Insuline dans le diabète de type 2 : lever les réticences

Conflits d intérêts Orateurs, bourses de recherche, prise en charge de congrès par : Novo Nordisk Eli Lilly Sanofi

Fonctionnalité des cellules β (%) Diabète de type 2 : une maladie qui s aggrave au cours du temps 100 Diagnostic 80 60 Passage à l insuline nécessaire 40 20 0 Intolérance au glucose Glycémie à jeun élevée - 12-10 - 8-6 - 2 0 2 6 10 14 Années Adapté de l UKPDS. Group. Diabetes 1995; 44 : 1249-1258.

L insuline : un traitement à part Seul traitement chronique injectable Seul traitement nécessitant un ajustement des posologies quasi quotidiennes Souvent associée à un «imaginaire» négatif

Les barrières à l initiation de l insuline existent chez les patients et chez les médecins Barrières chez les PATIENTS Ishii H et al. PLoS. 2012; 7:e36361 Peyrot M et al. Diabetes Care. 2005; 28:2673-2679 Peyrot M et al. Prim Care Diabetes. 2010; 4 Suppl 1:S11-8

Les barrières à l initiation de l insuline existent chez les patients et chez les médecins Barrières chez les PATIENTS Barrières chez les SOIGNANTS Ishii H et al. PLoS. 2012; 7:e36361 Peyrot M et al. Diabetes Care. 2005; 28:2673-2679 Peyrot M et al. Prim Care Diabetes. 2010; 4 Suppl 1:S11-8

Freins à l insuline chez les soignants Manque de connaissances, d expériences Temps nécessaire pour l éducation du patient et le suivi Peur des hypoglycémies Prise de poids Crainte de problèmes d observance Crainte de la réticence du patient Sentiment que l insuline est peu efficace Craintes à utiliser de l insuline chez le sujet âgé

L insuline : le dernier recours? Trop souvent considéré comme tel: 50% des professionnels de santé retardent l insulinothérapie jusqu à ce qu elle soit «absolument nécessaire» Initiée à 9% d HbA1c en moyenne (SOLVE study) inertie thérapeutique Discours «attention sinon c est l insuline» engendrant une peur chez le patient

Quelles modalités d introduction? Consultation: Temps +++ (injection/asg/titration) IDE à domicile transitoirement Hôpital : Traditionnelle HDJ Séance d éduaction IDE, télémédecine?

Insulinothérapie basale : le risque hypoglycémique est un frein à la titration pour les médecins Enquête internationale sur internet GAPP 1250 médecins prenant en charge des patients diabétiques Je serai plus ambitieux dans la titration de mes patients en l absence d hypoglycémies Médecins généralistes Spécialistes 72% 79% p < 0,05 Proportion des professionnels de santé, % Peyrot M et al. Insulin adherence behaviours and barriers in the multicanal global attitudes of patients and physiciens in insulin therapy stydy Diabet Med 2012;29:682-689.

Efficacité insuline Medication Route Year Efficacy as monotherapy: % in HbA1c Insulin s.c. 1921 >2.5 Sulfonylureas Oral 1946 1.5 Metformin Oral 1970 1.5 Glinides Oral 1997 1.0-1.5 TZDs Oral 1999 0.8-1.0 GLP analogue s.c. 2005 0,6-1.0 DPP-IV Inhibitors Oral 2006 0.5-0.8 Prix Nobel de physiologie/médecine en 1923 SGLT2 inhibitors Oral 2012 0.6

Insulinothérapie chez le sujet âgé Pourquoi? Diabète devenu insulinoprive : perte de poids, fonte musculaire (dénutrition) Objectifs glycémiques non atteints Contre-indication aux ADO, polypathologie Indications transitoires : maladie intercurrente, complications aiguë Sécurité du traitement via le passage d une IDE

Chez le patient Physiopathologie du diabète : Déficit d insulinosécrétion Insulinorésistance : Résistance des tissus cibles de l insuline à l action de celle-ci

Chez le patient Physiopathologie du diabète : Déficit d insulinosécrétion Insulinorésistance : Résistance des tissus cibles de l insuline à l action de celle-ci INSULINORESISTANCE PSYCHOLOGIQUE Réticence à l utilisation de l insuline

Plus de la moitié des patients sont anxieux à l idée de commencer l insuline Malgré les recommandations et l efficacité démontrée, il existe une réticence considérable à débuter l insuline UKPDS DAWN 27% des patients DT2 randomisés dans le groupe insuline ont initialement refusé le traitement 52% des patients DT2 naïfs pour l insuline ont exprimé de l anxiété à l idée de débuter un traitement par insuline 2061 patients DT2 de 13 pays DAWN, Diabetes Attitudes, Wishes, and Needs Study. UKPDS 33. Lancet. 1998;352:837-853. Peyrot M et al. Diabetes Care. 2005;28:2673-2679. Peyrot M et al. Prim Care Diabetes. 2010;4 Suppl 1:S11-8. Polonsky WH et al. Diabetes Care. 2005;28:2543-2545.

Freins chez les patients Peur des hypoglycémies Prise de poids Peur de l injection, douleur des injections Sentiment d échec Sentiment d aggravation de la maladie Contraintes et perte de liberté Peur de ne pas savoir gérer l insuline au quotidien Stigmatisation sociale Ishii H et al. PLoS. 2012; 7:e36361 Peyrot M et al. Diabetes Care. 2005; 28:2673-2679 Peyrot M et al. Prim Care Diabetes. 2010; 4 Suppl 1:S11-8

Freins chez les patients Peur de l injection, douleur des injections Sentiment d échec Sentiment d aggravation de la maladie Peur des complications Contraintes et perte de liberté, Stigmatisation sociale Peur des hypoglycémies Prise de poids Ishii H et al. PLoS. 2012; 7:e36361 Peyrot M et al. Diabetes Care. 2005; 28:2673-2679 Peyrot M et al. Prim Care Diabetes. 2010; 4 Suppl 1:S11-8

Freins chez les patients Peur de l injection, douleur des injections Sentiment d échec Sentiment d aggravation de la maladie Peur des complications Contraintes et perte de liberté, Stigmatisation sociale Peur des hypoglycémies Prise de poids

Insulinothérapie actuelle

Sentiment d échec, d aggravation Insuline considérée comme le traitement de dernier recours, celui quand tout est fini Sentiment d avoir échoué malgré les efforts fournis

Sentiment d échec, d aggravation Rappel de la physiopathologie du DT2 Maladie évolutive Déculpabilisation des patients «ce n est pas votre faute» Explication à donner aux patients en amont

Peur des complications Passage à l insuline souvent associé à une histoire familiale de survenue de complications sévères Rappel de l efficacité de l insuline Rappel du lien équilibre glycémique et survenue de complications «Aide de la mise sous analogues du GLP1 : «finalement c est pas si compliqué»

Contraintes Temps d injection Contrôle glycémique Adaptation des doses Risque hypoglycémie «je ne vais pas savoir faire»

Contraintes Temps d injection Contrôle glycémique Adaptation des doses Risque hypoglycémie SURTOUT VRAIE POUR INSULINE RAPIDE

Insuline basale Une injection le soir Heure au choix Heure non stricte (glargine U300, degludec) Un contrôle glycémique le matin à jeun Au réveil, quelque soit son heure Ajustement des doses selon protocole Augmentation diminution

Insuline basale Aide des nouvelles technologies Télémédecine Applications mobile/internet

Augmentation significative de l incidence des hypoglycémies durant la phase de titration initiale Dans l étude observationnelle LIGHT menée en 2009 en France, 2745 patients DT2 non contrôlés par ADO ont été inclus par 491 médecins généralistes et 270 diabétologues qui leur ont prescrit une insuline basale analogue lent en association aux ADO. Les patients ont été suivis pendant 3 mois Au cours des 3 mois suivant l initiation d une insuline basale, l incidence des hypoglycémies augmente hypoglycémies totales (sévères ou mineures) : de 1,4 à 5,6 épisodes/ patient-année hypoglycémies nocturnes : de 0,36 à 1,04 épisodes/patient-année La fragilité des patients et le nombre excessif d hypoglycémies contribueraient à la non atteinte des objectifs fixés durant les 3 premiers mois d instauration de l insuline basale LIGHT Vergès B. et al. Diabetes Metab Res Rev 2012 ; 28 : 97-105

Peur des hypoglycémies Pas plus que sous sulfamides

Apport des analogues lents de l insuline NPH > Glargine U100 HbA1c Hypoglycémies Riddle Diab Care 2003

Nombre estimé d évenements par participant-année Apport des analogues lents de l insuline Glargine U100 > Glargine U300 Hypoglycémies confirmées* ou sévères nocturnes** par patient-année en fonction de l HbA1c en fin d étude * 3,9 mmol/l ( 70 mg/dl) ** Entre 00h00 et 05h59 5 U300 U100 p=0,010 0 4 5 6 7 8 9 10 11 12 HbA 1C en fin d étude (%) Yki-Järvinen H et al. Diabetes Care 2014

Apport des analogues lents de l insuline Glargine U100 > Degludec Marso NEJM 2011

Conclusion

Après insuline la perception change Non insuline Insuline 1 28 CONTRAINTE 1 32 CONTRAINTE 2 21 Routine 2 31 Routine 3 19 Peur de mal gérer 3 30 Fait du bien 4 15 Peur de la piqûre 4 30 Vital 5 12 Fait du bien 5 29 Rassure 2016, observatoire mots et image; publication en cours

Vaincre les résistances Passe souvent par l écoute Déterminer les raisons de la résistance Nécessité d un dialogue, d explications

Insulinorésistance psychologique Nombreux freins Des soignants Des patients Souvent basé sur des «croyances» erronées Importance de l éducation, de la discussion, de l écoute, de l explication, Prendre le temps Préparation en amont