TOUX CHRONIQUE DE L ENFANT Docteur Isabelle Gibertini USP Hôpital Clocheville CHU TOURS FMC Pédiatrie Clocheville Tours Espace Malraux 25 octobre 2012
Définition p Pas consensuelle p Durée > 3 semaines p Récidivante plus de 3 mois/an p Motif fréquent de consultation en pédiatrie p Source d inquiétude et d exaspération! p Etiologies souvent bénignes et intriquées mais peut révéler une pathologie sévère
Physiopathologie p Toux = acte réflexe d épuration et de protection des voies aériennes p Récepteurs d irritation dans la sphère ORL, trachée, bronches, plèvre, diaphragme et conduit auditif externe (voie afférente) p Centre de la toux situé dans le bulbe p Voie efférente : nerf phrénique, nerfs intercostaux et nerfs des muscles respiratoires accessoires p Toux volontaire : stimulation corticale
Interrogatoire p Age de début p Circonstances d apparition p Facteurs déclenchants p Caractères de la toux (sèche, grasse, horaire, rythme) p Signes associés (sifflements?) p Antécédents personnels et familiaux p Environnement (tabac, mode de garde) p Efficacité ou non des traitements
Examen clinique p Recherche de signes de gravité +++ p Mauvaise croissance staturo pondérale p Diarrhée chronique p Bronchorrhée, expectorations, hémoptysie p Cyanose,hippocratisme digital,déformation thoracique p Tachypnée p Stridor
Radio de thorax p Seul examen indispensable quel que soit l âge p De face en inspiration et expiration p Une radio anormale est un signe de gravité p Autres examens à effectuer en fonction de l orientation étiologique
Toux post virose p Infections virales répétées des VAS = 1ére cause de toux chez enfant < 6 ans p Pathologie «d apprentissage immunitaire» p Plutôt toux récidivante (toux de rhume peut durer 7 à 9 jours) mais possible HRB à l origine d une chronicité p Disparition l été p Rassurer les parents
Infections bactériennes p Coqueluche : vérifier les vaccinations! p Mycoplasme : HRB, crise d asthme de novo
Toux équivalente d asthme p Toux sèche à prédominance nocturne p Déclenchée par effort, air froid, fou rire, pleurs p Exacerbée par infections ORL p Sifflements non systématiques p Antécédents atopiques, de bronchiolites p Bronchodilatateur pendant exacerbation p Corticothérapie inhalée 3 mois au moins
Infections ORL à répétition p Toux grasse p Rhinorrhée postérieure p Obstruction nasale p <5 ans : inflammation locale entretenue par hypertrophie adénoïdienne ou amygdalienne p > 5-7 ans : sinusite chronique
RGO p Acidité gastrique peut irriter la sphère ORL et les voies aériennes par micro inhalations répétées p Rôle primitif du RGO remis en cause p A confirmer par Phmétrie p Possible RGO secondaire à la toux qui auto entretient : cercle vicieux
Corps étranger intra bronchique p Diagnostic facile si notion de syndrome de pénétration mais absent dans 25 à 40% des cas p Parfois asymétrie à l auscultation p Responsable de toux chronique, de pneumopathies à répétition, de dilatation des bronches localisée, d asthme difficile à traiter
Bronchectasies p A évoquer devant toux grasse, ronchi, et expectorations mucopurulentes p Confirmation sur scanner thoracique p Etiologies : - mucoviscidose - dyskinésie ciliaire primitive - déficit immunitaire - séquelles d infection (rougeole, adénovirus coqueluche, mycoplasme )
Anomalies du développement p Toux plutôt rauque p Stridor p Trachéomalacie p Anomalie des arcs vasculaires p Kyste bronchogénique p Diagnostic par endoscopie +/- angioscanner
Pathologie du carrefour aéro digestif p Toux lors des biberons ou encombrement post prandial p Troubles de la déglutition p Fistule oeso trachéale p Endoscopie et étude de la déglutition
Toux psychogène p Chez l adolescent p Toux non productive, sèche ou aboyante p Disparait pendant le sommeil p Ne gène pas l enfant mais incommode l entourage p Diagnostic d élimination p Psychothérapie, relaxation
En pratique p Rechercher signes de gravité et faire radio pour déterminer si avis spécialisé p Causes souvent intriquées, surtout chez le nourrisson et le jeune enfant (ORL+virus+ HRB+/-RGO) p Tabagisme passif = facteur aggravant p Traitement de l étiologie p Si étiologie imprécise traitement d épreuve sur un axe diagnostique à la fois p Pas d antitussifs, ni de mucorégulateurs
Richlain, 3 ans p Toux grasse chronique depuis 18 mois avec phases d exacerbation émétisante et fébriles p Arrive du Congo pour prise en charge
Fibroscopie bronchique p Sténose inflammatoire bronche souche gauche p Corticothérapie et antibiothérapie p 2ème fibro : cacahuète p Extraction de 2 morceaux
Sophian, 11 ans p Toux chronique depuis 4 ans, parfois sèche mais surtout grasse p A vu pneumologue : Traitement par Flixotide : amélioration transitoire p A vu ORL : pas d étiologie ORL à la toux p A vu allergologue : bilan négatif p En fait expectorations purulentes quotidiennes et hippocratisme digital
Sophian p Test de la sueur positif à 45 p Diagnostic de mucoviscidose confirmé par la génétique p Est né à Tarbes en 1997 : pas de dépistage néonatal
MERCI pour votre attention!!