FHbF. Le guide des gaz du sang

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1 cglu po 2 ph pco 2 ck + FHbF cna + Le guide des gaz du sang

2 Copyright 2011 Radiometer Medical ApS, Danemark Peut être librement reproduit à condition de citer la source. Imprimé au Danemark par Radiometer Medical ApS, 2700 Brønshøj, Danemark, ISBN Référence : D. Radiometer TM est une marque commerciale de Radiometer Medical ApS, Danemark.

3 1 Bilan d oxygénation, aspects pratiques Introduction... 5 Prélèvement et manipulation de l échantillon... 7 Types d échantillons Bilan d oxygénation du sang artériel Stratégie d évaluation Paramètres associés dans l évaluation des gaz du sang p x Lactate Description des paramètres Paramètres de l oxygène po 2 (a) cthb(a) FO 2 Hb(a) so 2 (a) FCOHb(a) FMetHb(a) FHbF cto 2 (a) p50(a) p x c x Q x FShunt Paramètres acido-basiques ph(a) pco 2 (a) chco 3- (ap) chco 3- (ap,st) cbase(b) cbase(ecf) Trou anionique(k+) Métabolites clactate(ap) cbilirubin cglucose(ap) Electrolytes ck + (ap) cna + (ap) ccl - (ap) cca 2 + (ap) Références...110

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5 1ére partie Introduction Le bilan des gaz du sang joue un rôle central dans l évaluation des malades en état critique. On peut répartir les paramètres des gaz du sang selon les sous-groupes suivants: le bilan d oxygénation, les paramètres métaboliques apparentés et le bilan acido-basique. Comme chacun de ces sousgroupes consiste en plusieurs paramètres, la quantité de données à interpréter peut être considérable. Ce n est pas seulement le bilan des gaz du sang mais tous les systèmes d organes qui exigent un examen minutieux, en fonction du patient en question et de la situation spécifique. Il s avère donc souvent utile de pouvoir s appuyer sur un guide d emploi facile pour certaines phases de l évaluation. La première partie de ce guide fournit des directives sur l évaluation du bilan d oxygénation artériel à partir d une analyse complète des gaz du sang (c-à-d comprenant l oxymétrie) et d un paramètre métabolique étroitement apparenté, le lactate. Cette partie présente également quelques considérations générales relatives au prélèvement sanguin. 5 La seconde partie de ce guide décrit les paramètres fournis par les analyseurs des gaz du sang Radiometer, incluant les paramètres des gaz du sang et acido-basiques, les paramètres métaboliques, les électrolytes, ainsi que des directives d évaluation de ces paramètres n ayant pas été présentées dans la première partie.bien que ce guide doive être utilisé avec précaution, du fait qu il ne peut couvrir tous les détails ou conditions possibles, il peut aider le clinicien à prendre les bonnes décisions relatives au besoin d analyses complémentaires ou d interventions thérapeutiques. Kaare E. Lundstrøm, MD

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7 Prélèvement et manipulation de l échantillon Radiometer recommande une approche structurée du processus analytique de la mesure des gaz du sang faisant intervenir trois phases : La phase pré-analytique concerne la décision de prélever un échantillon, le prélèvement lui-même et, le cas échéant, son stockage et son transport. Au cours de la phase analytique, l échantillon est analysé. Il convient de vérifier le bon fonctionnement des analyseurs des gaz du sang selon un plan d Assurance Qualité garantissant que l analyseur est sous contrôle. Etant décrit dans les Manuels de l opérateur respectifs, cet aspect n est pas ici davantage traité. 7 Lors de la phase post-analytique, l analyse des données et le traitement du patient en découlant sont facilités par une gestion des données et des rapports personnalisés.

8 La phase pré-analytique avant le transfert de l échantillon dans l analyseur contribue le plus largement aux erreurs de mesure des gaz du sang et constitue par conséquent le maillon faible de l Objectif Patient. Un mauvais matériel de prélèvement et des procédures inadaptées peuvent être la source d inexactitudes des résultats, comme l a établi le NCCLS [6]. «Le prélèvement d un échantillon sanguin, sa manipulation et son transport conditionnent l exactitude des analyses d un laboratoire clinique et, au bout du compte, la qualité des soins apportés au patient En matière d analyses des gaz du sang et du ph, un résultat incorrect est souvent pire que pas de résultat du tout.» 8

9 La phase pré-analytique Les erreurs pré-analytiques peuvent être réduites en observant les quelques recommandations suivantes. Avant le prélèvement L heure du prélèvement doit être déterminée en accord avec le personnel responsable du traitement. Pour obtenir une image correcte de la condition du patient, enregistrer son état exact au moment du prélèvement est fondamental, et il vaut mieux procéder à la prise de sang lorsque le patient est stable. En général, rappelons qu un échantillon sanguin représente l état du patient au moment du prélèvement. Cela est particulièrement important lorsque l on a affaire à des analyses des gaz du sang, du fait que de nombreux paramètres mesurés peuvent varier sensiblement en quelques secondes. On recommande donc de mettre en relation les valeurs des gaz du sang d un échantillon sanguin avec les paramètres respiratoires et circulatoires soumis à un monitoring continu ; ces dernières valeurs doivent être enregistrées au moment du prélèvement. 9 La seringue de prélèvement doit contenir suffisamment d héparine pour éviter la coagulation. Dans les seringues ne contenant pas assez d héparine, des caillots se forment, risquant de bloquer l analyseur ou de donner des mesures inexactes de la pco 2, du ph et de l hémoglobine. Utiliser des seringues pré-héparinées à l héparine sèche : l héparine liquide dilue l échantillon et provoquent des erreurs diminuant la valeur vraie de souvent plus de 10 %. Si les électrolytes sont mesurées, il faut employer une héparine équilibrée en électrolytes pour éviter les erreurs systématiques. Une héparine non équilibrée en électrolytes interfère sur les mesures d électrolytes, du fait que l héparine se lie à des cations comme le calcium ou le potassium.

10 Immédiatement après le prélèvement Si des bulles d air se sont formées dans la seringue, couvrir l embout de la seringue d un morceau de gaze, tapoter la seringue, celle-ci étant tenue à la verticale, et faire sortir les bulles d air. Une fois les bulles d air expulsées, sceller l échantillon à l aide d un bouchon et le mélanger soigneusement pour dissoudre l héparine. Si cela n est pas fait, des micro-caillots risquent de se former, risquant de provoquer des erreurs et de détériorer l analyseur. 10 Placer une étiquette d ID patient sur le corps de la seringue, ainsi que d autres informations comme l heure de prélèvement, le site, le type d échantillon, la température du patient, les réglages de respirateur, etc. La température et la FO 2 (I) affectant l interprétation de l analyses des gaz du sang, il est important de consigner la température du patient. Si celleci est introduite dans l analyseur des gaz du sang lors de la mesure de l échantillon, l appareil sera capable d afficher des résultats corrigés de la température. La FO 2 (I) est nécessaire au calcul du FShunt. Stockage et transport En général, les échantillons doivent être analysés le plus rapidement possible pour limiter les effets de la poursuite du métabolisme, la diffusion de l oxygène à travers la seringue en plastique et la perte de potassium des globules rouges. S il n est pas possible d analyser l échantillon immédiatement, l analyser dans les 30 minutes suivant le prélèvement. La température de stockage recommandée est la température ambiante. Pour davantage d informations, voir [26].

11 Juste avant l analyse Il est très important d assurer que la portion de l échantillon transférée dans l analyseur est homogène et représentative de l échantillon complet. Si ce n est pas le cas, des erreurs importantes risquent de survenir, en particulier sur les paramètres de l hémoglobine. Il faut donc soigneusement mélanger l échantillon en l inversant plusieurs fois et en le faisant rouler horizontalement. Un échantillon ayant été conservé 30 minutes peut s être déposé complètement, nécessitant alors d être très bien mélangé. Les premières gouttes de sang provenant de l embout de la seringue sont souvent coagulées et non représentatives de l échantillon complet. C est pourquoi il faut toujours faire sortir quelques gouttes de sang, dans un morceau de gaze par exemple, avant de transférer l échantillon dans l analyseur. La phase post-analytique 11 Lors de leur enregistrement, il faut considérer si les résultats ont fait l objet d erreurs systématiques, en particulier s ils diffèrent de l impression générale de l état du patient. S il y a des doutes, les signaler avec les résultats et les prendre en compte lors de la décision clinique.

12 Types d échantillons Echantillons artériels On peut prélever les échantillons artériels, soit par ponction artérielle, soit par aspiration depuis un cathéter fixe. Les deux méthodes comportent des avantages et des inconvénients. Avantages 12 Cathéter artériel Ponction artérielle Moindres risques d erreurs qu avec les cathéters et les capillaires, si effectuée correctement Peut être exécutée en cas d urgence Pas besoin de cathéter Exige moins de sang qu un prélèvement via un cathéter Echantillons faciles à obtenir du fait que le cathéter est placé à demeure Non douloureux pour le patient Elimination des risques associés aux ponctions multiples

13 Cathéter artériel Ponction artérielle Inconvénients Douloureuse pour le patient, l hyperventilation peut modifier les valeurs des gaz du sang Les artères peuvent être difficiles à localiser Risque de complications pour le patient; la ponction artérielle n est pas toujours recommandée Sécurité de l utilisateur risque d accident par piqûre d aiguille Exige un personnel formé et habilité Risque d infection avec les cathéters invasifs Risque d anémie dû à la quantité excessive de sang prélevée (le plus souvent, 5 à 6 ml par échantillon, y compris les pertes) Risque de diminution ou de blocage local de la circulation pouvant entraîner une nécrose Risque de contamination par les connexions du cathéter, etc. Risque d erreurs de dilution si le cathéter n est pas suffisamment rincé 13

14 Echantillons capillaires On utilise souvent des échantillons capillaires pour les analyses des gaz du sang, en particulier en soins intensifs de néonatalogie et de pédiatrie. Il faut cependant utiliser prudemment cette méthode en raison de plusieurs erreurs potentielles : 14 La méthode est difficile à maîtriser de façon à éliminer le risque de résultats erronés, et elle ne doit être exécutée que par un personnel qualifié. L oxygénation de l échantillon est fréquente et peut provoquer des changements significatifs de tous les paramètres respiratoires. Selon la circulation périphérique, la po 2 capillaire diffère souvent sensiblement des valeurs artérielles. Il faut donc toujours interpréter prudemment les mesures du bilan d oxygénation obtenue sur un échantillon capillaire. Il y a un risque d hémolyse provoquant des modifications du bilan des électrolytes. Echantillons veineux Les échantillons veineux périphériques ne sont pas recommandés pour les analyses des gaz du sang, du fait qu ils ne donnent que peu ou pas d informations sur l état général du patient. Les échantillons obtenus à partir de cathéters veineux centraux peuvent être employés pour l évaluation du bilan de l oxygène veineux mêlé. On peut toutefois obtenir des résultats trompeurs si l échantillon est surtout prélevé sur la couche vasculaire supérieure ou inférieure, ou s il y a shunt cardiaque gauche-droite au niveau ventriculaire.

15 Le bilan d oxygénation, sur un sang veineux mêlé prélevé depuis un cathéter placé sur l artère pulmonaire, est un bon outil d évaluation des états circulatoire, métabolique et respiratoire du patient. Une faible teneur en oxygène du sang veineux mêlé indique un apport d oxygène insuffisant dû, soit à trop peu d oxygène artériel, soit à une insuffisance circulatoire avec augmentation de l extraction d oxygène. Comme la cto 2 peut être faible, l oxygénation d un échantillon veineux mêlé peut causer un changement relativement plus fort des paramètres de l oxygène que l oxygénation équivalente d un échantillon artériel. 15

16 Bilan d oxygénation du sang artériel 16 Considérations générales Un des principaux objectifs de la médecine de soins intensifs est d assurer un apport d oxygène suffisant aux systèmes organiques. L apport d oxygène est influencé par de nombreux facteurs, parmi lesquels la circulation spécifique et systémique de l organe et le bilan d oxygénation du sang artériel sont les plus importants. Pour une évaluation optimale de l apport en oxygène, certaines informations sont indispensables: le débit cardiaque, la perfusion de l organe spécifique, ainsi que le bilan d oxygénation du sang artériel et du sang veineux mêlé (pas seulement central). L estimation de l adéquation du métabolisme de l oxydation, en général fournie par mesure de la concentration du lactate du sang, est également très importante. Cependant, tous ces paramètres ne sont pas toujours disponibles dans le contexte clinique. Le clinicien est souvent contraint d évaluer le bilan général d oxygénation en se fondant surtout sur les résultats d un échantillon de sang artériel. Pour le traitement du patient en état critique, l évaluation et l optimisation du bilan d oxygénation du sang artériel jouent par conséquent un rôle central. On peut souvent évaluer le bilan d oxygénation d un patient en observant la pression partielle de l oxygène (po 2 ) et la saturation en oxygène (so 2 ) du sang artériel. Bien que ces deux paramètres soient importants, la po 2 ne reflète que la captation d oxygène au niveau des poumons, tandis que la so 2 n indique que l utilisation de la capacité de transport réelle du sang artériel. Malgré une po 2 et une so 2 normales, l oxygène du sang artériel peut être

17 insuffisant. Pour parvenir à une vision plus complète du bilan d oxydation, d autres paramètres que la po 2 et la so 2 sont nécessaires. En se fondant sur des données physiologiques, les paramètres relatifs au bilan d oxygénation du sang artériel peuvent être répartis en trois groupes : captation de l oxygène, transport de l oxygène et libération de l oxygène. La captation de l oxygène dans les poumons dépend surtout de : La pression de l oxygène alvéolaire, surtout influencée par la pression ambiante, la FO 2 (I) et, dans une moindre mesure, la pco 2 (a). Le degré de shunt intra et extra-pulmonaire (FShunt). La capacité de diffusion du tissu pulmonaire. D autres facteurs influencent également la captation de l oxygène, notamment la teneur du sang en hémoglobine (cthb) et l affinité de l oxygène pour l hémoglobine (p50). Ils sont cependant plus importants dans d autres parties du bilan global d oxygénation du sang artériel et seront donc décrits plus loin. Pour évaluer l adéquation de la captation d oxygène, la po 2 (a) est le paramètre central. 17

18 Le transport de l oxygène, défini par la quantité d oxygène transportée par litre de sang artériel, dépend essentiellement: de la concentration d hémoglobine dans le sang (cthb) de la concentration en dyshémoglobines de la pression de l oxygène artériel (po 2 (a)) de la saturation en oxygène du sang artériel (so 2 (a)), ellemême déterminée par la po 2 (a) et la p50. Le paramètre central utilisé pour évaluer la capacité de transport de l oxygène est la concentration totale de l oxygène dans le sang artériel, la cto 2 (a). 18 Utiliser la so 2 comme seul indicateur du transport de l oxygène ne suffit pas, comme l atteste cet exemple d un patient ayant une so 2 de 97 %, mais une cthb de 3,0 mmol / L et une FCOHb de 20 %. La libération de l oxygène dépend essentiellement de: Les pressions d oxygène artérielle et capillaire et la cto 2 (a). L affinité de l oxygène pour l hémoglobine. La libération de l oxygène est déterminée par l affinité de l oxygène pour l hémoglobine, laquelle est à son tour influencée par différents facteurs (voir plus loin). L affinité hémoglobine-oxygène est exprimée par la Courbe de Dissociation de l Oxygène (CDO) dont la position est exprimée par la p50.

19 Notes 19

20 Stratégie d évaluation 20 On peut dire des paramètres po 2, cto 2 et p50 qu ils couvrent les parties respiratoires et hématologiques de l apport d oxygène aux tissus. Ils constituent donc les paramètres clés lors de l évaluation de la disponibilité d oxygène. Cependant, les interactions entre ces paramètres sont plutôt complexes. Il est souvent difficile de prévoir les conséquences lorsque l un ou plusieurs de ces paramètres est trop élevé ou trop bas. Les changements d un paramètre peuvent être complètement ou partiellement compensés par les deux autres paramètres. Prenons comme exemple un patient atteint d hypoxémie, dont la po 2 (a) est de 56 mmhg (7,5 kpa) et la so 2 est de 79 %. Si la concentration d hémoglobine est élevée, la disponibilité d oxygène artériel du patient peut être normale. Par contre, chez un patient dont la po 2 (a) est aussi de 56 mmhg (7,5 kpa), mais la so 2 de 94 %, la disponibilité d oxygène artériel peut être sensiblement compromise si la concentration d hémoglobine est faible et s il y a présence de dyshémoglobines. Dans le contexte clinique, il peut être difficile de prédire le résultat de ce type d interactions, malgré leur grande importance clinique. Pour obtenir les informations nécessaires à un traitement adéquat, il est donc primordial d évaluer à la fois la captation de l oxygène, le transport de l oxygène, ainsi que la libération de l oxygène. Pour une utilisation optimale de toutes les informations fournies par un bilan des gaz du sang artériel, une approche systématique de l évaluation des paramètres est nécessaire.

21 Organigramme d évaluation du bilan d oxygénation L organigramme indique les changements de situation en cas de diminution de la disponibilité d oxygène. Il montre l interaction entre les déviations des paramètres. De nombreux paramètres ont entre eux une certaine interférence, et d autres, non mentionnés dans l organigramme, peuvent également avoir quelque influence. L objectif étant de rendre cet organigramme utilisable dans les situations cliniques, seuls les paramètres et les interférences les plus pertinents d un point de vue clinique sont mentionnés. L utilisateur de cet organigramme ne doit pas seulement se fier à la valeur d un seul paramètre situé dans la gamme attendue. Tous les paramètres significatifs doivent être évalués soigneusement, et confrontés au patient. 21 On recommande d utiliser les indicateurs conventionnels de la captation de l oxygène (po 2 ), de son transport (cto 2 ) et de sa libération (p50) comme les trois paramètres clés sur lesquels on doit en premier se focaliser.

22 Comment utiliser l organigramme? Les paramètres de l organigramme ont des niveaux de priorité correspondant à leur ordre d évaluation. Les paramètres clés (po 2, cto 2, p50) ont le niveau de priorité le plus élevé, lequel s abaisse à mesure que l on se déplace vers la droite. Dans la colonne des paramètres clés, le niveau de priorité va en décroissant du haut vers le bas. 1. Le premier paramètre clé à évaluer est la po 2 2. Lorsque celle-ci est acceptable, le paramètre clé suivant est la cto 2 3. Evaluer enfin la p Si le paramètre clé évalué dévie de la gamme attendue, se concentrer ensuite sur la colonne située à droite de ce paramètre. Dans cette colonne, figurent les paramètres influençant votre paramètre clé. Un ou plusieurs d entre eux sont probablement la cause de la déviation. En manipulant ces paramètres, il devrait être possible d optimiser le paramètre clé. Cela fait, passer au suivant des trois paramètres clés à évaluer. On ne peut pas considérer que le bilan d oxygénation du sang artériel ait été suffisamment évalué et optimisé tant que les trois paramètres clés n ont pas été soumis à cette approche.

23 Notes 23

24 Bilan d oxygénation du sang artériel Captation de l oxygène FO 2 (I) po 2 ( mmhg) (11,1-14,4 kpa) FShunt (1-10 %) FCO 2 (32-48 mmhg) (4,3-6,3 kpa) Pression ambiante Transport de l oxygène cto 2 ( mmol/l) (15,9-22,4 ml/dl) cthb (7,4-10,9 mmol/l) (12,0-17,5 g/dl) FO 2 Hb (94-98 %) Libération de l oxygène ph (7,35-7,45) p50 (25-29 mmhg) (3,3-3,9 kpa) pco 2 (32-48 mmhg) (4,3-6,4 kpa) Temp c2,3-dpg FCOHb (0,5-1,5 %) valeur en hausse valeur en baisse FHbF

25 Maladie pulmonaire Shunt cardiaque gauche-droite Faible ventilation alvéolaire Anémie Hémodilution so 2 (95-99 %) FCOHb (0,5-1,5 %) FMetHb (0-1,5 %) po 2 voir ci-dessus p50 voir ci-dessous Intoxication par gaz ou fumées Effets toxiques Alcalose métabolique Alcalose respiratoire Hyperventilation Hypophosphatémie Intoxication par gaz ou fumées Nouveau-nés, troubles hématologiques

26 Exemple Patient dont la po 2 est faible. Le FShunt s avère élevé et les réglages de respirateur sont modifiés afin de minimiser le shunt pulmonaire. La po 2 s en trouve améliorée. Puis, la cto 2 est évaluée. Elle est également faible. La so 2 est normale, mais la cthb est faible et une transfusion sanguine se révèle nécessaire. Finalement, la p50 est mesurée. Elle est faible, exprimant un décalage vers la gauche de la CDO. Celui-ci est dû à une alcalose métabolique et à une concentration de carboxyhémoglobine légèrement trop élevée. Pour améliorer la libération de l oxygène au niveau des tissus, le décalage vers la gauche de la CDO est également corrigé. 26

27 Evaluation des trois paramètres clés 1: po 2 (a) po 2 normale Une po 2 normale indique une captation adéquate de l oxygène au niveau des poumons. Il n est normalement pas nécessaire de modifier les réglages de respirateur. po 2 élevée Une po 2 élevée comporte le risque de toxicité de l oxygène. Si ce niveau élevé n est pas spécifiquement désiré, il faut intervenir pour réduire la po 2. po 2 basse Si la po 2 est trop basse, elle indique une inadéquation de la captation de l oxygène des poumons. Vérifier FShunt ainsi que d autres mesures du bilan pulmonaire (radiographie du thorax et test de la fonction pulmonaire). Il peut être indiqué de modifier la FO 2 (I) et/ou les réglages de ventilateur, ainsi que, si possible, le traitement spécifique des changements cardiaques ou pulmonaires à l origine de l hypoxémie. 27 2: cto 2 (a) cto 2 normale Une cto 2 normale indique une concentration correcte de l oxygène dans le sang artériel.

28 cto 2 élevée Une cto 2 élevée, malgré une po 2 normale, ne peut être que causée par une cthb élevée. Cela risque de provoquer par inadvertance une surcharge cardiaque. Une hémodilution peut être indiquée. cto 2 basse Si la cto 2 est trop basse, alors que la po 2 est normale, cela peut être dû à une cthb basse ou à la présence de dyshémoglobine. Une cto 2 basse est rarement due à un décalage extrême vers la droite de la CDO, indiqué par une p50 élevée. Le traitement d une cto 2 basse malgré une po 2 (a) normale consiste en général en une transfusion d érythrocytes si la cthb est faible, ou par un traitement de la dyshémoglobinémie, si celle-ci est présente. 28 3: p50 Une fois la po 2 et la cto 2 examinées, il convient d évaluer la p50. Ce paramètre décrit la position de la CDO, laquelle joue un rôle essentiel dans la libération de l oxygène dans les tissus. Physiologiquement, la p50 est détériorée suite à des modifications de plusieurs autres paramètres, ce qui permet d éviter les effets potentiellement graves. Si nécessaire, il est possible d influer sur la position de la CDO par des interventions thérapeutiques. Selon la situation clinique, des interventions peuvent avoir comme objectif une p50 basse, normale ou élevée (correspondant respectivement à un décalage vers la gauche, une position normale ou à un décalage vers la droite de la CDO).

29 Règles générales Un décalage vers la droite de la CDO, causé notamment par une acidose, facilite la libération de l oxygène au niveau des tissus. Un décalage vers la gauche de la CDO, dû par exemple à la FHbF, facilite la captation de l oxygène au niveau des poumons (ou du placenta), spécialement en cas de po 2 basse. La CDO et les facteurs la décalant vers la gauche et vers la droite 29 Décalage gauche c2,3-dpg Temp. pco 2 ph FHbF FCOHb FMetHb Décalage droit c2,3-dpg Temp. pco 2 ph FSHb

30 30 Notes

31 Paramètres assoc iés dans l évaluation des gaz du sang Beaucoup de facteurs influençant la disponibilité d oxygène artériel ont une action réciproque. Les déviations de l un de ces paramètres sont souvent partiellement ou totalement compensées par les déviations opposées d un autre. En pathologie fondamentale, on y est confronté dans la vie foetale, la majeure partie de l hémoglobine étant de l hémoglobine foetale ayant une forte affinité avec l oxygène. De fortes concentrations d hémoglobine foetale décalent la CDO vers la gauche, assurant une forte capacité à se lier avec de l oxygène dans le milieu placentaire, avec des valeurs très faibles de la po 2. L exemple d une acidose tissulaire au cours d une insuffisance circulatoire constitue une situation plus aiguë. Elle provoque un décalage de la CDO vers la droite, ce qui augmente encore la libération de l oxygène au niveau des tissus.les effets des interactions et des compensations intéressent grandement le clinicien. 31 Evaluer si l oxygénation des tissus est adéquate pour maintenir un métabolisme de l oxydation est un autre point important. Malgré une disponibilité d oxygène artériel normale, la libération de l oxygène peut être compromise par une mauvaise circulation, une trop faible disponibilité d oxygène peut être compensée par une perfusion tissulaire accrue, ou les changements métaboliques peuvent interférer avec le métabolisme de l oxydation.deux paramètres spécifiques peuvent aider le clinicien lors de l interprétation du bilan des gaz du sang artériel et de l adéquation de l apport d oxygène : la p x et la concentration en lactate. Ces deux paramètres sont par conséquent davantage décrits.

32 p x La p x est la pression d extraction de l oxygène du sang artériel. Elle reflète l effet conjugué des po 2, cto 2 et p50. La p x est définie par la pression de l oxygène après extraction de 2,3 mmol d oxygène / L du sang artériel à un ph et à une pco 2 constants, reflétant ainsi la po 2 capillaire finale, dans les conditions standard. La valeur p x ne doit cependant pas être interprétée comme la pression du sang veineux mêlé, du fait que ces deux paramètres peuvent être très différents (voir ci-après). 32 La diffusion de l oxygène dépend principalement du gradient de pression entre le capillaire et le tissu. La po 2 capillaire finale est par conséquent importante. L apport d oxygène, en particulier au cerveau, peut être compromis si la p x baisse en dessous d un certain seuil (environ 5 kpa) et si les mécanismes de compensation (difficiles sinon impossibles à évaluer correctement dans le contexte clinique) sont inadéquats. La p x indique le niveau de la po 2 capillaire finale à une perfusion normale des tissus et une demande d oxygène normale. Dans de telles conditions standard, l extraction normale d oxygène est de 2,3 mmol / L. La libération de l oxygène peut être compromise si la p x est en dessous de la plage normale. Dans cette situation, un apport d oxygène suffisant sera souvent dépendant d une extraction d oxygène accrue, d une perfusion tissulaire accrue ou d un taux métabolique réduit. Malgré une pression normale en oxygène veineux, la p x peut être basse s il y a eu compensation de la disponibilité réduite en oxygène. D autre part, la p x peut être normale et la pression en oxygène veineux mêlé peut être très faible si le bilan circulatoire est compromis en même temps que l extraction d oxygène est accrue.

33 En résumé, la p x reflète l adéquation de la contribution du sang artériel à l apport d oxygène aux cellules. La p x peut être considérée comme la conclusion de toutes les informations sur le bilan d oxygénation fournies par un échantillon de sang artériel. Elle ne donne cependant pas d informations sur les bilans circulatoire et métabolique. L introduction d un nouveau paramètre peut sembler causer plus de confusions que de clarifications, du fait que le nombre de paramètres est déjà élevé. Mais ce paramètre simplifie en fait l évaluation du bilan d oxygénation du sang artériel. Bien qu il s agisse d un paramètre calculé et théorique, avec les limites qui en découlent, la p x est un outil d emploi facile permettant de comprendre la complexité des interactions dans le bilan d oxygénation du sang artériel. La p x est un paramètre calculé et théorique, fondé sur la détermination de la CDO, très sensible à la qualité des mesures, 33 en particulier si la CDO est basée sur des valeurs de la so 2 proches de 97 %. Il convient de garder cela présent à l esprit lors de l interprétation des informations fournies par la p x.

34 34 Notes

35 Interprétation des valeurs de la p x p x normale On peut considérer comme acceptable la disponibilité d oxygène du sang artériel si la p x est normale. Cependant, si le débit cardiaque est faible malgré l adéquation de la thérapie, ou si la demande d oxygène est au dessus de la normale, l évaluation des paramètres influant sur la valeur de la p x peut indiquer comment améliorer le bilan d oxygénation, c est-à-dire augmenter la po 2 à des niveaux supérieurs à la normale (voir ci-dessous). On peut réduire la FO 2 (I) et, en définitive, la ventilation mécanique pour éviter les effets négatifs tels la toxicité de l oxygène, les barotraumatismes ou volutraumatismes des poumons, tant que la p x est surveillée et conservée dans les limites normales. 35 p x élevée Si la valeur de la p x est en dessus de l intervalle de référence, et si la situation clinique suggère une demande en oxygène normale et un débit cardiaque normal, l apport en oxygène peut alors être anormalement élevé, indiquant un risque de toxicité de l oxygène. Dans cette situation, la pression en oxygène (po 2 ) est typiquement trop élevée. Si c est le cas, le risque de toxicité de l oxygène recommande des interventions pour réduire la po 2. Une p x élevée peut également être due à de fortes concentrations en hémoglobine, à une acidose extrême ou a une ventilation trop poussée. p x faible Si la valeur de la p x est en dessous de l intervalle de référence, elle indique que le sang artériel ne fournit pas assez d oxygène. Pour l évaluation ultérieure 1, on se concentrera avant tout sur la po 2, la cto 2 et la p50.

36 Lactate Si l apport d oxygène est inadapté, il y aura surproduction de lactate dans la plupart des cellules du corps. Un niveau critique d hypoxie cellulaire cause un passage du métabolisme aérobie normal au métabolisme anaérobie, lequel produit du lactate. Le lactate est ainsi un indicateur du déséquilibre critique entre la demande d oxygène des tissus et l apport d oxygène. Dans la plupart des cas, un lactate sanguin élevé est dû à une hypoperfusion, à un apport d oxygène sérieusement diminué, ou à une combinaison des deux. 36 Le but global du monitoring du bilan des gaz du sang artériel est d assurer une disponibilité optimale d oxygène artériel. Bien qu il ne soit pas spécifique de la disponibilité d oxygène artériel, le lactate, étant un indicateur de l adéquation de l oxygénation des tissus, constitue une partie naturelle de l évaluation du bilan d oxygénation du sang artériel. En général, une concentration élevée ou en augmentation du lactate doit alarmer le clinicien. Au cours de maladies critiques, des niveaux en diminution ou con stamment bas du lactate sanguin (clactate(p)) indiquent le succès du traitement. Le monitoring du clactate(p) permet de surveiller l adéquation du traitement du patient en état critique. 1. Pour davantage d informations sur la p x, voir réf. [17]

37 Notes 37

38 Interprétation du clactate(p) clactate(p) bas ou en diminution Le traitement semble adéquat. Mais, si la disponibilité d oxygène est réduite, il convient de prendre les mesures permettant de l améliorer. Il ne devrait cependant pas être nécessaire de procéder à des interventions extrêmes, comportant des risques d effets secondaires. A titre d exemples, de telles interventions pourraient être le traitement d une po 2 faible par une augmentation de FO 2 (I) à des niveaux peutêtre toxiques pour le tissu pulmonaire, ou le traitement d un FShunt élevé par une assistance respiratoire plus forte, faisant encourir le risque de volutraumatisme et de barotraumatisme. Il vaut donc mieux surveiller étroitement le bilan des gaz du sang et la clactate(p). 38 clactate(p) élevée ou en augmentation Si la disponibilité d oxygène artériel est faible, il faut bien sûr prendre les mesures permettant de l améliorer. En même temps, les autres paramètres de la même colonne (bilans circulatoire et métabolique) doivent être évalués. Pendant une déficience respiratoire, il peut être indiqué d augmenter la disponibilité d oxygène artériel à des niveaux proches de la limite supérieure de la gamme, ou même supérieurs à cette limite, pour compenser la déficience circulatoire provoquant l hyperlactatémie. Dans ce type de situations, il faut absolument prendre en compte le risque de toxicité de l oxygène.

39 Utilisation du lactate et de la p x dans le contexte de l évaluation des gaz du sang La p x et le lactate sont plus faciles à interpréter lorsqu on les ajoute à l organigramme décrit précédemment. Cet organigramme est disposé de sorte que les paramètres de la colonne située à droite influent sur le paramètre examiné, tandis que le paramètre correspondant dans la colonne située à gauche indique l effet de la déviation du paramètre examiné. Utilisation de l organigramme Evaluer en premier le principal paramètre clef, généralement la po 2. S il est acceptable, continuer en évaluant le paramètre clef suivant (cto 2 ) de la colonne, puis le suivant (p50). Lorsque tous les paramètres clefs sont situés dans la plage désirée, il convient d évaluer la p x, du fait que des interactions entre des paramètres clefs situés dans la gamme normale peuvent provoquer des déviations de la p x. S il s avère que l un des paramètres clefs dévie de la gamme attendue ou normale, (po 2 basse, cto 2 basse ou variation non désirée de la p50), le paramètre à évaluer ensuite est la p x. 39 Si la p x est dans la gamme normale, la variation du paramètre clef a été compensée par la variation de l un des autres paramètres clefs. La nécessité d une intervention dépend de l adéquation de la compensation et de la situation clinique. Il faut donc évaluer les deux autres paramètres clefs avant toute intervention.

40 Exemple 1 po 2 basse. Vers la gauche, on peut voir la p x, laquelle est normale. L hypoxie est compensée et peut ne pas demander de corrections. Les autres paramètres de la colonne de la po 2 ainsi que ceux de la colonne suivante doivent être ensuite évalués pour déterminer la compensation. Les effets imprévisibles de celle-ci doivent à leur tour être évalués, ainsi que la cause de la faiblesse de la po 2. Dans notre exemple, la compensation pourrait être due à une légère augmentation de la cto 2. L analyse de la colonne suivante de paramètres pourrait ainsi révéler une augmentation de la cthb, laquelle augmente la viscosité du sang et accroît ainsi la surcharge cardiaque. Ce qui pourrait être critique en cas de contractilité cardiaque compromise. 40 Si le paramètre clef et la p x évalués dévient tous deux de leurs gammes normales, la situation exige probablement une intervention. En examinant les paramètres de la colonne située à droite du paramètre clef, on trouvera des indications concernant l intervention. Exemple 2 po 2 basse. Vers la gauche, on peut voir la p x, laquelle est basse. La disponibilité d oxygène est donc réduite. A droite, on voit que le FShunt est élevé, causant une hypoxémie. Plus à droite, l examen de la maladie pulmonaire pourrait dans ce cas révéler une faible compliance et une diffusion réduite des poumons (SDRA Syndrome de Détresse Respiratoire de l Adulte). Dans cette situation, une augmentation de la pression positive en fin d expiration, et donc de la pression moyenne des voies respiratoires, peut minimiser le FShunt et peut ainsi constituer une meilleure façon d augmenter la po 2 et la p x qu une simple augmentation de la FO 2 (I).

41 Une fois que tous les paramètres clefs du bilan d oxygénation du sang artériel, et par la même occasion la p x, ont été examinés, il convient d évaluer la clactate(p). Si la clactate est le premier paramètre à observer et si elle est trop élevée, l étape suivante concerne l examen des paramètres de la colonne située à droite pour mettre en évidence la cause de la concentration élevée de lactate. 41

42 Voir page 24 clactate(p) (0,5-1,6 mmol/l) (4,5-14,4 mg/dl) Bilan général de l oxygénation Bilan circulatoire po 2 ( mmhg) (11,1-14,4 kpa) Disponibilité d oxygène artériel p X (32-41 mmhg) (4,2-5,5 kpa) cto 2 (7,1-9,9 mmol/l) (15,9-22,3 ml/dl) Bilan métabolique p50 (25-29 mmhg) (3,3-3,9 kpa)

43 Notes 43

44 44 Notes

45 2éme partie Description des paramètres Tous les paramètres de la 2ème partie sont décrits en respectant la structure suivante : Gamme de référence Définition Qu indique le paramètre? Interprétation clinique Considérations Les valeurs des gammes de référence s appliquent aux adultes, sauf indication spécifique [18]. 45

46 po 2 (a) Pression partielle d oxygène dans le sang artériel Gamme de référence (adulte) de la po 2 (a) : mmhg (11,1 14,4 kpa) Définition La po 2 est la pression partielle (ou tension) d oxygène dans une phase gazeuse en équilibre avec le sang. Les valeurs haute et basse de la po 2 du sang artériel indiquent respectivement une hyperoxémie et une hypoxémie. Selon l échantillon, le symbole systématique peut être po 2 (a) pour le sang artériel ou po 2 (v ) pour le sang veineux mêlé. Le symbole de l analyseur peut être po Qu indique la po 2? La pression partielle d oxygène dans le sang artériel est un indicateur de la captation d oxygène dans les poumons. Voir la 1ère partie, bilan d oxygénation du sang artériel. Interprétation clinique Voir 1ère partie. Considérations Pour des informations sur une po 2 artérielle basse, voir la 1ère partie, bilan d oxygénation. Il faut noter qu une po 2 élevée peut être toxique en raison de la production de radicaux d oxygène libres. Cela est particulièrement important chez les nouveau-nés, et encore plus chez les prématurés. Pour ces derniers, la po 2 artérielle ne doit pas dépasser 75 mmhg (10,0 kpa).

47 po 2 (a) Notes 47

48 cthb(a) Concentration d hémoglobine totale Gamme de référence de la cthb(a): homme: 8,4 10,9 mmol/l (13,5 17,5 g/dl) femme: 7,4 9,9 mmol/l (12,0 16,0 g/dl) Définition La cthb est la concentration d hémoglobine totale du sang. En principe, l hémoglobine totale inclut tous les types d hémoglobine, tels que les désoxy-, oxy-, carboxy, mét- et sulfhémoglobine. Dans la plupart des oxymètres, la sulfhémoglobine, très rare et non porteuse d oxygène, n est pas comprise dans la cthb enregistrée. cthb = co 2 Hb + chhb + ccohb + cmethb 48 Pour le sang artériel, le symbole systématique est cthb(a). Le symbole de l analyseur peut être thb ou cthb. Qu indique la cthb? La cthb est une mesure de la capacité potentielle de transport de l oxygène, tandis que la capacité réelle d oxygène est définie par l hémoglobine efficace (la cthb moins les dyshémoglobines). Les propriétés de transport de l oxygène du sang artériel sont déterminées par la quantité d hémoglobine (cthb), la fraction d hémoglobine oxygénée (FO 2 Hb) et par la pression partielle d oxygène (po 2 ).

49 cthb(a) Interprétation clinique cthb élevée Des valeurs élevées de la cthb indiquent en général une forte viscosité du sang, ce qui augmente la postcharge ventriculaire du coeur et peut ainsi provoquer à long terme une déficience. Dans les cas extrêmes, la microcirculation peut être détériorée. Causes courantes d une cthb élevée (polycythémie) : Primaire : polycythémie vraie Secondaires : déshydratation maladie pulmonaire chronique maladie cardiaque chronique séjour à haute altitude athlètes soumis à un entraînement intensif 49 cthb basse De faibles concentrations d hémoglobine totale ou d hémoglobine efficace entraînent un risque d hypoxie tissulaire dû à la réduction de la teneur en oxygène du sang artériel (cto 2 ). Les mécanismes compensatoires d une faible con centration totale d hémoglobine augmentent le débit cardiaque et la production d érythrocytes. Une augmentation du débit cardiaque peut être inopportune en cas de maladie cardiaque ischémique, ou même impossible en cas de contractilité myocardiaque compromise ou d obstruction.

50 cthb(a) Causes courantes d une cthb basse (anémie) Primaires : Production déficiente d érythrocytes Secondaires : hémolyse hémorragie dilution (hyperhydratation) prélèvements sanguins multiples (nouveau-nés) 50 Considérations Une concentration normale totale d hémoglobine ne garantit pas une capacité normale de transport de l oxygène. En cas de présence de fortes concentrations de désoxyhémoglobines, la capacité de transport efficace est considérablement réduite. La figure ci-contre illustre l effet de la cthb sur la teneur en oxygène.

51 cthb(a) 51

52 FO 2 Hb(a) Fraction d oxyhémoglobine Gamme de référence de la FO 2 Hb(a) (adulte): 94 98% (0,94 0,98) Définition La FO 2 Hb est définie comme étant le rapport entre les concentrations de O 2 Hb et de thb (co2hb/cthb). Elle est calculée ainsi : FO 2 Hb = co 2Hb co 2 Hb + chhb + ccohb + cmethb 52 Pour le sang artériel, le symbole systématique est FO 2 Hb(a). Le symbole de l analyseur peut être O 2 Hb ou FO 2 Hb. Qu indique la FO 2 Hb? La fraction d hémoglobine oxygénée est une mesure de l utilisation de la capacité potentielle de transport de l oxygène, c est-à-dire la fraction d hémoglobine oxygénée par rapport à toutes les hémoglobines présentes (thb), y compris les dyshémoglobines. Interprétation clinique FO 2 Hb élevée (normale) Utilisation suffisante de la capacité de transport de l oxygène Risque potentiel d hyperoxie (voir po 2 )

53 FO 2 Hb(a) FO 2 Hb basse Causes courantes d une FO 2 Hb basse : Mauvaise captation de l oxygène (voir 1ère partie) Présence de dyshémoglobines Décalage vers la droite de la CDO Considérations La FO 2 Hb est parfois appelée par erreur «saturation en oxygène» ou «saturation fractionnelle», deux termes qu il convient d éviter. La relation entre la FO 2 Hb et la so 2 est : FO 2 Hb = so 2 x (1 - FCOHb - FMetHb) Il est important de savoir que la saturation en oxygène, telle qu elle est mesurée par un oxymètre de pouls, n est pas la FO 2 Hb, mais la so 2. L équation ci-dessus exprime la relation entre la FO 2 Hb et la so 2. Donc, s il n y a pas de dyshémoglobines, la fraction d hémoglobine oxygénée est équivalente à la saturation en oxygène exprimée en fraction. L exemple cidessous montre bien la différence entre les deux. Il faut noter que cela est particulièrement utile en relation avec la cthb. 53 cthb = 10 mmol/l chhb = 0.2 mmol/l ccohb = 3 mmol/l ~ 30% co 2 Hb = 6.8 mmol/l 6.8 FO 2 Hb = 100 % = 68% so 2 = 100 % = 97%

54 FO 2 Hb(a) Notes 54

55 FO 2 Hb(a) Notes 55

56 so 2 (a) Saturation en oxygène du sang artériel Gamme normale de la so 2 (a) (adulte): % (0,95 0,99) Définition La so 2 est appelée saturation en oxygène et est définie comme étant le rapport entre la concentration de O 2 Hb et de HHb+ O 2 Hb : so 2 = co 2 Hb chhb + co 2 Hb 56 Pour le sang artériel, le symbole systématique est so 2 (a). Le symbole analyseur peut être so 2. Qu indique la so 2? La so 2 est le pourcentage d hémoglobine oxygénée par rapport à la quantité d hémoglobine capable de transporter l oxygène. La so 2 permet l évaluation de l oxygénation et de la dissociation de l oxyhémoglobine, exprimée par la CDO. Interprétation clinique so 2 élevée (normale) Utilisation suffisante de la capacité de transport de l oxygène Risque potentiel d hyperoxie (voir po 2 )

57 so 2 (a) so 2 basse Causes courantes d une so 2 basse: Mauvaise captation de l oxygène (voir 1ère partie) Décalage vers la droite de la CDO Considérations Même si les valeurs de la saturation en oxygène sont normales, on peut avoir des dyshémoglobines ou des faibles concentrations d hémoglobine provoquant une diminution de la teneur en oxygène. Cela doit être pris en compte avant un monitoring de la fonction respiratoire basé sur la so 2. Noter que ce paramètre offre le plus d informations lorsqu il est utilisé en relation avec la cthb. Voir aussi la FO 2 Hb. 57

58 FCOHb(a) Fraction de carboxyhémoglobine Gamme de référence de FCOHb(a) (adulte): 0,5 1,5 % (0,005 0,015) Définition La FCOHb est le rapport entre les concentrations de COHb et de thb : FCOHb = ccohb cthb 58 Pour le sang artériel, le symbole systématique est FCOHb(a). Le symbole de l analyseur peut être COHb ou FCOHb. Qu indique la FCOHb? Le monoxyde de carbone se lie de façon réversible avec les ions ferreux du groupe heme, mais l affinité de l hémoglobine pour le monoxyde de carbone est 200 à 250 fois plus grande que son affinité pour l oxygène. La carboxyhémoglobine est incapable de transporter l oxygène et accroît en plus l affinité pour l oxygène des autres sites de liaison. Cela se traduit par une réduction de la capacité de transport de l oxygène ainsi que par une mauvaise libération de l oxygène au niveau périphérique, due à un décalage vers la gauche de la CDO.

59 FCOHb(a) Interprétation clinique La carboxyhémoglobine est généralement en deçà de 2 %, mais elle peut atteindre 9 à 10 % chez les gros fumeurs. Les nouveau-nés peuvent présenter une carboxyhémoglobine de 10 à 12 % due au taux de renouvellement accru de l hémoglobine combiné au moindre développement du système respiratoire. En cas d exposition massive, des maux de tête, des nausées, des étourdissements et des douleurs thoraciques se produisent entre 10 et 30 %. Entre 30 et 50 %, le patient souffre de forts maux de tête, d affaiblissement général, de vomissements, de dyspnée et de tachycardie. En dessus de 50 %, il risque des crampes, un coma ou même la mort. Considérations La durée d exposition est importante lors de l évaluation clinique de ces patients, du fait que les patients longtemps exposés risquent d être sérieusement affectés par des concentrations relativement faibles de carboxyhémoglobine. Si l on suspecte une carboxyhémoglobinémie, il faut administrer au patient 100 % d oxygène et, selon les antécédents et les symptômes neuro-psychiatriques, envisager une oxygénation hyperbare. 59

60 FMetHb(a) Fraction de méthémoglobine Gamme de référence de la FMetHb(a) (adulte): 0,15 0,6% (0,0 0,015) Définition La FMetHb est le rapport entre les concentrations de MetHb et de thb : FMetHb = cmethb cthb 60 Pour le sang artériel, le symbole systématique est FMetHb(a). Le symbole de l analyseur peut être MetHb ou FMetHb. Qu indique la FMetHb? La méthémoglobine se forme lorsque l ion ferreux (Fe ++ ) des groupes heme est oxydé et passe à l état ferrique (Fe +++ ). La méthémoglobine est incapable de se combiner avec l oxygène, ce qui se traduit par une réduction de la capacité du sang à transporter de l oxygène. La formation de groupes métheme accroît l affinité pour l oxygène des autres sites de liaison. Interprétation clinique Des niveaux de méthémoglobines supérieurs à % peuvent se traduire par une pseudo-cyanose. A des niveaux supérieurs à 30 %, la méthémoglobinémie peut causer des maux de tête et une dyspnée, et peut même avoir une issue fatale, surtout à des niveaux dépassant 70 %.

61 FMetHb(a) Considérations La plupart des cas de méthémoglobinémie sont dus à des médicaments ou à des produits chimiques contenant les radicaux azotés et aminés. Les nouveau-nés peuvent contracter une méthémoglobinémie en buvant l eau d un puits contenant des nitrates. Une méthémoglobinémie excessive peut être traitée par injection intraveineuse de bleu de méthylène ou par transfusion d érythrocytes. 61

62 FHbF Fraction d hémoglobine foetale Gamme de référence de FHbF (néonatale): 80 % Définition La FHbF est le rapport entre les concentrations de HbF et de thb: FHbF = chbf cthb Pour le sang artériel, le symbole systématique est FHbF(a). Le symbole de l analyseur peut être FHbF. 62 Qu indique la FHbF? L hémoglobine foetale consiste en deux chaînes α et deux chaînes β, et son affinité pour l oxygène et plus élevée que celle de l hémoglobine adulte. Elle est également moins sensible à l influence du 2,3 DPG que ne l est l hémoglobine adulte. C est pour cela que la CDO est décalée vers la gauche en cas de forte concentration d HbF. Pendant la vie foetale, elle assure la captation d oxygène dans le placenta, et malgré le décalage vers la gauche de la CDO, plus de la moitié de l oxygène lié est libéré dans le tissu foetal du fait que les niveaux d oxygène y sont faibles. Après la naissance, les niveaux d oxygène changent et une FHbF élevée risque de compromettre la libération de l oxygène périphérique.

63 FHbF Interpretazione clinica Non esistono delle linee guida rigorose per la misura di FHbF poichè quest ultima non è mai stata facilmente ottenibile. Se misurata prima e dopo la trasfusione di globuli rossi può essere utilizzata per la valutazione del volume ematico totale, mentre durante le trasfusioni sostitutive può contribuire a determinare la quantità di sangue sostituito. E necessario valutare la concentrazione di HbF per ottenere una determinazione accurata di p50. Considerazioni Un aumento di FHbF si può verificare in bambini ed adulti in presenza di alcune malattie ematiche (ad esempio: anemia mediterranea o falciforme, talassemia ed alcune leucemie). 63

64 cto 2 (a) Concentration du sang artériel en oxygène total Gamme de référence de la cto 2 (a): homme: 8,4 9,9 mmol/l (18,8 22,3 ml/dl) femme: 7,1 8,9 mmol/l (15,8 19,9 ml/dl) Définition La cto 2 est la concentration de l oxygène total dans le sang. La cto 2 est la somme des concentrations d oxygène lié à de l hémoglobine et de l oxygène physiquement dissout : cto 2 = so 2 x (1 FCOHb FMetHb) x cthb + αo 2 x po 2 64 On l appelle également «contenu en oxygène». Pour le sang artériel, le symbole systématique est cto 2 (a). Le symbole de l analyseur peut être to 2 ou cto 2. Qu indique la cto 2? Le contenu du sang en oxygène est une expression de la capacité du sang à transporter l oxygène. Elle intègre les effets des variations de po 2 artérielle, la concentration d hémoglobine efficace et l affinité de l hémoglobine pour l oxygène, exprimée par la p50.