Demande de financement (Soutien général) DIRECTIVES À remettre à Partage-Action pour le 12 décembre midi Veuillez répondre à toutes les questions selon l ordre présenté. Tous les documents sont demandés en deux (2) exemplaires identiques SVP. S.v.p. bien lire le document intitulé Principes directeurs que vous trouverez sur le site web de Partage-Action de l Ouest de l île www.partageaction.ca 1. RENSEIGNEMENTS SUR VOTRE ORGANISME Nom de l organisme: Année de création de l organisme: Directeur général ou personne responsable se rapportant au conseil d administration: Numéro de téléphone: Personne à contacter (si différente de la personne mentionnée ci haut): Adresse (bureau principal): Ville: Code postal: Numéro de fax: Adresse courriel: Numéro d enregistrement d organisme à but non lucratif (numéro utilisé auprès de l Agence Canadienne de Revenue ARC) Numéro de NEQ (registraire des entreprises du Quebec)10 chiffres Nombre d employés à temps plein: Nombre d employés à temps partiel: Nombre d employés à contrats: Nombre de bénévoles actifs: Est-ce que le directeur est à temps plein? Oui Non Page 1 de 6
Nommez tous les membres de votre conseil d administration et leurs occupations professionnels (noms et occupations seulement) ou ajoutez une pièce jointe Nombre total de personnes qui ont utilisées les services de votre organisme l année dernière: Nombre (ou %) de ces personnes qui habitent dans l ouest de l île: Nombre de personnes sur la liste d attente: Durée moyenne qu une personne reste sur la liste d attente: Région géographique desservie par votre organisme: Catégorie (nommez le secteur ciblé par votre organisme): Santé Culture Services sociaux Environnement 2. RENSEIGNEMENTS SUR VOTRE ORGANISME (suite) a) Fournissez un bref sommaire de l historique de votre organisme b) Fournissez une brève déclaration de la mission et des objectifs de votre organisme c) Fournissez une description des programmes actuels, activités et réussites (impact communautaire) d) Fournissez une liste des autres organismes qui offrent des ervices semblabes aux vôtres (et qui œuvre aussi sur le territoire de l Ouest-de-l île) et expliquez comment votre organisme se différencie d eux. e) Fournissez un organigramme de votre organisme, incluant le conseil, les employés et l implication des bénévoles. f) Fournissez une liste des organismes communautaires avec lesquels vous collaborez. g) Est-ce que votre organisme est dans un processus de poursuite judiciaire? Si oui, svp spécifier. Page 2 de 6
3. MONTANT DEMANDÉ PAR VOTRE ORGANISME S.v.p. indiquer le montant de financement que vous demandez. Historiquement Partage-Action donne aux nouveaux groupes un financement entre $5,000 et $15,000 dans la première année. 4. DESCRIPTION DE LA DEMANDE a) Expliquez pourquoi votre groupe demande ce niveau de financement. Veuillez spécifier si le financement sera alloué au soutien général de votre organisme ou attribué de façon spécifique (exemple : servirait uniquement à couvrir le salaire d un intervenant à temps partiel). b) Expliquez quel impact concret ce financement aurait sur vos programmes ou services. c) Quel impact aurait les montants suivants sur votre organisme? S.v.p. soyez précis dans vos réponses. 1. $5,000 2. $10,000 3. $15,000 5. PROJETS FUTURS a) Quels sont les défis auquel votre organisme fera face durant les 2 à 3 prochaines années? b) Avez-vous des projets d expansion? Si oui, quels sont-ils? Page 3 de 6
6. STATISTIQUES Veuillez nous fournir les statistiques suivantes dans le tableau ci-bas. Les personnes qui ont demandé de l aide ou qui ont bénéficié des programmes et/ou services de votre organisme l année dernière (votre dernière année fiscale, ou votre dernière année calendrier, celle que vous utilisez pour comptabiliser votre clientèle). La définition de services comprend votre offre de service complète, incluant vos programmes, services et soutien téléphonique. (Vous pouvez modifier les groupes d âge afin qu ils correspondent mieux à votre offre de services). Nombre de personnes qui ont utilisé vos services l année dernière Nombre de personnes qui ont utilisé vos services l année dernière ET qui vivent dans l Ouest de l île Nombre de personnes âgées de l Ouest de l île qui ont utilisé vos services l année dernière Nombre de jeunes de l Ouest de l île qui ont utilisé vos services l année dernière ( spécifier la tranche d âges) Nombre de familles de l Ouest de l île qui ont utilisé vos services l année dernière Nombre d hommes de l Ouest de l île qui ont utilisé vos services l année dernière Nombre de femmes de l Ouest de l île qui ont utilisé vos services l année dernière Situation géographique des personnes aidées : Municipalités West Island: Baie d Urfé Beaconsfield Dollard-des-Ormeaux Dorval Île-Bizard Kirkland Pierrefonds Roxboro Pte-Claire Senneville Ste-Anne-de-Bellevue Ste-Genevieve de Pierrefonds Nombres de personnes ayant eu recours à votre organisme au cours de votre dernière année financière (si vous tenez compte du soutien ou de l aide que vous offrez via appel téléphonique, veuillez inclure ce nombre dans vos statistiques) Page 4 de 6
TOTAL WEST ISLAND À l extérieur du West Island: Lachine Ville St-Laurent Vaudreuil-Soulanges: Dorion, Vaudreuil, Ile-Perrot, Pincourt, Hudson, St-Lazare, Rigaud Autre (spécifiez) 7. FINANCEMENT a) Pour chacune des catégories suivantes, fournissez le montant $ que chaque source de revenus représente ainsi que le % que chaque source représente en fonction des revenus : - Gouvernement - Dons - Levée de fonds (événements, vente de produits, services), etc - Autres s.v.p. spécifier b) Nommez les bailleurs de fonds les plus importants de votre organisme 1. 2. 3. 4. 5. 8. DOCUMENTS À SOUMETTRE AVEC CETTE DEMANDE (obligatoire) a) Tous les documents que votre organisme a distribués lors de sa plus récente Assemblée Générale Annuelle incluant les rapports d activités et les statistiques. b) Vos plus récents états financiers vérifiés ou votre Rapport de mission d examen. c) Votre budget opérationnel pour l année en cours (en format Simple Comptable, Quickbooks, Excel ou autre). d) Votre plus récent formulaire T3010 soumis au gouvernement e) Lettres de soutien (OPTIONNEL) (limite de 3) Page 5 de 6
9. SIGNATURES REQUISES Cette demande de renouvellement doit être signée par le directeur général (directrice générale) et le président (la présidente) du conseil d administration de l organisme. Bien vouloir aussi nous fournir les noms desdites personnes en caractères d impression, en incluant la date des signatures. 10. RENSEIGNEMENTS IMPORTANTS AUX ORGANISMES RÉCIPIENDAIRES Envoyez votre demande (2 exemplaires) et les documents annexes à : Partage-Action de l Ouest-de-l île 1,000 boul. St-Jean, bureau 610, Pte-Claire, Qc H9R 5P1 (Téléphone : 514-695-8694 ext 103) Pour plus de renseignements : www.partageaction.ca Veuillez consulter le graphique intitulé «cycle annuel» du processus de distribution des fonds afin de vous familiariser avec les dates de tombées.www.partageaction.ca / en bas de la page Charities/ Apply for funding Tout organisme récipiendaire doit remettre le «Rapport annuel d évaluation et d impact» à Partage-Action. Dans la mesure du possible, nous demandons aux organismes d inclure le logo de Partage-Action dans leurs communications (site Web, pamphlet, posters, papeterie, etc.) Dans le cadre de sa campagne annuelle de collecte de fonds, Partage-Action fait un envoi postal à ses donateurs et à un certain nombre de résidences de l Ouest-de-l Île. Cet envoi se fait à l automne chaque année. Nous demandons aux organismes récipiendaires de ne pas faire d envoi postal «en masse» aux résidents de l Ouest-de-l Île entre le 21 septembre et le 1 er novembre. Dans la mesure du possible, nous demandons aux organismes récipiendaires de mentionner dans leurs communiqués de presse, qu ils reçoivent du soutien de Partage-Action. Les donateurs de Partage-Action auraient donc l occasion de mieux réaliser l impact de leurs dons à Partage-Action. Page 6 de 6