Les rectocèles dyschésiantes : comparaison des différentes voies d abord. Philippe Ferry Les rectocèles dyschésiantes : comparaison des différentes voies d abord. Ferry Philippe Avant l'accès à cet article, nous vous proposons un QCM de pré test le QCM de post-test se trouve en fin d'article. QCM PRE TEST: 1. La voie vaginale : Est obsolète pour la cure de rectocèle Est adaptée à la mise en place d une prothèse en polyester 2. Le STARR est indiqué en cas de rectocèle post-hystérectomie avec élytrocèle 3. La constipation est une indication de cure de rectocèle Introduction : La rectocèle est une manifestation clinique fréquente, définie comme une hernie de la paroi antérieure du rectum à travers la cloison recto-vaginale. La cure chirurgicale de rectocèle a fait l objet de différentes publications lors des décennies précédentes s efforçant de mettre en lumière les résultats anatomiques. Les enjeux actuels visent à mieux évaluer les impacts des techniques au long cours, mais également sur la symptomatologie. Il n est plus question de traiter un defect anatomique, mais plutôt de traiter un ou plusieurs symptômes provoqués par ce(s) defect(s). 1/8
Comme c est le cas depuis les années 1950 et de manière plus importante encore depuis les années 1990 avec l avènement de la laparoscopie, deux visions se confrontent : la voie «haute» et la voie «basse». Dans le cadre de la statique pelvienne, lorsque l atteinte est celle du compartiment postérieur, il vient s ajouter la voie transanale. Ainsi, dans le cadre des rectocèles, 3 voies d abord sont possibles : - La voie vaginale - La voie laparoscopique - La voie transanale LES VOIES D ABORD (1,2) 1-La voie vaginale : Dans ce paragraphe nous décrirons les gestes à la fois réalisables par abord vaginal et par abord périnéal. Ces 2 voies d abord peuvent être assimilées car permettent le même type de réparation. Seul le type d incision les diffère. Actuellement la voie périnéale est délaissée devant un nombre plus important de dyspareunies post opératoires, et du fait que ces interventions sont principalement réalisées par des gynécologues (privilégiant l abord vaginal). On retrouve 3 principaux gestes sur les rectocèles : -La myorraphie des releveurs de l anus -La plicature pré rectale -L interposition prothétique inter recto vaginale La myorraphie des releveurs de l anus : Cette technique consiste à médialiser les 2 faisceaux puborectaux des releveurs. L incision est de forme losangique au niveau de la fourchette vulvaire. Le premier temps consiste à bien ouvrir les 2 fosses para rectales, afin de bien individualiser et pouvoir mobiliser le rectum pour ne pas le léser ultérieurement. Le second temps opératoire vise à charger par 2 à 3 points les releveurs, par des fils non résorbables ou à résorption lente. On réalisera d abord la colporraphie avant de nouer les fils de myorraphie. Enfin l intervention se conclue par une réfection du périnée superficiel. Ce procédé chirurgical ancien, permet une bonne correction de la rectocèle et également de corriger une éventuelle béance vulvaire. Cette technique est réputée dyspareuniante, ce qui implique sa réalisation uniquement chez les personnes âgées et non sexuellement actives. Dans la littérature, ces taux de dyspareunie varient, mais demeurent de l ordre de 20 %. Ce type d intervention à une bonne efficacité, surtout sur les rectocèles basses avec une morbidité faible. Sur une série de 30 patientes en 2006, Tetsuo Yamana (1) obtient 90 % d amélioration de la constipation terminale, et 83 % de satisfaction globale des patientes grâce à cette technique pour un suivi moyen de 38 mois. Aucune complication per et post opératoire ne fut observée. La plicature pré rectale : 2/8
Cette technique consiste tout d abord à libérer le rectum, puis de réduire la zone herniée par la réalisation de bourses successives sur celle-ci. Le premier temps interventionnel consiste en une colpotomie postérieure allant du cul de sac vaginal postérieur jusque la commissure vulvaire postérieure. On réalise une libération du rectum par rapport au vagin, de part et d autre, jusqu aux fosses ischio-rectales. Cette dissection peut être facilitée par une infiltration préalable de la paroi vaginale (xylocaïne adrénalinée). Une fois le rectum libéré, on procède en un enfouissement transversal de la zone herniée du rectum sur lui-même, par le passage d une aiguillée dans la musculeuse rectale tous les centimètres environ. Il est réalisé plusieurs faufilages (3 à 5) tous les centimètres environ. En nouant les aiguillées, on observe une réduction transversale du calibre de la rectocèle. Enfin il est réalisé une fermeture vaginale (par un surjet résorbable). Cette procédure peut être réalisée de manière isolée, mais également associée à d autres procédés. Elle peut être complétée d une myorraphie des releveurs de l anus, mais aussi d une mise en place d une prothèse d interposition inter-recto vaginale. L interposition prothétique inter-recto vaginale: Cette intervention consiste à renforcer la cloison recto vaginale en interposant un matériel prothétique. De multiples techniques ont été décrites quand au type de prothèse mais également quand à la technique chirurgicale. Nous traiterons séparément ces 2 éléments -Technique chirurgicale : Les différentes techniques tiennent à l existence de multiples produits existant dans le commerce. Actuellement, les différentes firmes proposent des produits sur le principe du «tension free», c'est-à-dire sur l absence de fixation des matériaux au différent élément du pelvis. Les prothèses sont passées à travers différentes structures sans fixation. Pour les plaques postérieures, l élément essentiel est le passage à travers le ligament sacro épineux. L intervention débute de la même manière que pour la plicature pré rectale par une colpotomie postérieure suivit d une libération du rectum par dissection des fosses para rectales jusqu aux ligaments sacro épineux. Pour ce faire, il est réalisé une colpotomie transversale postérieure de environ 1cm du col utérin (ou du fond vaginal) jusque la commissure vulvaire postérieure après hydro-dissection par une solution adrénalinée si possible. Il est ensuite réalisé un décollement recto vaginal afin de libérer complètement le rectum du vagin, jusqu au niveau de l épine sciatique par digitoclasie. Enfin, on individualise le ligament sacro épineux qui doit être palpé. Dans un second temps, on réalise 2 incisions cutanées punctiformes à 3cm en dessous et latéralement par rapport à l anus permettant le passage des ancillaires adaptées. Celles-ci vont traverser les muscles fessiers, puis cheminer le long du pelvis en direction du ligament sacro épineux, qui est transfixié à mi distance entre le sacrum et l épine sciatique. Une bonne libération du rectum est à ce moment là primordiale, afin d éviter les plaies rectales. Les bras de la prothèse sont passés au travers des ligaments sacro épineux au moment du retrait des ancillaires permettant un étalement latéral de celle ci. La prothèse n est donc pas fixée au niveau du pelvis, et son maintient est uniquement assuré par l angle aigu formé entre la prothèse et ses bras postérieurs au niveau de son passage à travers le ligament sacro épineux. Pour permettre un meilleur étalement de la prothèse, quelques points peuvent être ajoutés notamment entre le pole supérieur de celle-ci et l isthme utérin (à défaut sur le fond vaginal) permettant d éviter une élytrocèle ultérieure. Une fois la prothèse est étalée sur la face antérieure du rectum, on terminera le geste par une colporraphie postérieure, et si besoin, une périnéorraphie. 3/8
-Matériels prothétiques : Le procédé du renfort prothétique a été repris pour la prise en charge des troubles de la statique pelvienne, avec une utilisation première pour la promontofixation, puis par voie vaginale. Pour la voie vaginale, nous disposons de 2 grandes catégories de prothèses : les prothèses non résorbables dont le chef de fil est à base de polypropylène, et les résorbables dominé par des plaques en derme de porc. Il s est vite posé le problème de phénomène de rejet, avec des expositions post opératoire de matériels prothétique non résorbable. Malgré une réduction de ce taux à moins de 10% avec l utilisation de polypropylène mono filament macroporeux, l HAS à conclu en novembre 2006 (3) que l utilisation de matériel prothétique relevait de la recherche clinique. Depuis la méta analyse de Jia (4), commandée par le NICE, le rapport d efficacité entre traitement avec et sans prothèse est considéré comme indéterminé pour l étage postérieur. De plus, cette conclusion était fortement influencée par l unique étude prospective randomisée. Paraiso (5) retrouvait une efficacité moindre (significative) du renfort par prothèse biologique par rapport à la myorraphie des releveurs et la réparation spécifique du défect postérieur, mais sans augmentation des reprises chirurgicales pour récidives. Par contre elle ne retrouvait pas de différence significative entre les 3 groupes sur le plan fonctionnel, et même une tendance moindre à la dyspareunie dans le groupe avec prothèse. 2-La voie laparoscopique : la rectopexie Technique chirurgicale : Le premier temps interventionnel commence par la réalisation d un pneumopéritoine, puis mise en place de 3 trocarts opérateurs (1 dans chaque fosse iliaque, et 1 en sous costal gauche) selon les règles habituelles de sécurité. L intervention débute par une exposition du pelvis avec une mise en position Trendelenbourg, refoulement des anses grêles, et de l épiploon, ainsi que de la boucle sigmoïdienne. Le second temps consiste à vérifier l accès du promontoire, et à individualiser le ligament vertébral antérieur qui est aiguillé avec un fil non résorbable laissé en attente. Ensuite, on réalise une ouverture du cul de sac de Douglas qui est poursuivie par un décollement recto vaginal le plus bas possible médialement et latéralement jusqu aux muscles élévateurs de l anus. La rectopexie classique (intervention d ORR-LOYGUE) n est pas nécessaire en l absence de prolapsus rectal complet, et la mobilisation complète du rectum pourrait être délétère avec ses risques de faire apparaître ou aggraver une constipation. La prothèse est étalée et aiguillée sans tension sur les muscles élévateurs et sur le vagin par un point médian distal et un point médian supérieur. Certains chirurgiens fixent la prothèse sur la face antérieure du rectum par plusieurs points de fils non résorbables. Elle est ensuite fixée sans tension excessive au ligament vertébral antérieur. Enfin, il est réalisé une péritonisation prudente, pour enfouir le matériel en extra péritonéal. 3- La voie transanale : Cette voie d abord consiste en une réduction de calibre du rectum par une plicature transversale de celui ci. Actuellement, la plus utilisée est le STARR (Stapeld Trans Anal Rectal Resection) décrite par Longo (6). Technique chirurgicale : La patiente est en position gynécologique sous anesthésie générale ou rachianesthésie, après une préparation colique préopératoire. Réalisation d une antibiothérapie per opératoire. Réalisation d une 4/8
dilatation anale non forcée jusque 4cm.Préhension du prolapsus rectal par un faufilage qui doit charger la muqueuse, la sous muqueuse et la musculeuse rectale. Réalisation de 3 à 4 faufilages successifs à 1 cm de distance permettant de tracter l ensemble de la rectocèle. Agrafage à la pince mécanique (180 ) de la rectocèle. Le surplus de muqueuse peut être excisé avant de réaliser un surjet ou des points séparés à visée hémostatique de la ligne d agrafes. Réalisation de la même procédure pour la partie postérieure du rectum. De multiples variantes ont été décrites, notamment le STAPL (Stapeld Trans Anal Prolapsectomie). Injection sous muqueuse de lidocaïne et d épinéphrine pour faciliter la dissection de la muqueuse. Incision transversale au niveau de la ligne pectinée puis incision verticale sur 6 à 10 cm. Plicature transversale du rectum au fil sans être transfixiant au niveau vaginal. Cette suture peut être réalisée au fil, Cette procédure peut être associée à une myorraphie des releveurs par voie périnéale. Contre indications : Du fait de la dilatation anale per opératoire, l incontinence anale est une contre indication absolue ainsi que pour les défects sphinctériens découverts à l échographie endo anale. Il est de même pour la présence d une élytrocèle, qu elle soit mise en évidence cliniquement ou lors de la défécographie, devant le risque de lésion du grêle lors de l agrafage. Le mégarectum, les fistules recto vaginales, les maladies inflammatoires intestinales, les sténoses anales, les tumeurs anales ou rectales, les antécédents de radiothérapie pelvienne de prothèse interrectovaginale et d anastomose colorectale sont également contre indiquées. Complications : Les complications per opératoire les plus fréquentes sont l agrafage vaginal et intestinal. On retrouve spécifiquement en post opératoire des problèmes à type d incontinences anale de novo (3 à 22 %), d urgences défécatoires (4 à 34 %) et des sténoses rectales (1 à 3 %) ;. Saignements (4 à 16 %), rétentions aigues d urine (0 à 5 %) et douleurs sont également retrouvé fréquemment. Comme dans toute intervention, les infections (et fistules recto vaginales) sont possibles mais rares. Résultats : Les données de la littérature sont peu importantes quand à l efficacité sur la constipation terminale, les résultats anatomiques et surtout sur le long terme. Dans une étude prospective Titu(7) a suivi 187 patientes opérées par STARR pour une dyschésie dont 79% présentaient une rectocèle clinique: avec 24 mois de recul moyen,7% de complications majeures (douleurs, fistule) et urgences défécatoires (11% à 6 mois) ; l amélioration de la constipation et de l incontinence conduit 86% des opérées à recommander l intervention à une amie! Dans la série de Roman et Michot (8) sur 71 opérées (sans entérocèle à la défécographie ni insuffisance sphinctérienne à la manométrie ano-rectale pré opératoires) à 74 mois de recul moyen près de 50% souffrent de récurrence dont 10% ont une entérocèle. Un tiers des patientes continentes en pré-opératoire présentent une incontinence anale. COMPARAISON DES TECHNIQUES A ce jour il existe peu d articles à fort niveau de preuve comparant les différentes techniques : 5/8
-les rectocèles font souvent partie d un trouble de la «statique» pelvienne intéressant les 3 étages : urinaire, gynécologique et digestif et les résultats portent artificiellement sur un compartiment. -l évaluation du résultat anatomique se heurte déjà à des difficultés de classification alors que la réussite chirurgicale ne peut être validée que par une amélioration des symptômes et de la qualité de vie. Maher(9) a publié dans la Cochrane Library en 2007.Il s appuie sur 2 études : Niemen (11) et de Paraiso(5): "les études suggèrent que la réparation vaginale donne un meilleur résultat anatomique que la voie transanale».les différences sont toutefois faibles : sur le plan fonctionnel, 9 patientes sur 31 ont des difficultés d exonération postopératoires dans la voie vaginale contre 14 sur 34 dans la voie transanale. On observe moins d entérocèles secondaires dans le traitement par voie vaginale mais avec plus de pertes sanguines et de douleurs postopératoires. Dans les 2 groupes pas de différence concernant la dyspareunie et la continence postopératoires. Plusieurs études rétrospectives ont rapporté les résultats de l efficacité du renforcement par prothèse synthétique de la cloison recto-vaginale avec amélioration des scores de dyschésie mais un risque de complications spécifiques : rétractions source de douleurs spontanées ou de dyspareunie et expositions prothétiques, justifiant pour certains l utilisation d une prothèse biologique avec probablement un risque accru de récidive. Maher (10) a également présenté au Congrès 2009 de la IUGA les résultats à 2 ans d une étude prospective randomisée comparant 55 sacrocolpopexies laparoscopiques à 55 TVM (Prolift total laboratoire Ethicon) pour prolapsus post hystérectomie. Le succès de la correction anatomique selon POP-Q est en faveur de la voie haute : point Ap 92% de correction versus 69%(p=0,003) et point Bp : 94 versus 72(p=0,001) et pour l indice global de satisfaction : 87 versus 79(p=0,002). I Les rectocèles doivent être opérées si elles sont symptomatiques (12) Du point de vue anatomique, leur caractère éventuellement isolé se fonde sur un examen clinique réalisé vessie pleine le plus précis possible. Il est d'abord mis en œuvre au repos, de façon statique, puis de façon dynamique, en poussée maximale par manœuvre de Valsalva, à la toux répétée, le tout patiente en décubitus dorsal, puis en position semi-assise, éventuellement debout jambes et cuisses écartées. Cet examen recherche un trouble de la statique associé ou non à une IUE. L inspection note soit d emblée, soit après effort de poussée de la patiente les éléments de la colpocèle postérieure ou mixte qu il faut analyser et quantifier. La manœuvre des valves est pratiquée pour examiner séparément les faces vaginales antérieure ou postérieure. Le toucher bidigital affirme le diagnostic d élytrocèle lorsqu il perçoit à l effort dans la colpocèle postérieure l épiploon ou une anse grêle. Il la distingue ainsi de la rectocèle où le doigt intra-rectal fait saillie et retrouve le doigt intra-vaginal sans interposition. En cas de doute, le toucher bidigital peut être refait patiente en position debout et en effort de poussée. Si la dyschésie est le signe fonctionnel prédominant un avis coloproctologique est souhaitable avec réalisation d une manométrie ano-rectale (recherchant un anisme et une insuffisance sphinctérienne) et d une défécographie à la recherche d une invagination intra-anale (avec opacification du grêle pour mettre en évidence une élytrocèle) voire pour certains une IRM. Si aucun geste sur un autre compartiment n est nécessaire, et en cas d invagination intra-anale du rectum il semble qu une intervention type STARR soit indiquée avec ses limites que nous avons exposées. 6/8
La voie haute, désormais coelioscopique permet de traiter de façon durable l ensemble des troubles de la statique, à la faveur d une promontofixation à double prothèse. La reconstitution du noyau fibreux du périnée n est jamais systématique. Une chirurgie par voie vaginale est également possible, traitant les 3 compartiments ou isolément pour une réparation postérieure. Le choix de la voie d abord se fait au cas par cas, selon la symptomatologie alléguée, l âge de la patiente et ses antécédents chirurgicaux. La patiente doit participer au choix de la voie d abord après une information «loyale, claire et appropriée». La prise en charge des rectocèles s intègre dans le cadre d un bilan complet de la statique pelvienne ce qui lui confère un caractère multidisciplinaire.. Devant la faible importance du niveau de preuve de la littérature sur les troubles de la statique pelvienne postérieure, il est urgent pour les patientes de réaliser des études puissantes et prospectives comparant tant sur le point de vue anatomique que sur le point de vue fonctionnel les différentes options chirurgicales qui se présentent à nous. Bibliographie 1.Garriot B Evaluation du traitement chirurgical des rectocèles avec constipation terminale selon deux stratégies différentes: Réparation prothétique par voie vaginale et rectopexie laparoscopique. Thèse pour le doctorat en médecine. Université de Picardie Jules Verne Faculté d Amiens Année 2009 2.Villet R,Salet-Lizée D, Gadonneix P. Cure de rectocèle chez la femme, Pelv Perineol.2009(4) :39-44 3. HAS. Evaluation des implants de renfort posés par voie vaginale dans le traitement des prolapsus génitaux. Saint Denis : s.n., 2006. www.has-sante.fr. 4. Jia X, Glazener C, Mowatt G, Maclennan G, Bain C, Fraser C and al. Efficacity and safety of using mesh or grafts in surgery for anterior and/or posterior vaginal wall prolaps: systematic rewiew and meta-analysis. BJOG 2008;115(11)1350-61 5. Paraiso M F R, Barber M, MuirTristi W, Walters. Rectocele repair: A randomized trial of three surgical techniques including graft augmentation. Am Journ Obst Gynecol. 2006, 195: 1762 71. 6. Longo A. Obstructed defecation because of rectal pathologies. Noovel surgical treatment: stapeled transanal resection (STARR). Annual Cleveland Clinic Florida Colorectal Disease Symposium 2003. 7. Titu L.V. Riyad K,Carter H,Dixon H. Stapled transanal rectal resection for obstructed defecation: a cautionary tale. Dis Colon Rectum 2009; 52: 1716-22 8.Roman H, Michot F. Long term result of transanal rectocele repair Dis Colon Rectum.2005;48,pp;510-17 9.Maher C, Baessler K, Glazener CMA. Surgical management of pelvic organ prolapse in women.2007 Cochrane Database Syst Rev (3):CD004014 10.Maher CF, Feiner B, De Cuyer E et al. Laparoscopical sacral colpopexy versus total vaginal mesh for the management of vaginal vault prolapse:a randomised control trial. IUGA 34 annual meeting, Lago di Como Italy, Juin 2009 S151 11. Nieminen K, Hiltunen KM, Laitinen J. Transanal or vaginal approach of rectocele repair: a prospective, 7/8
randomized pilot study. Dis Colon Rectum 47(10):1636-42 12.Gallot D, Lehur PA. Les troubles de la statique rectale. Rapport au 104 Congrès français de chirurgie. Arnette éditeur Paris 2002 QCM POST TEST : 1. La voie vaginale : Est obsolète pour la cure de rectocèle Réponse: NON Est adaptée à la mise en place d une prothèse en polyester Réponse : NON 2. Le STARR est indiqué en cas de rectocèle post-hystérectomie avec élytrocèle Réponse : NON 3. La constipation est une indication de cure de rectocèle Réponse : Uniquement la constipation terminale Mots clés : Rectocèle.Cure par voie vaginale.starr.promontofixation P Ferry, R de Tayrac 8/8