François VIDAL
Cas clinique Patiente de 54 ans, origine tunisienne Diabète de type 2 diagnostiqué en 2002 devant un syndrome cardinal ATCD Dyslipidémie HTA traitée Gonarthrose bilatérale invalidante Capsulite rétractile épaule D Canal lombaire étroit Arythmie (révélée par syncope en janvier 2010) : ESV et ESSV
Cas clinique Mode de vie Femme de ménage en invalidité catégorie 1 depuis 2007 Alimentation équilibrée (participation à des séances février 2009)
Cas clinique Histoire de la maladie Juillet 2008 : Diabète équilibré sous bithérapie (Metformine 1000 et Diamicron 30 2cp matin) : HbA1c 6,9% Anafranil Octobre 2008 : HbA1c 7,5% après 1 mois de ramadan donc ininterprétable Janvier 2009 : HbA1c 8,9% trithérapie avec ajout du Januvia
Cas clinique Septembre 2009 : HbA1c 10,1 % Substitution du Januvia (intolérance: prurit) par Avandia, et augmentation prise de Diamicron (2cp matin et soir) Novembre 2009 : HbA1c 7,1% Hypoglycémies arrêt Diamicron et poursuite Avandia et Metformine Janvier 2010 : S bilan cardio mettant en évidence ESV et ESSV traitement par Sotalex
Cas clinique Juin 2010 : HbA1c 8%, Capsulite rétractile épaule D favorisée par le déséquilibre infiltration impossible Introduction du Glucor, reprise du Diamicron digestifs) Octobre 2010: Introduction du Victoza + Diamicron et Metformine HbA1c 7% à la fin du mois, vertiges : probables hypoglycémies sous Diamicron arrêt Novembre 2010 : HbA1c 6,5 %
Cas clinique Suivi Micro albuminurie (mai 2010): 17,8 mg/24 h Consultation podologique : normale Bilan lipidique (août 2010): LDL 0,94 g/l HbA1c (décembre 2010): 5,8 % Pas de perte de poids pour le moment
Cas clinique Beaucoup de traitements essayés avant de trouver un équilibre glycémique (glitazones et arythmie cardiaque) Déséquilibre sous corticothérapie
Recommandations HAS mars 2008 : prise en charge diabète de type 2
Nouveaux traitements anti diabétiques Ils agissent sur le système des incrétines Ce sont des insulino- sécréteurs Analogues de la GLP- 1 Inhibiteurs de la DPP- 4
Rappel: le système des incrétines Système «intelligent» alimentaire Repose sur une hormone intestinale, le GLP- 1 (Glucagon Like Hormon peptide 1) fortement sécrétée en post prandiale
Le système des incrétines Effets de la GLP- 1 proportionnellement au contenu alimentaire Ralentissement de la vidange gastrique satiété précoce perte de poids troubles digestifs (nausées, vomissements) Le GLP- 1 est dégradé par la DPP- 4
Analogues de la GLP- 1 Byetta (Exenatide), AMM en novembre 2006 Victoza (Liraglutide) AMM en juin 2009, lancement en avril 2010 Prix 110, remboursement 65% Indications : Echec de la bithérapie voire trithérapie orale
Analogue de la GLP- 1: Victoza
Inhibiteurs de la DPP- 4: gliptines Empêchent la dégradation du GLP- 1 Sitagliptine : Januvia, Xelevia Voie orale Indications: en bithérapie si inefficacité de la metformine seule
Inhibiteur de la DPP- 4: Januvia
Analogues GLP- 1 et inhibiteurs DPP- 4 Bénéfices Efficacité rapide Pas de prise de poids (plutôt perte) Contre indications Grossesse Allaitement Insuffisance rénale Insuffisance hépatique Effets secondaires Troubles digestifs: nausées, vomissements Infections des voies respiratoires hautes
Recommandations HAS mars 2008: prise en charge diabète de type 2
Suivi du diabète de type 2 Interrogatoire Examen physique Tous les 3-4 mois Éducation Observance Auto surveillance Problèmes pyscho sociaux Poids Tension artérielle Examen des pieds Tous les ans Education Observance Auto surveillance Problèmes psycho sociaux Tabagisme Contraception, désir Poids TA + hypotension orthostatique Examen des pieds Examen neurologique : monofilament Examen cardio vasculaire Examen bouche, ORL, peau
Suivi du diabète de type 2 Paraclinique Tous les 3-4 mois HbA1c Glycémie à jeun Tous les ans ECG de repos Bilan lipidique Créatininémie + DFG BU : protéinurie + hématurie Microalbuminurie si BU négative
Diabète et corticothérapie : cas des infiltrations Contre indiquée seulement si diabète déséquilibré Maximum 3 infiltrations dans la même articulation par an Rôle du médecin généraliste Informer le patient du risque de déséquilibre glycémique (prolongé: 6 à 9 semaines) Education du patient: auto surveillance glycémique +++ instauration ou renforcement de celle- ci «Lorsque celle ambulatoire, il faut prévoir le temps nécessaire pour» (Recommandations HAS nov 2006)
Merci de votre attention