Traitement chirurgicale de l 'incontinence urinaire d'effort
Table des matières Table des matières 3 I - La colpopexie antérieure : (Intervention de BURCH) 7 II - Technique TVT rétropubienne 9 A. Principes...9 B. Matériel nécessaire La technique TVT nécessite le matériel suivant...10 C. Installation opératoire...10 D. Anesthésie...10 E. Technique opératoire...11 F. Variantes...16 1. Variantes selon la bandelette...16 2. Voie rétropubienne descendante...16 G. Complications...16 1. Perforation vésicale...16 2. Hémorragie, hématome de l'espace de Retzius...17 3. Plaie de l'urètre...17 4. Plaie vasculaire...17 5. Plaie digestive...17 6. Troubles de la vidange vésicale...17 7. Impériosités «de novo»...18 8. Infection de la bandelette...18 9. Douleurs...18 10. Résultats...18 III - Technique «Trans Obturator Tape» (TOT) de dehors en dedans («out-in») 19 A. Principes...19 B. Technique opératoire...20 C. Complications...23 1. Plaies et érosions vaginales...23 2. Plaies et érosions de l'urètre...24 3. Plaies vésicales...24 4. Troubles mictionnels postopératoires...24 5. Infections...24 6. Résultats...24 3
Introduction Plus de 150 interventions ont été proposées pour traiter l'incontinence urinaire d'effort féminine avec différents principes : plicature sous-urétrale, cervicocystopexie, soutènement du col vésical. Avec une morbidité non négligeable et une dégradation progressive des résultats, peu ont survécu à l'épreuve du temps. Deux nouveaux concepts ont révolutionné le paysage chirurgical de l'incontinence urinaire d'effort : La théorie de De Lancey, fournissant une explication physiopathologique séduisante à l'incontinence urinaire d'effort de la femme ; La prise de conscience que l'incontinence urinaire est une pathologie dégénérative et qu'il est indispensable d'apporter un matériel synthétique pour renforcer les structures défaillantes. Reprenant ces deux concepts, Ulmsten proposa, en 1995, la technique Tension free Vaginal Tape (TVT) réalisant le soutien sans tension de l'urètre moyen par une bandelette de polypropylène monofilament tricotée. Avec plus de 1 000 000 de bandelettes implantées dans le monde et les résultats que l'on connaît (morbidité faible, taux de guérison proche de 85 % stable dans le temps), cette technique s'est imposée comme le gold standard du traitement chirurgical de l'incontinence urinaire d'effort féminine. Après une période de monopole du TVT et pour des raisons commerciales évidentes, d'autres bandelettes ont vu le jour, différentes par le matériau utilisé (polypropylène monofilament, polypropylène multifilaments, polypropylène projeté thermocollé), par la voie d'abord d'implantation (voie rétropubienne ascendante, voie rétropubienne descendante, voie transobturatrice de dehors en dedans, voie transobturatrice de dedans en dehors), par l'ancillaire de mise en place. Il n'existe malheureusement pas, pour commercialiser des matériels médicaux implantables, de dispositifs de contrôle analogues à ceux exigés avant l'autorisation de mise sur marché d'un médicament. Le marquage CE contrôle la qualité industrielle mais n'est pas le témoin des performances de la bandelette. Ceci impose une certaine vigilance du chirurgien dans le choix du matériel implanté, privilégiant les qualités biomécaniques et de biocompatibilité aux pressions commerciales. 5
La colpopexie I - antérieure : (Intervention de BURCH) I Se fait par voie abdominale / cœlioscopie Consiste à suspendre les culs de sacs vaginaux de part et d'autre du col vésical au niveau du ligament de COOPER Image 1 : Figure 1 : Colposuspension Image 2 : Figure 2 : Colposuspension : vue coeluoscopique 7
Technique TVT II - rétropubienne II Principes 9 Matériel nécessaire La technique TVT nécessite le matériel suivant 10 Installation opératoire 10 Anesthésie 10 Technique opératoire 11 Variantes 16 Complications 16 A. Principes La technique TVT vise à stabiliser l'urètre en le soutenant dans sa partie moyenne avec une bandelette de polypropylène monofilament tricotée non fixée, à la différence des frondes sous-cervicales placées sous le col de la vessie, et fixée à la paroi musculoaponévrotique ou aux ligaments de Cooper. La bandelette TVT permet de stabiliser la paroi vaginale antérieure, de reconstituer l'insertion collagène du releveur sur le vagin, de reconstituer les ligaments pubourétraux tout en préservant la zone d'élasticité critique (permettant la plicature de l'urètre sous-cervical et du col vésical). 9
Technique TVT rétropubienne Image 3 : Figure 3 : Princpe de soutennement du plancher pelvien B. Matériel nécessaire La technique TVT nécessite le matériel suivant La technique TVT nécessite le matériel suivant : une bandelette non résorbable de polypropylène monofilament tricoté unicolor (1,1 cm 40 cm), recouverte d'une gaine de plastique, sertie de deux aiguilles d'acier, type alêne de Redon Un introducteur en acier inoxydable, réutilisable Éventuellement, un guide sonde rigide en acier inoxydable, réutilisable Un cystoscope avec une optique 70 ou un fibroscope vésical ; deux pinces d'allis, deux pinces d'halsted, une pince à disséquer à griffes, une paire de ciseaux de Mayo et une de Metzenbaum, un porte-aiguille, un bistouri lame 11 Une valve vaginale Une sonde de Foley 16 Ch Un fil serti résorbable 3/0 et un fil serti à résorption rapide 3/0. 10
Technique TVT rétropubienne C. Installation opératoire La patiente sera installée en position de la taille vésicale. Les cuisses ne devront pas être trop fléchies sur l'abdomen afin de ne pas risquer de blesser les vaisseaux iliaques lors du passage des aiguilles. En raison de la mise en place d'un matériel synthétique, un badigeonnage large, à la povidone iodée, du périnée, de la région sus-pubienne, de la racine des cuisses, du vagin sera effectué. Il est utile de laisser en place une mèche vaginale, imbibée de povidone iodée, pendant une dizaine de minutes, avant de débuter l'intervention. D. Anesthésie Ulmsten recommandait initialement de réaliser l'intervention sous anesthésie locale avec prémédication, afin que la patiente puisse tousser au moment du réglage de la bandelette. Cette anesthésie était réalisée à la Xylocaïne Adrénaline à 0,25 % (70 ml de Xylocaïne à 0,5 % dilués dans 70 ml de sérum physiologique, auxquels on ajoute 0,7 mg d'adrénaline ). L'anesthésie débute par l'injection de 5 ml de Xylocaïne au niveau de la peau et du tissu sous-cutané à droite et à gauche de la ligne médiane, juste au-dessus du pubis. Puis le plan aponévrotique et les plans sous-jacents sont infiltrés par 20 ml de Xylocaïne de chaque côté. Une aiguille à ponction lombaire est alors introduite à droite, puis à gauche, audessus du pubis, en se dirigeant vers la région para-urétrale, que l'on peut bien repérer en s'aidant de doigts intravaginaux ; 20 ml sont alors injectés de chaque côté. L'anesthésie se poursuit par une infiltration, par voie vaginale, de 5 ml de Xylocaïne, en sous-urétral, à la partie moyenne de l'urètre. Enfin, après avoir tordu l'aiguille, l'infiltration se termine en se dirigeant en dessous et en arrière de la branche ischiopubienne (20 ml de chaque côté) En cas de douleurs ressenties par la patiente, essentiellement lors du passage des aiguilles, il est possible d'associer une sédation peropératoire. Actuellement, la plupart des interventions de type TVT sont réalisées sous anesthésie locorégionale ou générale, permettant, si besoin, de réaliser des gestes associés (cure de prolapsus). Ces types d'anesthésie permettent d'assurer à la patiente un confort supérieur tout en évitant les risques des ponctions répétées de l'anesthésie locale (hématome) et de l'infiltration d'une dose non négligeable de Xylocaïne. Quant à l'épreuve de toux peropératoire justifiant la pratique d'une anesthésie locale, il apparaît qu'elle est peu fiable et qu'il est possible, avec l'expérience, de positionner correctement la bandelette sans s'aider de ce test. E. Technique opératoire Mise en place d'une sonde de Foley 16 Ch, la vessie devant être totalement vidée. Réalisation au bistouri froid de deux incisions cutanées horizontales de quelques millimètres, juste au-dessus du bord supérieur du pubis, à environ 2 cm de la ligne médiane. Ce temps n'est pas indispensable, certains opérateurs incisant la peau sur la saillie de l'alêne après son passage. 11
Technique TVT rétropubienne Mise en place de deux pinces d'allis sur la paroi vaginale de part et d'autre de la partie moyenne de l'urètre. Incision vaginale sagittale au bistouri froid, à la partie moyenne de l'urètre sur 15 mm. Cette incision doit intéresser toute l'épaisseur de la paroi vaginale. Dissection des espaces para-urétraux droit et gauche, à l'aide des ciseaux de Metzenbaum. Cette dissection ne doit pas être poursuivie trop loin. Elle doit juste permettre d'amorcer le passage de l'alêne, sans risquer de blesser l'urètre ou de traverser un repli vaginal. Le guide-sonde rigide est alors introduit, puis fixé à la sonde de Foley. Ce guide-sonde va permettre de refouler le col et le dôme vésical latéralement, pour éviter une perforation vésicale lors du passage de l'aiguille. L'aide va alors déplacer le manche du guide, du côté où l'opérateur va passer l'aiguille. Ce guide-sonde doit être manipulé prudemment, afin de ne pas risquer de blesser la vessie. Une variante technique est de remplacer la sonde armée du guide-sonde par le cystoscope, permettant également de refouler col et dôme vésical, en évitant des manipulations rallongeant le temps opératoire et augmentant le risque infectieux. L'aiguille, montée et fixée sur la poignée introductrice, est alors positionnée dans la main droite de l'opérateur (opérateur droitier) entre l'éminence thénar et hypothénar. La poignée doit être horizontale et l'aiguille dirigée par l'index placé sous l'aiguille. Afin de faciliter le passage de l'aiguille, il est possible de l'enduire de gel de Xylocaïne. L'extrémité de l'aiguille est positionnée dans l'espace latéro-urétral précédemment disséqué. L'aiguille, toujours guidée par l'index de l'opérateur, est alors passée grâce à la poignée introductrice tenue dans la main gauche de l'opérateur. L'aiguille est introduite horizontalement sur 1 à 2 cm avant de prendre une orientation perpendiculaire au plan horizontal, décalée de 15 par rapport au plan sagittal, en suivant le contact osseux de la face postérieure de la symphyse pubienne. Il est impératif de ne pas prendre une inclinaison latérale trop importante, risquant de faire sortir l'aiguille en dehors de l'épine du pubis, sous peine de blesser les vaisseaux iliaques. Après avoir franchi l'aponévrose antérieure de la paroi abdominale, l'aiguille est ressortie par les incisions cutanées préalablement effectuées (ou la peau est incisée sur la saillie de l'alêne). Le point de sortie de l'aiguille doit être très proche du relief osseux de la symphyse pubienne. Une cystoscopie (optique 70 ou fibroscope souple) est alors effectuée, afin de vérifier l'absence de passage (toujours antérieur) intravésical de l'alêne. Il est possible de mobiliser l'aiguille lors de la cystoscopie, afin de faciliter son repérage. La poignée introductrice est alors dévissée et retirée. L'aiguille est totalement passée et la bandelette extériorisée sur quelques centimètres. La procédure est réalisée de l'autre côté en prenant soin de ne pas «twister» la bandelette. Il peut être utile de repérer le milieu de la bandelette par une pince de Halsted. Après une nouvelle cystoscopie, l'autre extrémité de la bandelette est passée. Les deux extrémités de la bandelette, toujours gainées de leur gaine plastique, sont tirées symétriquement jusqu'à ce que la bandelette se 12
Technique TVT rétropubienne positionne au contact des ciseaux de Mayo placés sous l'urètre. La bandelette doit être positionnée sous l'urètre sans aucune tension en laissant un espace de sécurité entre bandelette et urètre. Quelques auteurs réalisent encore, pour ajuster la bandelette, l'épreuve de toux préconisée par Ulmsten. Cette manœuvre nécessite de remplir la vessie à 250-300 ml. Les ciseaux sont retirés et il est demandé à la patiente de tousser pour visualiser la fuite d'urine. Une légère traction est alors exercée symétriquement sur les deux extrémités de la bandelette, jusqu'à ce que la fuite à la toux se limite à l'apparition d'une «perle» d'urine au méat, attestant du bon ajustement de la bandelette. Les deux aiguilles sont coupées au ras de la bandelette. La gaine plastique est saisie et retirée de chaque côté avec une pince d'halsted, tout en maintenant les ciseaux de Mayo entre la bandelette et l'urètre, pour éviter toute traction supplémentaire Les deux extrémités de la bandelette sont alors sectionnées au ras de la peau. L'incision vaginale est refermée au fil résorbable 3/0, les deux incisions cutanées au fil résorbable rapide 3/0. En l'absence de saignement, une mèche vaginale est inutile. La sonde vésicale est laissée en place 12 à 24 heures (la sonde vésicale est inutile pour certains auteurs), 3 à 4 jours en cas de plaie vésicale peropératoire. Le résidu postmictionnel est mesuré pendant les deux mictions suivant l'ablation de sonde. La sortie a lieu à j1. L'arrêt de travail est de 2 semaines. Il est conseillé d'éviter de porter des charges lourdes et d'avoir des rapports sexuels pendant 1 mois. La consultation de contrôle postopératoire aura lieu à 1 mois avec le résultat d'un examen cytobactériologique des urines (ECBU). 13
Technique TVT rétropubienne Image 4 : Figure 4 : Incision vaginale 14
Technique TVT rétropubienne Image 5 : Figure 5 : Dissection des espace para-urétraux Image 6 : Figure 6 : Passage de l'aiguille Image 7 : Figure 7 : Règlage de la bandelette 15
Technique TVT rétropubienne F. Variantes 1. Variantes selon la bandelette Plusieurs bandelettes ont été commercialisées. Le polypropylène offre des qualités indéniables par sa biocompatibilité, sa parfaite tolérance et le peu de réaction inflammatoire qu'il entraîne. Les arguments de réhabitation tissulaire et de circulation macrophagique donnent l'avantage aux prothèses monofilament tricotées. 2. Voie rétropubienne descendante Cette voie d'abord a été largement utilisée dans le passé, essentiellement aux États-Unis, pour réaliser des techniques de cervicocystopexies simplifiées (type Raz, Stamey, Cobb...) actuellement abandonnées. Par deux minimes incisions suspubiennes, l'alêne est introduite à droite puis à gauche. Elle traverse les plans musculoaponévrotiques puis chemine le long de la face postérieure du pubis avant de se diriger vers l'index de l'opérateur, introduit par une incision vaginale dans l'espace latéro-urétral puis rétropubien. Cette voie d'abord nécessite une incision vaginale et une dissection latéro-urétrale plus larges pour pouvoir accueillir l'index de l'opérateur. Cette dissection plus large pourrait conduire à un risque théorique de déplacement postopératoire de la bandelette. Comme dans la technique ascendante rétropubienne, les veines de l'espace de Retzius, la vessie et éventuellement des structures digestives anormalement accolées en raison d'antécédents chirurgicaux peuvent être menacées. Une cystoscopie peropératoire est indispensable. L'index de l'opérateur peut aussi être blessé par l'aiguille au moment de son passage. G. Complications 1. Perforation vésicale Sa fréquence est estimée à 5 à 10 %. Elle est favorisée par des antécédents chirurgicaux d'abord de l'espace du Retzius et par un trajet de l'aiguille trop latéral. Elle n'a aucune conséquence si elle est reconnue pendant l'intervention. Elle est suspectée par un écoulement de liquide de lavage par les points de pénétration de l'aiguille et/ou par des urines hématuriques. Le diagnostic est fait par la cystoscopie peropératoire, réalisée impérativement avec une optique 70 ou un fibroscope souple, afin de bien visualiser la face antérieure de la vessie et du col vésical. Elle nécessite de retirer l'aiguille et d'effectuer un nouveau passage, en général plus médian. Elle impose de maintenir la sonde vésicale pendant 24 à 48 heures supplémentaires, le temps que la vessie cicatrise. 16
2. Hémorragie, hématome de l'espace de Retzius Technique TVT rétropubienne Leur fréquence serait de 1 %. Leur survenue est imprévisible, liée à une brèche d'une veine de l'espace de Retzius. Lorsque l'hémorragie est constatée en peropératoire, il est possible de réaliser un «double tamponnement» par la vessie qui est laissée pleine pendant 2 heures et par le vagin dans lequel est tassée une mèche à prostate. La reprise chirurgicale pour hémorragie de l'espace de Retzius ou évacuation d'un hématome est exceptionnelle. 3. Plaie de l'urètre Sa fréquence serait de 1 %. Elle survient surtout en cas d'antécédent de chirurgie de l'urètre. Sa prévention repose sur une bonne dissection des espaces paraurétraux droit et gauche pour bien amorcer le passage de l'aiguille. Elle nécessite une réparation de l'urètre et de différer la mise en place de la bandelette. 4. Plaie vasculaire Quelques cas de plaies de gros vaisseaux (dont certains mortels) par l'alêne ont été décrits. Les vaisseaux épigastriques, iliaques ou fémoraux peuvent être intéressés. La prévention repose sur une bonne installation des patientes (position de la taille vésicale avec une flexion limitée des cuisses sur le bassin) et sur un passage assez médian des alênes, celles-ci ne devant jamais ressortir en dehors du relief osseux de l'épine du pubis. 5. Plaie digestive Elle est exceptionnelle. Elle est liée à un embrochage d'une anse digestive par l'alêne. Elle est favorisée par des antécédents de chirurgie pelvienne rétro/intrapéritonéale, par l'obésité, par une mauvaise orientation de l'alêne. La suspicion de plaie digestive impose une laparotomie exploratrice dans les meilleurs délais associée aux gestes de réparation et de drainage nécessaires. 6. Troubles de la vidange vésicale Ils doivent être recherchés par la mesure du résidu postmictionnel, lors des deux premières mictions après l'ablation de la sonde. Leur prévention repose sur le dépistage préopératoire de patientes à risque (hypocontractilité vésicale suspectée par l'association grande capacité vésicalerésidu postmictionnel-bas débit mictionnel, cystocèle associée non corrigée...) et sur une technique opératoire irréprochable, la bandelette devant être posée sous l'urètre sans aucune tension. Leur traitement repose, lorsque la rétention urinaire est immédiate, sur une reprise chirurgicale précoce (avant j3) pour détendre la bandelette, lorsque le trouble de la vidange vésicale est tardif, sur une section de la bandelette, cette section devant être faite, pour certains, latéralement d'un côté et éventuellement de l'autre, pour d'autres à la face ventrale de l'urètre. 17
Technique TVT rétropubienne 7. Impériosités «de novo» La technique TVT peut induire des impériosités ou une pollakiurie de novo. La physiopathologie de ces symptômes est mal comprise et leur traitement malaisé. Un traitement anticholinergique peut être utile en l'absence de signes obstructifs associés. Lorsque les signes irritatifs sont très intenses, il est parfois nécessaire de sectionner la bandelette avec un résultat incertain sur l'amélioration des symptômes. 8. Infection de la bandelette Elle apparaît comme une complication rarissime. En revanche, des défauts de cicatrisation vaginale ont été décrits. Ils pourraient être liés à des plaies vaginales méconnues lors du passage de la bandelette, à l'utilisation d'un fil de suture vaginale à résorption trop rapide, à la reprise trop précoce d'une activité sexuelle. Un geste chirurgical a minima pour retirer partiellement et/ou recouvrir le defect par un petit lambeau vaginal est possible. Un traitement hormonal local et l'utilisation d'ovules antiseptiques peuvent être également utiles. Les infections urinaires à répétition peuvent faire suspecter une bandelette intravésicale dont le diagnostic repose sur la cystoscopie. Il est alors nécessaire de retirer la bandelette dans son passage intravésical. 9. Douleurs Elles sont en règle minimes et temporaires. Elles peuvent être consécutives à un hématome des muscles droits, à un granulome cicatriciel cutané lorsque la bandelette est laissée trop superficiellement sous l'épiderme, à une périostite pubienne lorsque le périoste a été éraillé par le passage de l'alêne. 10. Résultats Les résultats publiés de la technique TVT sont très bons ; 85 à 96 % des patientes sont guéries à court et moyen termes de leur incontinence par cette technique. Les inquiétudes soulevées par certains sur une dégradation des résultats avec le temps ou une morbidité tardive ont été levées par Nilsson, rapportant un taux de guérison à 5 ans de 84,7 % et d'amélioration de 10,6 % sans morbidité particulière. 18
Technique «Trans III - Obturator Tape» (TOT) de dehors en dedans («out-in») III Principes 19 Technique opératoire 20 Complications 23 A. Principes Afin d'éviter les risques inhérents au passage rétropubien de la bandelette, tout en conservant le principe du soutien de l'urètre moyen. Delorme propose, en 2001, une voie originale transobturatrice de dehors en dedans. Le trajet effectué par la bandelette a été précisé par des études anatomiques. Après avoir traversé les muscles adducteurs près de leur origine pubienne, la bandelette passe au bord inférieur du trou obturateur en traversant la membrane obturatrice puis le muscle obturateur interne. Elle passe au-dessus du pédicule pudendal interne puis au niveau du muscle élévateur de l'anus avant de traverser l'arcus tendinus fascia pelvis et de terminer son chemin derrière l'urètre à son tiers moyen. Au cours de ce trajet, différentes structures anatomiques sont menacées. L'inquiétude de lésions peropératoires du pédicule obturateur a été levée par des travaux de dissection montrant que le passage du tunnelliseur puis de la bandelette se faisait à la partie inférieure du trou obturateur, c'est-à-dire à 3,5-4,5 cm du pédicule. Le risque d'atteinte vésicale est possible si l'aiguille est placée en position plus antérieure en regard du clitoris ou si l'on n'horizontalise pas le tunnelliseur dès que l'aponévrose obturatrice est passée. L'aiguille passe alors à la partie antérieure du trou obturateur puis au-dessus du muscle élévateur de l'anus menaçant la vessie. Ce risque est majoré en cas de cystocèle latérale. L'urètre et le vagin peuvent également être transfixiés au moment du passage du tunnelliseur. Ces risques sont cependant minimes une fois la technique acquise, et à comparer aux inconvénients de l'abord de l'espace prévésical. Par rapport à l'abord rétropubien, la voie transobturatrice permet un soutènement de l'urètre plus horizontal dont le retentissement sur la vidange vésicale est probablement moindre que le soutien vertical du TVT rétropubien. La bandelette utilisée initialement par Delorme était une bandelette de 19
Technique «Trans Obturator Tape» (TOT) de dehors en dedans («out-in») polypropylène thermocollé comportant à sa face ventrale, au contact de l'urètre, une enduction siliconée dont le but était de prévenir les adhérences urétrales (facilitant une chirurgie ultérieure éventuelle) et l'effet de rétraction avec le temps. Ce coussin de silicone a, par la suite, été supprimé en raison d'un taux élevé d'érosion. Delorme recommande d'utiliser une bandelette peu extensible, ne se déformant pas lors de son passage, la voie transobturatrice nécessitant un effort de traction assez important. Des bandelettes en polypropylène tricoté, dont la parfaite tolérance a été démontrée avec la technique TVT, peuvent être utilisées. Ces bandelettes, déformables à la traction, doivent être passées avec une gaine plastique qui est retirée en fin d'intervention lorsque la bandelette est correctement positionnée et après avoir placé une paire de ciseaux entre la bandelette et l'urètre pour éviter toute traction supplémentaire. En fonction du matériel utilisé, l'extrémité de la bandelette peut être passée dans le chas du tunnelliseur ou comporter des connecteurs dilatateurs, s'adaptant spécifiquement au tunnelliseur utilisé. B. Technique opératoire La technique opératoire pour le traitement de l'iue dérive généralement de celle décrite par Delorme en 2000. Elle adopte la même voie d'incision sous urétrale que celle décrite par Ulmsten dans sa technique de TVT. Cette incision permet de séparer l'urètre distal de la paroi vaginale et de tunnelier la voie d'abord jusqu'à la face postérieure de l'os ischiopubien. Par une incision de 5 mm dans le sillon génitofémoral, l'aiguille d'emmet aborde l'angle supérointerne du trou obturateur et elle traverse l'aponévrose et le muscle obturateur. Par un mouvement de rotation, l'aiguille contourne la branche osseuse et s'extériorise dans la zone vaginale précédemment disséquée. La bandelette est mise en place par retrait de l'aiguille. La même intervention est faite de l'autre coté. On aura alors une bandelette sous urétrale antérieure avec une extériorisation périnéale de ses deux extrémités. Des épreuves d'effort à la toux peuvent être réalisés, comme dans la technique classique, après avoir rempli la vessie, et ce, pour éviter toute tension excessive. La bandelette est sectionnée au ras de la peau et une fermeture cutanée et vaginale termine l'opération. Actuellement, différentes bandelettes et aiguilles peuvent être utilisés en fonction de leurs détails de commercialisation. 20
Technique «Trans Obturator Tape» (TOT) de dehors en dedans («out-in») Image 8 : Figure 8 : Incision vaginale sous urétrale Image 9 : Figure 9 : Dissection sous vaginale 21
Technique «Trans Obturator Tape» (TOT) de dehors en dedans («out-in») Image 10 : Figure 10 : Repérage du bord supérieur du trou obturateur Image 11 : Figure 11 : Passage de l'aiguille Image 12 : Figure 12 : Passage de la bandlette 22
Technique «Trans Obturator Tape» (TOT) de dehors en dedans («out-in») Image 13 : Figure 13 : Règlage de la bandlette (1) Image 14 : Figure 14 : Règlage de la bandlette (2) C. Complications 1. Plaies et érosions vaginales Leur fréquence serait de l'ordre de 1 à 2 %. Il peut s'agir d'un défaut technique (embrochage ou déchirure peropératoire par le tunnelliseur d'une gouttière vaginale très antérieure, passage sous-muqueux, source d'érosions secondaires). Cet incident est prévenu par une dissection vaginale latérale suffisante permettant la mise en place d'un doigt protecteur guidant l'alêne à sa sortie du trou obturateur. Il peut s'agir d'une conséquence du biomatériau utilisé. La bandelette Uratape comportait, à sa face ventrale, un coussinet de silicone dont l'objectif initial était de prévenir les adhérences urétrales et la rétraction de la bandelette avec le temps. Un taux d'érosion supérieur à 4 % a amené le fabricant à supprimer cette enduction siliconée rendue responsable de cet incident. Signalons qu'actuellement, les caractéristiques biologiques des biomatériaux donnent la préférence au polypropylène monofilament tricoté en termes de tolérance, de réhabitation tissulaire et de lutte contre l'infection. 23
Technique «Trans Obturator Tape» (TOT) de dehors en dedans («out-in») 2. Plaies et érosions de l'urètre Leur fréquence est inférieure à 1 %. Il peut s'agir d'un embrochage ou d'une déchirure peropératoire par l'alêne ou d'une érosion secondaire. Les antécédents de chirurgie urétrale, une dissection latéro-urétrale insuffisante sans utiliser un doigt protecteur lors du passage de dehors en dedans du tunnelliseur ou une mauvaise orientation de l'alêne favorisent ce risque. En cas de plaie de l'urètre peropératoire, il est prudent de différer la mise en place de la bandelette et de se limiter à un geste de réparation urétrale. 3. Plaies vésicales Cet incident est exceptionnel (inférieur à 1 %). Il est favorisé par un point d'entrée de l'alêne trop haut, un trajet trop antérieur, une inexpérimentation de l'opérateur. La présence d'une cystocèle augmente ce risque. En cas de plaie vésicale peropératoire, l'alêne est retirée et un nouveau passage, permettant de positionner correctement la bandelette, est réalisé. 4. Troubles mictionnels postopératoires Les complications obstructives auraient une fréquence de l'ordre de 2 à 3 %, les impériosités de novo de 5 à 10 %. Ces troubles sont prévenus par une évaluation préopératoire correcte (recherche d'une hyperactivité vésicale, d'une hypocontractilité vésicale) et par une technique opératoire rigoureuse (bandelette sans tension correctement positionnée). 5. Infections Quelques complications infectieuses, dont certaines sévères, ont été récemment rapportées. L'origine de ces incidents n'est pas encore bien établie, associant probablement plusieurs facteurs (nature du matériau utilisé, voie d'abord, asepsie locale insuffisante). 6. Résultats La technique TOT, de description plus récente, fait l'objet d'un nombre limité de publications. L'étude du registre TOT fait apparaître, avec un recul de 12 mois, un taux de guérison de l'incontinence urinaire d'effort de 80,5 % et d'amélioration de 7,5 %. 24