LIRE UN E.C.G. Formation sur le langage et la lecture d un ECG destinée aux techniciens ambulanciers de la région Chaudière-Appalaches Denise Hébert, chargée de projet UCCSPU Février 2006
Le langage et la lecture de l ECG Ligne isoélectrique Sur un tracé d ECG, le premier repère est la ligne isoélectrique : ligne de base correspondant à l absence de phénomène électrique. Au-dessus de cette ligne, on parle d onde positive et en dessous, d onde négative. Une onde peut aussi être biphasique si elle se situe en partie au-dessus et en dessous de la ligne isoélectrique. L onde P représente la contraction des oreillettes. Elle est de forme arrondie, souvent positive et de faible amplitude. Le complexe QRS correspond à la contraction des ventricules. L onde T est la période de repos du cœur. Le segment ST correspond à la période d excitation des ventricules jusqu à la phase de repos. Un sus-décalage ou un sous-décalage de plus de 1 mm par rapport à la ligne isoélectrique est anormal. METHODE DE CALCUL DE LA FREQUENCE CARDIAQUE La méthode des 300 est la méthode la plus rapide et la plus utilisée. En prenant pour principe que la fréquence cardiaque se mesure sur un papier millimétré pour ECG, un petit carré correspond à 0,04 seconde et chaque bloc de 5 petits carrés est marqué en trait gras. 60 secondes correspondent à 1 500 petits carrés. On repère une onde R coïncidant avec un trait gras qui deviendra un multiple des autres traits gras suivants. Entre 2 traits gras, il y a 5 petits carreaux. 1500/5 = 300 battements/min. 1500/10 = 150 battements/min. 1500/20 = 75 battements/min. 1500/25 = 60 battements/min. 1500/30 = 50 battements/min. 1500/35 = 43 battements/min. 1500/40 = 37 battements/min. 1500/45 = 33 battements/min. 1500/50 = 30 L onde R suivant permet d indiquer la fréquence cardiaque en relation avec le trait gras correspondant. UNE METHODE D ANALYSE DE TRACE
Pour éviter toute erreur, il faut prendre quelques précautions préalables : Vérifier le bon étalonnage de l appareil pour un déroulement à la vitesse de 25 mm/s. Contrôler le bon positionnement des électrodes (pas d électrodes précordiales inversées, par exemple) Vérifier la bonne qualité du tracé de l ECG (pas de parasite). Il faut être rigoureux, systématique et méthodique dans la lecture : Lire l ECG dans l ordre des dérivations de DI à V 6 Lire chaque segment de l ECG de gauche à droite (de l onde P vers l onde T) Ne pas s attache à une anomalie dans une dérivation unique souvent sans valeur Toujours penser que l ECG correspond à l activité électrique du myocarde d une personne et qu il est à confronter à la clinique Eviter les pièges liés à des inversions d électrodes : les complexes en AVR doivent être négatifs Ne pas hésiter à refaire un tracé s il y a un doute ou s il est parasité Penser à comparer avec un ECG antérieur pour déceler une éventuelle évolution Enfin, toujours avoir en tête ce que peut révéler un ECG. Une méthode de lecture : 1. apprécier l aspect général : fréquence normale, tachycardie ou bradycardie rythme régulier ou non, sinusal ou non 2. lire les tracés : onde P présente ou non segment PR normal ou bloc auriculo-ventriculaire complexe QRS fin, bloc de branche, onde Q segment ST isoélectrique ou sus-décalage onde T asymétrique, symétrique ou ischémie
LES ANOMALIES À RETENIR Les anomalies sinusales Le rythme sinusal prend naissance dans le nœud sinusal. La systole dépolarise successivement les oreillettes et les ventricules à une fréquence entre 60 à 100 battements/minute. L analyse de l ECG montre autant d ondes P que de QRS, chaque onde P entraînant un QRS fin. Le segment ST est isoélectrique. La bradycardie sinusale Rythme régulier, sinusal de moins de 60 battements/min. Ce rythme peut être normal chez un athlète, par exemple. La tachycardie sinusale Rythme régulier, sinusal de plus de 100 battements/min. chez l adulte. Ce rythme peut être normal après un effort physique, un sursaut,
Les anomalies auriculaires Le flutter auriculaire Accélération régulière de la fréquence auriculaire à environ 300/min. souvent accompagné d une réponse ventriculaire à 150/min. La fibrillation auriculaire La fibrillation auriculaire est liée à une hyperexcitabilité des oreillettes avec de multiples foyers ectopiques et de réentrées. Sur le tracé, on retrouve des ondes auriculaires anormales donnant un aspect de ligne isoélectrique ondulée ou hachurée, chaotique et changeante. La fréquence auriculaire est de 400 à 600/min. La réponse ventriculaire est irrégulière avec des complexes d aspect et de fréquence irrégulière lente ou rapide. On dit que le tracé est irrégulièrement irrégulier.
Les anomalies de la conduction auriculo-ventriculaire Les blocs auriculo-ventriculaires Le bloc auriculo-ventriculaire du 3 ième degré ou bloc AV complet montre une absence complète de conduction entre les oreillettes et les ventricules. Il n y a donc plus de lien entre les ondes P (ondes auriculaires) et les QRS (ondes ventriculaires), les P n entraînant plus les QRS. Chaque niveau bat à son propre rythme. L asystolie C est l absence totale d activation ventriculaire. Les ventricules ne sont plus activés ni par l impulsion supraventriculaire ni par les centres automatiques de relève. On note une ligne droite sur le tracé.
Les anomalies ventriculaires L extrasystole ventriculaire C est une impulsion électrique qui prend naissance prématurément dans un foyer ventriculaire ectopique. Elles auront un aspect identique si elles proviennent du même foyer, sinon elles peuvent présenter des formes différentes. Au tracé, on observe - une absence de l onde P - un complexe QRS prématuré - un complexe QRS large et déformé On note aussi l existence d une pause entre le QRS et l onde T, onde T qui sera géante et souvent inverse au QRS. La tachycardie ventriculaire La tachycardie ventriculaire est la succession de plus de 3 complexes d origine ventriculaire avec une fréquence > 100/min. 3 critères sont nécessaires : une succession de QRS large, de fréquence régulière > 100/min. avec élévation du ST et ondes T inversées une dissociation auriculo-ventriculaire présence de quelques complexes QRS fins d origine sinusale, appelés complexes de capture
La fibrillation ventriculaire C est une désorganisation complète de l activité électrique et donc mécanique des ventricules. Les QRS sont très anormaux, méconnaissables, variables des uns aux autres tant en amplitude, en durée ou en fréquence.
Les anomalies de la repolarisation La lésion L ECG est un reflet indirect de la vascularisation du myocarde et donne une approche de l état anatomique des artères coronaires. La lésion affecte la polarisation, la dépolarisation et la repolarisation des ventricules. Le signe majeur est un sus-décalage du segment ST. Dans tous les cas, il faut vérifier si les anomalies relevées sur le tracé correspondent à un territoire anatomique, donc se retrouver au moins dans 2 dérivations d un même territoire. Le terme d infarctus du myocarde repose sur une définition anatomique où une plage de nécrose systématisée est de surface > à 2 cm 2. Les signes d infarctus récent Au début, on observe de grandes ondes T positives, amples, pointues, symétriques montrant une ischémie sous-endocardique. Puis, apparaît progressivement un sus-décalage du segment ST qui va en s amplifiant, pouvant englober l onde T. Ensuite une onde Q peut apparaître, augmente en durée et en profondeur ; le sus-décalage se tasse progressivement et l onde T se négative. Dérivations Territoires D1 AVL D2-D3-AVF V1-V2-V3- Antérolatéral Inférieur Antéroseptal à partir de ces territoires, il est possible de faire des combinaisons D1- AVL + VI-V2-V3- Antérieur étendu D2-D3-AVF + VI-V2-V3- Septal profond D2-D3-AVF + D1-AVL Postéro latéral D1-D2-D3 + AVL-AVF + V1 À V6 Circonférentiel