Lien entre incidence des bactéries multi-résistantes et précautions d hygiène B. Branger, H. Sénéchal, N. Garreau, S. Bataillon, MA. Ertzscheid, F. Coulomb, R. Baron, F. Borgey, N. Van der Mee-Marquet, M. Wiesel, C. Avril, B. Libeau, J. Chaperon, B. Lejeune, Présidents de CLIN, praticiens et infirmières hygiénistes de l Inter-région Ouest. N. Célant, stagiaire IUT Statistique - VANNES C.CLIN-Ouest CHU Pontchaillou 35033 RENNES Bretagne Basse-Normandie Centre Pays de la Loire 1
Contexte La mise en évidence d une BMR Par colonisation par infection Doit mettre en place des précautions particulières Isolement Dans l objectif de limiter la transmission croisée Les précautions généralement admises Notification sur le bon de microbiologie Signalisation en entrée de chambre Information dans les transferts intra- Information dans ls transferts extra-hospitaliers Mise à disposition de ressources Blouse Masque (précautions goutellettes) Gants et produits d hygiène des mains Solution hydro-alcoolique 2
Contexte Une bonne observance des précautions particulières est-elle associée à une limitation de la transmission croisée? Preuves scientifiques sur des données d enquête Preuves en population? Surveillance BMR-RAISIN ETS volontaires Une fiche par BMR Audit de précautions et de ressources par fiche Téléphone Déclaratif Observation direct vers le 2-3ème jour 3
Effectifs des surveillances BMR C.CLIN-Ouest 140 120 ETS BMR 3417 118 3800 4000 3500 100 3037 3115 104 3000 80 73 86 2500 ETS 60 1637 2000 1500 BMR 40 428 31 1000 20 14 500 0 1999 200 2001 2002 2003 2004 0 4
Résultats des taux d attaque et d incidence Statut SARM % e j ENA BLSE % e j EC BLSE % e j Total BLSE % e j Public 0.50 0.43 0.01 0.01 0.01 0.01 0.04 0.03 PSPH 0.75 0.47 0.01 0.01 0.02 0.01 0.07 0.04 Privé 0.17 0.27 0.01 0.01 0.00 0.01 0.03 0.05 Total 0.46 0.42 0.01 0.01 0.01 0.01 0.04 0.04 5
1 Global Court séjour Taux 0.8 0.6 0.4 0.2 0.64 0.48 0.63 0.45 0.57 0.41 0.42 Evolution Incidence Tous ETS 0 2001 2002 2003 2004 Année 1.0 Global 0.8 0.64 0.68 0.64 Court séjour Taux 0.6 0.4 0.50 0.53 0.47 0.44 Evolution 48 mêmes ETS 0.2 0.0 2001 2002 2003 2004 Année 6
La grille d enquête Précautions prises Isolement septique mis en place 1.oui 2.non Prescription médicale d isolement : 1.oui 2.non 3. Patient sorti ou décédé 9.inconnu Type d isolement : 1. Technique 2. Géographique Si isolement technique : 1. Indication médicale 2. manque de chambre individuelle 3. alors qu existait une disponibilité 9. cause inconnue Notification bon microbiologie : 1.oui 2.non 9.inconnu Signalisation à la porte ou dans la chambre : 1.oui 2.non 8.sans objet 9.inconnu Signalement pendant les transferts intra- : 1.oui 2.non 8.sans objet 9.inconnu Signalement pendant les transferts extra- : 1.oui 2.non 8.sans objet 9.inconnu 7
Grille d enquête Matériel disponible dans la chambre Unité mobile d isolement, chariot spécifique : 1.oui 2.non 9.inconnu Blouse ou casaque : 1.oui 2.non 9.inconnu Masque uniquement si précautions gouttelettes : 1.oui 2.non 9.inconnu Gants jetables : 1.oui 2.non 9.inconnu Poste de lavage de mains : 1.oui 2.non 8.sans objet 9.inconnu Solution hydro-alcoolique : 1.oui 2.non 9.inconnu 8
Précautions 2003 Signalisation sur la porte 56.9 % Notification sur le bon de microbiologie 88.8 % % Notification pendant les transferts - à l intérieur de l établissement - à l extérieur de l établissement 48.3 % 40.3 % Isolement en chambre individuelle - en cas de chambre disponible - non concerné 64.6 % 78.0 % 4.8 % 9
Ressources disponibles 2003 % oui % non concerné Unité mobile, matériel spécifique 33.6 % 9.8 % Blouse disponible 64.5 % 5.2 % Masque disponible * 67.5 % 1.9 % Gants disponibles 75.3 % 2.2 % Lavabo dans la chambre 71.7 % 4.8 % Solution hydro-alcoolique disponible 71.6 % -- * Le résultat ne concerne que les prélèvements nécessitant un masque (crachats, trachée) soit 548 prélèvements 10
Evolution de la disponibilité des SHA 100 80 Taux 60 40 61,5 55,1 47,2 71,6 20 0 2000 2001 2002 2003 Année 11
Les liens théoriques entre incidence et précautions Il existe une corrélation positive Plus l observance des précautions et la présence de ressources est satisfaisante à l instant t Plus il y a de BMR au même instant (sur une année) Logique sur une même période : action des hygiénistes et des soignants Il existe une corrélation négative Plus l observance des précautions est satisfaisante à l instant t Moins il y a de BMR à un instant t (sur une année) Résultat attendu, mais avec une période décalée Temps de combien? Toutes choses étant égales/ailleurs 12
Les variables utilisées Fichier Etablissements Variable dépendante Incidence pour mille journées d hospitalisation Variables explicatives Précautions prises Ressources disponibles Incidence des SARM Variables d ajsutement Type d établissement CHU, CH, Clinique MCO, SSR-SLD Critères manquants - ETS non inclus si trop de manquants - Autres : considérés comme non observants 13
Méthodes statistiques Lien entre les variables explicatives Coefficient de corrélation Analyse en composantes principales Lien entre incidence et variables explicatives Variable dépendante (à expliquer) Taux Incidence des SARM Variables explicatives Taux des précautions mises en place Manquants : deux modèles Précautions non prises Taux sur les réponses notées Régression multiple Univariée critère par critère Multivariée avec l ensemble des critères (modèle complet et pasà-pas) 14
Liens entre variables explicatives (avec SHA) Bon Porte 0,21 0,21 SHA Intra Extra 0,26 0,29 Isolement 0,57 Unité mobile 0,25 Blouse 0,44 Masque* 0,19 Gants 0,61 Lavabo 0,26 * NS 0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 Coefficient de corrélation 15
Liens entre les variables Explicatives 16
Incidence 2003 (97 établissements) Analyse univariée Coefficient Signification Notification sur le bon de microbiologie -0.010 0.99 Signalisation sur la porte 0.760 0.60 Information pour les transferts intra-hosp Information pour les transferts extra-hosp -0.630 0.76 0.509 0.80 Analyse multivariée R² = 0.14 Indic médicale Isolement - 1.584 0.45 Unité mobile d isolement 2.406 0.058 Blouse disponible -0.927 0.57 Gants disponibles 0.074 0.97 Lavabo dans la chambre 0.850 0.47 SHA disponible -3.905 0.015 Pas-à-pas ascendant Unité mobile : 2.23;p=0.03 17 SHA : -3.98; p=0.02
Lien entre présence de SHA et incidence SARM Pente : - 3.90; p=0.015 18
Sur l année 2004 (96 ETS) Analyse multivariée R² = 0.13 Analyse univariée Coefficient Signification Notification sur le bon de microbiologie 0.483 0.71 Signalisation sur la porte 0.907 0.52 Information pour les transferts intrahospitaliers Information pour les transferts extra-hospitaliers -0.603 0.76 0.449 0.82 Isolement -1.125 0.77 Unité mobile d isolement 2.320 0.056 Blouse disponible -1.306 0.36 Masque disponible 1.035 0.28 Gants disponibles 0.996 0.58 Lavabo dans la chambre 1.207 0.27 SHA disponible -3.622 0.018 Pas-à-pas ascendant Unité mobile : 19 2.26;p=0.03 SHA : -3.76; p=0.005
Précautions en 2003 Résultats en 2004 Analyse univariée Coefficient Signification Notification sur le bon de microbiologie 6.50 0.58 Signalisation sur la porte -4.43 0.73 Information pour les transferts intrahospitaliers Information pour les transferts extrahospitaliers -0.11 0.99 4.30 0.89 Unité mobile d isolement 12.02 0.22 Blouse disponible 0.83 0.95 Gants disponibles 3.69 0.95 Lavabo dans la chambre 4.53 0.74 SHA disponible - 21.10 0.66 Rien n est significatif 20
Analyse (1) Il existe un lien pour les deux années 2003 et 2004 Mise à disposition de SHA, unité mobile et incidence de SARM Le lien avec SHA est significatif et négatif Plus les SHA sont mises à disposition Moins l incidence est importante Cette constatation peut rendre optimiste Sur le travail de prévention des hygiénistes Mais ce lien peut être interprété autrement Plus l incidence est élevée, moins les SHA sont à disposition? En référence avec l unité mobile où le lien est positif Il n existe pas de liens des précautions d une année sur l incidence de l année suivante Pour les mêmes établissements A signaler : les précautions et ressources ont baissé (ou moins répondu) de 2003 à 2004 21
Analyse (2) La politique de prévention de la transmission croisée des BMR Dépend des précautions prises (contamination exogène) des ressources mises à disposition Dépend aussi de facteurs non liés à l hygiène Recrutement des patients (incidence quelle que soit le mécanisme d acquisition) Etat de santé des patients Incidence des BMR communautaires Politique des antibiotiques Globalement, dans l inter-région Ouest L incidence des SARM est stable ou légèrement décroisssante.. Les précautions et les ressources ont augmenté jusqu en 2003 Un lien est sans doute possible Le rôle des SHA n a pas d explication univoque et facile La causalité peut s exercer dans deux sens opposés 22
ml 3 2 1 Consommation en ml/journée-patient 2,8 2,4 1,9 1,6 1,8 % 30 25 20 15 Consommation en ml/journéepatient 0 2000 2001 2002 2003 2004 Année 10 5 0 0-1[ 2-3[ 4-5[ 6-7[ 8-9[ 10-11[ 12-13( 14-15[ Année ETS Utilisateurs SHA Taux d utilisation Consommation des SHA dans l interrégion Ouest 2000 125 86 68,8 % 2001 150 116 77,3 % 2002 150 127 84,7 % 2003 149 131 87,9 % 23 2004 151 142 94,0 %