifiée par la loi n 2004-801 du 6 août 2004, je dispose d un droit d accès, de rectification, de suppression et d opposition pour motif légitime des données qui me concernent. Je peux exercer ce droit en m adressant à l adresse suivante : Antin Epargne Pension, 76 rue de la Victoire - 75009 Paris. Ces informations sont destinées à l Assureur et lui sont nécessaires pour assurer le suivi du dossier. Elles pourront être transmises à des tiers pour les besoins de la gestion du contrat et notamment à mon conseiller. Par la signature du bulletin de souscription, j accepte expressément que les données me concernant leur soient transmises. Fait à..., le. /. / 20... CODE + CAChET DU CONSEILLER SIGNATURE(S) Précédée(s) de la mention lu et approuvé SOUSCRIPTEUR CO-SOUSCRIPTEUR ORELIS FINANCE - 15, rue du Louvre - 75001 PARIS - Tél. 01 44 545 550 - Fax 01 44 549 171 SAS au capital de 160 000 - RCS Paris B 445 323 959 - code APE 6622 Z - TVA Intracommunautaire N FR07445323959 - Société de Courtage d Assurance Assurance Responsabilité Civile Professionnelle conforme au code des Assurances - Immatriculée à l ORIAS sous le N 07002672 - www.orias.fr Soumise à l Autorité de Contrôle des Assurances et des Mutuelles - Une filiale de Groupe Orelis - Société au capital de 1 351 000 - RCS Paris B 488 352 147 Contrat assuré par Antin Epargne Pension - 76, rue de la Victoire - 75009 Paris - SA au capital de 344 274 375 - RCS Paris B 387 983 893 Entreprise régie par le Code des Assurances - Siège social : 1, Boulevard haussmann - 75009 Paris v. 090-02 EXEMPLAIRE DESTINÉ À ANTIN PARGNE PENSION

QUESTIONNAIRE PRÉALABLE QUESTIONNAIRE PREALABLE DANS LE CADRE DE LA CONCLUSION D UN CONTRAT D ASSURANCE VIE OU D UN CONTRAT DE CAPITALISATION Ce questionnaire s inscrit dans le cadre des dispositions de l article L 520 1 et R 520 1 du code des assurances. Les renseignements obtenus nous permettrons d évaluer l adéquation de la souscription d un contrat d assurance-vie ou d un contrat de capitalisation en fonction de votre patrimoine, objectifs et projets. A tout moment, vous pourrez accéder à ces informations ou les rectifier auprès de votre conseiller, responsable du traitement. VOTRE CONSEILLER Raison sociale : Adresse : Catégorie : Courtier d assurance Mandataire d intermédiaire d assurance N immatriculation ORIAS (www.orias.fr) : Le cas échéant, votre conseiller, partenaire d ORELIS FINANCE, vous exposera distinctement du présent document et sous sa propre responsabilité les conditions dans lesquelles il vous propose le contrat d assurance. Les modalités d application du contrat d assurance sont précisément décrites dans les Conditions Générales valant note d information. Le présent document n a naturellement pas vocation à reproduire les dispositions du contrat d assurance ; il est dès lors impératif que vous en preniez connaissance avant sa conclusion. Nous attirons votre attention sur le fait que les montants investis en unités de compte ne sont pas garantis : la valeur des unités de compte est sujette à des fluctuations dépendant de l évolution des marchés financiers. Les montants investis en euros sont garantis, déduction faite des frais d entrée et de versements. Orelis Finance est une Société par Actions Simplifiée de courtage d assurance au capital de 160 000 ayant son siège social 15 rue du Louvre 75001 PARIS. Orelis Finance est immatriculée au Registre du commerce et des sociétés de PARIS sous le numéro B 445 323 959 et au Registre des intermédiaires en assurance sous le numéro 07 002 672 (registre consultable sur www.orias.fr). Orelis Finance est une filiale de Groupe Orelis RCS Paris B 488 352 147 - société au capital de 1 351 000. Le nom des entreprises d assurance avec lesquelles la société ORELIS FINANCE travaille est disponible sur simple demande (article L 520-1, II, 1, b du Code des assurances). La société ORELIS FINANCE n interroge pas les compagnies d assurance du marché à la suite de votre demande, mais vous propose de souscrire un contrat d assurance qu elle a préalablement conçu et placé auprès d une compagnie d assurance. En vue du traitement d éventuels différents, vous pouvez vous adresser à l Autorité de Contrôle des Assurances et des Mutuelles ACAM (61 rue Taitbout 75436 Paris Cedex 09). VOUS SOUSCRIPTEUR : CO-SOUSCRIPTEUR : Nom :... Nom :... Prénom :... Prénom :... Date et lieu de naissance :... Date et lieu de naissance :... Adresse :...... Vous êtes : Marié(e)s Pacsé(e)s Vie marital Célibataire Divorcé(e) Veuf(ve) Nombre d enfant :... dont à charge :... Votre régime matrimonial : Communauté légale Séparation de biens Communauté universelle Participation aux acquêts Dispositions civiles ou testamentaires :......

VOS OBJECTIFS Accéder aux marchés financiers Utiliser ce contrat comme instrument de garantie afin de rembourser un prêt Préparer la transmission de votre patrimoine Bénéficier de revenus réguliers Accumuler une somme donnée afin de réaliser un projet précis Accroître votre capital sans objectif spécifique Autre :... Non Communiqué VOTRE PATRIMOINE Trésorerie :...% Immobilier :...% Participations Entrepreneuriales :...% Valeurs Mobilières de Placement :...% TOTAL 100 % Non Communiqué VOTRE INVESTISSEMENT Nom du contrat :... Quelle proportion de votre patrimoine total représente le montant de l investissement réalisé? inférieure à 25% 25 à 50% 50 à 75% plus de 75% Non Communiqué Vous choisissez le mode de gestion suivant pour la gestion de votre contrat : Gestion libre personnalisée : avec procuration d arbitrage sans procuration d arbitrage Multi gestion profilée Gestion sous mandat d arbitrage dédié Fait à... le... /... /... SIGNATURE ET CODE DU CONSEILLER SIGNATURE DU CLIENT

MANDAT DE PRELEVEMENT SEPA Pour permettre à AEP Assurance Epargne Pension de procéder aux prélèvements automatiques sur votre compte, veuillez remplir le mandat de prélèvements bancaires ci dessous et le faire parvenir à AEP Assurance Epargne Pension dans les meilleurs délais, accompagné d un Relevé d Identité Bancaire (R.I.B.). Référence unique du Mandat (à remplir par l Assureur) En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez AEP Assurance Epargne Pension à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et vous autorisez votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de AEP Assurance Epargne Pension. Vous bénéficiez du droit d être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les huit semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé. Il est rappelé que contester un prélèvement SEPA n a pas d incidence sur l existence de la dette née du contrat. Vos coordonnées : Nom : Prénom : Adresse : Code postal : Ville : Pays : Coordonnées de votre compte : Numéro d identification international du compte bancaire IBAN (International Bank Account Number) : Code international d identification de votre banque BIC (Bank Identifier Code) : Coordonnées du créancier : AEP Assurance Epargne Pension I.C.S FR28ZZZ110086 (Identifiant SEPA de l entreprise d assurance) 76, rue de la Victoire 75009 PARIS Signé à : le : Signature Type de paiement : Paiement récurrent Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre Banque (ou prestataire de services de paiement au sens de la directive 2007/64/CE). Pour toute modification, réclamation ou révocation du mandat vous pouvez, en précisant la référence unique du mandat, vous adresser à : AEP ASSURANCE EPARGNE PENSION Direction de l Exploitation 76, rue de la Victoire 75009 PARIS Les engagements réciproques résultant du contrat d assurance doivent être exécutés de bonne foi. En signant le présent mandat, le débiteur (payeur) consent expressément au paiement de sa prime par mode de prélèvement. Le non paiement de la prime, même en cas de contestation ou d annulation du prélèvement a des conséquences sur l exécution de ces engagements. Toute contestation ou annulation abusive de ce prélèvement est susceptible d engager la responsabilité du débiteur (payeur) vis à vis de l entreprise d assurance. AEP ASSURANCE EPARGNE PENSION Cardif Assurance Vie Société anonyme au capital de 712 340 624 Une marque commerciale de BNP Paribas Cardif 732 028 154 RCS Paris Bureaux : 76, rue de la Victoire 75009 PARIS Société régie par le Code des Assurances Siège social : 1, boulevard Haussmann 75009 Paris