Place des blocs interpectoraux dans la chirurgie du cancer du sein M.R.Maiza(1), R.Saadi ahmed(1), I.Ouahab(2), A.Behar(2) 1 : Département d anesthésie réanimation CHU de Sétif 2 : Service de chirurgie générale CHU de Sétif
Introduction En chirurgie la prise en charge de la douleur reste plus que jamais d actualité et représente un maillon très important dans le concept de réhabilitation active. La chirurgie du sein est l une des plus pourvoyeuses de douleur postopératoire immédiate et chronique. Plusieurs moyens pour améliorer l analgésie per et post opératoire, dont les ALR.
Profils de douleurs postopératoires en fonction du geste réalisé - Chirurgie mineure: les tumorectomies ± ganglion sentinelle, la chirurgie plastique (réduction mammaire, prothèses ) Douleur modérée (EVA 3). - Chirurgie majeure: les mastectomies ± ganglion sentinelle ou curage axillaire et la reconstruction par implant ou lambeau Douleur intense (EVA > 3). - Douleur < 48 H Evaluation et traitement de la douleur SFAR Chirurgie du sein: A.Vigneau 2006
Douleur chronique dans la chirurgie du sein Facteurs de risque (liés au patient) Incidence: 27 65 % à 3 mois - Jeune âge +++: 30-49 ans - Poids élevé - Douleurs préopératoires - Douleur aiguë postopératoire - Radiothérapie immédiate - Chimiothérapie - Anxiété dépression préopératoire Perkins FM Anesthesiology; 2000;93(4):1123-33 Gartner; Jama 2009; 1985-91 Dualé C et col J.Pain 2014;vol 15, n 1 Jan p 24 Albi-Feldzer A, Mouret-Fourme E ; Anesthesiology; 2013:118(2):318-26
Douleur chronique dans la chirurgie du sein Facteurs de risque (liés à la chirurgie) - Mastectomie > tumorectomie - Curage > ganglion sentinelle - Reconstruction ++ surtout si Prothèse > lambeau - Prothèse sous muscle > sous glandulaire - Lésion du nerf intercostobrachial Wallace MS et al. Pain 1996 Aug;66(2-3):195-205. Pain after breast surgery: a survey of 282 women.
BASES ANATOMIQUES
=> Anticipation Principes de l analgésie multimodale Association de médicaments analgésiques et des techniques ayant des sites d action différents et complémentaires Effet additif voire synergique. Antalgiques «conventionnels» (palier 1 et 2)+ agents anti hyperalgésiques + techniques d analgésie locales ou locorégionales Epargne en morphiniques. Fait partie du programme multimodal de réhabilitation accélérée ou «Fast Track Surgery».
Les anti hyperalgésiques - Utilisés systématiquement en cas de douleur préopératoire, consommation de morphiniques en préopératoire, chirurgie longue, délabrante et douloureuse en postop. - Ketamine - Gabapentine, prégabaline - Lidocaine
Place des techniques d ALR dans la chirurgie du sein 1- Infiltrations infiltration de la cicatrice par un anesthésique local Geste simple, rapide et à faibles risques de complications. Efficace sur la douleur aigue dans les six premières heures post opératoires sans modifier l incidence de la douleur chronique
2- Bloc paravertébral - Gold standard - bloque de façon homolatérale, étagée et prolongée les afférences nerveuses thoraciques des dermatomes correspondants - Analgésie puissante de un à plusieurs jours après la chirurgie..
. 3- Blocs interpectoraux (PEC BLOCKS) - Technique: Décrite par Blanco R Repérage échographique première injection (10 ml d anesthésique local) entre les muscles grand pectoral et petit pectoral correspond Blocage du nerf pectoral latéral et médial la seconde injection de 20 ml d AL entre les muscles petit pectoral et serratus antérieur au niveau du troisième espace intercostal nerf intercosto-brachial, le nerf thoracique long et les 3, 4, 5 et 6 ème nerfs intercostaux. - Technique simple, à distance de la plèvre et de l espace péridural
.
.
4- Tumescence - infiltration d un grand volume d anesthésique local dilué, dans les différents plans du site opératoire, sous la glande mammaire et au sein de celle-ci. - réservée aux mastectomies, chez les sujets fragiles pour lesquels l anesthésie générale est une contre-indication.. 5- Autres techniques: - Péridurale, - bloc interpleural, bloc intercostal ne sont plus d actualité car remplacées aujourd hui par des techniques plus sûres et efficaces.
. Patients et méthode
. Etude prospective, descriptive, unicentrique menée au service de chirurgie générale du CHU de Sétif depuis janvier 2015 jusqu à ce jour. - But: L objectif de notre étude est d évaluer l efficacité et le bénéfice des blocs interpectoraux sur la douleur postopératoire dans la chirurgie du cancer du sein. - Critères d inclusion: Tous les patients âgés de plus de 18 ans candidats à une mastectomie unilatérale avec ou sans curage ganglionnaire. - Critères d exclusion: Mastectomie bilatérale
. - Protocole: Tous les patients ont été opérés sous le même protocole: - AG - Ketamine, Dexamethasone - Anesthésique local pour la réalisation du bloc: 30 ml d un mélange Bupivacaine 0,5% isobare + Lidocaine 2%. - Chirurgie: mastectomie unilatérale avec curage ganglionnaire sans reconstruction mammaire - Antalgiques en postopératoire: Paracétamol 1gr chaque 6 heures + Diclofenac 75mg/j + PCA Morphine - Evaluation de la douleur: Echelle numérique - Les paramètres d évaluation: - la qualité de l analgésie postopératoire aussi bien au repos qu à la mobilisation - la consommation intraveineuse de morphine en postopératoire - Les complications et les effets secondaires
. Résultats
Données démographiques - 80 patients ont été opérés - La médiane d âge des patients était 51ans avec des extrêmes allant de 18 à 86 ans. - La totalité des patients était de sexe féminin à l exception d un. - Sein opéré: 45 coté gauche contre 35 coté droit - Statut ASA: ASA I 41 Patients ASA II 27 Patients ASA III 12 Patients
Evaluation de la douleur durant les premières 48 H Douleur au repos 10 8 6 4 2.. Série 1 Douleur à la mobilisation. 10 8 6 Série 1 4 2 0 H0 H12 H24 H36 H48 0 H0 H12 H24 H36 H48
Consommation de Morphine durant les 48 premières heures ( dose cumulative) 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 HO H6 H12 H18 H24 H30 H36 H42 H48. Colonne1
Complications et effets secondaires Nausées et vomissements 00 Signes de toxicité aux AL 00 Hématomes 00
Résultat sur le risque de la chronicisation de la douleur
Discussion - Technique simple - Analgésie postopératoire très intéressante - Permet une épargne de consommation en morphine et par conséquent de minimiser les effets secondaires qui font suite (nausées, vomissements ). - Complications rares - Effet sur la prévention des douleurs chroniques?
Conclusion La douleur post opératoire a un impact médical, psycho-social et économique considérable. Différents protocoles d analgésie postopératoire ont été proposés dans la littérature, chacune d entres eux présente des avantages et des inconvénients. Les blocs interpectoraux sont des techniques simples, d apprentissage facile, dépourvus de complications et qui peuvent être une alternative prometteuse au bloc paravertébral.