ENURESIE DE L ENFANT CONDUITE EN PRATIQUE COURANTE Docteur Adrien MAY Pédiatre - CHSF EVRY 1
INTRODUCTION /1 La miction normale satisfait le besoin d uriner, besoin qui est parfaitement ressenti et qui peut être freiné à volonté. C est la conclusion d un apprentissage au cours de la 1 ère enfance, avant 6 ans. De nombreux enfants sont sujets à des troubles urinaires souvent masqués, non pris en charge et donc dévalorisant pour l enfant. «pipi sur toi» 2
3 PHYSIOLOGIE VESICALE/1
PHYSIOLOGIE VESICALE/2 CORTICAUX et SOUS CORTICAUX DIENCEPHALIQUE TRONC CEREBRAL MEDULLAIRE 4
5 PHYSIOLOGIE VESICALE / 3 MATURATION
6 PHYSIOLOGIE VESICALE / 4 MATURATION
7 PHYSIOLOGIE VESICALE /5 MATURATION
8 URODYNAMIQUE VESSIE MATURE
LA 1 ère CONSULTATION EST FONDAMENTALE RETOUR A LA CONFIANCE POUR L ENFANT FAIRE UN DIAGNOSTIC 9
1 ère CONSULTATION : INTERROGATOIRE = ETAPE ESSENTIELLE : s adresse à l enfant et à ses parents 10 ATCD familiaux/arbre généalogique ATCD de l enfant Acquisition de la propreté entre 2 à 4 ans Troubles primitifs ou secondaires Urinaires nocturne diurne Transit digestif Les habitudes : rituels du coucher, boisson, port de couches, sommeil / à la maison / A l école / Alimentation, Hygiène de vie Relations parents/enfant Traitements antérieurs effectués, modalités, efficacité
1 ère CONSULTATION : EXAMEN CLINIQUE Examen clinique Courbe de croissance staturopondérale La culotte OGE / hygiène / peau Rachis Examen neurologique pied/ réflexes Faire uriner, surtout les garçons. 11
A ce stade dans la grande majorité des cas, orientation diagnostique précise 1 ère étape du contrat avec l enfant en 1 er, avec les parents Instauration - de boisson abondante aqueuse dans la journée - du calendrier mictionnel : miction régulière/3 H - de l évaluation de la fréquence des troubles/carnet - traitement de la constipation éventuelle - hygiène de base - prévention des infections urinaires si besoin 12 Programmer une 2 ème consultation assez rapidement
IMMATURITE VESICALE OU INSTABILITE VESICALE Persistance d une vessie de type infantile après 5 ans Plus de 20 % des enfants de plus de 5 ans avec atteintes ± sévères 50 % des enfants énurétiques Nette prédominance féminine (2/3). 13
14 URODYNAMIQUE / 1 VESSIE IMMATURE
DEFINITION DE L IMMATURITE VESICALE /1 EST URODYNAMIQUE MAIS LE DIAGNOSTIC REPOSE SUR L INTERROGATOIRE Troubles urinaires nocturnes = énurésie Motive la consultation. Vigilance sphinctérienne prise à défaut par l hyperactivité vésicale Troubles urinaires diurne et nocturne dans 50 % des cas 15
DEFINITION DE L IMMATURITE VESICALE / 2 Troubles mictionnels diurnes constants caractéristiques Pollakiurie (> 6 mictions/j) Fuites avec culotte mouillée (rires, toux, jeux) Mictions impérieuses, urgences mictionnelles Attitudes particulières (squatting) Jet mictionnel explosif et brutal Age = après 4 ans 16
LES INFECTIONS URINAIRES COMPLIQUENT L IMMATURITE VESICALE Le plus souvent cystites ± symptomatiques Pyélonéphrite De 30 à 75 % des reflux vésicaux urétéraux après 4 ans Absence d indication chirurgicale Echographie/cystographie Vessie de petite taille à paroi crénelée Urètre proximal, déformée en toupie. 17
18 IMMATURITE VESICALE Urètre
19 IMMATURITE VESICALE Cystographie
AUTRES COMPLICATIONS DE L IMMATURITE VESICALE / 1 Douleurs abdominales Par mise en pression de la vessie Par rétention stercorale - Dans 40 à 90 % des cas - Encoprésie souvent masquée - Contraction associée du sphincter anal et urétral = cercle vicieux 20
AUTRES COMPLICATIONS DE L IMMATURITE VESICALE / 2 Immaturité globale, troubles psychologiques - Primitifs ou secondaires? - La belle indifférence cache un processus dévalorisant - Difficultés à s inscrire dans un processus d autonomisation assez global 21
IMMATURITE VESICALE / EVOLUTION Le plus souvent vers la guérison Persistance entretenue par : Des habitudes mictionnelles Des infections urinaires Des facteurs somatiques et psychologiques. 10 % des adultes ont une vessie instable : 2000 femmes de + 20 ans - 32 % envies fréquentes d uriner - 15 % mictions impérieuses - 3 % fuites urinaires isolées 22
IMMATURITE VESICALE : CAT 2 ème CONSULTATION / 1 Evaluation de l investissement Mise en route d un traitement anticholinergique Detrusor sous la dépendance du parasympathique Inhibition de l hyperactivité Chlorure d oxybutinine 0.2 à 0.5 mg/kg sans dépasser 10 mg (cp à 5 mg) Répartition en fonction de la symptomatologie Adaptation de la posologie 23
IMMATURITE VESICALE : CAT 2 ème CONSULTATION / 2 Effets secondaires Atropinique Troubles visuels (mydriase, troubles de l accomodation) Manifestations neurologiques (hallucinations, agitations, délire, désorientation, cauchemars) Sécheresse buccale Constipation Manifestations cutanées allergiques précoces 24
IMMATURITE VESICALE : CAT 2 ème CONSULTATION / 3 Ce traitement permet d instaurer un calendrier mictionnel, source d amélioration à long terme - Au calme, on prend son temps - Les 2 pieds posés sur le sol et les cuisses écartées - Sans poussée abdominale et avec relâchement périnéal. 25
IMMATURITE VESICALE : EVOLUTION / 1 Dans les formes modérées Attendre que la maturation se fasse en prévenant les infections. I Dans les formes compliquées (énurésie-infections) Amélioration franche quasi constante avec le TT anticholinergique Rechutes fréquentes à la diminution et à l arrêt du TT (au bout de 3 à 4 mois) --> Prévenir les familles - Répéter les cures, maintenir la prévention des infections, lit de l instabilité vésicale de l adulte - Maintenir le tt anticonstipation 26
IMMATURITE VESICALE : EVOLUTION / 2 En cas d échec thérapeutique ou évolution atypique : Demander un examen urodynamique pour éliminer une instabilité urétrale Proposer un suivi psychologique. 27
IMMATURITE VESICALE HYPERACTIVITE INFECTIONS CERCLE VICIEUX TROUBLES MICTIONNELS 28
ENURESIE NOCTURE ISOLEE / 1 Mictions incontrôlées survenant pendant le sommeil. Pathologie à partir de l âge de 5 ans Enfants 15 à 20 % A l âge des conscrits 1 % Nette prédominance masculine Aucune symptomatologie associée Pathologie familiale dans 75 % des cas 29
ENURESIE NOCTURE ISOLEE / 2 Physiopathologie non évidente : - Facteurs génétiques chromosome 13 E. et polyurie nocturne inversion du rythme circadien de l ADH? E. et sommeil E. et troubles psychoaffectif y penser dans les énurésies secondaires pas de profil ψ particulier 30
ENURESIE PRIMITIVE NOCTURNE : PRISE EN CHARGE / 1 Plupart des sociétés vexation et peur 1 ère consultation adressée à l enfant : motivation, responsabilisation et évaluation consultation : résultats dépendent de la qualité 1 ère consult. 2 ème effets placebo 15 à 45 % de bons résultats 31
ENURESIE PRIMITIVE NOCTURNE : PRISE EN CHARGE / 2 32 DESMOPRESSINE / MINIRIN Melt : analogue structural de l ADH, pouvoir antidiurétique - 50 % répondeurs complets - 35 % non répondeurs - 15 % répondeurs partiels - 20 à 40% rechutes - Après 6 ans, le soir au coucher, boisson non autorisée la nuit - Détermination de la dose minimale efficace par palier de 1 semaine 120 µg 240 µg voir 360 µg - Cp à 60, 120, 240 µg - Effets secondaires : aucun voir peu - Durée de la cure : 3 mois
ENURESIE PRIMITIVE NOCTURNE : PRISE EN CHARGE / 3 Les systèmes d alarme Etude ANAES 2003 : meilleurs effets à long terme que la Desmopressine Pas de remboursement S.S. Antidépresseurs tricycliques 33
VESSIE NEUROLOGIQUE SYNDROME DE HINMAN ou VESSIE NEUROLOGIQUE-NON NEUROLOGIQUE /1 Dysurie avec mictions incomplètes par regorgement (absence de vidange vésicale) fuites urinaires diurnes et nocturnes Infections urinaires récidivantes Constipation ± encoprésie Y penser en cas d éléments en faveur d un dysraphisme angiome-pilosité-spina bifida 34
VESSIE NEUROLOGIQUE SYNDROME DE HINMAN ou VESSIE NEUROLOGIQUE-NON NEUROLOGIQUE /2 Tableau neurologique présent ou absent Evolution vers l insuffisance rénale Bilan urologique complet (obstacle urétral?) Débimétrie/dysynergie vésico-sphinctérienne 35
ATTITUDE RETENTIONNISTE OU PHOBIES DES TOILETTES 36 Phobie des toilettes Boissons insuffisantes Mictions rares < 3/jour Constipation Dysurie avec jet bégayant Entre 7 et 15 ans Infection urinaire S améliore souvent rapidement avec la restauration d une hygiène alimentaire et mictionnelle
DEGOUTTEMENT POSTMICTIONNEL OU MICTION VAGINALE Dégouttement au décours des toilettes Petite taille et rondelette Posture mictionnelle 37
INCONTINENCE DU FOU-RIRE Chez les filles autour de la puberté 38
ABOUCHEMENT URETRAL ECTOPIQUE Les filles Fuites urinaires primitives diurnes et nocturnes Pyélonéphrites Duplicités pyélourétérales. 39
MALTRAITANCES Troubles urinaires secondaires Encoprésie 40
CONCLUSION FUITES URINAIRES 41 Diurnes Nocturnes Filles Garçons Impériosités Monosympathique Instabilité vésicale Enurésie primitive Un bon interrogatoire permet un diagnostic, met en confiance l enfant l amélioration est constatée, ± rapide.
42 LES DROITS DU CITOYEN ENURETIQUE