SPO DR F OULD BABA ALI MOSTAGANEM 11/05/18
Une jeune fille de 16 ans, vous consulte pour asthénie au moindre effort, un amaigrissement de 5 kg en 1 mois et aménorrhée depuis 4 mois. Ses principaux antécédents sont un diabète de type 1 évoluant depuis l âge de 6 ans. Son traitement comprend : analogue lente (lantus) 16 u au coucher, novorapid 8u avant les trois repas.
Elle ne tient pas de carnet et contrôle sa glycémie une fois par jour le matin au réveil. Elle avoue oublier régulièrement l injection d insuline à midi. L HbA1c est à 13,5 % (N : 4-6%). Cliniquement, son poids 38Kg,T 1m57, TA 110/70 mmhg, et sa t 36,5 C. Elle présente une douleur abdominal, des vomissements,une polypnée, une tachycardie à 130/min, un tremblement fin des extrémités et un goître homogène à la palpation. Il n existe pas de signes d insuffisance cardiaque. La glycémie capillaire est à 4,5g/l et la bandelette urinaire retrouve trois croix de corps cétoniques.
Quel est votre diagnostic concernant le déséquilibre glycémique?
Décompensation acido-cétosique chez une diabètique de type 1 connu avec équilibre glycémique global précaire Le syndrome d acidocétose diabétique se base sur l existence de la triade suivante : Hyperglycémie (glucose sanguin > à 4,50 g/l). Cétose(cétonurie 3+) Acidose (PH < 7.3 et Bicarbonates < 15 meq / L).
2) Quel bilan de première intention en urgence prescrivez-vous?
Gazométrie (ph), ionogramme sanguin (kaliémie, réserve alcaline), créatininémie, glycémie NFS, CRP (recherche d un pathologie infectieuse sous-jacente), ECG.
La réserve alcaline est à 8 mmol/l et le ph à 7,20. Bio : Hg 15.8 g/dl, GB : 24.5/μl (neutrophiles 86.8 %), Urée : 0.30 g/l, Créatinine sgne : 7 mg/l glycémie 4,5 g/l, potassium : 4,9 meq/l, sodium : 141 meq/l, CRP : < 0.5 mg/dl. ECBU : absence d infection urinaire.
Quel est votre traitement pour les 24 premières heures?
Urgence vitale RA < 10 mmo/l = coma acidocétosique (définition biologique) Hospitalisation en unité de soins intensifs Mise en place voie veineuse de bon calibre Débuter le traitement sans attendre les résultats du bilan biologique
Réhydratation : H0_H2 Sérum salé isotonique puis glucosé supplémenté en sodium dès que glycémie < 2,5g/l 20 cc/kg en 30mn à renouveler avec 10cc/kg en 30 mn. Ne pas dépasser 30 cc/kg + kcl 20 meq /l si hypokaliemie. en cas de collapsus. en générale 10 cc/kg/h en 2 H Perfusion de Bic isotonique non justifiée, sauf si ph <7 H2-H24 SG 5% 3L/ m²+ électrolytes Insulinothérapie dés la fin de H2 0,1 UI/kg /H par voie IV à la seringue électrique jusqu à disparition de la cétonurie
Apports en potassium : Indispensable quelque soit le niveau initial de la kaliémie40 meq/l en perfusion. Surveillance de la kaliémie : l insuline est hypokaliémiante Traitement étiologique du facteur intercurrent retrouvé
Surveillance : a) Clinique : pouls, conscience, TA, FR, diurèse, état d hydratation, auscultation cardio-respiratoire, scope, saturation b) Biologie : Glycémie capillaire horaire, cétonurie à chaque miction, ionogramme sanguin (K+, créatininémie, réserve alcaline)
3) Quelles sont les hypothèses diagnostiques concernant l étiologie du déséquilibre glycémique?
Hyperthyroïdie Grossesse Défaut d observance et d adaptation de l insulinothérapie Syndrome infectieux (urinaire, cutanée, )
Vous recevez un bilan thyroïdien réalisé par son médecin traitant deux jours auparavant : T4libre : 39 pg/ml (6-15) TSH< 0,001μU/ml Quel diagnostic évoquez-vous et sur quels arguments?
Hyperthyroïdie dans le cadre d une maladie de Basedow Car : jeune fille, terrain auto-immun (diabète type 1), signes cliniques d hyperthyroïdie = amaigrissement, tachycardie (signe commun à la décompensation acido-cétosique), tremblement fin des extrémités, goitre homogène), aménorrhée probablement secondaire à l hyperthyroïdie, biologie : TSH effondrée (hyperthyroïdie périphérique),
) Quel examen complémentaire prescrivezvous?
Scintigraphie thyroïdienne au TC 99 : recherche d une hyperfixation homogène Ac anti récepteur de la thyroïde TRAK
Quel est le traitement de cette dernière anomalie et la surveillance biologique?
Traitement symptomatique : repos,βbloquants pour contrôler la tachycardie et les signes d excitation neuromusculaire (tremblemnts). Traitement étiologique : Antithyroïdiens de synthèse type carbimazole (NEOMERCAZOLE) ou dérivés du thio-uracile (PTU ou BASDENE) pendant 18 mois.
Surveillance : - NFS hebdomadaire les deux premiers mois de traitement (risque d agranulocytose de mécanisme immuno-allergique) et en urgence si fièvre ou infection ORL pendant toute la durée du traitement - Bilan thyroïdien mensuel permettant d observer une normalisation des taux de T4 libre (TSH se normalise bcp plus lentement = mauvais critère biologique d efficacité du traitement).
MERCI
CAS CLINIQUE 5 Dylan, 10 ans 1/2, vient avec sa grande sœur, pas de carnet de santé Mal au ventre depuis 2 semaines environ (rentrée en 6e) Interrogatoire difficile, peu informatif 37 ; selles normales ; pas de vomissements ; bon appétit 22 kgs, 1,29 m, abdomen souple non douloureux à la palpation, RAS par ailleurs Pas de traitement à l issue de la consultation
Revient 3 jours après avec sa mère : Douleurs idem Fatigué Énurésie secondaire A perdu 1 kg Bandelette U : sucre ++++, CC ++ Douleurs abdominales révélant un diabète