Evénements indésirables médicamenteux Principe des REMED Rémy COLLOMP Pharmacien CHU de Nice Responsable groupe Gestion des Risques Société Française de Pharmacie Clinique SFAR 2016 REMED R Collomp 220916 1
DÉCLARATION DE LIEN D INTÉRÊT Pas de liens d intérêt avec le sujet traité SFAR 2016 REMED R Collomp 220916 2
Les erreurs médicamenteuses Les facteurs impliqués Comment les analyser? La REMED SFAR 2016 REMED R Collomp 220916 3
Les erreurs médicamenteuses Une origine multiple SFAR 2016 REMED R Collomp 220916 4
Les erreurs médicamenteuses Fréquentes et évitables SFAR 2016 REMED R Collomp 220916 5
Les facteurs impliqués Une évolution vers les facteurs humains et organisationnels FHO SFAR 2016 REMED R Collomp 220916 6
Les facteurs impliqués Une évolution vers les facteurs humains et organisationnels : FHO SFAR 2016 REMED R Collomp 220916 7
Les facteurs impliqués Une évolution vers les facteurs humains et organisationnels FHO SFAR 2016 REMED R Collomp 220916 8
Comment les analyser? Eviter qu un incident ne survienne Culture sécurité Analyse a priori Eviter qu un incident ne se reproduise Analyse a posteriori Retour d expérience SFAR 2016 REMED R Collomp 220916 9
Comment les analyser? SFAR 2016 REMED R Collomp 220916 10
Comment les analyser? Approche séquentielle SFAR 2016 REMED R Collomp 220916 11
Comment les analyser? Une profonde évolution des idées Reason, J. 2003, L erreur humaine, PUF ERREURS LATENTES Pression à l erreur par défaut d organisation, de communication ou de conception sûre des matériaux et interfaces ERREURS PATENTES Erreurs & violations des acteurs médicaux Le modèle du fromage Suisse DEFENSES EN PROFONDEUR dont certaines sont érodées par routine, manque de moyens, etc Auto détection et récupération EVENEMENT INDESIRABLE Exemples Arrêt de progression par une barrière efficace Pression à la production Plateau technique incomplet Mauvaise organisation des interfaces Fatigue Personnel manquant Distractions SFAR 2016 REMED R Collomp 220916 12
Comment les analyser? ALARM SFAR 2016 REMED R Collomp 220916 13
Les erreurs médicamenteuses Les facteurs impliqués Comment les analyser? La REMED SFAR 2016 REMED R Collomp 220916 14
La REMED Quelques dates importantes 2002: AAQTE Réseau REEM 2008 : Diffusion de REMED 1 2008 2009 : Etude MERVEIL 2012 : REMED 2 2016 : Partenariat avec CFAR SFAR 2016 REMED R Collomp 220916 15
La REMED 1-2008 Méthode RMM SFAR 2016 REMED R Collomp 220916 16
Principe de la REMED Un kit : approche globale vis-à-vis de l analyse des EM 1. Faciliter l expression 2. Repérer les documents utiles 3. Identifier les produits de santé 4. Caractériser l erreur médicamenteuse 5. Diagnostiquer les causes Diagramme des 7M 6. Pondérer les causes 7. Construire un scénario 8. Rédiger le compte rendu d analyse approfondi 9. Prioriser les mesures d amélioration 10. Repérer un EI à l aide des événements sentinelles SFAR 2016 REMED R Collomp 220916 17
Validation de la REMED L Étude MERVEIL Étude Multicentrique pour l Évaluation de la ReVue des Erreurs et leur Iatrogénie Liées aux médicaments 74 établissements investigateurs Tout profil; France ++, Belgique et Luxembourg 283 erreurs médicamenteuses traitées 1082 professionnels participants Questionnaires appropriation, organisation SFAR 2016 REMED R Collomp 220916 18
La REMED 2 v 2012 REMED V2 SFAR 2016 REMED R Collomp 220916 19
La REMED en pratique QUAND? EM graves ou «pédagogiques» Par QUI? Professionnels de santé ou gestionnaire de risques Formation a minima COMMENT? Multidisciplinaires : acteurs concernés Lors de réunion / RMM, CREX, staff.. SFAR 2016 REMED R Collomp 220916 20
La REMED en pratique SFAR 2016 REMED R Collomp 220916 21
La REMED en pratique SFAR 2016 REMED R Collomp 220916 22
La REMED en pratique SFAR 2016 REMED R Collomp 220916 23
La REMED en pratique SFAR 2016 REMED R Collomp 220916 24
La REMED en pratique SFAR 2016 REMED R Collomp 220916 25
La REMED en pratique Défaillance Accident Diminuent la probabilité d occurrence de l EM Récupération L erreur est arrivée mais n a pas de conséquences Atténuation L accident est arrivé Mais les conséquences sont limitées Facteurs contributifs Mesures de prévention Prévention On évite l erreur Caractéristiques patient Diminuent la probabilité d occurrence des conséquences liées à l EM Erreur médicamenteuse Mesures d interception Caractéristiques organisation Diminuent la gravité des conséquences liées à l EM Mesures de récupération Caractéristiques événement Conséquences pour le patient Conséquences institutionnelles Mesures d amélioration Actions prises pour sécuriser la prise en charge du patient et l exercice des professionnels SFAR 2016 REMED R Collomp 220916 26
La REMED en pratique SFAR 2016 REMED R Collomp 220916 27
La REMED en Anest Réa Testée avec plusieurs EM spécifiques A-R Adaptée + Ajustée a minima Intérêt de coupler à un recueil : base de données Lien avec accréditation SFAR 2016 REMED R Collomp 220916 28
REMED : La synthèse Spécifique erreurs médicamenteuses (médicaments et DM) Intérêt et limites de la spécificité Quelle que soit l étape de la PEC médicamenteuse Quelle que soit l organisation de l établissement Adaptée aux EM d anesthésie réanimation soins intensifs S intègre modalités de gestion des risques : RMM, CREX, staff qualité risques Ne pas oublier le REX E learning et base REX à élaborer ensemble SFAR 2016 REMED R Collomp 220916 29
En savoir plus La REMED www.sfpc.eu SFAR 2016 REMED R Collomp 220916 30
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Merci de votre attention Collomp.r@chu-nice.fr SFAR 2016 REMED R Collomp 220916 32
Quizz n Vous avez 30 secondes pour répondre à chaque question, les réponses peuvent être simples ou multiples! SALLE MAILLOT / 243 / 252A / 352A
QUIZZ REMED #1 1. Les événements indésirables médicamenteux restent fréquents et évitables dans environ 40% des cas. 2. La méthode de référence d analyse des erreurs médicamenteuses est l analyse cause/effets. 3. Les erreurs médicamenteuses doivent être analysées uniquement par les gestionnaires de risque. 4. Des actions efficaces peuvent être menées même avec un faible nombre de déclarations d erreurs médicamenteuses. 5. Les erreurs ce n est pas moi mais mon collègue.
QUIZZ REMED #2 1. REMED permet d atteindre le risque zéro. 2. REMED est une méthode d analyse systémique des erreurs médicamenteuses 3. Les facteurs humains et organisationnels ne sont pas pris en compte dans REMED. 4. REMED est adaptée aux erreurs médicamenteuses en anesthésie réanimation. 5. Le REX après analyse par REMED est primordial.
réponses Quizz 1 1 V; 2 F; 3 F; 4 V; 5 F Quizz 2: 1 F; 2 V; 3 F; 4 V; 5 V