REEDUCATION APRES LESIONS RISQUES DES TENDONS Dr A. FOISNEAU LOTTIN, C. GABLE, Dr D. PETRY, C. LECHAUDEL HJA Dommartin les toul IRR NANCY Ruptures tendineuses Distension de la suture Adhérences péritendineuses CRITERES DE CHOIX - niveau lésionnel - traitement initial : chirurgical ou orthopédique - complexité des lésions (risque d adhérences) - aptitude, disponibilité Zones Topographiques Chirurgicales Impaires = articulations Paires = diaphyses ZONES 1 et 2 ZONES 1 et 2 = Mallet finger (doigt en maillet) Lésions de l appareil extenseur en regard de l interphalangienne distale (IPD) et de la 2ème phalange (P2) Rupture de la bandelette terminale de l extenseur IMMOBILISATION : Tuile de MICHON ou Tuile collée Durée : 6 à 8 semaines (24h/24) + 2 semaines la nuit 1
= «Boutonnière» Lésions de l appareil extenseur en regard de l interphalangienne proximale (IPP) Bandelette médiane: Section ou rupture-sous-cutanée LESIONS DES TENDONS TRAITEMENT LESIONS DES TENDONS TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE ruptures sous-cutanées orthèse dynamique 5S (24h/24h) + 2 S à 2-3 mois (nuit) mobilisation bandelettes latérales CHIRURGICAL - suture + orthèse dynamique 4 S (24h/24h) + 2 S (nuit) mobilisation - suture + broche + orthèse statique bandelettes latérales 4 S (24h/24h) - suture + ostéosynthèse stable + orthèse dynamique mobilisation active précoce (fracture / plaie IPP associée) 4 S protégée tendon extenseur +/- lambeau cutané (méthode d EVANS) PRINCIPES D IMMOBILISATION - Seul le doigt lésé peut être immobilisé : En aval des jonctions inter tendineuses : rapprochement de la suture par la flexion des doigts voisins ORTHESE ORTHESE DYNAMIQUE (24h/24) Gantelet, doigt lésé - MP : flexion à 45 - IPP : lame extension (sauf brochage IPP : orthèse statique) - IPD : libre 45 J2-J35 = S1-S5 - La MP est positionnées à 45 : pour ne pas rétracter les ligaments latéraux et mettre en détente les interosseux sans risque pour la suture - Le poignet peut être libre : sans risque pour la suture BUTS - permettre la cicatrisation de la bandelette médiane - éviter l allongement du cal tendineux 45 2
ORTHESE J2-J35 = S1-S5 MOBILISATION BANDELETTES LATERALES J2-J35 S1-S5 Exemple : orthèse dynamique pour lésion d extenseur en zone 3 Flexion active IPD, IPP maintenue en rectitude BUT : Faire coulisser les bandelettes latérales pour éviter leur luxation palmaire Exemple : orthèse statique quand brochage d IPP associé. et 4 J2-J35 S1-S5 (mobilisation active précoce protégée) et 4 J2-J35 S1-S5 PRINCIPE : BUTS : mobilisation active en flexion / extension de l IPP secteur limité entre 0 et 30 de flexion initialement permettre une excursion du tendon extenseur tolérée par la suture tendineuse Diminution des adhérences péri tendineuses Amélioration de la qualité du cal tendineux et 4 J2-J28 S1-S4 et 4 J2-J35 S1-S5 INDICATIONS: Lésions bandelette médiane +/- bandelette(s) latérale(s) + plaie articulaire IPP + fracture articulaire IPP stable + fracture P1 stable +/- lambeau cutané AVANTAGES: Evaluation GEM 2009, étude prospective 27 patients, 3 groupes (zone 3 + plaie articulaire, + plastie/lambeau, + réinsertion osseuse BM) A 3 mois : EPP MP 1,7 à 3,9 cm, Déficit extension active 10 à 18, 400 pts 70 à 90%, reprise du travail à 68j, 15% de téno+/-arthrolyse Intérêt / l immobilisation dans les lésions complexes 3
et 4 J2-J35 S1-S5 et 4 METHODE D EVANS ORTHESE : GANTELET, MP à 20 de flexion, IPP : lame extension, IPD libre ou en extension avec butée antérieure jusqu à P3, MP à 20 de flexion, IPP à 30 de flexion, IPD en rectitude J2 - J14 = S1- S2 Exercice n 1 Flexion active IPD complète ou limitée à 30-35 (bandelettes latérales réparées) Exercice n 2 - Flexion active IPP 30 - Extension complète IPP maintenue quelques secondes et 4 ZONES 4 Si absence de déficit d extension : modification de l orthèse n 2 J15 J20 = S3 Augmentation flexion active IPP 40 J21 J28 = S4 Augmentation flexion active IPP 50 J29 J35 = S5 flexion active IPP libre Lésions de l appareil extenseur en regard de la première phalange (P1) ZONES 4 TRAITEMENT - suture immobilisation - suture + ostéosynthèse stable mobilisation (fracture P1 associée) active précoce protégée +/- lambeau cutané tendon extenseur (méthode d EVANS) ZONES 4 PRINCIPES D IMMOBILISATION - Seul le doigt lésé peut être immobilisé : En aval des jonctions inter tendineuses : rapprochement de la suture par la flexion des doigts voisins - La MP est positionnée à 20 de flexion : pour ne pas rétracter les ligaments latéraux et mettre au repos le tendon réparé (EMG) - Le poignet peut être libre : sans risque pour la suture 4
ZONES 4 IMMOBILISATION durée : 3 semaines post-opératoire Orthèse de protection, doigt lésé et adjacent = GANTELET, MP fléchie 20, IP rectitude Lésions de l appareil extenseur des doigts longs en regard de l articulation métacarpo-phalangienne (MP) jusqu à l articulation carpométacarpienne du pouce en regard de P1 jusqu à l articulation trapézo-métacarpienne = doigts longs = Pouce TRAITEMENT - suture immobilisation - suture + ostéosynthèse stable mobilisation (fracture métacarpien activo-passive / plaie MP associée) précoce protégée +/- lambeau cutané «kleinert inversé» ZONES 5 Lésions de l appareil extenseur en regard de l articulation métacarpo-phalangienne (MP) ZONES 5 PRINCIPES D IMMOBILISATION - Seul le doigt lésé peut être immobilisé En aval des jonctions intertendineuses : rapprochement de la suture par la flexion des doigts voisins - La MP est positionnée à 20 de flexion : pour ne pas rétracter les ligaments latéraux et mettre au repos le tendon réparé (EMG) - Le poignet est immobilisé : pour ne pas distendre la suture ZONES 5 IMMOBILISATION durée : 3 semaines post-opératoire = orthèse de protection, doigt lésé et adjacent, (en aval des jonctions inter tendineuses) - poignet à 30 d extension, 30 - MP fléchies à 20, - IP en rectitude 20 5
ZONES 6 à 7 Lésions de l appareil extenseur des doigts longs en regard des métacarpiens (M) (zone 6 ) et de l articulation carpo-métacarpienne (zone 7) du pouce en regard de P1 (zone T2) jusqu à l articulation trapézométacarpienne (TM) (zone T5) ZONES 6 et 7 PRINCIPES D IMMOBILISATION -Tous les doigts doivent être immobilisés : En amont des jonctions intertendineuses : distension de la suture par la flexion des doigts voisins - La MP est positionnée à 20 de flexion : pour ne pas rétracter les ligaments latéraux et mettre au repos le tendon réparé (EMG) - Le poignet est immobilisé : pour ne pas distendre la suture ZONES 6 à 7 IMMOBILISATION durée : 3 semaines post-opératoire ZONES IMMOBILISATION durée : 3 semaines post-opératoire = orthèse de protection, tous les doigts, (en aval des jonctions inter tendineuses) - Poignet à 30 d extension, 20 - MP à 20 de flexion, - IP en rectitude 30 = orthèse de protection Poignet à 30 d extension Pouce en rétropulsion MP et IP en rectitude ZONES 6 à 7 MOBILISATION ACTIVO-PASSIVE PRECOCE PROTEGEE INDICATIONS -Poignet à 30 d extension. - MP de tous les doigts longs fléchies de 20. - IP étendues. - Pouce libre. - Poignet à 30 d extension - 1er métacarpien en rétropulsion - IP en rectitude - Doigts longs libres Lésions complexes : fractures des métacarpiens stables associées, plaie articulaire MP, lambeaux 6
J2 = S1 ORTHESE «Bas profil» = KLEINERT inversé MOBILISATION ACTIVO-PASSIVE PRECOCE PROTEGEE INTERET -Diminution des adhérences péri tendineuses -Amélioration de la qualité du cal tendineux -Récupération fonctionnelle rapide - Poignet à 30 d extension, MP en rectitude le jour et à 20 de flexion la nuit et en dehors des séances - Rappel dynamique en extension sur l IPD RISQUE -Élongation du cal tendineux J2 = S1 ZONES J2 = S1 ORTHESE «Bas profil» = KLEINERT inversé ORTHESE «Bas profil» = KLEINERT inversé - Poignet à 30 d extension, - MP en rectitude le jour et la nuit - Rappel dynamique en extension sur P2 Le jour En dehors des auto-mobilisations Et la nuit avec palette antérieure J2-J28 S1-S4 MOBILISATION PRECOCE PROTEGEE PRINCIPES Mobilisation passive protégée des tendons suturés sous orthèse «bas profil» : - extension passive par rappel élastique - flexion active - pas d extension active - pas de flexion complète des doigts MOBILISATION PRECOCE PROTEGEE J2 J10 DL : Flexion active MP 50, sauf zone 5 30 IP en rectitude J11 J28 DL : - Flexion active MP 70 (50 zone 5), IP en rectitude - Flexion active IPP + IPD, MP en rectitude 7
MOBILISATION PRECOCE PROTEGEE J2 J10 Pouce : Flexion active IP 30 (zone T2) Flexion active MP 40 (zones T3 à T5) ZONES J11 J28 Pouce : - Flexion active IP (zone T2) ou MP (zones T3 à T5) > - Flexion active MP (zone T2) ou IP (zones T3 à T5) ZONE 8 Lésions de l appareil extenseur en regard de l extrémité inférieure de l avant bras ZONES 8 PRINCIPES D IMMOBILISATION -Tous les doigts doivent être immobilisés : En amont des jonctions intertendineuses : Distension de la suture par la flexion des doigts voisins -La MP est positionnée à 45 de flexion : pour ne pas rétracter les ligaments latéraux et sans risque de distension de la suture - Le poignet est immobilisé : pour ne pas distendre la suture ZONE 8 IMMOBILISATION durée : 3 semaines post-opératoires = orthèse de protection Poignet en extension à 30 ; MP fléchies à 45 et IP étendues. 45 30 J22 ou 29 = S4 ou 5 - Extension active sans résistance - Flexion active analytique - Flexion passive (Pour ne pas distendre la suture) J22 ou 29 = S4 ou 5 Orthèse dynamique d extension : nuit et en dehors des séances de rééducation Pour ne pas distendre la suture Zones 5 à 7 Zones 3 et 4 8
sauf 1,2 et 3,4 J29 = S5 ERGOTHERAPIE Réintégration psychomotrice de la fonction d ouverture de la main Avec limitation de la largeur de préhension (pour ne pas distendre la suture) J35 = S6 - Flexion passive analytique - Orthèses de stabilisation du poignet : le jour (sauf Zones 3 et 4: aucune) - Palette antérieure de posture en extension : la nuit (sauf Zones 3 et 4: idem S5) J43 = S7 J43 = S7 Orthèse dynamique de flexion - Extension active contre résistance - Flexion passive : analytique et globale (étirement de adhérence cicatricielles péri tendineuses) - Enroulement global - Traction directe MP 10-20 min / heure le jour Zones 5 Zones 6 à 7 Zones 8 J43 = S7 ERGOTHERAPIE dextérité Force - Endurance CONCLUSION Bon pronostic Lésions simples : immobilisation 3 semaines Difficultés : zones 3 et 4 lésions complexes fractures articulaires associées Intérêt de la mobilisation précoce protégée 9
LES mai 2007 Dr A. FOISNEAU LOTTIN, C. GABLE, Dr D. PETRY, C. LECHAUDEL 10