L hyperplasie nodulaire régénérative (HNR) :..quand évoquer le diagnostic? Simona Arion, Aymeric Guibal, Julien Marsot, Franck Pilleul Lyon
1.Introduction 2.Anatomopathologie 3.Pathogénie 4.Contexte clinique 5.Imagerie a)les nodules mono acinaires b)les nodules multi acinaires 6.Cas cliniques 7.Diagnostic différentiel 8.Cas particulier du syndrome Budd Chiari 8.Pronostic 9.Conclusion 10.Annexe Données de la littérature
Introduction L hyperplasie nodulaire régénérative (HNR) entité bénigne rare = nodules d hyperplasie hépatocytaire sans fibrose associée (contrairement aux nodules de régénération sur foie de cirrhose) Souvent révélée par une hypertension portale : 2ème cause d hypertension portale non cirrhotique en Europe(27% des cas (1)) contexte clinique particulier avec une perfusion hépatique hétérogène: maladies systémiques maladies hématologiques anomalies vasculaires hépatiques congénitales médicaments (chimiothérapie, )
Anatomopathologie L HNR appartient aux lésions hépato-cellulaires régénérative selon la classification de l International Working Party (95)(2) Sur le plan histologique, il existe deux aspects: Des nodules mono-acinaires -situation la plus fréquente = nodules de petite taille (<3mm), disséminés dans tout le foie Des nodules multi-acinaires -plus rares = nodules de plus grande taille en général multiples mais non diffus Ces nodules sont constitués d hépatocytes sans signes de dysplasie
Anatomopathologie : Les nodules mono acinaires Les nodules mono acinaires : nodules de 1-3mm disséminés dans tout le foie Un nodule hépatocytes hyperplasiques disposées autour d un seul espace porte couronne périphérique d hépatocytes atrophiques, comprimées, délimitant le nodule pas de fibrose péri nodulaire
Anatomopathologie : Les nodules mono acinaires A C B D A. Aspect macroscopique: multiples nodules de petite taille ; B. Les nodules sont délimités par une lame périphérique d hépatocytes atrophiques C: Un nodule= hépatocytes hyperplasiques (flèche bleue); hépatocytes atrophiques en périphérie du nodule (flèche rouge) D. Absence de fibrose périnodulaire (fibres de collagène en bleu); espace porte (flèche noire) et veine centro-lobulaire (flèche rouge) conservés Images issues de la référence(23)
Anatomopathologie : Les nodules multi acinaires Les nodules multi acinaires : nodules de plus de 3mm à 4 cm souvent multiples Un nodule contient plusieurs espaces portes, certains avec une thrombose portale souvent vascularisation à prédominance artérielle : -artères dilatées avec une hyperplasie musculaire de la paroi, -accompagnées des canalicules biliaires (12) parfois vascularisation nodulaire à prédominance portale. pas de fibrose péri nodulaire
Anatomopathologie : Les nodules multi acinaires A B C Nodule multi-acinaire A.Aspect macroscopique: noter la compression du parenchyme autour du nodule (Hepatology Vol. 27, No. 2, 1998) B.Aspect microscopique: Le nodule est composé de 3 nodules mono-acinaires; il existe 3 espaces portes dans le nodule (Histopathology 2004, 44, 172 179) C.Autre nodule: on note une artériole centrale se divisant au sein du nodule (Hepatology Vol. 27, No. 2, 1998)
Pathogénie des nodules mono et multi acinaires A l origine de l HNR serait une obstruction des branches portales intrahépatiques = VENOPATHIE PORTALE OBLITERANTE Obstruction de branches porte intrahépatique (primitive ou secondaire soit à un obstacle sushépatique, soit artérite avec obstruction portale au contact) Autour d une branche thrombosée = atrophie du parenchyme Autour d une branche perméable = nodule mono acinaire = vascularisation portale prédominante
Pathogénie : cas particulier des nodules multi acinaires Le plus souvent Obstruction de branches portes intra-hépatiques Zone avec branches portes thrombosées Croissance de branches artérielles compensatrice = NODULE à VASCULARISATION ARTERIELLE PREDOMINANTE Plus rarement Obstruction de branches portes intra-hépatiques Zone avec branches portes perméable Augmentation localisé du flux portal = NODULE à VASCULARISATION PORTALE PREDOMINANTE
Contexte clinique Maladies systémiques (polyarthrite rhumatoide, sclérodermie, lupus, PAN) Maladies hématologique ( maladies lympho et myéloprolifératives, agammaglobulinémie, thrombophilies) Médicaments (azathioprine, 6 thioguanine, chimiothérapie) Anomalies vasculaires hépatiques congénitales (agénésie porte, shunts congénitaux) Divers -Greffe hépatique ou rénale -Infection à VIH -Insuffisance cardiaque -Maladie coeliaque Le syndrome de Budd Chiari chronique* *Situation à part, nodules multi-acinaires particuliers, parfois avec une cicatrice centrale
Contexte clinico-biologique Clinique Asymptomatiques manifestations d HTP (splénomégalie, hémorragie digestive, ascite) l insuffisance hépato- cellulaire est très rare Biologie le bilan hépatique est le plus souvent normal une cholestase anictérique est rencontré dans 25% des cas une pancytopénie liée à l hypersplénisme peut être présente
2 cas de figure Imagerie
Imagerie Les nodules monoacinaires Aspect normal du parenchyme hépatique en imagerie car: -nodules de petite taille -leur vascularisation est portale prédominante Les nodules multi acinaires Forme pseudo tumorale -les problèmes diagnostiques de multiples masses hépatiques -le plus souvent ces masses sont hyper-vasculaire au temps artériel Dans tous les cas on peut rencontrer des signes d hypertension portale (splénomégalie, circulation collatérale, plus rarement ascite)
Imagerie : Les nodules mono acinaires l imagerie peut être normale en dehors des signes d hypertension portale Parfois, aspect hétérogène, réticulaire du foie en imagerie (en échographie, scanner et IRM) signe peu spécifique bonne sensibilité de l IRM -rôle dans la surveillance des patients à risque d HNR pour poser l indication de PBH
portal TDM : rehaussement hétérogène, réticulaire du foie T1 artériel portal tardif IRM: le même aspect; cette hétérogénéité disparaît au temps tardif
Imagerie : Les nodules multi acinaires Nodules hépatiques multiples, le plus souvent entre 0,3 et 4 cm = Forme pseudo tumorale Échographie avant injection mode B: aspect variable -le plus souvent ces nodules sont hyper ou iso-echogènes -Couronne périphérique hypo-échogène souvent rencontré doppler : aspécifique, spectres artériels et veineux intra-lésionnels
Imagerie : Les nodules multi acinaires Échographie après injection Le plus souvent : Lésions hyper vasculaires au temps artériel avec 2 aspects: -remplissage centrifuge, avec une couronne périphérique se rehaussant secondairement. -rehaussement global de la lésion en absence de couronne périphérique Iso vasculaire par rapport au foie au temps portal et tardif Parfois : Lésions avec un rehaussement identique au foie normal sur tous les temps (vascularisation portale prédominante)
Imagerie : Les nodules multi acinaires TDM sans injection les nodules sont souvent iso-denses/ parfois hyperdenses IRM sans injection T1 : -hypersignal global/ couronne périphérique en hypersignal et centre en isosignal T2 : -variable -hypersignal global /couronne périphérique en isosignal et centre en hypersignal le plus souvent! L aspect en hyper signal T2 ou T1 n a aucune valeur pour indiquer une dysplasie à la différence des nodules du foie cirrhotique!
Imagerie : Les nodules multi acinaires Cinétique de rehaussement TDM et IRM Le plus souvent Temps artériel : Nodules hyper vasculaires + souvent couronne périphérique hypovasculaire Temps portal : Nodules iso vascularisés ou légèrement hyper vascularisés par rapport au foie adjacent Temps tardif : Tous les nodules sont iso-vasculaires au parenchyme hépatique Parfois : nodules iso vasculaires sur tous les temps(vascularisation portale prédominante)
Imagerie : Les nodules multi acinaires L origine de cette couronne périphérique, hypo-vasculaire au temps artériel, se rehaussant au temps portal, est discutée. Elle serrait liée: -soit au parenchyme atrophique péri-nodulaire -soit à des lésions de péliose
Imagerie : Les nodules multi acinaires Les produits de contraste hépato-spécifiques: -lésion hépatocytaires : captation des produits hépato-spécifiques Produits de contraste positifs en pondération T1 -rôle dans le diagnostic différentiel avec des tumeurs nonhépatocytaires Produits de contraste négatifs en pondération T2 -pas d utilité (cellules de Kupffer fonctionnelles dans la lésion comme dans le foie normal)
Cas cliniques
Patiente 1: fistule porto-cave congénitale Echographie mode B: Nodule iso-échogène avec une couronne périphérique hypo-échogène.
Patiente 1: fistule porto-cave congénitale Cliquer sur l image pour voir la boucle Echographie de contraste : Remplissage global du centre de la lésion au temps artériel Le nodule devient isoéchogène au foie au temps portal
Patiente 1: fistule porto-cave congénitale Temps plus tardif : Le nodule est iso-echogène au foie
Patiente 1: TDM injecté c e b d f Temps artériel (a,b ) : 2 nodules des segments VIII et VII hyper vasculaires avec une couronne hypodense Temps portal (c,d ) : Réhaussement partiel de la couronne périphérique du nodule segmentaire VIII. Le nodule du ségment VII est totalement iso-dense Temps tardif (e, f ): les 2 nodules sont isodenses
Patiente 1: IRM T1 injectée Temps artériel (a, b ) On retrouve les 2 nodules, hyper vasculaires au centre avec une couronne périphérique hypovasculaire Temps portal (c, d ) Le nodule du segment VII est en iso signal, celui du VIII reste hypervasculaire; la couronne est également bien rehaussée Temps tardif (e, f) On ne visualise que le nodule du segment VIII, en iso signal au centre; la couronne reste discrètement rehaussé
Patiente 1: IRM b En séquence T2 le nodule du segment VIII est en hypersignal central, avec une couronne en isosignal; le nodule du segment VII est en isosignal En séquence T1 out phase,aspect en hypersignal T1 périphérique, isosignal central du nodule du segment VIII
Patient 2 : Atrésie des voies biliaires extra-hépatiques opérée (intervention de Kasai).Thrombose portale en période néo natale. PBF: nodules multi-acinaires, pas de fibrose Echographie: foie multi-nodulaire. La plupart des nodules sont isoechogènes, avec un anneau périphérique hypo échogène.
Patient 2 : échographie de contraste: 2 comportements différents Cliquez sur l image pour voir la boucle Nodules hyper vasculaires au temps artériel, avec un remplissage centrifuge; homogénéisation dès le temps portal
Patient 2 : échographie de contraste: 2 comportements différents Cliquez sur l image pour voir la boucle Nodules avec un rehaussement d emblée identique au foie adjacent
Patient 2 : échographie de contraste: 2 comportements différents Cliquez sur l image pour voir la boucle Balayage du foie au temps tardif: nodules isoechogènes
Patient 2 : aspects en IRM T2 et T1 sans injection T2 : Nodules hépatiques, avec un centre en hyper signal T2 et un anneau périphérique en iso signal T1 sans injection : La périphérie est en hypersignal, le centre est en iso-signal
Patient 2 : IRM séquences T1 après injection: plusieurs comportements après injection Nodules hypervasculaires au centre à tous les temps; couronne hypovasculaire Séquence T2 Artériel Portal Nodules avec un rehaussement identique au foie à tous les temps Pas de nodule hypovasculaire au temps tardif!
Patient 3 : Thrombose porte ancienne. TDM injecté Temps artériel : Nodules mal limités, hyper-vasculaires au centre, un peu hétérogènes Temps portal : Les nodules des segment VII et II restent discrètement hyper-vasculaires. La couronne périphérique de la lésion du V est rehaussée
Patient 3 : Echographie avant et après contraste Cliquer sur l image pour voir la boucle Echographie: Nodule hyperéchogène avec une couronne périphérique épaisse hyperéchogène également Echographie de contraste: Le nodule est hypervasculaire au temps artériel, avec un remplissage global; reste hypervasculaire au temps portal
Patient 3 : Echographie après contraste Temps tardif: le nodule est iso-vasculaire
Patient 4 : greffe de foie gauche il y a 10 ans; thrombose portale en post-greffe. IRM T1 in/out phase et T2 c T1 in phase T1 out phase Nodule de la pointe du lobe gauche en hypersignal T1 periphérique, hyposignal central T2 : centre en hypersignal, couronne périphérie en discret hypo-signal
Patient 4 : IRM T1 injectée Temps artériel : Le nodule a un centre hypervasculaire et une périphérie hypovasculaire Temps portal : L ensemble du nodule est discrètement hyper-vasculaire Temps tardif : Persistence d une légère hyperdensité globale du nodule
Cas particulier du syndrome Budd Chiari chronique Même avant qu il n existe une cirrhose on observe : - des nodules multi-acinaires : certains de ces nodules ont un aspect HNF like, avec présence d une cicatrice centrale fibreuse - des nodules mono acinaires chez la plupart des patients! le terme de HNR selon l International Working Party ne devrait pas être employé, car il existe toujours un certain degré de fibrose dans les autres régions du foie!
Cas particulier du syndrome Budd Chiari chronique Diagnostic différentiel avec un CHC dans ce contexte est délicate car: la maladie va évoluer vers une cirrhose, avec le risque de CHC les nodules multi-acinaires peuvent faire évoquer un CHC (hypersignal T2, hypervasculaires au temps artériel) Selon Vilgrain (7), plusieurs éléments orientent vers un nodule de régénération multi-acinaire: -la présence de plus de 10 nodules de moins de 4cm de diamètre -l aspect hyperdense sur le scanner sans injection
Diagnostic différentiel CHC Métastases hypervasculaires Adénome Péliose pseudotumorale HNF -contexte de cirrhose -hypodense/hyposignal au temps portal et tardif -envahissement vasculaire -primitif -hypodenses/ en hypo-signal au temps tardif -pas de captation des produits de contraste hépatospécifiques -multiples=contexte particulier -présence de graisse intra-lésionnelle -aspect plus hétérogène -pas de canalicules biliaires: hyposignal temps biliaire après Multihance -le rehaussement à la phase artérielle peut être présent, mais il est alors très intense (identique aux vaisseaux)/sinon hypovasculaire au temps artériel -reste hypervasculaire au temps tardif -pas de captation des produits de contraste hépato-spécifique -cicatrice centrale fibreuse -pas d aspect en hypert1
Pronostic Est liée à l hypertension portale Pas de risque dévolution vers la malignité démontré: aucun cas rapporté de CHC greffé sur une HNR préexistante une surveillance en imagerie semble pourtant licite, surtout en cas de syndrome Bud Chiarri Une régression des lésions de HNR liée à la prise de thio-purines a été rapportée après l arrêt du traitement
Conclusion Entité bénigne avec des nodules d hyperplasie hépatocytaire sans fibrose Cause fréquente d HTP non cirrhotique Pas d évolution vers la malignité démontrée, mais sujet discuté Une surveillance en imagerie reste conseillée. Contexte clinique particulier : essentiel pour évoquer le diagnostic 2 situations différentes en imagerie: -Nodules de petite taille: imagerie le plus souvent normale -Multiples nodules hépatiques visibles en imagerie
Aspect polymorphe Mais certains aspects évocateurs: US : nodule avec couronne périphérique US contraste : nodule hypervasculaire, souvent par le centre(inconstant) / Iso au temps tardif CT avant IV : iso ou hyperdenses Conclusion IRM: hypersignal T1 souvent en périphérie; hypersignal T2 +couronne périphérique en hyposignal ou isosignal Injection (CT et IRM) Temps artériel : hypervasculaires au centre, couronne périphérique hypovasculaire Temps portal et tardif : Pas de wash out
Annexe : Données de la littérature Auteur TDM iv- T1 T2 Temps artériel Temps portal Autres 15-1 cas - Hyper T1 Discret hyper T2 Hypervasculaire Iso 16-3 cas Hyper T1 periphérie, hypot1 centre -isot2-petits nodules -Hyper T2 central, halo isot2 gros nodules Anneau périphérique hyper T1 isot2 17-2 cas Hyper T1 Hypo T2 Anneau périphérique hypot1 hypo T2 18-5 cas isot1; 1/5 aussi hyper T1 3/5:iso T2 1/5:hypo T2 1/5:hyper T2 TDM: 2/4 iso, 2/4 hypo IRM: isovasculaire 19-1 cas iso Iso et hyper T1 Iso et hyper T2 Hypervasculaire en périphérie 20-1 cas Iso et hyper hypodense Iso 1/5 anneau périphérique hypot2 -Parfois anneau périphérique hypot1 hyper T2 -anneau hypoechogène
Annexe :Données de la littérature nodules multi-acinaires dans un contexte de Budd Chiari TDM iv- T1 T2 T artériel T portal Autres (7) Hyperdense-62% Hypodenses-31% Hyper-75% Hypo -12% Hyper-60% Iso -13% Hyper-88% (8) Hyperdense -33% Isodenses-71% (9) Hyperdense 3/59 Iso- le reste (10)- 1cas Hyper-100% Hyper-100% Iso-50% Hypo-50% 1/6-aussi hyper isot2-66% Hypo-33% Hyper-100% Hyper-100% nodules>1cm - Hyper hypot2 Hyper iso Hyper- 90% Iso-10% Anneau hypovasculaire T art-6/14 Cicatrice centrale HNF like -66% * (7),(9), (10)-patients avec un syndrome Budd Chiari, (8) étiologies diverses
1.Naber A., Van Haelst U et all, Nodular regenerative hyperplasia of the liver: An important cause of portal hypertension in non-cirrhotic patients, J Hepatol 1990;12:94-99 2.International Working Party. Terminology of nodular hepatocellular lesions. Hepatology 1995;22:983-993 3. Wanless IR. Micronodular transformation (nodular regenerative hyperplasia)of the liver: a report of 64 cases among 2,500 autopsies and a newclassification of benign hepatocellular nodules. HEPATOLOGY 1990;11:787-797. 4. Arvanitaki M, Adler M. Nodular regenerative hyperplasia of the liver. A review of 14 cases.hepatogastroenterology 2001;48:1425-1429. 5. Christoph J. Zech, Julia Seiderer, Walter Reinisch, Thioguanin-induced nodular regenerative,hyperplasia of the liver-roc analysis of different MR techniques, Eur Radiol (2007) 17: 1898 1905 6. Seiderer J, Zech CJ, Reinisch W et al. A multicenter assessment of liver toxicity by MRI and biopsy inibd patients on 6-thioguanine.J Hepatol (2005)43:303 309 7. Vilgrain V, Lewin M, Vons C, et al. Hepatic nodules in Budd-Chiari syndrome: imaging features. Radiology 1999;210:443-450
8. G. Brancatelli, M. P. Federle, L. Grazioli, R. Golfieri, and R. Lencioni, Benign Regenerative Nodules in Budd-Chiari Syndrome and Other Vascular Disorders of the Liver: Radiologic- Pathologic and Clinical Correlation RadioGraphics, July 1, 2002; 22(4): 847-862. 9. Yoji Maetani, Kyo Itoh et al., Benign Hepatic Nodules in Budd-Chiari Syndrome : Radiologic Pathologic Correlation with Emphasis on the Central Scar, AJR 2002; 178:869-875 10. S. E. Rha, M.-G. Lee, Y. S. Lee,G. H. Kang,H. K. Ha, P. N. Kim, Y.-H. Auh, Nodular regenerative hyperplasia of the liver in Budd Chiari syndrome: CT and MR features, Abdom Imaging 25:255 258 (2000) 11. Mahfouz AE, Hamm B, Wolf KJ. Peripheral washout: a sign of malignancy on dynamic gadolinium-enhanced MR images of focal liver lesions. Radiology 1994;190:49 52 12. MASAYA TANAKA AND IAN R. WANLESS, Pathology of the Liver in Budd-Chiari Syndrome: Portal Vein Thrombosis and the Histogenesis of Veno-Centric Cirrhosis,Veno- Portal Cirrhosis, and Large Regenerative Nodules, HEPATOLOGY Vol. 27, No. 2, 1998 13.Dominique Cazals-Hatem, Valérie Vilgrain, Pascal Genin, Marie-Hélène Denninger, François Durand,Jacques Belghiti, Dominique Valla, and Claude Degott, Arterial and Portal Circulation and Parenchymal Changes in Budd-Chiari Syndrome: A Study in 17 Explanted Livers, HEPATOLOGY, Vol. 37, No. 3, 2003 14.Fukuo Kondo, Benign nodular hepatocellular lesions caused by abnormal hepatic circulation: Etiological analysis and introduction of a new concept, Journal of Gastroenterology and Hepatology (2001) 16, 1319 1328
15. Baris Turkbey et al, Multiple hyperplastic nodules in the liver with congenital absence of portal vein: MRI findings, Pediatr Radiol (2006) 36: 445 448 16. Evan S. Siegelman, Eric K. Outwater et al, MR Imaging of Hepatic NodularRegenerative Hyperplasia,JMRI, 1995:730-732 17. L. Grazioli, D. Alberti, L. Olivetti,W. Rigamonti, F. Codazzi, L. Matricardi, C. Fugazzola, A. Chiesa, Congenital absence of portal vein with nodular regenerativehyperplasia of the liver, Eur. Radiol. 10, 820±825 (2000) 18. C. Casillas, L. Marti-Bonmatl, J. Galant, Pseudotumoral presentation of nodular regenerative hyperplasia of the liver: imaging in five patients including MR imaging, Fur. Radiol. 7, 654-658 (199719. 19. M. Clouet, I. Boulay, M. Boudiaf, P. Soyer,J. Nemeth, R. Kiselman, R. Rymer, Imaging features of nodular regenerative hyperplasia of the liver mimicking hepatic metastases, Abdom Imaging 24:258 261 (1999) 20. P. Dall lgna, G. Cecchetto, G. Perilongo, A. Scapinello, E. Talenti, P.G. Camba, 1. Zancan, and M. Cuglielmi, Nodular Regenerative H yperplasia of the Liver: Description of Two Cases, Medical and Pediatric Oncology 26:190-195 (1996)
21. Dachman AH, Ros PR, Goodman ZD, Olmsted WW,Ishak KG. Nodular regenerative hyperplasia of the liver : Clinical and radiologic observations. AJR Am J Roentgenol 1987;148:712 722. 22. Jason M. Foster, M.D., Alan Litwin, M.D., John F. Gibbs, M.D., Marilyn Intengen, M.D.,Boris W. Kuvshinoff, M.D., Diagnosing Regenerative Nodular Hyperplasia, the Great Masquerader of Liver Tumors, Journal of Gastrointestinal SurgeryVol. 10, No. 5 2006 23. Preeti A. Reshamwala, David E. Kleiner, and Theo Heller, Nodular Regenerative Hyperplasia: Not All Nodules Are Created Equal, HEPATOL, Vol. 44, No. 1, 2006: 7-14