Les défibrillateurs en insuffisance cardiaque

Les défibrillateurs en insuffisance cardiaque Débat Coûts de cœur àl ASMIQ Dr Franck Molin, Cardiologue électrophysiologiste

Conflits d intérêts Consultant Medtronic, Boston Scientific, St Jude Contrats recherche Medtronic, Boston Scientific, St Jude, Sorin Contrats avec entreprise proche du parti libéral Mon sous sol, Ma cour arrière

Cas Clinique Femme de 78 ans ATCD DB2, HTA, IRC (DFG 45cc/mn) HMA Découverte CM non ischémique, FE 31% Classe 2/4 traitement optimal Pas d arythmie

Qui demande un CDI prophylactique? 1 moi 2 pas moi 3 je demande une consultation àun EP aggressif 4 je demande une consultation àun EP conservateur

Quel est le prix d un défibrillateur? 1 15000 $ 2 17000 $ 3 20000 $ 4 25000 $ 5 27000 $

Quelle est la probabilité de survie à5 ans (registre 100000 patients) 1 50% 2 60% 3 70% 4 80% 5 90%

Plan Les études fondatrices La vraie vie Les groupes particuliers Les femmes Patients âgés Insuffisants cardiaques sévères Insuffisants rénaux Les chiffres au Canada

Mode de Décès NYHA II IC NYHA III IC 64% 12% 24% autre Mort subite (N = 103) 59% 26% 15% autre Mort subite (N = 103) NYHA IV IC 33% 11% 56% autre Mort subite (N = 27) 1 MERIT-HF Study Group. LANCET. 1999;353:2001-2007.

FEVG et incidence de mort subite 7.5% % DC 5.1% 2.8% 1.4% FEVG Gorgels PMA. European Heart Journal. 2003;24:1204-1209.

Importance de la mort subite 500,000 400,000 # morts/ar 300,000 200,000 100,000 0 SIDA 1 Cancer du sein Cancer pulmon. ACV MS 1. U.S. Census Bureau, Statistical Abstract of the United States: 2001. 2. American Cancer Society, Inc., Surveillance Research, Cancer Facts and Figures 2001. 3. 2002 Heart and Stroke Statistical Update, American Heart Association. 4. Circulation. 2001;104:2158-2163.

Risque de mort subite dans les études d IC Étude NYHA Contrôle (n) Traitemen t (n) Réduction mortalité totale (RX) % MS parmi DC groupe contrôle % MS parmi DC groupe RX MERIT-HF 1 (Métoprolol) II, III, IV 2001 1990 34% 60% 54% BEST 2 (Bucindolol) III, IV 1354 1354 10% 45% 44% CIBIS-II 3 (Bisoprolol) III, IV 1320 1327 34% 36% 31% CARVEDILOL (US) 4 II, III, IV 398 696 65% 48% 54% RALES 5 III, IV 841 882 30% 28% 29% 1 MERIT-HF Investigators. Lancet. 1999;353:2001-2007. 4 Packer M. N Engl J Med. 1996;334:1349-1355. 2 BEST Investigators. N Engl J Med. 2001;344:1659-1667. 5 Pitt B. N Engl J Med. 1999;341:709-717. 3 CIBIS-II Investigators. Lancet. 1999;353:9-13.

Les études de DAI en prévention primaire MADIT I (1996) CABG Patch (1997) MUSTT (1999) MADIT II (2002) CAT (2002) Amiovert (2003) Companion (2004) DEFINITE (2004) SCD HeFT (2004) DINAMIT (2004)

Études en prévention primaire Circulation 2005;111;2537-2549

Résultats sur la mortalité

Mortalité toutes causes 15

Recommendations actuelles I I IIa IIb III IIa IIb III An ICD is recommended as secondary prevention to An prolong ICD is recommended survival in patients as secondary with current prevention or prior to prolong symptoms survival of HF in and patients reduced with LVEF current who or have prior a history of symptoms cardiac arrest, of HF ventricular and reduced fibrillation, LVEF who or have hemodynamically a history of cardiac destabilizing arrest, ventricular tachycardia. fibrillation, or hemodynamically destabilizing ventricular tachycardia. ICD therapy is recommended for primary prevention to ICD reduce therapy total is mortality recommended by a reduction for primary in sudden prevention cardiac to reduce death total in patients mortality with by ischemic a reduction heart in disease sudden who cardiac are at death least in 40 patients days post MI, with ischemic have an heart LVEF less disease than who or equal are at to least 30%, 40 with days NYHA post MI, functional have an class LVEF II or less III than symptoms or equal while to 30%, undergoing with NYHA chronic functional optimal class medical II or III therapy, symptoms and while have undergoing reasonable chronic expectation optimal of survival medical with therapy, a good and functional have reasonable status for more expectation than 1 of year. survival with a good functional status for more than 1 year.

Recommendations actuelles I I IIa IIb III IIa IIb III ICD therapy is recommended for primary prevention to reduce total mortality by a reduction in sudden cardiac death in patients with nonischemic cardiomyopathy who have an LVEF less than or equal to 30%, with NYHA functional class II or III symptoms while undergoing chronic optimal medical therapy, and who have reasonable expectation of survival with a good functional status for more than 1 year. Placement of an ICD is reasonable in patients with LVEF of 30% to 35% of any origin with NYHA functional class II or III symptoms who are taking chronic optimal medical therapy and who have reasonable expectation of survival with good functional status of more than 1 year.

SCD HeFT Résultats sur la mortalité totale 0.4 Hazard Ratio (97.5% Cl) P Amiodarone vs. Placebo 1.06 (0.86-1.30) 0.53 ICD vs. Placebo 0.77 (0.62-0.96) 0.007 244 DC, 36 % à 5ans Taux mortalité 0.3 0.2 182 DC, 29 % à 5ans 0.1 0.0 0 12 24 36 Mois de suivi Amiodarone Placebo ICD 845 772 715 484 280 97 847 797 724 505 304 89 829 778 733 501 304 103 48 Bardy GH. N Engl J Med. 2005;352:225-237. 60

Dans la vraie vie? Peu de femmes Pas de patients très âgés Pas d insuffisants rénaux Études fondatrices anciennes

Principales caractéristiques des populations SEARCH MI et MADIT II SEARCH MI MADIT II p Age, ans 64 66 NS Sexe masculin, % 84 89 NS NYHA I, % 35 9 < 0,0001 NYHA II, % 35 46 < 0,0001 NYHA III, % 25 43 < 0,0001 NYHA IV, % 5 2 NS Délai post IDM, jours 6,7 7,6 NS Durée de suivi, mois 20 17 NS FEVG, % 23 26 NS Pontage aorto coronaire, % 58 35 < 0,0001 Bloc de branche gauche, % 19 31 0,004 Amiodarone, % 13 25 < 0,001 Statine, % 67 48 < 0,001 Diurétiques, % 72 86 < 0,001 Bêtabloquants 70 76 0,014 Clinical and arrhythmic outcomes after implantation of a defibrillator for primary prevention of sudden death in patients with post myocardial infarction cardiomyopathy: The Survey to Evaluate Arrhythmia Rate in High risk MI patients (SEARCH MI). Santini et al. Europace 2009 Apr;11(4):476 82.

Pourcentage de tachycardies ventriculaires traitées par choc électrique par le DAI dans SEARCH MI et MADIT II SEARCH MI MADIT II p Chocs appropriés à1 an 18 17 NS Chocs appropriés à2 ans 26 27 NS Clinical and arrhythmic outcomes after implantation of a defibrillator for primary prevention of sudden death in patients with post myocardial infarction cardiomyopathy: The Survey to Evaluate Arrhythmia Rate in High risk MI patients (SEARCH MI). Santini et al. Europace 2009 Apr;11(4):476 82.

Taux de mortalité dans SEARCH MI et MADIT II SEARCH MI MADIT II p Mortalité totale à1 an 7 % 9 % NS Mortalité totale à2 ans 14 % 16 % NS Clinical and arrhythmic outcomes after implantation of a defibrillator for primary prevention of sudden death in patients with post myocardial infarction cardiomyopathy: The Survey to Evaluate Arrhythmia Rate in High risk MI patients (SEARCH MI). Santini et al. Europace 2009 Apr;11(4):476 82.

l étude ALTITUDE n Âge Sexe Durée de l implantation (mois) DAI 47 032 64 +/- 14 76 % 40 +/- 22 DAI/CRT 38 967 69 +/- 12 73 % 32 +/- 16 Saxon L. Survival after ICD and CRT-D implant in a large cohort of heart failure patients treated with contemporary drug and device therapiesresults of the ALTITUDE study. LBCT I. HRS 09.

Probabilité de survie dans les différents essais Survie (mois) 12 24 36 48 60 SCD-HeFT - DAI 94 % 89 % 83 % 78 % 71 % MADIT II - DAI 91 % 84 % 78 % COMPANION - CRT 89 % 86 % 75 % ALTITUDE - DAI 99 % 97 % 96 % 94 % 92 % ALTITUDE - DAI/CRT 96 % 93 % 89 % 84 % 78 % Saxon L. Survival after ICD and CRT D implant in a large cohort of heart failure patients treated with contemporary drug and device therapies results of the ALTITUDE study. LBCT I. HRS 09.

Altitude 35.5 % de chocs à5 ans (DAI) 34.5 % de chocs à5ans (DAI CRT) Les chocs ont un impact sur la survie HR 2.2 DAI HR 2.4 DAI CRT 57 % de chocs appropriés 83 % des 43% des chocs inappropriés étaient dus àde la FA rapide.

Les DAI Mars ou Vénus? Gender differences in clinical outcome and primary prevention defibrillator benefit in patients with severe left ventricular dysfunction: A systematic review and meta analysis Pasquale Santangeli et al. Heart Rhythm 2010 (in press)

(J Interv Card Electrophysiol 2008:22;65 70)

(J Interv Card Electrophysiol 2008:22;65 70)

Les patients très âgés Implantable Cardiac Device Procedures in Older Patients.Use and In Hospital Outcomes. Jason P. Swindle et al. Arch Intern Med. 2010;170(7):631 63

Fonction rénale Survival in octogenarians receiving implantable defibrillators Bruce A. Koplan, et al. Am Heart J 2006;152:71429

Fonction rénale Survival in octogenarians receiving implantable defibrillators Bruce A. Koplan, et al. Am Heart J 2006;152:71429

The Relationship Between Glomerular Filtration Rate and Survival in Patients Treated with an Implantable Cardioverter Defibrillator. Ronni Levy et al. Clin. Cardiol. 31, 6, 265 269 (2008)

Effect of Cardiac and Noncardiac Conditions on Survival After Defibrillator Implantation. Douglas S. Lee. J Am Coll Cardiol 2007;49:2408 15

Devenir des patients insuffisants rénaux avec CDI Implantable cardioverter defibrillators confer survival benefit in patients with renal insufficiency but not in dialysis dependent Patients. Faris Khan & Al. J Interv Card Electrophysiol. Epub 2010 Apr

Europace (2008) 10, 1052 1059 Long term predictors of mortality in ICD patients with nonischaemic cardiac disease: impact of renal function. Thomy Schefer1 et al

J Cardiovasc Electrophysiol. 2008 Dec;19(12):1275 80 Benefit of primary prevention implantable cardioverter defibrillators in the setting of chronic kidney disease: a decision model analysis Amin MS, Fox AD, Kalahasty G, Shepard RK, Wood MA, Ellenbogen KA.

Changements dans le taux d utilisation des ICD versus CRT P (implants/million) chez des patients IC en Europe Année Pacemaker ICD CRT P CRT P/CRT D 2004 831 80 21 46 2008 907 140 25 99 Change (%) 9 75 19* 115 *les implants de CRT P ont arrêté de progresser après 2005. van Veldhuisen D et al. Eur J Heart Fail 2009; 11:1143 1151.

Les chiffre$

5 million avec IC Pas de dysfonction systolique (2.6 million) Dysfonction systolique (2.4 million) FE > 30 (1 million) FE < 30 (1.4 million) ISCHEMIQUES (950,000) NON-ISCHEMIQUES (450,000) Estimates based on REACH (McCullough et al, JACC 2002), and AHA

Transposition au Canada 725,000 Américains éligibles = 1.22% de la population de plus de 55 ans 23.5% de Canadiens ont plus de 55 ans =7.75 million de personnes 1.22% X 7.75 million = 94,550 Canadiens éligibles (PREVALENCE) 1.6 Milliard (@$17,000/CDI)

Budget de la Santé Canada 2009 183,1 milliards de dollars

Budget de la Santé 2009(Canada) 183 milliards de dollars Les CDI côutent 280 millions et représentent moins de 0.05% Même à 250 implants/million, les CDI représenteraient encore < 0.1% Statines > 1 milliard de dollars

Droit de réplique

Clinical Effectiveness of Implantable Cardioverter Defibrillators Among Medicare Beneficiaries With Heart Failure. Hernandez et al Circ Heart Fail 2010;3;7 13 N=4685

Les listes d attente

Quel temps d attente est raisonnable? MADIT II mortalité mensuelle du groupe contrôle 0.8% Environ 2/3 de ces DC sont considérés inévitables Un CDI ne les aurait pas prévenus Donc Les DC évitables sont estimés à 0.3% par mois On considère acceptable une attente de 8 semaines

Droit de réplique Dr Thibault

Sondage final Nadine

Cas Clinique Femme de 78 ans ATCD DB2, HTA, IRC (DFG 45cc/mn) HMA Découverte CM non ischémique, FE 31% Classe 2/4 traitement optimal Pas d arythmie

Qui demande un CDI prophylactique? 1 moi 2 pas moi