Chirurgie Ambulatoire: Les enjeux d une organisation efficace dans le changement de paradigme. Pauline Viguerie Infirmière Responsable de l unité de Chirurgie Ambulatoire Clinique Médipôle Garonne
HISTORIQUE Opportunité de construire 1 architecture neuve intégrant le développement futur de la chirurgie ambulatoire Notion de circuit court Sur 137 lits et places de chirurgie : 44 à l ouverture et 48 aujourd hui réservés à la chirurgie ambulatoire 2 ans après l ouverture: 52% de l activité chirurgicale est ambulatoire avec un passage de 9500 patients par l UCA pour l année 2011 (8000 patients en ambulatoire et 1500 patients chirurgie externe) contre 32% de moyenne nationale
3 FACTEURS DE DEVELOPPEMENT Des spécialités qui s y prêtent, notamment l ORL, l ophtalmologie, la stomatologie et pour la chirurgie orthopédique : activité de chirurgie de la main, du pied, de la cheville, de l épaule et du genou. Volonté de l ensemble du corps médical et des paramédicaux avec l implication des chirurgiens dans la recherche de techniques de moins en moins invasives et l expertise des anesthésistes dans la réalisation des blocs périphériques et dans la gestion de la douleur aigue Organisation rigoureuse basée sur l anticipation de l entrée et de la sortie
CRITERES D ELIGILIBITE DES PATIENTS SFAR et MeaH Intervention programmée (élargi à certaines urgences simples), de courte durée, sans risque majoré hémorragique ou respiratoire, aux suites simples et peu douloureuse et n impliquant pas de handicap important. Compréhension suffisante de ce qui est proposé avec aptitude à observer les prescriptions médicales. Disponibilité d une personne accompagnante responsable et valide, avec un accès rapide à un téléphone et des conditions d hygiène et de sécurité équivalentes à celles offertes en hospitalisation. Eloignement géographique à moins d une heure d une structure adaptée. Sujets ASA 1 ou 2. Des patients ASA 3 peuvent être acceptés sous certaines réserves (pathologie stabilisée sous traitement adapté, interférence de l intervention avec la pathologie ou le traitement considérée comme négligeable, accord préalable entre anesthésiste et chirurgien).
CIRCUIT SIMPLE DU PATIENT Consultation chez le chirurgien qui procède à l information relative à l acte médico-chirurgical et pose l indication de l ambulatoire. Le choix définitif d une procédure de chirurgie ambulatoire est de la responsabilité de l anesthésiste lors de la consultation pré anesthésique: il valide ou invalide l indication ambulatoire chirurgicale. Le patient fait sa pré-admission au secrétariat de l Unité Ambulatoire et remet les documents administratifs nécessaires (Carte Vitale, Carte Mutuelle etc). Il est alors informé oralement, mais aussi par le biais d un livret d accueil spécifique, de l organisation de la journée, des documents à ne pas oublier, de la préparation pré opératoire et etc. On l informe alors qu il sera appelé la veille pour confirmer voire modifier son heure d entrée.
APPEL DE LA VEILLE Il est systématique et permet: D empêcher la déprogrammation le jour même liée à l oubli d éléments indispensables pouvant entrainer l annulation de l intervention. De repérer les annulations et l attribution inutile d un lit. D organiser le flux d entrées des patients (éviter les dysfonctionnements dus aux pics d affluence) en fonction du programme opératoire. Cela nécessite un respect des horaires de bloc. Repérer les patients seuls le soir et leur attribuer d entrée un lit d hospitalisation.
GRILLE D APPEL DE LA VEILLE Questionnaire Réalisé le.. /.. / 20.. par. Nom Prénom du patient :.. N de téléphone :. / / / /. Patient injoignable Message laissé sur répondeur Bonjour Monsieur ou Madame. Vous allez être opéré(e) demain à la clinique Médipôle Garonne par le Dr. de.. du côté (déjà fait un coté). Vous pouvez entrer à.... H... ou à l heure dite par le chirurgien et vous présenter au 1 er étage, à l accueil Ambulatoire en face des ascenseurs, là où vous avez fait la pré admission. N oubliez pas : D être à jeun à partir de. H., c'est-à-dire de ne pas boire, ne pas manger, ne pas fumer. D apporter vos radios, prises de sang et électrocardiogramme, EMG ou carte de groupe. D effectuer la dépilation à la crème dépilatoire ou à la tondeuse (surtout pas au rasoir pour ne pas créer d entames et de lésions). De prendre la douche à la Bétadine, la veille et le matin de l intervention, tête et corps. D enlever les bijoux, le vernis, le maquillage, pas de piercing, pas de parfum ni de gel dans les cheveux. De couper les ongles courts pour les opérations du membre supérieur, pas d alliance. D amener les béquilles et chaussures orthopédiques, si prescrites pour les opérations du membre inférieur. D apporter les autorisations d opérer et d anesthésier signées par les deux parents pour les mineurs. De prévoir une tierce personne avec vous la nuit qui suit l intervention : vous ne devez pas rentrer chez vous seul(e), vous ne devez pas conduire votre voiture. Chirurgie Orthopédique : est ce que les anesthésistes ou le Dr. vous ont donné les ordonnances contre la douleur et avez-vous récupéré les médicaments oui non Pour les entrées après 10H, désirerez-vous un repas accompagnant? oui non Vous sortirez aux alentours de.h, après avoir revu le chirurgien.
OPTIMISATION DU FLUX DES PATIENTS Programmes opératoires établis par les chirurgiens, vérifiés par Cadre de bloc et les anesthésistes puis IDE référente UCA. Travail sur les heures d entrée en fonction des heures de passage au bloc et de la distance géographique. Grille de critères de mise à la rue.
ORGANISATION DE LA SORTIE La sortie n est pas une simple formalité liée au faible risque interventionnel mais un moment qu il est important d avoir anticipé. L aptitude à la sortie L heure de sortie est déterminée par l anesthésiste au bloc et inscrite sur la feuille de prescriptions post opératoire. C est l heure minimale avant laquelle le patient n est pas autorisé à sortir. Les médecins doivent signer le bulletin de sortie (anesthésistes et chirurgiens), l infirmière doit remplir la feuille de critères d aptitude à la sortie. L organisation de la sortie Dès son entrée, il faut organiser le mode de sortie du patient (soit par un accompagnant soit par un VSL). Le patient doit être impérativement accompagné et ne pas être seul le soir chez lui. Le patient doit avoir ses ordonnances de sortie, un courrier pour le médecin traitant et la date d un prochain rendez-vous.
SCORE D APTITUDE A LA SORTIE CONSTANTES VITALES DOULEURS SAIGNEMENT NAUSEES/VOMISSEMENTS ENTREES/SORTIES STATION DEBOUT Pouls et TA stables depuis 1H 2 Pouls et TA élevés en terrain connu 1 Pouls et TA instables 0 Absente. EVA = 0 2 Faible. EVA entre 0 et 3 1 Elevée. EVAш3 0 Aucun. Pansement propre 2 Léger. Pansement consolidé 1 Sévère. Pansement imbibé 0 Absents 2 Modérés 1 Sévères 0 A bu et uriné 2 A bu ou uriné 1 Ni l un ni l autre 0 Stable. Marche seul 2 Marche avec assistance 1 Démarche non assurée, vertiges 0 /12 Si le total des scores est à 10 : le patient est apte à sortir Si un des critères est = à 0: Appeler un anesthésiste
LA CONTINUITE DES SOINS Ordonnance d antalgique donnée avant l intervention par le chirurgien ou par l anesthésiste. Faciliter l accès aux lits d hospitalisation pour les transferts. Bulletin de sortie avec numéro de tél de la clinique en cas de problème (médecin de garde présent). L appel du lendemain permet d évaluer le retour à domicile des patients, de les rassurer et dans une démarche de qualité, d assurer la continuité des soins. Cet appel est systématisé. Il est assuré par l Infirmière Référente UCA, à l aide d une grille tracée dans le dossier.
EN RESUME : LES FACTEURS CLEFS DE SUCCES
PERSPECTIVES D AVENIR Poursuivre le développement de la Chirurgie Ambulatoire. Devenir un établissement de référence en chirurgie orthopédique réalisée en ambulatoire. (Participation au projet de benchmarking de l ANAP) Réaliser 20% des ligamentoplasties de genou en Ambulatoire.
MERCI DE VOTRE ATTENTION!!