PNEUMOPATHIES AIGUES INFECTIEUSES

EPIDEMIOLOGIE Communautaire, nosocomiales institutionnelles incidence 4.5-11.5/1000 Mortalité 7% des patients hospitalisés 30% P sévère 40% en institution 20-60% en réanimation Rôle prépondérant du S pneumoniae

Differents micro-organismes en cause (4982 patients avec p communautaire) Chlamydiae sp M pneumoniae L pneumophilla S pneumoniae non ID 3-75% virus C burnetti BGN S aureus M catarrhlis H influenzae 3 4,8 1,5 1 4,5 12,5 12,5 12,5 12,5 30 40 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 0-16% 0-24% 0-24% 0-24% 0-28% 0-14% 0-4% 0-2% 1-16% 7-76%

Problème de la résistance du pneumocoque aux antibiotiques Definition sensible intermédiaire résistant CMI< 0,06 mg/ml 0,1<CMI<1 mg/ml CMI>1 mg/ml PSD <1% en 1986, 32% en 1994 Resistances croisées Ne tient pas compte de la pharmacodynamie doses actuelles assurent une [C] pulmonaire >>2 mg/ ml 1947: P pneumocoque guérie/ 60 mg d amoxicilline 1993: 500 mg 3 fois/j; 2001: 1 g 3 fois/j ; 2020: 4 g 3 fois/j??

DIAGNOSTIC SIGNES CLINIQUES Hyperthermie Toux, expectoration, dyspnée Douleur thoracique Foyer auscultatoire inconstant Sujet âgé : Symptomatologie frustre Chute, tbles fonctions supérieures, incontinence

DIAGNOSTIC Radiographie thoracique Opacités alvéolaires/interstitielles Systématisées ou non Uni/bilatérales Biologie Hyperleucocytose, RAI Hyponatrémie, i rénale, CPK, cytolyse, cholestase Hémocultures (1 à 10% des cas) Prélèvements bactériologiques (ecbc, fibroscopie)

syndrome de condensation alvéolaire PFLA lobe sup droit

syndrome de condensation alvéolaire PFLA lobe inf gauche

Aspect trompeur: comblement alvéolaire chez un emphysèmateux P F L A

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS Embolie pulmonaire Oedeme pulmonaire cardiogénique Atelectasie par obstruction bronchique Pneumopathies médicamenteuses, d hypersensibilité Maladies systémiques Œdème lésionnel (pancréatite aigue)

Embolie pulmonaire

syndrome de condensation alvéolaire O A P

Diagnostic différentiel: atélectasie (poumon droit)

Diagnostic différentiel: atélectasie (lobe sup droit)

Diagnostic différentiel: épanchement pleural (grande abondance)

Cliniques Signes de gravité Respiratoires, hémodynamiques, neuro-psychiques, purpura Radiologiques Extensive bilatérale Gazométriques Hypoxie majeure, PaO2<60mmHg Biologiques Leuconeutropénie, insuffisance rénale, CIVD, rhabdomyolyse Liés au terrain Éthylique, dénutri, diabétique, immunodéprimé... IRC, séquelles BK, BPCO

SCORE DE FINE n=14 000 Age > 65 ans +1 Douleur tho -2 Atteinte fct sup +2 Atteinte vitale +2 TA<9, FC>120, FR>30 Cancer +4 Étiologie à haut risque +2 Staph,BG-, déglutition sur obstacle SCORE CLASSE MORTALITE <0 I 1 % 0 II 1,1 % 1-4 III 8,6 % 5-7 IV 26,2 % 8-11 V 37,7 %

Signes/Situations imposant l Hospitalisation Signes de gravité: Atteinte neuro atteinte des fonctions vitales PA< 90, FC>120, FR>30 Températures extrèmes Inhalation ou obstacle Situations particulières pleurésie, abcédation néo associé inobservance conditions socio- économiques défavorables

facteurs de risque de mortalité Age>65 ans Toutes les insuffisances: cérébrales, cardiaque, hépatiques, rénales, diabète, respiratoires. BPCO Immunodépression Vie en institution Hospitalisation< 1 an

Stratégie en fonction du nombre de facteur de risque 0 1 2 et plus Age<65 ans Ambulatoire Généralement ambulatoire Hospitalisation Age>65 ans Ambulatoire Généralement hospitalisation hospitalisation

Adulte sain, ambulatoire, sans signe de gravité. Age < 40 ans Age > 40 ans 1 er intention Macrolide Amoxi 1g 3 fois/j Absence D amélioration Amoxi macrolide

Adulte avec comorbidité ambulatoire sans signe de gravité 1 er choix Alternative Cas général Amoxi clav Ceftriaxone Suspicion Intra cell Suspicion Inhalation Amoxi clav + macrolide Ou Amoxi + oflo Amoxi clav Ceftriaxone + macrolide Ou FQ anti pneumo C3G + metronidazole

Adulte hospitalisé en médecine 1 er choix Alternative Cas général Amoxi clav Ceftriaxone Suspicion Intra cell Suspicion Inhalation Amoxi clav + macrolide Ou Amoxi + oflo Amoxi clav Ceftriaxone + macrolide Ou FQ anti pneumo C3G + metronidazole

Adulte hospitalisé en soins intensifs Cas général Amoxi clav ou C3G Et Macrolide / quinolone Suspicion de Legionella Idem +Rifan IV

Les dix messages cles 1. Association de symptomes infectieux et respiratoires 2. Douleur thoracique latéralisée et/ou signes en foyer (matité, crépitants, souffle tubaire) 3. Image radiologique 4. Hospitalisation sur critères cliniques simples permettant d évaluer le risque de surmortalité 5. Pneumocoque > intracellulaires, légionella

Les dix messages cles 6. Antibiothérapie obligatoire 7. monothérapie amoxicilline 1g*3 et/ou macrolide en première intention 8. réévaluation à 72 heures pour éventuelle switch ou association 9. pneumonies communautaires pas d aminosides de cotrimoxazole ou de tétracyclines 10. pas de fluidifiants bronchiques ni corticoides en première intention.

Pneumopathies communautaires excavées =pneumopathie suppurative avec NHA Germes responsables : Anaérobies (dents, OH, tbles neuro/déglutition) Klebsielle (OH, BPCO, diabétiques) tableau sévère Staphylocoque (toxicomane, sujet âgé, diabétique, tbles cutanés)