Exemple d étude de risques Programmation opératoire 1
Objectifs de l étude 1. Identifier et analyser l existant en matière de traitement des risques de la programmation opératoire. Proposer, à partir de méthodes issues du secteur industriel, des actions pour améliorer et sécuriser l organisation de la prise en charge des patients au bloc opératoire et les conditions d exercice des professionnels
Les étapes de l étude 1. Définition du système programmation opératoire et de son périmètre. Analyse fonctionnelle 3. Analyse préliminaire des risques (méthode APR) 4. Valorisation des résultats 5. Recommandations et gestion du risque résiduel 3
1. Définition du système (1/) La programmation opératoire est définie comme la mise en œuvre d une stratégie et d une logistique pour la réalisation des interventions au bloc opératoire permettant : De faire face aux incertitudes susceptibles d empêcher leur déroulement normal D atteindre ses objectifs d amélioration de la prise en charge des patients en termes de sécurité et de performance 4
1. Définition du système (/) La programmation opératoire peut être assimilée à un système complexe Multiplicité des prises en charge : Urgence vitale Urgence différée Chirurgie froide Multiplicité des actes opératoires réalisés Multiplicité des pathologies et des antécédents du patient Multiplicité des acteurs Multiplicité du matériel Multiplicité des informations Soumise à des incertitudes (aux interfaces) entravant son fonctionnement Soumise à des aléas : Absence de ressources non prévisible Modification de l état du patient 5
. Analyse fonctionnelle (1/4) 1. Définir le système programmation opératoire Ressources humaines Ressources matérielles et d information P A T I E N T Consultation chirurgicale Consultation Anesthésique Hospitalisation Visite Préopératoire Anesthésier Opérer Acheminer et accueillir P A T I E N T O P E R E Pose de l indication opératoire Réunion Concertation pluridisciplinaire Réveiller Domicile Unité de soins USIPO Réanimation Locaux 6
. Analyse fonctionnelle (/4). Définir la mission et les objectifs du système programmation opératoire en termes de contraintes et de performance Définition des exigences de base de la programmation en conformité avec la réglementation en vigueur Type d informations nécessaires Équilibrage des ressources pour éviter les goulets d étranglement Définition des capacités d accueil en amont et en aval Représentation sur le planning de l ensemble des tâches à réaliser Listing des contraintes réglementaires, architecturales Collaboration forte entre les différents acteurs Prévision d un retour d information sur l exploitation du bloc opératoire 7
. Analyse fonctionnelle (3/4) PERFORMANCES P1 : Evaluation préopératoire médicale et chirurgicale complète entre J-15 et J- P : Aucune modification de la programmation définitive établie à J-1 P3 : Pourcentage d'intervention annulée ou reportée inférieur à 5 % P4 : Occupation des salles d'opération : 6 H 10 par jour (temps de rotation entre deux malades inclus) P5 : Optimiser les coûts de fonctionnement (ratio coût efficacité) P6 : Pas de dépassement d'horaires FONCTION PRINCIPALE : Programmer une intervention Permettre la réalisation, en chirurgie réglée, d'actes opératoires médico-chirurgicaux de complexité variable, identifiés lors de l'évaluation préopératoire, en réunissant les moyens humains, matériels et informationnels dans un endroit défini, à un moment précis sans conséquence pour la sécurité du patient, du personnel et pour l'utilisation des locaux du bloc CONTRAINTES : C1 : Réglementaires : www.legifrance.gouv.fr (textes généraux, formation, vigilances, stérilisation, lutte contre les infections nosocomiales, sécurité anesthésique) (19) C : Recommandations des sociétés savantes (chirurgie, anesthésie, hygiène, HAS, AFNOR) et de l'ordre national des médecins C3 : Législation du travail (durée de travail journalière et hebdomadaire, heures supplémentaires, réglementation et indemnités pour les astreintes de transplantation, repos compensateur des gardes médicales, RTT, congés annuels, formation continue, planification des gardes et astreintes du personnel médical) C4 : Architecturale (structure de l'établissement, site opératoire dispersé, équipement fixe et spécifique d'une salle d'opération, superficie de la salle, nombre de poste de réveil) C5 : Heures d'ouverture et de fermeture du bloc et des consultations C6 : Mise en place de la CCAM, de la TA 8
. Analyse fonctionnelle (4/4) 3. Définir les principales fonctionnalités de l exemple P1. Réaliser la consultation chirurgicale C1. C. P1 Réaliser l'évaluation préopératoire C1. C. P1 Réaliser la consultation anesthésique C1. C. P1 Définir un pré programme - RCP C1. C. Performances : P1. P. P3. P4. P5. P6. Programmer une intervention. Contraintes : C1. C. C3. C4. C5. C6. P6 Planifier les ressources nécessaires C1. C. C3. C4. C5. C6. P1. P. P3. P4. P5. Réaliser l'intervention C1. C. C3. C4. C5. C6. 9
3. Analyse préliminaire des risques (1/5) 1. Identifier les risques Identifier les risques génériques Risque médical (diagnostic, maîtrise technique, exécution de la tâche, iatrogénie) Risque organisationnel (management, structure, ressources humaines) Risque lié au manque structurel de moyen Sélectionner les fonctions à analyser Évaluation préopératoire Planification des ressources Réalisation de l intervention Identifier les situations dangereuses en croisant les deux listes précédentes, en prenant en compte a priori la répercussion sur la prise en charge des patients 10
3. Analyse préliminaire des risques (/5) CARTOGRAPHIE DES SITUATIONS A RISQUE Phase A : EVALUATION Phase B : PLANIFIER LES PREOPERATOIRE RESSOURCES Phase C : REALISER L'INTERVENTION RISQUES GENERIQUES RISQUES SPECIFIQUES EVENEMENTS REDOUTES LIES A LA PROGRAMMATION PRECISIONS Prise de RV - Accueil du patient Consultation chirurgicale Laboratoire Radiologie Endoscopies Rendez-vous et Accueil en Cs MAR Consultation Anesthésie Laboratoire Cs spécialisées Réunion de concertation (staff) Préparation à l'intervention Visites Accueil patient dans l'unité de soins Acheminer au bloc (logistique) Disponibilité matériel Interface pharmacie,stérilisation, Interface laboratoires, radiologie Disponibilité salle d'opération Disponibilité SSPI Disponibilité des ressources humaines Disponibilité des informations Accueil patient au bloc Réaliser l'anesthésie Opérer le patient Accueillir le patient en SSPI Acheminer le patient dans l'unité de soins ou en réanimation Accueillir le patient dans le service de soins Médicaux Diagnostic Erreur de diagnostic Clinique - Résultats d'examens Exécution de l'acte Iatrogène Défaut de maîtrise technique Défaut de surveillance Erreur identification patient Organisationnels Management Mauvaise définition des responsabilités et des tâches Technique opératoire matériel Homonymie, erreur d'orthographe, confusion patient 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Erreur de côté 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Autre Infection 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Pas de protocole ou protocoles inadaptés 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Procédures de gestion des interfaces inadaptées Structure Architecture des locaux Soins ne relevant pas de l'expertise du service Professionnels Répartition des ressources humaines inadéquates Economiques Manque structurel de moyens Défaut de communication et de coordination entre service 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Sites excentrés, ratio des lits, superficie des salles 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Manque de lits 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 NOMBRE TOTAL DE SITUATIONS A RISQUE : 147 SITUATIONS A RISQUE : 51 SITUATIONS A RISQUE : 56 SITUATIONS A RISQUE : 40 Hiérarchisation des priorités : 1 = plus prioritaire - = moins prioritaire 11
3. Analyse préliminaire des risques (3/5). Déterminer les éléments de la matrice de décision Échelle de vraisemblance CLASSE DE VRAISEMBLANCE V1 V V3 V4 V5 INTITULE GENERIQUE Impossible à improbable Très peu probable Peu probable Probable Très probable à certain Échelle de gravité CLASSE DE GRAVITE G5 G4 G3 G G1 INTITULE DE LA CLASSE Catastrophique Critique Grave Significative Mineur CONSEQUENCES Complications médicales très graves avec invalidité permanente, séquelles, décès du patient ou du personnel Complications médicales graves. Invalidité temporaire du patient ou du personnel Arrêt de fonctionnement du bloc opératoire. Perte financière importante pour l'institution Préjudice pour le patient et le personnel Dégradation de la mission : report d'intervention après J0 et/ou inoccupation d'une salle d'opération, indisponibilité des opérateurs et du matériel pour une intervention. Allongement de la durée prévue de l'intervention. Diminution de la productivité. Rupture de la continuité des soins Reconfiguration du tableau opératoire à J0 : changement d'opérateur, changement de salle ou de site, retard de l'intervention > 30 min ; dépassement d'horaires, rajout d'une intervention non prévue au programme Diminution acceptable des performances sans impact sur la mission. Retard de l'intervention = 30 min 1
3. Analyse préliminaire des risques (4/5) Matrice de décision pour le système étudié V5 GRAVITE DES CONSEQUENCES 1 3 4 5 VRAISEMBLANCE V4 V3 V V1 INTITULE DE LA CLASSE Mineur Significative Grave Critique Catastrophique 13
3. Analyse préliminaire des risques (5/5) 3. Analyse des scénarios d accidents associés à chaque situation dangereuse de la cartographie 14
4. Valorisation des résultats (1/3) Résultats de l analyse de risque PHASE NOMBRE Evaluation préopératoire Planification des ressources Réalisation de l'intervention TOTAL A B C 60 69 66 195 Répartition des criticités initiales Répartition des criticités résiduelles C3 30% C1 3% C 5% C3 0% C 67% C1 75% 15
4. Valorisation des résultats (/3) Répartition des scénarios inacceptables (C3) Situations à risques Erreur de diagnostic Erreur de surveillance Erreur identification patient Erreur de côté Infection Mauvaise définition des responsabilités et des tâches Procédure de gestion des interfaces inadaptée Architecture des locaux Soins ne relevant pas de l expertise du service Répartition des ressources humaines inadéquates Manque structurel de moyens Nombre 3 6 17 9 3 4 1 6 Effort 3 3 3 3 16
4. Valorisation des résultats (3/3) Causes des scénarios inacceptables (C3) Causes patient Dossier patient incomplet Défaillance de l évaluation préopératoire (défaillance des barrières ) Matériel non adapté Inadaptation des locaux Homonymie État clinique (confusion, handicap cérébral) Comportement (falsification d identité, non observance des traitements) Résumé clinique minimum (statut infectieux, antécédents) Contenu du dossier (transmissions entre soignants) Organisation et structuration (administratif, dossier antérieur, examens complémentaires, gestion des traitements) Non conformité au décret 1994 Répartition des ressources inadéquates Personnel non habilité Pas de mode opératoire Matériel de transport inadapté Non conformité des locaux Non regroupement des locaux 17
5. Recommandations et gestion du risque résiduel Mesures générales proposées Regroupement des sites, des moyens et réorganisation des secrétariats Mise en conformité des locaux Mise en application de la charte de bloc Procédure de programmation opératoire Mesures spécifiques proposées Procédure identification patient Procédure pour éviter les erreurs de côté Liste de vérification (check-list) dossier complet Fiche navette individuelle de programmation Procédure transport intra-hospitalier Formation continue des nouveaux arrivants et lors de la mise en œuvre d un nouveau matériel 18
Conclusion Points forts Clarification d un système complexe Vision globale et caractère systématique de l analyse permettant d identifier les risques de la manière la plus exhaustive possible Identification des points critiques Limites Mise en œuvre et contexte fortement lié au facteur humain Perspectives Mise en place de retour d expérience Travail sur la robustesse des barrières de sécurité Effort d intégration des approches d autres disciplines Soutien de telles démarches 19
Atelier «Recommandation» A vous de jouer! 0