RENSEIGNEMENTS A COMPLETER

RENSEIGNEMENTS A COMPLETER Tenue de la comptabilité : Par vous-même Par un comptable Nom du comptable : Nom du cabinet : Adresse du cabinet : Tél : Fax : FAITS MARQUANTS DE L ANNEE 2007............... RESERVE A ACRI (Vérifications) Adresse pro Adresse perso Date début activité N SIRET Code APE Numéro cpte Comptable Régime TVA Contrôle comptes adresse mail BORDEREAU DE RENSEIGNEMENTS 2007 Nom : Adresse mail : N d adhérent : 0 0 _ _ _ _ N de compte : 8 _ _ _ _ _ 1

AGA n 2.03.800 DECLARATION A REMPLIR PAR LE MEMBRE DE L ORDRE (Cachet du membre de l ordre des experts-comptables) A..., le... Je soussigné(e) :...... expert-comptable, déclare que la comptabilité de :... (nom, prénom, raison sociale, profession, adresse du client adhérent) adhérent de ACRI Rue de l Ile Mystérieuse - 80440 BOVES est tenue selon : [1] la nomenclature comptable prévue par l arrêté du 30 janvier 1978 ; le plan comptable de la profession de... prévu par... (références aux dispositions réglementaires) ; retraité pour établir une déclaration selon les recettes encaissées et les dépenses payées ; non retraité, la déclaration faisant état des créances acquises et des dépenses engagées ; le plan comptable 1982 retraité pour établir une déclaration selon les recettes encaissées et les dépenses payées. La présente déclaration est délivrée à M... pour servir et faire valoir ce que de droit. Signature, ATTESTATION DE L ADHERENT A REMPLIR PAR L ADHERENT Je soussigné(e) :... Adhérent N :... Certifie : que ma déclaration fiscale et les informations fournies sont conformes à ma comptabilité et à la nomenclature comptable que toutes mes recettes et dépenses professionnelles figurent dans ma comptabilité et font l objet de pièces justificatives que l ensemble des mouvements financiers sont repris dans ma comptabilité et que les soldes des comptes de trésorerie sont tirés et vérifiés qu il existe un registre des immobilisations que les dépenses mixtes ont fait l objet d une annexe jointe. Fait à..., le... Signature de l adhérent, [1] Mettre une croix dans la(les) case(s) correspondante(s). 2

NOMENCLATURE DES COMPTES POUR LES PROFESSIONS LIBERALES ET LES TITULAIRES DE CHARGES ET OFFICES (ARRETE DU 30 JANVIER 1978) (1) I - Comptes Financiers (2) Banque Chèques postaux Caisse II - Recettes professionnelles d exploitation (T.V.A. comprise ou hors taxe) Honoraires encaissés Produits financiers Gains divers III - Honoraires rétrocédés IV - Dépenses professionnelles d exploitation (T.V.A. comprise ou hors taxe) Achats Frais de personnel : - Salaires nets payés - Charges sociales sur salaire (parts patronale et ouvrière) Impôts et taxes (dont T.V.A. payée) Travaux, fournitures et service extérieur : - Loyers et charges locatives - Location de matériel et de mobilier - Entretien et réparation - Personnel intérimaire - Petit outillage - Chauffage, eau, gaz, électricité - Honoraires ne constituant pas des rétrocessions - Primes d assurances Transports et déplacements : - Frais de voyages et de séjours - Frais de voiture automobile - Autres frais de déplacement Charges sociales personnelles : - Assurance vieillesse - Assurance maladie - Allocations familiales - Autres charges Frais divers de gestion : - Frais de réception, de représentation et de congrès - Fournitures de bureau - Documentation - Frais de PTT - Frais d actes et de contentieux - Cotisations syndicales et professionnelles - Autres frais divers de gestion Frais financiers Pertes diverses V - Recettes et dépenses patrimoniales de l année Apports de l exploitant ou souscriptions de capital Prélèvements de l exploitant ou répartition de bénéfices Acquisitions de valeurs immobilisées Cessions d immobilisations Tiers : - Avances au personnel - Emprunts - Tiers divers Virements internes VI - Détermination du résultat net comptable Excédent (ou insuffisance) de recettes d exploitation sur les dépenses d exploitation Dotations de l exercice aux comptes amortissements et provisions (à déduire) : - Amortissement des frais d établissement - Amortissement des immobilisations :. Immeubles. Matériel technique. Véhicules. Agencements, matériel et mobilier de bureau. Autres immobilisations - Provisions pour dépréciation des immobilisations (non amortissables) Plus ou moins-values de cession d éléments d actif (à ajouter ou à déduire) : - Prix de cession des éléments cédés - Valeur comptable des éléments cédés (à déduire) - Prix de revient des éléments cédés - Amortissements (ou provisions) sur éléments cédés (à déduire) VII - Cumul des éléments d actif et corrections de valeurs (3) Valeurs immobilisées : - Frais d établissement - Immobilisations non amortissables :. Sols. Autres immobilisations non amortissables - Immobilisations amortissables :. Immeubles. Matériel technique. Véhicules. Agencement, matériel et mobilier de bureau. Autres immobilisations amortissables Amortissements et provisions - Amortissements des frais d établissement - Amortissements des immeubles - Amortissements des véhicules - Amortissements des agencements, du matériel et du mobilier de bureau - Amortissements des autres immobilisations - Provisions pour dépréciation des immobilisations (non amortissables) N.B. : (1) Lorsqu ils utilisent la nomenclature des comptes ci-dessus, les professionnels n ouvrent que les comptes pour lesquels se présentent des faits susceptibles d en motiver la tenue. (2) Les écritures du livre-journal enregistrées dans ces comptes sont ventilées : - soit dans les comptes inscrits sous II, III ou IV (Recettes et dépenses professionnelles d exploitation) ; - soit dans les comptes inscrits sous V (Recettes et dépenses patrimoniales). (3) Comptes à inscrire sur le registre des immobilisations et des amortissements. 3

Cette page ne concerne que les MEDECINS CONVENTIONNES SECTEUR I pratiquant l abattement forfaitaire de 3 % et l abattement groupe III Les pages 4, 5 et 6 doivent impérativement être complétées et correspondre aux lignes de la déclaration 2035 RENSEIGNEMENTS DIVERS Montant des honoraires conventionnés TOTAL 1 = Honoraires non conventionnés Honoraires de dépassement Honoraires versés par les administrations Honoraires versés par des patients non assurés sociaux Honoraires perçus au titre de frais de justice Honoraires versés par les compagnies d assurance Etudes de laboratoire Cours - Formation Actes hors nomenclature Sécurité Sociale (esthétique) Autres : TOTAL 2 = 2035 A Ligne AA (total 1 + 2) = 4

Les pages 4, 5 et 6 doivent impérativement être complétées et correspondre aux lignes de la déclaration 2035 Gains divers (à détailler) a) :... b) :... 2035 A Ligne AF = Autres impôts Taxe sur les salaires Taxe foncière (si déductible) Taxe formation continue Autres : 2035 A Ligne BS = CSG déductible 2035 A Ligne BV = CSG non déductible (pour information) Frais financiers a) Intérêts d emprunts à détailler s ils sont afférents à l activité professionnelle OUI NON a) total = b) Agios : (à détailler) b) total = c) Frais bancaires c) total = 2035 A Ligne BN (a + b + c) = 5

Les pages 4, 5 et 6 doivent impérativement être complétées et correspondre aux lignes de la déclaration 2035 Pertes diverses 2035 A Ligne BP = Divers à déduire Imposition différée d une plus value CT Exonération «Zone franche urbaine» Exonération «Entreprise nouvelle» CS AW Exonération «Jeunes entreprises innovantes» CU Exonération «Permanence des soins de médecins» CI Exonération «pôle de compétitivité» Abondement sur l épargne salariale AX CT Abattement sur le bénéfice «des jeunes artistes» Déductions «médecins conventionnés de secteur I» CO CQ Calcul 2 % : Honoraires conventionnés :.x 2 % = Calcul 3 % : Honoraires conventionnés :.x 3 % = Abattement du groupe III 2035 B Ligne CL = RAPPEL Tableau de synthèse Abattements spécifiques des médecins adhérents Abattements fiscaux Situation des médecins par rapport à la convention 1 ère année d adhésion à une AGA Autre année d adhésion à une AGA Déduction forfaitaire de 2 % Secteur I (conventionné honoraires conformes à la convention) Abattement ACRI + 3 % ou Groupe III + 3 % Abattement ACRI ou Groupe III + 3 % OUI ⑴ Secteur II (conventionné honoraires libres) Abattement ACRI Abattement ACRI NON Non conventionné Abattement ACRI Abattement ACRI NON (1) Dans la mesure où les dépenses réelles couvertes par cet abattement ne sont pas comptabilisées. 6

VEHICULES L option REEL ou FORFAIT doit être prise en début d année. L usage d un véhicule utilitaire exclut le forfait pour tous les véhicules. Type de véhicule utilisé? V.U. V.P. Autre Puissance de la voiture? Véhicule 1 : CV Véhicule 2 : CV Véhicule 3 : CV Certains véhicules sont-ils à usage mixte? OUI NON Cocher l option choisie : FRAIS FORFAITAIRES = Barème kilométrique (détail obligatoire page 8) Véhicule 1 Modèle :. Véhicule 2 Modèle :.. Véhicule 3 Modèle :.. Kilomètres professionnels Barème Location de garage TOTAL : Ligne 23 de la 2035 A = FRAIS REELS si votre véhicule est inscrit au tableau des immobilisations Véhicule 1 Véhicule 2 Véhicule 3 Assurance Carburant Entretien *Amortissement excédentaire Montant à renseigner à la page 10 TOTAL (1) = A Coefficient d utilisation professionnelle (en %) = B Montant d utilisation professionnelle (2) Part privée (1) A x B = C A C = D (1) - Soit A est reporté ligne 23 (2035 A) et D ligne 36 (2035 B) en «divers à réintégrer» ou (2) - C est reporté ligne 23 (2035 A) 7

CAHIER DE BORD DES DEPLACEMENTS 2007 Déplacements professionnels effectués avec ce véhicule (hors trajets domicile-travail) (suite) Date Lieu Objet Kms Total kms déplacements professionnels P Part des kms professionnels dans les kms totaux effectués Q = P/D % Déplacements pour trajets domicile travail Distance unitaire trajet aller retour = d = kms Mois Année Nbre de trajets Mois Année Nbre de trajets janvier 2007 Juillet 2007 Février 2007 Août 2007 Mars 2007 septembre 2007 Avril 2007 Octobre 2007 Mai 2007 Novembre 2007 Juin 2007 décembre 2007 Total 1 Total 2 Total (1 + 2) des nombres de trajets x d = kms 8

LEASING, location du véhicule (ligne 23 Annexe A) Type du véhicule Location simple? OUI NON Leasing? OUI NON - durée du contrat de location Si crédit bail Date début du contrat Dépôt de garantie Option rachat en cours d année? OUI NON Rachat leasing (à amortir) Quote-part amortissement à réintégrer indiquée par la société de crédit bail Frais pour véhicules Carburant Assurance Vignette Entretien Loyers Total Amort. fiscal limité à Part loyer correspondant à l amort. non déductible Nbre kms effectués en 2007 Privé Professionnel Quote-part privée à Réintégrer / frais En cas de revente Date Prix vente 9

FRAIS MIXTES L O C A U X NATURE Impôts et taxes Loyer et charges locatives Entretien réparations Chauffage, eau EDF / GDF Assurances Téléphone Intérêts d emprunt Autres % professionnel Montant déduit sur 2035 Montant à réintégrer V E H I C U L E S *Amortissement excédentaire d un véhicule à l actif Part privée / amortissement d un véhicule loué Frais de voiture (Ligne 23) Carburant Crédit bail, location Assurance, vignette Entretien Intérêts d emprunt Salaires A U T R E S Charges sociales / salaires Autres déplacements Charges sociales personnelles Réception, représentation... Agios personnels Amortissement Autres... TOTAL DES REINTEGRATIONS AUTRES REINTEGRATIONS (à détailler) 1/3 plus-value nette à CT antérieure étalée Réduction d impôt (si CA < 27 000 ) Contribution Sociale Généralisée (CSG) TOTAL A REINTEGRER (2035 B Ligne 36) 10

BALANCE DE TRESORERIE 2007 RESSOURCES Trésorerie positive au 01/01/2007 Caisse Banque Banque Excédent ligne 34 de la 2035- B Prix de vente des immobilisations Nouveaux emprunts reçus Apports nets du professionnel Augmentation des dettes Si 2035 HT : TVA encaissée Déductions forfaitaires (déplacements, etc ) Ressources diverses Frais non débités au compte professionnel TOTAL DES RESSOURCES R EMPLOIS Trésorerie négative au 01/01/2007 Banque Banque Insuffisance ligne 39 de la 2035-B Prix d achat des immobilisations Capital remboursé sur emprunts Versements faits à SCM Augmentation des créances Prélèvements nets du professionnel Si 2035 HT : TVA décaissée Si 2035 HT : TVA récupérée sur achat frais Emplois divers Recettes non créditées au compte professionnel TOTAL DES EMPLOIS E RESSOURCES - EMPLOIS R-E TRESORERIE AU 31/12/2007 CAISSE BANQUE BANQUE TOTAL TRESORERIE au 31/12/07 (égal à R-E) 11

A remplir obligatoirement pour les adhérents ayant une balance informatique CONTROLE DES SOLDES Solde 01/01/2007 Total Entrées Total Sorties Solde 31/12/2007 Caisse Banque Les soldes comptables ont-ils été rapprochés des extraits bancaires? OUI NON 12

A ne remplir que si adhésion ACRI en 2007 ou modifications pour les adhésions antérieures ACTIF PROFESSIONNEL Locaux professionnels Etes-vous? Locataire Propriétaire Si locataire : Usage mixte? OUI NON Superficie totale :... m² Superficie professionnelle :... m² Montant du loyer annuel :... Occupant à titre gratuit? OUI NON Si propriétaire : Appartement Maison Date d acquisition : Prix d acquisition :... ou soit... F Usage mixte? OUI NON Superficie totale :... m² Superficie professionnelle :... m² IMMOBILISATIONS INCORPORELLES (doivent figurer dans votre tableau d immobilisations) Clientèle Acquisition clientèle? OUI NON Date d acquisition : Prix :... ou soit......f Parts sociales : Etes-vous propriétaire des parts sociales suivantes? SCM Nombre de parts :... Date d acquisition : Prix total :... ou soit... F SCM Nombre de parts :... Date d acquisition : Prix total :... ou soit... F 13

Notification annuelle URSSAF : OUI NON COTISATIONS SOCIALES DE L EXPLOITANT NOM DE LA CAISSE Périodicité des paiements Montants des éventuels remboursements Montants payés à la caisse Année 2007 Allocations familiales (URSSAF) Allocations familiales CSG déductible CSG non déductible Formation CUM Maladie Loi Madelin Vieillesse TOTAL A Cotisations obligatoires (ligne BT de la 2035 A) Cotisations facultatives (ligne BU de la 2035 A) CSG déductible (ligne BV de la 2035 A) CSG non déductible (Compte 1080) Formation TOTAL B = TOTAL A 14

NOTES 15