Présentation 18 Novembre 2015 1
Qu est ce qu une MAIA? Un dispositif issu du Plan Alzheimer 2008-2012 Dispositif créé sur le Modèle PRISMA (Québec), implanté progressivement en France 17 sites-test en 2008 phase d expérimentation 252 sites en 2014 phase de généralisation Perspective d un maillage avec 500 MAIA sur toute la France Pérennisation de ces dispositifs dans le Plan Maladies Neurodégénératives 2014-2019 avec création de 100 MAIA supplémentaires 18 Novembre 2015 2
Qu est ce qu une MAIA? Un sigle initial restrictif Maison pour l Autonomie et l Intégration des malades Alzheimer 18 Novembre 2015 3
Qu est ce qu une MAIA? La déclinaison du sigle MAIA a été modifiée dans Le PROJET DE LOI RELATIF A L ADAPTATION DE LA SOCIETE AU VIEILLISSEMENT. L'art L113-3 du code de l'action social et des familles devrait être modifié en ce sens : Les institutions et les professionnels intervenant dans le secteur social, médico-social et sanitaire, sur un même territoire, auprès des personnes âgées en perte d'autonomie coordonnent leurs activités en suivant une Méthode d Action pour l Intégration des services d aide et de soins dans le champs de l Autonomie 18 Novembre 2015 4
Qu est ce qu une MAIA? Un dispositif impliquant les acteurs d un territoire défini 18 Novembre 2015 5
Qu est ce qu une MAIA? Nouvelle méthode d organisation renforçant l interaction des ressources et des acteurs des champs sanitaire, social et médico-social 18 Novembre 2015 6
Exemple : dans la Somme 2 porteurs = une seule identification 18 Novembre 2015 7
L association RESEAU GERONTO 80 Association Soin Services GCS HADOS SAS Cardio Urgences Les Membres Groupe Santé VICTOR PAUCHET Association des ainés d Acheux en amiénois GSC HENRIVILLE Association PALPI 80 AMCEPIC France Parkinson Résidence du parc des Vignes CHIMR Professeur de Gériatrie ARASSOC Picardie CHU Amiens France Alzheimer Somme OZANGE EHPAD Vallée de la Luce Pharmacie de Paris EHPAD Samarobriva / KORIAN 18 Novembre 2015 8
Enjeux d une MAIA? Amélioration de la lisibilité du système d aide et de soins Simplification et optimisation du parcours des personnes âgées Permettre le maintien à domicile des publics concernés aussi longtemps que possible et dans les meilleurs conditions 18 Novembre 2015 9
Axes de déploiement? Concertation Réfléchir ensemble Guichet intégré Mieux se connaitre Construire et partager des outils Mieux informer et orienter Gestion de cas Améliorer l accompagnement des situation les plus complexes Intégration 18 Novembre 2015 10
Concertation Réfléchir ensemble 18 Novembre 2015 11
Pilote Maiage 80 Table TACTIQUE Les responsables des structures se rassemblent en vue d analyser l ensemble des orientations proposées à la population Représentation sur le territoire attendue et d observer pour l écart les libéraux entre : la demande et l offre existante URPS Table STRATEGIQUE Les financeurs et décideurs (ARS, CG 80, CPAM, représentants des professionnels de ville et d usagers) se Représentation attendue pour les libéraux : réunissent et sont informés des réflexions de la table tactique. A partir desquelles Les ils Ordres peuvent ajuster l offre La concertation Clinique rassemblent les partenaires autour d une situation individuelle : «Le gestionnaire de cas organise la concertation Représentation des professionnels attendue concernés les intervenants par la situation pour mettre en commun les liberaux données d évaluation et mettre en cohérence l ensemble des interventions.» 18 Novembre 2015 12
Guichet intégré Mieux se connaitre Construire et partager des outils Mieux informer et orienter 18 Novembre 2015 13
Qu est ce qu un Guichet intégré? Partenaires Guichet intégré Un accès de proximité à l accueil et à l information intégré aux structures existantes, à partir duquel la population est orientée vers la ressource adaptée Un ensemble coordonné des lieux d information, d analyse et d orientation Il ne s agit pas d un lieu unique 18 Novembre 2015 14
Mairies /CCAS/Com de Com Prof de santé libéraux Ets de santé Mandataires Judiciaires Centres Autonomie Les partenaires pouvant s engager dans le Guichet intégré SSIAD SAAD Les opérateurs des champs sanitaire, social et médico-social sur le territoire CMS EHPAD /AJ Plateforme de répit MARPA / Foyer logement Partenaires associatifs MDPH 18 Novembre 2015 15
Les outils du guichet intégré Un système d information partagé Un guide d entretien Un outil d évaluation multidimensionnel standardisé Un formulaire d analyse et d orientation Un référentiel des Missions différenciées Un annuaire Web 18 Novembre 2015 16
Un site internet en construction 18 Novembre 2015 17
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Point d étape Finalisation du contenu Création comptes utilisateurs et formation Calage du graphisme et fonctionnalité Mise en ligne Premier Trimestre 2016 18 Novembre 2015 19
Gestion de cas Améliorer l accompagnement des situations les plus complexes 18 Novembre 2015 20
Critères d inclusion en gestion de cas Critères préalables La personne souhaite rester chez elle Elle a + de 60 ans* Elle vit sur un territoire MAIA Critère 1 La situation est instable et compromet le maintien à domicile en raison d au moins une alerte dans chacun des domaines suivants Critère 2 Les aides et/ou les soins sont inadaptées ou insuffisantes Critère 3 Absence de personne ressource en mesure de mettre en place et de coordonner les réponses aux besoins Champ médical Autonomie fonctionnelle Autonomie décisionnelle Plan d aide et/ou de soins inadapté Refus des aides et/ou soins Situation demandant des ajustements constants Personne isolée Aidant en difficulté Conflits de l entourage * Moins de 60 avec une maladie neurodégénérative 18 Novembre 2015 21
Le service de gestion de cas peut alors être interpelé - Une équipe de professionnels interdisciplinaires associant des professionnels du champ du sanitaire et du social : Profil infirmier, assistant social, CESF, ergothérapeute ou psychologue - Des professionnels ayant de l expérience dans l aide et les soins à domicile des personnes - Des professionnels recevant une formation spécifique à leur nouvelle fonction : DIU de Gestionnaire de cas 3 postes financés à ce jour 18 Novembre 2015 22
Quelles vont être les missions du gestionnaire de cas référent de la situation? AUPRÈS DE LA PERSONNE ÂGÉE ET DE SON ENTOURAGE Il veille au respect de la personne et à la continuité de son accompagnement Il est le référent de la personne (40 suivis maximum) Il est garant du respect des choix de la personne accompagnée sous réserve que ceux-ci ne compromettent pas sa sécurité Il assure le suivi et la coordination des aides et des soins nécessaires de manière intensive, continue et au long cours AUPRÈS DES INTERVENANTS Il est l interlocuteur direct du médecin traitant et des professionnels intervenants Il met en relation les professionnels autour de la personne suivie Il s appuie sur l expertise des autres professionnels Il développe un partenariat avec l ensemble des professionnels des secteurs sanitaire, médico-social et social Il s implique dans le soutien et l accompagnement de la personne et de ses aidants. 18 Novembre 2015 23
MEDECIN TRAITANT USAGER A DOMICILE Situation non complexe Famille IDEL SSIAD/HAD/RSP SAAD SSR Service de Gériatrie HOSPITALISATION SERVICE SOCIAL SERVICE APA/ PCH Médecin traitant IDEL SSIAD/HAD/RSP SAAD Usager à domicile en situation complexe Suivi par le service de gestion de cas FAMILLE 16 Avril 2015 24
Etapes de l accompagnement en gestion de cas 18 Novembre 2015 25
1. Un acteur du territoire contacte le service de gestion de cas via la FIBOGUI 9. Accompagnement intensif, régulier et au long cours par le RM 10. Réévaluation régulière de la situation et du PSI 1 9 10 2 2. Validation des critères d inclusion en GC 3 3. Visite à domicile RM + PF - Présentation de la modalité d accompagnement - Recherche de consentement 8. Construction du plan de service individualisé (PSI) en concertation avec professionnels concernés 7. Présentation des problématiques identifiées et négociation d objectifs communs avec la PA et ses proches 8 7 6 5 6. Information au prof signalant et aux autres prof de l inclusion dans le service de GC 18 Novembre 2015 4 5. Choix concerté d inclure ou de réorienter la personne vers un partenaire 4. Primo Evaluation multidimensionnelle par le RM avec : - La PA et ses proches - Le Médecin traitant et l ensemble des partenaires concernés 26
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