1 STATIQUE UTERINE L étude de la statique utérine est indispensable à la compréhension des anomalies de position et de déviation de l utérus ainsi qu à celle des prolapsus génitaux. Elle implique le recours à des notions d anatomie analytique et fonctionnelle portant notamment sur les structures de suspension, de soutènement et d orientation de l utérus. Il est difficile d individualiser la statique utérine de celle des autres viscères pelviens chez la femme. 1. ANATOMIE ANALYTIQUE 1.1. Les structures 1.1.1. le diaphragme pelvien C est un hamac musculo-tendineux étalé transversalement dans le petit bassin qu il divise en deux étages, l un supérieur ou pelvien, l autre inférieur ou périnéal (fig 1). Il est constitué de 2 paires musculaires ayant une disposition symétrique en «carène de navire» : les muscles élévateurs de l anus et coccygiens que recouvre le fascia pelvien. Le muscle élévateur comporte plusieurs faisceaux musculaires parmi lesquelles, le muscle ilio-coccygien (portion statique) et le muscle pubo-coccygien qui donne le muscle pubo-rectal qui contourne par en arrière la fente uro-génitale et le rectum (portion dynamique). Il présente sur son axe sagittal, dans la partie antérieure, la fente uro-génitale, traversée en avant par l urètre et le vagin, et en arrière le hiatus anal. Il croise les faces latérales du vagin à environ 2 ou 3 cm de l introït. Fig 1 1.1.2. le fascia pelvien C est l ensemble des lames fibreuses d origine mésenchymateuse recouvrant les parois du petit bassin et engainant les viscères qu il contient (fig 2). Le fascia pelvien joue un rôle de soutènement des viscères pelviens en les solidarisant entre eux. Il comprend deux parties: le fascia pelvien viscéral qui solidarise les viscères entre eux et le fascia pelvien pariétal, bien fixé à la paroi ostéo-musculaire qui constitue un solide hamac de soutien du fascia viscéral donc des viscères pelviens
2 Fig 2 1.1.4. les ligaments viscéraux (fig. 3) Ils sont en continuité avec le fascia viscéral. Ils font partie du tissu cellulaire pelvien et se situent dans le prolongement latéral des fascia viscéraux. Ce sont : les ligaments génitaux latéraux Il s agira du paramètre et du paracervix qui ont une valeur fonctionnelle considérable. Leur section permet de libérer l utérus et leur distension est un facteur étiopathogénique important des prolapsus. les ligaments utéro-sacraux Ils s organisent autour du plexus hypogastrique inférieur. Ils s insèrent en avant sur la face postérieur de la portion supra vaginale du col et sur le fornix vaginal ; puis se dirigent en haut et en arrière pour se terminer près des bords médiaux des 2 ème, 3 ème, 4 ème foramen sacraux pelviens. les autres ligaments viscéraux Faisant partie du tissu cellulaire pelvien, ils vont jouer un rôle par leur lien indirect avec l utérus : - ligaments latéraux de la vessie - ligaments vésico-utérins - ligaments latéraux du rectum 1.1.5. les ligaments ronds Ce sont des cordes fibro-musculaires qui s étendent de la partie antéro-latérale de la corne utérine jusqu à la région pré-pubienne qu ils atteignent en traversant le canal inguinal. Ils constituent l élément essentiel d orientation du corps utérin «à la manière d un cheval tenu entre ses rênes»
3 Fig 3 : les ligaments viscéraux 1.1.6. le mésomètre, Il résulte de la juxtaposition latérale des lames péritonéales tendues de l utérus à la paroi pelvienne. Il laisse au corps une grande mobilité 1.2. les surfaces d accolements viscéraux Ce sont les septums qui unissent les viscères. Ainsi quand un organe descend, il entraine les organes adjacents 1.3. les organes 1.3.1. le vagin Il joue un rôle essentiel dans le soutènement. Sa direction est : en haut: parallèle au détroit supérieur et par conséquence perpendiculaire aux forces de pressions abdominales en bas: variable selon l effort. L axe fait avec l horizontale un angle de 40. 1.3.2. la vessie Dans sa position normale, le corps utérin repose sur la vessie dont la base repose sur le vagin. 1.3.3. le rectum Il joue un rôle moins important en servant d appui au vagin. En fait la résultante des contraintes se trouve au niveau du raphé ano-coccygien, très résistant.
4 2. SYNTHESE FONCTIONNELLE 2.1. Contraintes L utérus est soumis à deux types de contraintes qui sont : le poids des viscères (pesanteur) et la pression abdomino-pelvienne (marche, sport, toux) 2.2. Statique 2.2.1 Définitions La position de l utérus correspond à une localisation globale de l organe dans les plans antéro-postérieur et frontal. On parlera de flexion du corps sur le col, de version du col sur l axe vaginal postérieur en les précédant des préfixes : anté-, rétro-, latéro-; les anté-, rétro-, latéro-. Versions et flexions peuvent être isolées ou associées (plus rarement, peuvent s ajouter des anomalies de position). 2.2.2 Position normale de l utérus L utérus est au centre de l excavation pelvienne. Il est situé au-dessus d une ligne passant par le bord supérieur de la symphyse et allant à l interligne sacro-coccygien (Fig. 4). Situation du col Le col est antéversé sur l axe vaginal postérieur. L angle qu il forme avec cet axe est ouvert en avant et a une valeur de 90 à 110. Il se fermera à 90 aux efforts de retenue par contraction des releveurs, ou il s ouvrira aux efforts de poussée. Situation du corps Le corps est mobile et fléchi sur le col en avant: il est antéfléchi. Les axes du corps et du col forment un angle de 120. Le sommet de cet angle, appelé point central de l utérus, est situé au niveau de l isthme: c est le point le plus fixe. Le point central est normalement placé à peu près : - au centre de l excavation pelvienne, - un peu avant d un plan frontal passant par les épines sciatiques, - et sur l axe du bassin, représenté par la ligne ombilico-coccygienne. Lorsque le point central est situé en avant, en arrière ou latéralement par rapport à sa situation habituelle, on dit qu il y a antéposition, rétroposition, latéroposition de l utérus. Lorsque le col et le corps basculent simultanément en sens inverse autour d un axe transversal passant par le point central, on dit qu il y a : -antéversion lorsque le fond se porte en avant -et rétroversion lorsqu il se porte en arrière Lorsque l axe du corps forme un angle avec l axe du col, on dit qu il y a : -antéflexion lorsque l angle est ouvert en avant -rétroflexion lorsque l angle est ouvert en arrière. Habituellement, l utérus adulte est à la fois antéversé et antéfléchi.
5 Fig. 4 Position normale de l utérus AXE DU COL SUR LE CORPS 2.3. Etude dynamique : la cinétique utérine (Fig. 5) - Au cours de l effort de retenue, il existe au niveau des deux tiers supérieurs des viscères creux (traversant la fente urogénitale) une traction en haut et en avant due à la contraction du faisceau interne du muscle élévateur. Les viscères vont subir une translation de leur partie moyenne vers le haut avec la création d angles viscéraux: angle urétral, angle vaginal, angle ano-rectal - Au cours de l effort de poussée, la translation est postérieure, mais le point central bouge très peu, amarré par ses attaches isthmiques postérieures (ligaments utéro-sacraux) et latérales (base des paramètres).
6 Fig 5 3. TROUBLES DE LA STATIQUE UTERINE 3.1 les anomalies de position Dans l antéposition, l isthme est en regard du trou obturateur ou près de son bord supérieur. Elle est congénitale ou souvent secondaire au délabrement des systèmes de soutènement. Elle est responsable d hystéropose (l isthme est en dessous de l axe ombilico-coccygien). Dans les rétropositions, l utérus se trouve en arrière de l axe ombilico-coccygien. Elles sont congénitales ou souvent secondaires à des compressions extrinsèques. Les compressions extrinsèques peuvent également être responsables d une latéroposition droite ou gauche. 3.2. Rétrodéviations (rétroversions et rétroflexions) pathologiques Elles peuvent être congénitales ou acquises 3.2.1 Rétrodéviations congénitales Elles sont rares et correspondent à une inégalité de développement des faces antérieure et postérieure de l utérus; celui-ci reste dans l axe du vagin, exposant à la pression abdominale sa paroi antérieure et son fond. Il existe aussi des rétroversions primitives par agénésie ligamentaire (ligaments utéro-sacraux, des ligaments ronds avec souvent associé un évasement du Douglas). 3.2.2 Rétrodéviations acquises Elles sont les plus fréquentes et sont souvent causées par des facteurs mécaniques et infectieux: facteurs mécaniques: au cours de l accouchement trop long ou très rapide ou lors des manœuvres obstétricales facteurs infectieux: salpingite, péritonite, abcès du douglas. Ces phénomènes plastiques cicatriciels entraînent des rétroversions fixées, irréductibles; autres facteurs : l endométriose, les tumeurs. 3.3. Prolapsus génitaux A l état normal, la région ano-coccygienne, la plus sollicité au cours de l effort, est très résistante. Au cours de la translation postérieure des viscères pelviens, le col de l utérus vient prendre appui sur le raphé ano-coccygien. L obliquité de la fente urogénitale se rapproche de la verticale. Le point faible uro-génital reçoit peu de contraintes. Dans des circonstances pathologiques (défaillance du système de soutènement et/ou d orientation), la translation à l effort ne se fait pas vers l arrière ou alors la fente urogénitale s horizontalise. Le point faible reçoit plus de contraintes. Les viscères descendent : c est le prolapsus génital
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