FHbF. Le guide des gaz du sang

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1 cglu po 2 ph pco 2 ck + FHbF cna + Le guide des gaz du sang

2 Copyright 2011 Radiometer Medical ApS, Danemark Peut être librement reproduit à condition de citer la source. Imprimé au Danemark par Radiometer Medical ApS, 2700 Brønshøj, Danemark, ISBN Référence : D. Radiometer TM est une marque commerciale de Radiometer Medical ApS, Danemark.

3 1 Bilan d oxygénation, aspects pratiques Introduction... 5 Prélèvement et manipulation de l échantillon... 7 Types d échantillons Bilan d oxygénation du sang artériel Stratégie d évaluation Paramètres associés dans l évaluation des gaz du sang p x Lactate Description des paramètres Paramètres de l oxygène po 2 (a) cthb(a) FO 2 Hb(a) so 2 (a) FCOHb(a) FMetHb(a) FHbF cto 2 (a) p50(a) p x c x Q x FShunt Paramètres acido-basiques ph(a) pco 2 (a) chco 3- (ap) chco 3- (ap,st) cbase(b) cbase(ecf) Trou anionique(k+) Métabolites clactate(ap) cbilirubin cglucose(ap) Electrolytes ck + (ap) cna + (ap) ccl - (ap) cca 2 + (ap) Références...110

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5 1ére partie Introduction Le bilan des gaz du sang joue un rôle central dans l évaluation des malades en état critique. On peut répartir les paramètres des gaz du sang selon les sous-groupes suivants: le bilan d oxygénation, les paramètres métaboliques apparentés et le bilan acido-basique. Comme chacun de ces sousgroupes consiste en plusieurs paramètres, la quantité de données à interpréter peut être considérable. Ce n est pas seulement le bilan des gaz du sang mais tous les systèmes d organes qui exigent un examen minutieux, en fonction du patient en question et de la situation spécifique. Il s avère donc souvent utile de pouvoir s appuyer sur un guide d emploi facile pour certaines phases de l évaluation. La première partie de ce guide fournit des directives sur l évaluation du bilan d oxygénation artériel à partir d une analyse complète des gaz du sang (c-à-d comprenant l oxymétrie) et d un paramètre métabolique étroitement apparenté, le lactate. Cette partie présente également quelques considérations générales relatives au prélèvement sanguin. 5 La seconde partie de ce guide décrit les paramètres fournis par les analyseurs des gaz du sang Radiometer, incluant les paramètres des gaz du sang et acido-basiques, les paramètres métaboliques, les électrolytes, ainsi que des directives d évaluation de ces paramètres n ayant pas été présentées dans la première partie.bien que ce guide doive être utilisé avec précaution, du fait qu il ne peut couvrir tous les détails ou conditions possibles, il peut aider le clinicien à prendre les bonnes décisions relatives au besoin d analyses complémentaires ou d interventions thérapeutiques. Kaare E. Lundstrøm, MD

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7 Prélèvement et manipulation de l échantillon Radiometer recommande une approche structurée du processus analytique de la mesure des gaz du sang faisant intervenir trois phases : La phase pré-analytique concerne la décision de prélever un échantillon, le prélèvement lui-même et, le cas échéant, son stockage et son transport. Au cours de la phase analytique, l échantillon est analysé. Il convient de vérifier le bon fonctionnement des analyseurs des gaz du sang selon un plan d Assurance Qualité garantissant que l analyseur est sous contrôle. Etant décrit dans les Manuels de l opérateur respectifs, cet aspect n est pas ici davantage traité. 7 Lors de la phase post-analytique, l analyse des données et le traitement du patient en découlant sont facilités par une gestion des données et des rapports personnalisés.

8 La phase pré-analytique avant le transfert de l échantillon dans l analyseur contribue le plus largement aux erreurs de mesure des gaz du sang et constitue par conséquent le maillon faible de l Objectif Patient. Un mauvais matériel de prélèvement et des procédures inadaptées peuvent être la source d inexactitudes des résultats, comme l a établi le NCCLS [6]. «Le prélèvement d un échantillon sanguin, sa manipulation et son transport conditionnent l exactitude des analyses d un laboratoire clinique et, au bout du compte, la qualité des soins apportés au patient En matière d analyses des gaz du sang et du ph, un résultat incorrect est souvent pire que pas de résultat du tout.» 8

9 La phase pré-analytique Les erreurs pré-analytiques peuvent être réduites en observant les quelques recommandations suivantes. Avant le prélèvement L heure du prélèvement doit être déterminée en accord avec le personnel responsable du traitement. Pour obtenir une image correcte de la condition du patient, enregistrer son état exact au moment du prélèvement est fondamental, et il vaut mieux procéder à la prise de sang lorsque le patient est stable. En général, rappelons qu un échantillon sanguin représente l état du patient au moment du prélèvement. Cela est particulièrement important lorsque l on a affaire à des analyses des gaz du sang, du fait que de nombreux paramètres mesurés peuvent varier sensiblement en quelques secondes. On recommande donc de mettre en relation les valeurs des gaz du sang d un échantillon sanguin avec les paramètres respiratoires et circulatoires soumis à un monitoring continu ; ces dernières valeurs doivent être enregistrées au moment du prélèvement. 9 La seringue de prélèvement doit contenir suffisamment d héparine pour éviter la coagulation. Dans les seringues ne contenant pas assez d héparine, des caillots se forment, risquant de bloquer l analyseur ou de donner des mesures inexactes de la pco 2, du ph et de l hémoglobine. Utiliser des seringues pré-héparinées à l héparine sèche : l héparine liquide dilue l échantillon et provoquent des erreurs diminuant la valeur vraie de souvent plus de 10 %. Si les électrolytes sont mesurées, il faut employer une héparine équilibrée en électrolytes pour éviter les erreurs systématiques. Une héparine non équilibrée en électrolytes interfère sur les mesures d électrolytes, du fait que l héparine se lie à des cations comme le calcium ou le potassium.

10 Immédiatement après le prélèvement Si des bulles d air se sont formées dans la seringue, couvrir l embout de la seringue d un morceau de gaze, tapoter la seringue, celle-ci étant tenue à la verticale, et faire sortir les bulles d air. Une fois les bulles d air expulsées, sceller l échantillon à l aide d un bouchon et le mélanger soigneusement pour dissoudre l héparine. Si cela n est pas fait, des micro-caillots risquent de se former, risquant de provoquer des erreurs et de détériorer l analyseur. 10 Placer une étiquette d ID patient sur le corps de la seringue, ainsi que d autres informations comme l heure de prélèvement, le site, le type d échantillon, la température du patient, les réglages de respirateur, etc. La température et la FO 2 (I) affectant l interprétation de l analyses des gaz du sang, il est important de consigner la température du patient. Si celleci est introduite dans l analyseur des gaz du sang lors de la mesure de l échantillon, l appareil sera capable d afficher des résultats corrigés de la température. La FO 2 (I) est nécessaire au calcul du FShunt. Stockage et transport En général, les échantillons doivent être analysés le plus rapidement possible pour limiter les effets de la poursuite du métabolisme, la diffusion de l oxygène à travers la seringue en plastique et la perte de potassium des globules rouges. S il n est pas possible d analyser l échantillon immédiatement, l analyser dans les 30 minutes suivant le prélèvement. La température de stockage recommandée est la température ambiante. Pour davantage d informations, voir [26].

11 Juste avant l analyse Il est très important d assurer que la portion de l échantillon transférée dans l analyseur est homogène et représentative de l échantillon complet. Si ce n est pas le cas, des erreurs importantes risquent de survenir, en particulier sur les paramètres de l hémoglobine. Il faut donc soigneusement mélanger l échantillon en l inversant plusieurs fois et en le faisant rouler horizontalement. Un échantillon ayant été conservé 30 minutes peut s être déposé complètement, nécessitant alors d être très bien mélangé. Les premières gouttes de sang provenant de l embout de la seringue sont souvent coagulées et non représentatives de l échantillon complet. C est pourquoi il faut toujours faire sortir quelques gouttes de sang, dans un morceau de gaze par exemple, avant de transférer l échantillon dans l analyseur. La phase post-analytique 11 Lors de leur enregistrement, il faut considérer si les résultats ont fait l objet d erreurs systématiques, en particulier s ils diffèrent de l impression générale de l état du patient. S il y a des doutes, les signaler avec les résultats et les prendre en compte lors de la décision clinique.

12 Types d échantillons Echantillons artériels On peut prélever les échantillons artériels, soit par ponction artérielle, soit par aspiration depuis un cathéter fixe. Les deux méthodes comportent des avantages et des inconvénients. Avantages 12 Cathéter artériel Ponction artérielle Moindres risques d erreurs qu avec les cathéters et les capillaires, si effectuée correctement Peut être exécutée en cas d urgence Pas besoin de cathéter Exige moins de sang qu un prélèvement via un cathéter Echantillons faciles à obtenir du fait que le cathéter est placé à demeure Non douloureux pour le patient Elimination des risques associés aux ponctions multiples

13 Cathéter artériel Ponction artérielle Inconvénients Douloureuse pour le patient, l hyperventilation peut modifier les valeurs des gaz du sang Les artères peuvent être difficiles à localiser Risque de complications pour le patient; la ponction artérielle n est pas toujours recommandée Sécurité de l utilisateur risque d accident par piqûre d aiguille Exige un personnel formé et habilité Risque d infection avec les cathéters invasifs Risque d anémie dû à la quantité excessive de sang prélevée (le plus souvent, 5 à 6 ml par échantillon, y compris les pertes) Risque de diminution ou de blocage local de la circulation pouvant entraîner une nécrose Risque de contamination par les connexions du cathéter, etc. Risque d erreurs de dilution si le cathéter n est pas suffisamment rincé 13

14 Echantillons capillaires On utilise souvent des échantillons capillaires pour les analyses des gaz du sang, en particulier en soins intensifs de néonatalogie et de pédiatrie. Il faut cependant utiliser prudemment cette méthode en raison de plusieurs erreurs potentielles : 14 La méthode est difficile à maîtriser de façon à éliminer le risque de résultats erronés, et elle ne doit être exécutée que par un personnel qualifié. L oxygénation de l échantillon est fréquente et peut provoquer des changements significatifs de tous les paramètres respiratoires. Selon la circulation périphérique, la po 2 capillaire diffère souvent sensiblement des valeurs artérielles. Il faut donc toujours interpréter prudemment les mesures du bilan d oxygénation obtenue sur un échantillon capillaire. Il y a un risque d hémolyse provoquant des modifications du bilan des électrolytes. Echantillons veineux Les échantillons veineux périphériques ne sont pas recommandés pour les analyses des gaz du sang, du fait qu ils ne donnent que peu ou pas d informations sur l état général du patient. Les échantillons obtenus à partir de cathéters veineux centraux peuvent être employés pour l évaluation du bilan de l oxygène veineux mêlé. On peut toutefois obtenir des résultats trompeurs si l échantillon est surtout prélevé sur la couche vasculaire supérieure ou inférieure, ou s il y a shunt cardiaque gauche-droite au niveau ventriculaire.

15 Le bilan d oxygénation, sur un sang veineux mêlé prélevé depuis un cathéter placé sur l artère pulmonaire, est un bon outil d évaluation des états circulatoire, métabolique et respiratoire du patient. Une faible teneur en oxygène du sang veineux mêlé indique un apport d oxygène insuffisant dû, soit à trop peu d oxygène artériel, soit à une insuffisance circulatoire avec augmentation de l extraction d oxygène. Comme la cto 2 peut être faible, l oxygénation d un échantillon veineux mêlé peut causer un changement relativement plus fort des paramètres de l oxygène que l oxygénation équivalente d un échantillon artériel. 15

16 Bilan d oxygénation du sang artériel 16 Considérations générales Un des principaux objectifs de la médecine de soins intensifs est d assurer un apport d oxygène suffisant aux systèmes organiques. L apport d oxygène est influencé par de nombreux facteurs, parmi lesquels la circulation spécifique et systémique de l organe et le bilan d oxygénation du sang artériel sont les plus importants. Pour une évaluation optimale de l apport en oxygène, certaines informations sont indispensables: le débit cardiaque, la perfusion de l organe spécifique, ainsi que le bilan d oxygénation du sang artériel et du sang veineux mêlé (pas seulement central). L estimation de l adéquation du métabolisme de l oxydation, en général fournie par mesure de la concentration du lactate du sang, est également très importante. Cependant, tous ces paramètres ne sont pas toujours disponibles dans le contexte clinique. Le clinicien est souvent contraint d évaluer le bilan général d oxygénation en se fondant surtout sur les résultats d un échantillon de sang artériel. Pour le traitement du patient en état critique, l évaluation et l optimisation du bilan d oxygénation du sang artériel jouent par conséquent un rôle central. On peut souvent évaluer le bilan d oxygénation d un patient en observant la pression partielle de l oxygène (po 2 ) et la saturation en oxygène (so 2 ) du sang artériel. Bien que ces deux paramètres soient importants, la po 2 ne reflète que la captation d oxygène au niveau des poumons, tandis que la so 2 n indique que l utilisation de la capacité de transport réelle du sang artériel. Malgré une po 2 et une so 2 normales, l oxygène du sang artériel peut être

17 insuffisant. Pour parvenir à une vision plus complète du bilan d oxydation, d autres paramètres que la po 2 et la so 2 sont nécessaires. En se fondant sur des données physiologiques, les paramètres relatifs au bilan d oxygénation du sang artériel peuvent être répartis en trois groupes : captation de l oxygène, transport de l oxygène et libération de l oxygène. La captation de l oxygène dans les poumons dépend surtout de : La pression de l oxygène alvéolaire, surtout influencée par la pression ambiante, la FO 2 (I) et, dans une moindre mesure, la pco 2 (a). Le degré de shunt intra et extra-pulmonaire (FShunt). La capacité de diffusion du tissu pulmonaire. D autres facteurs influencent également la captation de l oxygène, notamment la teneur du sang en hémoglobine (cthb) et l affinité de l oxygène pour l hémoglobine (p50). Ils sont cependant plus importants dans d autres parties du bilan global d oxygénation du sang artériel et seront donc décrits plus loin. Pour évaluer l adéquation de la captation d oxygène, la po 2 (a) est le paramètre central. 17

18 Le transport de l oxygène, défini par la quantité d oxygène transportée par litre de sang artériel, dépend essentiellement: de la concentration d hémoglobine dans le sang (cthb) de la concentration en dyshémoglobines de la pression de l oxygène artériel (po 2 (a)) de la saturation en oxygène du sang artériel (so 2 (a)), ellemême déterminée par la po 2 (a) et la p50. Le paramètre central utilisé pour évaluer la capacité de transport de l oxygène est la concentration totale de l oxygène dans le sang artériel, la cto 2 (a). 18 Utiliser la so 2 comme seul indicateur du transport de l oxygène ne suffit pas, comme l atteste cet exemple d un patient ayant une so 2 de 97 %, mais une cthb de 3,0 mmol / L et une FCOHb de 20 %. La libération de l oxygène dépend essentiellement de: Les pressions d oxygène artérielle et capillaire et la cto 2 (a). L affinité de l oxygène pour l hémoglobine. La libération de l oxygène est déterminée par l affinité de l oxygène pour l hémoglobine, laquelle est à son tour influencée par différents facteurs (voir plus loin). L affinité hémoglobine-oxygène est exprimée par la Courbe de Dissociation de l Oxygène (CDO) dont la position est exprimée par la p50.

19 Notes 19

20 Stratégie d évaluation 20 On peut dire des paramètres po 2, cto 2 et p50 qu ils couvrent les parties respiratoires et hématologiques de l apport d oxygène aux tissus. Ils constituent donc les paramètres clés lors de l évaluation de la disponibilité d oxygène. Cependant, les interactions entre ces paramètres sont plutôt complexes. Il est souvent difficile de prévoir les conséquences lorsque l un ou plusieurs de ces paramètres est trop élevé ou trop bas. Les changements d un paramètre peuvent être complètement ou partiellement compensés par les deux autres paramètres. Prenons comme exemple un patient atteint d hypoxémie, dont la po 2 (a) est de 56 mmhg (7,5 kpa) et la so 2 est de 79 %. Si la concentration d hémoglobine est élevée, la disponibilité d oxygène artériel du patient peut être normale. Par contre, chez un patient dont la po 2 (a) est aussi de 56 mmhg (7,5 kpa), mais la so 2 de 94 %, la disponibilité d oxygène artériel peut être sensiblement compromise si la concentration d hémoglobine est faible et s il y a présence de dyshémoglobines. Dans le contexte clinique, il peut être difficile de prédire le résultat de ce type d interactions, malgré leur grande importance clinique. Pour obtenir les informations nécessaires à un traitement adéquat, il est donc primordial d évaluer à la fois la captation de l oxygène, le transport de l oxygène, ainsi que la libération de l oxygène. Pour une utilisation optimale de toutes les informations fournies par un bilan des gaz du sang artériel, une approche systématique de l évaluation des paramètres est nécessaire.

21 Organigramme d évaluation du bilan d oxygénation L organigramme indique les changements de situation en cas de diminution de la disponibilité d oxygène. Il montre l interaction entre les déviations des paramètres. De nombreux paramètres ont entre eux une certaine interférence, et d autres, non mentionnés dans l organigramme, peuvent également avoir quelque influence. L objectif étant de rendre cet organigramme utilisable dans les situations cliniques, seuls les paramètres et les interférences les plus pertinents d un point de vue clinique sont mentionnés. L utilisateur de cet organigramme ne doit pas seulement se fier à la valeur d un seul paramètre situé dans la gamme attendue. Tous les paramètres significatifs doivent être évalués soigneusement, et confrontés au patient. 21 On recommande d utiliser les indicateurs conventionnels de la captation de l oxygène (po 2 ), de son transport (cto 2 ) et de sa libération (p50) comme les trois paramètres clés sur lesquels on doit en premier se focaliser.

22 Comment utiliser l organigramme? Les paramètres de l organigramme ont des niveaux de priorité correspondant à leur ordre d évaluation. Les paramètres clés (po 2, cto 2, p50) ont le niveau de priorité le plus élevé, lequel s abaisse à mesure que l on se déplace vers la droite. Dans la colonne des paramètres clés, le niveau de priorité va en décroissant du haut vers le bas. 1. Le premier paramètre clé à évaluer est la po 2 2. Lorsque celle-ci est acceptable, le paramètre clé suivant est la cto 2 3. Evaluer enfin la p Si le paramètre clé évalué dévie de la gamme attendue, se concentrer ensuite sur la colonne située à droite de ce paramètre. Dans cette colonne, figurent les paramètres influençant votre paramètre clé. Un ou plusieurs d entre eux sont probablement la cause de la déviation. En manipulant ces paramètres, il devrait être possible d optimiser le paramètre clé. Cela fait, passer au suivant des trois paramètres clés à évaluer. On ne peut pas considérer que le bilan d oxygénation du sang artériel ait été suffisamment évalué et optimisé tant que les trois paramètres clés n ont pas été soumis à cette approche.

23 Notes 23

24 Bilan d oxygénation du sang artériel Captation de l oxygène FO 2 (I) po 2 ( mmhg) (11,1-14,4 kpa) FShunt (1-10 %) FCO 2 (32-48 mmhg) (4,3-6,3 kpa) Pression ambiante Transport de l oxygène cto 2 ( mmol/l) (15,9-22,4 ml/dl) cthb (7,4-10,9 mmol/l) (12,0-17,5 g/dl) FO 2 Hb (94-98 %) Libération de l oxygène ph (7,35-7,45) p50 (25-29 mmhg) (3,3-3,9 kpa) pco 2 (32-48 mmhg) (4,3-6,4 kpa) Temp c2,3-dpg FCOHb (0,5-1,5 %) valeur en hausse valeur en baisse FHbF

25 Maladie pulmonaire Shunt cardiaque gauche-droite Faible ventilation alvéolaire Anémie Hémodilution so 2 (95-99 %) FCOHb (0,5-1,5 %) FMetHb (0-1,5 %) po 2 voir ci-dessus p50 voir ci-dessous Intoxication par gaz ou fumées Effets toxiques Alcalose métabolique Alcalose respiratoire Hyperventilation Hypophosphatémie Intoxication par gaz ou fumées Nouveau-nés, troubles hématologiques

26 Exemple Patient dont la po 2 est faible. Le FShunt s avère élevé et les réglages de respirateur sont modifiés afin de minimiser le shunt pulmonaire. La po 2 s en trouve améliorée. Puis, la cto 2 est évaluée. Elle est également faible. La so 2 est normale, mais la cthb est faible et une transfusion sanguine se révèle nécessaire. Finalement, la p50 est mesurée. Elle est faible, exprimant un décalage vers la gauche de la CDO. Celui-ci est dû à une alcalose métabolique et à une concentration de carboxyhémoglobine légèrement trop élevée. Pour améliorer la libération de l oxygène au niveau des tissus, le décalage vers la gauche de la CDO est également corrigé. 26

27 Evaluation des trois paramètres clés 1: po 2 (a) po 2 normale Une po 2 normale indique une captation adéquate de l oxygène au niveau des poumons. Il n est normalement pas nécessaire de modifier les réglages de respirateur. po 2 élevée Une po 2 élevée comporte le risque de toxicité de l oxygène. Si ce niveau élevé n est pas spécifiquement désiré, il faut intervenir pour réduire la po 2. po 2 basse Si la po 2 est trop basse, elle indique une inadéquation de la captation de l oxygène des poumons. Vérifier FShunt ainsi que d autres mesures du bilan pulmonaire (radiographie du thorax et test de la fonction pulmonaire). Il peut être indiqué de modifier la FO 2 (I) et/ou les réglages de ventilateur, ainsi que, si possible, le traitement spécifique des changements cardiaques ou pulmonaires à l origine de l hypoxémie. 27 2: cto 2 (a) cto 2 normale Une cto 2 normale indique une concentration correcte de l oxygène dans le sang artériel.

28 cto 2 élevée Une cto 2 élevée, malgré une po 2 normale, ne peut être que causée par une cthb élevée. Cela risque de provoquer par inadvertance une surcharge cardiaque. Une hémodilution peut être indiquée. cto 2 basse Si la cto 2 est trop basse, alors que la po 2 est normale, cela peut être dû à une cthb basse ou à la présence de dyshémoglobine. Une cto 2 basse est rarement due à un décalage extrême vers la droite de la CDO, indiqué par une p50 élevée. Le traitement d une cto 2 basse malgré une po 2 (a) normale consiste en général en une transfusion d érythrocytes si la cthb est faible, ou par un traitement de la dyshémoglobinémie, si celle-ci est présente. 28 3: p50 Une fois la po 2 et la cto 2 examinées, il convient d évaluer la p50. Ce paramètre décrit la position de la CDO, laquelle joue un rôle essentiel dans la libération de l oxygène dans les tissus. Physiologiquement, la p50 est détériorée suite à des modifications de plusieurs autres paramètres, ce qui permet d éviter les effets potentiellement graves. Si nécessaire, il est possible d influer sur la position de la CDO par des interventions thérapeutiques. Selon la situation clinique, des interventions peuvent avoir comme objectif une p50 basse, normale ou élevée (correspondant respectivement à un décalage vers la gauche, une position normale ou à un décalage vers la droite de la CDO).

29 Règles générales Un décalage vers la droite de la CDO, causé notamment par une acidose, facilite la libération de l oxygène au niveau des tissus. Un décalage vers la gauche de la CDO, dû par exemple à la FHbF, facilite la captation de l oxygène au niveau des poumons (ou du placenta), spécialement en cas de po 2 basse. La CDO et les facteurs la décalant vers la gauche et vers la droite 29 Décalage gauche c2,3-dpg Temp. pco 2 ph FHbF FCOHb FMetHb Décalage droit c2,3-dpg Temp. pco 2 ph FSHb

30 30 Notes

31 Paramètres assoc iés dans l évaluation des gaz du sang Beaucoup de facteurs influençant la disponibilité d oxygène artériel ont une action réciproque. Les déviations de l un de ces paramètres sont souvent partiellement ou totalement compensées par les déviations opposées d un autre. En pathologie fondamentale, on y est confronté dans la vie foetale, la majeure partie de l hémoglobine étant de l hémoglobine foetale ayant une forte affinité avec l oxygène. De fortes concentrations d hémoglobine foetale décalent la CDO vers la gauche, assurant une forte capacité à se lier avec de l oxygène dans le milieu placentaire, avec des valeurs très faibles de la po 2. L exemple d une acidose tissulaire au cours d une insuffisance circulatoire constitue une situation plus aiguë. Elle provoque un décalage de la CDO vers la droite, ce qui augmente encore la libération de l oxygène au niveau des tissus.les effets des interactions et des compensations intéressent grandement le clinicien. 31 Evaluer si l oxygénation des tissus est adéquate pour maintenir un métabolisme de l oxydation est un autre point important. Malgré une disponibilité d oxygène artériel normale, la libération de l oxygène peut être compromise par une mauvaise circulation, une trop faible disponibilité d oxygène peut être compensée par une perfusion tissulaire accrue, ou les changements métaboliques peuvent interférer avec le métabolisme de l oxydation.deux paramètres spécifiques peuvent aider le clinicien lors de l interprétation du bilan des gaz du sang artériel et de l adéquation de l apport d oxygène : la p x et la concentration en lactate. Ces deux paramètres sont par conséquent davantage décrits.

32 p x La p x est la pression d extraction de l oxygène du sang artériel. Elle reflète l effet conjugué des po 2, cto 2 et p50. La p x est définie par la pression de l oxygène après extraction de 2,3 mmol d oxygène / L du sang artériel à un ph et à une pco 2 constants, reflétant ainsi la po 2 capillaire finale, dans les conditions standard. La valeur p x ne doit cependant pas être interprétée comme la pression du sang veineux mêlé, du fait que ces deux paramètres peuvent être très différents (voir ci-après). 32 La diffusion de l oxygène dépend principalement du gradient de pression entre le capillaire et le tissu. La po 2 capillaire finale est par conséquent importante. L apport d oxygène, en particulier au cerveau, peut être compromis si la p x baisse en dessous d un certain seuil (environ 5 kpa) et si les mécanismes de compensation (difficiles sinon impossibles à évaluer correctement dans le contexte clinique) sont inadéquats. La p x indique le niveau de la po 2 capillaire finale à une perfusion normale des tissus et une demande d oxygène normale. Dans de telles conditions standard, l extraction normale d oxygène est de 2,3 mmol / L. La libération de l oxygène peut être compromise si la p x est en dessous de la plage normale. Dans cette situation, un apport d oxygène suffisant sera souvent dépendant d une extraction d oxygène accrue, d une perfusion tissulaire accrue ou d un taux métabolique réduit. Malgré une pression normale en oxygène veineux, la p x peut être basse s il y a eu compensation de la disponibilité réduite en oxygène. D autre part, la p x peut être normale et la pression en oxygène veineux mêlé peut être très faible si le bilan circulatoire est compromis en même temps que l extraction d oxygène est accrue.

33 En résumé, la p x reflète l adéquation de la contribution du sang artériel à l apport d oxygène aux cellules. La p x peut être considérée comme la conclusion de toutes les informations sur le bilan d oxygénation fournies par un échantillon de sang artériel. Elle ne donne cependant pas d informations sur les bilans circulatoire et métabolique. L introduction d un nouveau paramètre peut sembler causer plus de confusions que de clarifications, du fait que le nombre de paramètres est déjà élevé. Mais ce paramètre simplifie en fait l évaluation du bilan d oxygénation du sang artériel. Bien qu il s agisse d un paramètre calculé et théorique, avec les limites qui en découlent, la p x est un outil d emploi facile permettant de comprendre la complexité des interactions dans le bilan d oxygénation du sang artériel. La p x est un paramètre calculé et théorique, fondé sur la détermination de la CDO, très sensible à la qualité des mesures, 33 en particulier si la CDO est basée sur des valeurs de la so 2 proches de 97 %. Il convient de garder cela présent à l esprit lors de l interprétation des informations fournies par la p x.

34 34 Notes

35 Interprétation des valeurs de la p x p x normale On peut considérer comme acceptable la disponibilité d oxygène du sang artériel si la p x est normale. Cependant, si le débit cardiaque est faible malgré l adéquation de la thérapie, ou si la demande d oxygène est au dessus de la normale, l évaluation des paramètres influant sur la valeur de la p x peut indiquer comment améliorer le bilan d oxygénation, c est-à-dire augmenter la po 2 à des niveaux supérieurs à la normale (voir ci-dessous). On peut réduire la FO 2 (I) et, en définitive, la ventilation mécanique pour éviter les effets négatifs tels la toxicité de l oxygène, les barotraumatismes ou volutraumatismes des poumons, tant que la p x est surveillée et conservée dans les limites normales. 35 p x élevée Si la valeur de la p x est en dessus de l intervalle de référence, et si la situation clinique suggère une demande en oxygène normale et un débit cardiaque normal, l apport en oxygène peut alors être anormalement élevé, indiquant un risque de toxicité de l oxygène. Dans cette situation, la pression en oxygène (po 2 ) est typiquement trop élevée. Si c est le cas, le risque de toxicité de l oxygène recommande des interventions pour réduire la po 2. Une p x élevée peut également être due à de fortes concentrations en hémoglobine, à une acidose extrême ou a une ventilation trop poussée. p x faible Si la valeur de la p x est en dessous de l intervalle de référence, elle indique que le sang artériel ne fournit pas assez d oxygène. Pour l évaluation ultérieure 1, on se concentrera avant tout sur la po 2, la cto 2 et la p50.

36 Lactate Si l apport d oxygène est inadapté, il y aura surproduction de lactate dans la plupart des cellules du corps. Un niveau critique d hypoxie cellulaire cause un passage du métabolisme aérobie normal au métabolisme anaérobie, lequel produit du lactate. Le lactate est ainsi un indicateur du déséquilibre critique entre la demande d oxygène des tissus et l apport d oxygène. Dans la plupart des cas, un lactate sanguin élevé est dû à une hypoperfusion, à un apport d oxygène sérieusement diminué, ou à une combinaison des deux. 36 Le but global du monitoring du bilan des gaz du sang artériel est d assurer une disponibilité optimale d oxygène artériel. Bien qu il ne soit pas spécifique de la disponibilité d oxygène artériel, le lactate, étant un indicateur de l adéquation de l oxygénation des tissus, constitue une partie naturelle de l évaluation du bilan d oxygénation du sang artériel. En général, une concentration élevée ou en augmentation du lactate doit alarmer le clinicien. Au cours de maladies critiques, des niveaux en diminution ou con stamment bas du lactate sanguin (clactate(p)) indiquent le succès du traitement. Le monitoring du clactate(p) permet de surveiller l adéquation du traitement du patient en état critique. 1. Pour davantage d informations sur la p x, voir réf. [17]

37 Notes 37

38 Interprétation du clactate(p) clactate(p) bas ou en diminution Le traitement semble adéquat. Mais, si la disponibilité d oxygène est réduite, il convient de prendre les mesures permettant de l améliorer. Il ne devrait cependant pas être nécessaire de procéder à des interventions extrêmes, comportant des risques d effets secondaires. A titre d exemples, de telles interventions pourraient être le traitement d une po 2 faible par une augmentation de FO 2 (I) à des niveaux peutêtre toxiques pour le tissu pulmonaire, ou le traitement d un FShunt élevé par une assistance respiratoire plus forte, faisant encourir le risque de volutraumatisme et de barotraumatisme. Il vaut donc mieux surveiller étroitement le bilan des gaz du sang et la clactate(p). 38 clactate(p) élevée ou en augmentation Si la disponibilité d oxygène artériel est faible, il faut bien sûr prendre les mesures permettant de l améliorer. En même temps, les autres paramètres de la même colonne (bilans circulatoire et métabolique) doivent être évalués. Pendant une déficience respiratoire, il peut être indiqué d augmenter la disponibilité d oxygène artériel à des niveaux proches de la limite supérieure de la gamme, ou même supérieurs à cette limite, pour compenser la déficience circulatoire provoquant l hyperlactatémie. Dans ce type de situations, il faut absolument prendre en compte le risque de toxicité de l oxygène.

39 Utilisation du lactate et de la p x dans le contexte de l évaluation des gaz du sang La p x et le lactate sont plus faciles à interpréter lorsqu on les ajoute à l organigramme décrit précédemment. Cet organigramme est disposé de sorte que les paramètres de la colonne située à droite influent sur le paramètre examiné, tandis que le paramètre correspondant dans la colonne située à gauche indique l effet de la déviation du paramètre examiné. Utilisation de l organigramme Evaluer en premier le principal paramètre clef, généralement la po 2. S il est acceptable, continuer en évaluant le paramètre clef suivant (cto 2 ) de la colonne, puis le suivant (p50). Lorsque tous les paramètres clefs sont situés dans la plage désirée, il convient d évaluer la p x, du fait que des interactions entre des paramètres clefs situés dans la gamme normale peuvent provoquer des déviations de la p x. S il s avère que l un des paramètres clefs dévie de la gamme attendue ou normale, (po 2 basse, cto 2 basse ou variation non désirée de la p50), le paramètre à évaluer ensuite est la p x. 39 Si la p x est dans la gamme normale, la variation du paramètre clef a été compensée par la variation de l un des autres paramètres clefs. La nécessité d une intervention dépend de l adéquation de la compensation et de la situation clinique. Il faut donc évaluer les deux autres paramètres clefs avant toute intervention.

40 Exemple 1 po 2 basse. Vers la gauche, on peut voir la p x, laquelle est normale. L hypoxie est compensée et peut ne pas demander de corrections. Les autres paramètres de la colonne de la po 2 ainsi que ceux de la colonne suivante doivent être ensuite évalués pour déterminer la compensation. Les effets imprévisibles de celle-ci doivent à leur tour être évalués, ainsi que la cause de la faiblesse de la po 2. Dans notre exemple, la compensation pourrait être due à une légère augmentation de la cto 2. L analyse de la colonne suivante de paramètres pourrait ainsi révéler une augmentation de la cthb, laquelle augmente la viscosité du sang et accroît ainsi la surcharge cardiaque. Ce qui pourrait être critique en cas de contractilité cardiaque compromise. 40 Si le paramètre clef et la p x évalués dévient tous deux de leurs gammes normales, la situation exige probablement une intervention. En examinant les paramètres de la colonne située à droite du paramètre clef, on trouvera des indications concernant l intervention. Exemple 2 po 2 basse. Vers la gauche, on peut voir la p x, laquelle est basse. La disponibilité d oxygène est donc réduite. A droite, on voit que le FShunt est élevé, causant une hypoxémie. Plus à droite, l examen de la maladie pulmonaire pourrait dans ce cas révéler une faible compliance et une diffusion réduite des poumons (SDRA Syndrome de Détresse Respiratoire de l Adulte). Dans cette situation, une augmentation de la pression positive en fin d expiration, et donc de la pression moyenne des voies respiratoires, peut minimiser le FShunt et peut ainsi constituer une meilleure façon d augmenter la po 2 et la p x qu une simple augmentation de la FO 2 (I).

41 Une fois que tous les paramètres clefs du bilan d oxygénation du sang artériel, et par la même occasion la p x, ont été examinés, il convient d évaluer la clactate(p). Si la clactate est le premier paramètre à observer et si elle est trop élevée, l étape suivante concerne l examen des paramètres de la colonne située à droite pour mettre en évidence la cause de la concentration élevée de lactate. 41

42 Voir page 24 clactate(p) (0,5-1,6 mmol/l) (4,5-14,4 mg/dl) Bilan général de l oxygénation Bilan circulatoire po 2 ( mmhg) (11,1-14,4 kpa) Disponibilité d oxygène artériel p X (32-41 mmhg) (4,2-5,5 kpa) cto 2 (7,1-9,9 mmol/l) (15,9-22,3 ml/dl) Bilan métabolique p50 (25-29 mmhg) (3,3-3,9 kpa)

43 Notes 43

44 44 Notes

45 2éme partie Description des paramètres Tous les paramètres de la 2ème partie sont décrits en respectant la structure suivante : Gamme de référence Définition Qu indique le paramètre? Interprétation clinique Considérations Les valeurs des gammes de référence s appliquent aux adultes, sauf indication spécifique [18]. 45

46 po 2 (a) Pression partielle d oxygène dans le sang artériel Gamme de référence (adulte) de la po 2 (a) : mmhg (11,1 14,4 kpa) Définition La po 2 est la pression partielle (ou tension) d oxygène dans une phase gazeuse en équilibre avec le sang. Les valeurs haute et basse de la po 2 du sang artériel indiquent respectivement une hyperoxémie et une hypoxémie. Selon l échantillon, le symbole systématique peut être po 2 (a) pour le sang artériel ou po 2 (v ) pour le sang veineux mêlé. Le symbole de l analyseur peut être po Qu indique la po 2? La pression partielle d oxygène dans le sang artériel est un indicateur de la captation d oxygène dans les poumons. Voir la 1ère partie, bilan d oxygénation du sang artériel. Interprétation clinique Voir 1ère partie. Considérations Pour des informations sur une po 2 artérielle basse, voir la 1ère partie, bilan d oxygénation. Il faut noter qu une po 2 élevée peut être toxique en raison de la production de radicaux d oxygène libres. Cela est particulièrement important chez les nouveau-nés, et encore plus chez les prématurés. Pour ces derniers, la po 2 artérielle ne doit pas dépasser 75 mmhg (10,0 kpa).

47 po 2 (a) Notes 47

48 cthb(a) Concentration d hémoglobine totale Gamme de référence de la cthb(a): homme: 8,4 10,9 mmol/l (13,5 17,5 g/dl) femme: 7,4 9,9 mmol/l (12,0 16,0 g/dl) Définition La cthb est la concentration d hémoglobine totale du sang. En principe, l hémoglobine totale inclut tous les types d hémoglobine, tels que les désoxy-, oxy-, carboxy, mét- et sulfhémoglobine. Dans la plupart des oxymètres, la sulfhémoglobine, très rare et non porteuse d oxygène, n est pas comprise dans la cthb enregistrée. cthb = co 2 Hb + chhb + ccohb + cmethb 48 Pour le sang artériel, le symbole systématique est cthb(a). Le symbole de l analyseur peut être thb ou cthb. Qu indique la cthb? La cthb est une mesure de la capacité potentielle de transport de l oxygène, tandis que la capacité réelle d oxygène est définie par l hémoglobine efficace (la cthb moins les dyshémoglobines). Les propriétés de transport de l oxygène du sang artériel sont déterminées par la quantité d hémoglobine (cthb), la fraction d hémoglobine oxygénée (FO 2 Hb) et par la pression partielle d oxygène (po 2 ).

49 cthb(a) Interprétation clinique cthb élevée Des valeurs élevées de la cthb indiquent en général une forte viscosité du sang, ce qui augmente la postcharge ventriculaire du coeur et peut ainsi provoquer à long terme une déficience. Dans les cas extrêmes, la microcirculation peut être détériorée. Causes courantes d une cthb élevée (polycythémie) : Primaire : polycythémie vraie Secondaires : déshydratation maladie pulmonaire chronique maladie cardiaque chronique séjour à haute altitude athlètes soumis à un entraînement intensif 49 cthb basse De faibles concentrations d hémoglobine totale ou d hémoglobine efficace entraînent un risque d hypoxie tissulaire dû à la réduction de la teneur en oxygène du sang artériel (cto 2 ). Les mécanismes compensatoires d une faible con centration totale d hémoglobine augmentent le débit cardiaque et la production d érythrocytes. Une augmentation du débit cardiaque peut être inopportune en cas de maladie cardiaque ischémique, ou même impossible en cas de contractilité myocardiaque compromise ou d obstruction.

50 cthb(a) Causes courantes d une cthb basse (anémie) Primaires : Production déficiente d érythrocytes Secondaires : hémolyse hémorragie dilution (hyperhydratation) prélèvements sanguins multiples (nouveau-nés) 50 Considérations Une concentration normale totale d hémoglobine ne garantit pas une capacité normale de transport de l oxygène. En cas de présence de fortes concentrations de désoxyhémoglobines, la capacité de transport efficace est considérablement réduite. La figure ci-contre illustre l effet de la cthb sur la teneur en oxygène.

51 cthb(a) 51

52 FO 2 Hb(a) Fraction d oxyhémoglobine Gamme de référence de la FO 2 Hb(a) (adulte): 94 98% (0,94 0,98) Définition La FO 2 Hb est définie comme étant le rapport entre les concentrations de O 2 Hb et de thb (co2hb/cthb). Elle est calculée ainsi : FO 2 Hb = co 2Hb co 2 Hb + chhb + ccohb + cmethb 52 Pour le sang artériel, le symbole systématique est FO 2 Hb(a). Le symbole de l analyseur peut être O 2 Hb ou FO 2 Hb. Qu indique la FO 2 Hb? La fraction d hémoglobine oxygénée est une mesure de l utilisation de la capacité potentielle de transport de l oxygène, c est-à-dire la fraction d hémoglobine oxygénée par rapport à toutes les hémoglobines présentes (thb), y compris les dyshémoglobines. Interprétation clinique FO 2 Hb élevée (normale) Utilisation suffisante de la capacité de transport de l oxygène Risque potentiel d hyperoxie (voir po 2 )

53 FO 2 Hb(a) FO 2 Hb basse Causes courantes d une FO 2 Hb basse : Mauvaise captation de l oxygène (voir 1ère partie) Présence de dyshémoglobines Décalage vers la droite de la CDO Considérations La FO 2 Hb est parfois appelée par erreur «saturation en oxygène» ou «saturation fractionnelle», deux termes qu il convient d éviter. La relation entre la FO 2 Hb et la so 2 est : FO 2 Hb = so 2 x (1 - FCOHb - FMetHb) Il est important de savoir que la saturation en oxygène, telle qu elle est mesurée par un oxymètre de pouls, n est pas la FO 2 Hb, mais la so 2. L équation ci-dessus exprime la relation entre la FO 2 Hb et la so 2. Donc, s il n y a pas de dyshémoglobines, la fraction d hémoglobine oxygénée est équivalente à la saturation en oxygène exprimée en fraction. L exemple cidessous montre bien la différence entre les deux. Il faut noter que cela est particulièrement utile en relation avec la cthb. 53 cthb = 10 mmol/l chhb = 0.2 mmol/l ccohb = 3 mmol/l ~ 30% co 2 Hb = 6.8 mmol/l 6.8 FO 2 Hb = 100 % = 68% so 2 = 100 % = 97%

54 FO 2 Hb(a) Notes 54

55 FO 2 Hb(a) Notes 55

56 so 2 (a) Saturation en oxygène du sang artériel Gamme normale de la so 2 (a) (adulte): % (0,95 0,99) Définition La so 2 est appelée saturation en oxygène et est définie comme étant le rapport entre la concentration de O 2 Hb et de HHb+ O 2 Hb : so 2 = co 2 Hb chhb + co 2 Hb 56 Pour le sang artériel, le symbole systématique est so 2 (a). Le symbole analyseur peut être so 2. Qu indique la so 2? La so 2 est le pourcentage d hémoglobine oxygénée par rapport à la quantité d hémoglobine capable de transporter l oxygène. La so 2 permet l évaluation de l oxygénation et de la dissociation de l oxyhémoglobine, exprimée par la CDO. Interprétation clinique so 2 élevée (normale) Utilisation suffisante de la capacité de transport de l oxygène Risque potentiel d hyperoxie (voir po 2 )

57 so 2 (a) so 2 basse Causes courantes d une so 2 basse: Mauvaise captation de l oxygène (voir 1ère partie) Décalage vers la droite de la CDO Considérations Même si les valeurs de la saturation en oxygène sont normales, on peut avoir des dyshémoglobines ou des faibles concentrations d hémoglobine provoquant une diminution de la teneur en oxygène. Cela doit être pris en compte avant un monitoring de la fonction respiratoire basé sur la so 2. Noter que ce paramètre offre le plus d informations lorsqu il est utilisé en relation avec la cthb. Voir aussi la FO 2 Hb. 57

58 FCOHb(a) Fraction de carboxyhémoglobine Gamme de référence de FCOHb(a) (adulte): 0,5 1,5 % (0,005 0,015) Définition La FCOHb est le rapport entre les concentrations de COHb et de thb : FCOHb = ccohb cthb 58 Pour le sang artériel, le symbole systématique est FCOHb(a). Le symbole de l analyseur peut être COHb ou FCOHb. Qu indique la FCOHb? Le monoxyde de carbone se lie de façon réversible avec les ions ferreux du groupe heme, mais l affinité de l hémoglobine pour le monoxyde de carbone est 200 à 250 fois plus grande que son affinité pour l oxygène. La carboxyhémoglobine est incapable de transporter l oxygène et accroît en plus l affinité pour l oxygène des autres sites de liaison. Cela se traduit par une réduction de la capacité de transport de l oxygène ainsi que par une mauvaise libération de l oxygène au niveau périphérique, due à un décalage vers la gauche de la CDO.

59 FCOHb(a) Interprétation clinique La carboxyhémoglobine est généralement en deçà de 2 %, mais elle peut atteindre 9 à 10 % chez les gros fumeurs. Les nouveau-nés peuvent présenter une carboxyhémoglobine de 10 à 12 % due au taux de renouvellement accru de l hémoglobine combiné au moindre développement du système respiratoire. En cas d exposition massive, des maux de tête, des nausées, des étourdissements et des douleurs thoraciques se produisent entre 10 et 30 %. Entre 30 et 50 %, le patient souffre de forts maux de tête, d affaiblissement général, de vomissements, de dyspnée et de tachycardie. En dessus de 50 %, il risque des crampes, un coma ou même la mort. Considérations La durée d exposition est importante lors de l évaluation clinique de ces patients, du fait que les patients longtemps exposés risquent d être sérieusement affectés par des concentrations relativement faibles de carboxyhémoglobine. Si l on suspecte une carboxyhémoglobinémie, il faut administrer au patient 100 % d oxygène et, selon les antécédents et les symptômes neuro-psychiatriques, envisager une oxygénation hyperbare. 59

60 FMetHb(a) Fraction de méthémoglobine Gamme de référence de la FMetHb(a) (adulte): 0,15 0,6% (0,0 0,015) Définition La FMetHb est le rapport entre les concentrations de MetHb et de thb : FMetHb = cmethb cthb 60 Pour le sang artériel, le symbole systématique est FMetHb(a). Le symbole de l analyseur peut être MetHb ou FMetHb. Qu indique la FMetHb? La méthémoglobine se forme lorsque l ion ferreux (Fe ++ ) des groupes heme est oxydé et passe à l état ferrique (Fe +++ ). La méthémoglobine est incapable de se combiner avec l oxygène, ce qui se traduit par une réduction de la capacité du sang à transporter de l oxygène. La formation de groupes métheme accroît l affinité pour l oxygène des autres sites de liaison. Interprétation clinique Des niveaux de méthémoglobines supérieurs à % peuvent se traduire par une pseudo-cyanose. A des niveaux supérieurs à 30 %, la méthémoglobinémie peut causer des maux de tête et une dyspnée, et peut même avoir une issue fatale, surtout à des niveaux dépassant 70 %.

61 FMetHb(a) Considérations La plupart des cas de méthémoglobinémie sont dus à des médicaments ou à des produits chimiques contenant les radicaux azotés et aminés. Les nouveau-nés peuvent contracter une méthémoglobinémie en buvant l eau d un puits contenant des nitrates. Une méthémoglobinémie excessive peut être traitée par injection intraveineuse de bleu de méthylène ou par transfusion d érythrocytes. 61

62 FHbF Fraction d hémoglobine foetale Gamme de référence de FHbF (néonatale): 80 % Définition La FHbF est le rapport entre les concentrations de HbF et de thb: FHbF = chbf cthb Pour le sang artériel, le symbole systématique est FHbF(a). Le symbole de l analyseur peut être FHbF. 62 Qu indique la FHbF? L hémoglobine foetale consiste en deux chaînes α et deux chaînes β, et son affinité pour l oxygène et plus élevée que celle de l hémoglobine adulte. Elle est également moins sensible à l influence du 2,3 DPG que ne l est l hémoglobine adulte. C est pour cela que la CDO est décalée vers la gauche en cas de forte concentration d HbF. Pendant la vie foetale, elle assure la captation d oxygène dans le placenta, et malgré le décalage vers la gauche de la CDO, plus de la moitié de l oxygène lié est libéré dans le tissu foetal du fait que les niveaux d oxygène y sont faibles. Après la naissance, les niveaux d oxygène changent et une FHbF élevée risque de compromettre la libération de l oxygène périphérique.

63 FHbF Interpretazione clinica Non esistono delle linee guida rigorose per la misura di FHbF poichè quest ultima non è mai stata facilmente ottenibile. Se misurata prima e dopo la trasfusione di globuli rossi può essere utilizzata per la valutazione del volume ematico totale, mentre durante le trasfusioni sostitutive può contribuire a determinare la quantità di sangue sostituito. E necessario valutare la concentrazione di HbF per ottenere una determinazione accurata di p50. Considerazioni Un aumento di FHbF si può verificare in bambini ed adulti in presenza di alcune malattie ematiche (ad esempio: anemia mediterranea o falciforme, talassemia ed alcune leucemie). 63

64 cto 2 (a) Concentration du sang artériel en oxygène total Gamme de référence de la cto 2 (a): homme: 8,4 9,9 mmol/l (18,8 22,3 ml/dl) femme: 7,1 8,9 mmol/l (15,8 19,9 ml/dl) Définition La cto 2 est la concentration de l oxygène total dans le sang. La cto 2 est la somme des concentrations d oxygène lié à de l hémoglobine et de l oxygène physiquement dissout : cto 2 = so 2 x (1 FCOHb FMetHb) x cthb + αo 2 x po 2 64 On l appelle également «contenu en oxygène». Pour le sang artériel, le symbole systématique est cto 2 (a). Le symbole de l analyseur peut être to 2 ou cto 2. Qu indique la cto 2? Le contenu du sang en oxygène est une expression de la capacité du sang à transporter l oxygène. Elle intègre les effets des variations de po 2 artérielle, la concentration d hémoglobine efficace et l affinité de l hémoglobine pour l oxygène, exprimée par la p50.

65 cto 2 (a) Courbes de la CDO et de la cto 2 Des faibles valeurs de la cto 2 (a) impliquent un risque de réduction de la libération de l oxygène au niveau des tissus, et donc d hypoxie, sauf si elles sont compensées par une augmentation du débit cardiaque. Il est donc recommandé d observer le niveau du lactate en cas de faible contenu en oxygène. Interprétation clinique et considérations Voir 1ère partie. 65 Courbe de dissociation de l oxygène de l hémoglobine (CDO) Courbe de liaison de l oxygène du sang

66 p50(a) Pression partielle d oxygène pour 50 % de saturation du sang Gamme de référence de la p50(a) (adulte): mmhg (3,3 3,9 kpa) Définition La p50 est la pression partielle de l oxygène pour 50 % de saturation du sang. Elle est calculée à partir de la pression partielle d oxygène mesurée et de la saturation en oxygène, par extrapolation de la CDO à 50 % de saturation. Le symbole systématique de la p50 déterminée sur le sang artériel est p50(a). Le symbole de l analyseur peut être p50(act) ou p Qu indique la p50? La p50 est la po 2 à 50 % de saturation. Elle reflète l affinité de l hémoglobine pour l oxygène. La position de la courbe de dissociation de l oxygène (CDO) dépend surtout du ph, mais des variations physiques ou chimiques graves peuvent aussi affecter l affinité de l hémoglobine pour l oxygène.

67 p50(a) Interprétation clinique Voir 1ère partie Considérations Lorsque la p50 est déterminée à partir d un échantillon artériel, le paramètre est très sensible à la qualité de la mesure, en particulier pour des valeurs de la so 2 proches de 97 %. Lorsque la so 2 > 97 %, le calcul de la p50 est moins fiable. 67 Décalage gauche c2,3-dpg Temp. pco 2 ph FHbF FCOHb FMetHb Décalage droit c2,3-dpg Temp. pco 2 ph FSHb

68 po 2 (x) o p x Pression d extraction de l oxygène du sang artériel Gamme de référence de la po 2 (x) ou p x (adulte) [16]: homme: mmhg (4,6 5,5 kpa) femme: mmhg (4,2 5,2 kpa) 68 La po 2 (x) ou p x est la pression d extraction de l oxygène du sang artériel. C est un paramètre qui reflète les effets des changements de la po 2 artérielle, de la concentration en oxygène et des changements d affinité hémoglobine-oxygène, sur la capacité du sang artériel à fournir de l oxygène aux tissus. La p x est définie comme étant la pression partielle d oxygène mesurée sur le sang artériel après extraction de 2,3 mmol d oxygène par litre de sang (à ph et pco 2 constants), ce qui correspond à la différence artério-veineuse normale de concentration totale d oxygène. Le symbole systématique de la pression d extraction de l oxygène du sang artériel est po 2 (x). Le symbole de l analyseur peut être p x ou po 2 (x). Qu indique la p x? La pression d extraction de l oxygène permet de déterminer si une hypoxémie, une anémie ou une affinité hémoglobineoxygène anormalement forte est compensée (voir la 1ère partie).

69 po 2 (x) o p x Interprétation clinique et considérations La p x est un paramètre théorique et calculé, basé sur la détermination de la CDO. La CDO est très sensible à la qualité des mesures, en particulier si elle est basée sur des valeurs de la so 2, proches de 97 %. Le calcul de la p x est moins fiable lorsque la so 2 > 97 %. Il faut garder cela à l esprit lors de l interprétation des informations fournies par la p x. (Voir également la 1ère partie). 69

70 cto 2 (x) o c x Concentration d oxygène extractible Valeur de référence de la c x (adulte) : 2,3 mmol/l Définition La cto 2 (x) ou c x est la quantité d oxygène pouvant être extraite par litre de sang artériel lorsque la pression partielle en oxygène est réduite à 38 mmhg (5,1 kpa), à ph et pco 2 constants. Le symbole systématique de la concentration d oxygène extractible est cto 2 (x). Le symbole de l analyseur peut être c x ou cto 2 (x). 70 Qu indique la c x? Une c x inférieure à la valeur normale indique une réduction de la capacité du sang artériel à libérer de l oxygène au niveau des tissus. Interprétation clinique Si la consommation d oxygène est normale, une c x faible indique souvent que la pression partielle du sang veineux mêlé est faible et/ou que le débit cardiaque a augmenté. Considérations La c x est un paramètre théorique et calculé, basé sur la détermination de la CDO. La CDO est très sensible à la qualité des mesures, en particulier si elle est basée sur des valeurs de la so 2, proches de 97 %. Le calcul de la c x est moins fiable lorsque la so 2 > 97 %. Il faut garder cela à l esprit lors de l interprétation des informations fournies par la c x.

71 cto 2 (x) o c x Notes 71

72 Qx Facteur de compensation en oxygène artériel Valeur de référence du Qx (adulte) = 1 Définition Le Qx est le facteur selon lequel le débit cardiaque doit être augmenté pour maintenir une pression partielle du sang veineux mêlé de 38 mmhg (5,1 kpa) pour une différence a-v de 2,3 mmol d oxygène/l de sang. 72 Le symbole systématique du facteur de compensation en oxygène artériel est Qx. Le symbole de l analyseur peut être Qx. Qu indique le Qx? Un facteur élevé de compensation en oxygène artériel indique l inadéquation du sang artériel pour un apport satisfaisant d O 2 aux tissus. Interprétation clinique Un Qx élevé indique une possible augmentation du débit cardiaque ou une possible diminution de la pression partielle du sang veineux mêlé pour compenser l inadéquation de l apport d oxygène. Considérations Le Qx est un paramètre théorique et calculé, basé sur la dé termination de la CDO. La CDO est très sensible à la qualité des mesures, en particulier si elle est basée sur des valeurs de la so 2, proches de 97 %. Le calcul de le Qx est moins fiable lorsque la so 2 > 97 %. Il faut garder cela à l esprit lors de l interprétation des informations fournies par le Qx.

73 Qx Notes 73

74 FShunt Shunt physiologique relatif Gamme de référence du FShunt (adulte): 1 10 % (0,01 0,10) 74 Définition On calcule le FShunt par le rapport entre la différence alvéoartérielle et la différence artério-veineuse de la concentration totale d oxygène. Si l on ne mesure pas d échantillon veineux mêlé, le FShunt est estimé en supposant une différence artério-veineuse de 2,3 mmol/l. La concentration totale d oxygène du sang alvéolaire est calculée à partir de la pression partielle en oxygène alvéolaire, obtenue à partir de l équation de l air alvéolaire. Le symbole systématique du shunt physiologique relatif est FShunt. Le symbole de l analyseur peut être Shunt ou FShunt. Qu indique le FShunt? Le FShunt (Q shunt / Q total ) est le pourcentage ou la fraction de sang veineux non oxygéné pendant son passage par les capillaires pulmonaires. C est-à-dire, le rapport entre le débit cardiaque shunté et le débit cardiaque total : Shunt = Qs Qt = cto 2 (pc) - cto 2 (a) cto 2 (pc) - cto 2 (v ) Un shunt peut survenir de deux façons : 1. Le shunt réel, le passage du côté droit au côté gauche du coeur se fait sans échanges gazeux.

75 FShunt 2. Dérangement ventilation-perfusion entraînant une oxygénation incomplète, par exemple, maladies pulmonaires avec inflammation ou oedème. Interprétation clinique En l absence de shunt extrapulmonaire, le FShunt fournit des informations sur la composante intrapulmonaire de l hypoxémie. Un FShunt élevé indique une incompatibilité pulmonaire entre la ventilation et la perfusion, par exemple, la perfusion de zones non ventilées. Considérations Même s il a été estimé à partir d un seul échantillon artériel, le FShunt donne sur la fonction pulmonaire les informations les plus complètes que l on puisse obtenir à partir des analyses des gaz du sang. 75

76 ph(a) ph du sang artériel Gamme de référence du ph(a) (adulte): 7,35 7,45 Définition Le ph indique l acidité ou l alcalinité de l échantillon. Selon l échantillon, le symbole systématique peut être ph(a) pour le sang artériel ou ph(v ) pour le sang veineux mêlé. Le symbole de l analyseur peut être ph. Le ph est le logarithme négatif de l activité de l ion hydrogène (ph = - logah + ) 76 Qu indique le ph? Le ph est la mesure indispensable de l acidose et de l alcalose et constitue donc une partie fondamentale de la mesure du ph et des gaz du sang. Le fonctionnement normal de nombreux processus métaboliques exigent que le ph soit compris dans une plage relativement réduite. Interprétation clinique Si le ph, mis en relation avec la pco 2, est considéré comme étant la composante respiratoire, et si la concentration en bicarbonate du plasma (chco 3 ) ou l excès de base standard (SBE) sont considérés comme étant les composantes métaboliques, on peut faire la distinction entre les troubles respiratoires et métaboliques. En reportant sur un diagramme les valeurs des mesures du ph, de la pco 2 et des bicarbonates, on obtient en général des informations sur le type de troubles acido-basiques.

77 ph(a) SIGGAARD-ANDERSEN SÄURE-BASEN-DIAGRAMM H + EXCESS H + DEFICIT concentration of TITRATABLE H in extracellular fluid (mmol/l) +5 NORMAL pco2 in arterial blood (mm Hg) (kpa) concentration of BICARBONATE in plasma (mmol/l) 10 ACUTE H + EXCESS ACUTE HYPERCAPNIA 15 CHRONIC H + EXCESS CHRONIC HYPERCAPNIA 20 NORMAL AREA CHRONIC HYPOCAPNIA CHRONIC H + DEFICIT ACUTE HYPOCAPNIA HYPERCAPNIA NORMAL HYPOCAPNIA 77 ph in arterial plasma concentration of ACIDEMIA NORMAL ALKALEMIA HYDROGEN ION in plasma (mano mol/l) Le graphique acide-base de Sigaard-Andersen montre la réaction attendue à des anomalies acido-basiques primaires et compensées. L acidose respiratoire est caractérisée par un ph bas, une pco 2 élevée et un SBE normal. Si cet état persiste, la sécrétion de bicarbonate dans les reins diminue et l acidose est partiellement ou totalement compensée par une augmentation des bicarbonates du sang. L acidose respiratoire compensée se caractérise par un ph légèrement bas, une pco 2 élevée et une concentration en bicarbonates élevée.

78 ph(a) L acidose métabolique est caractérisée par un ph bas, une faible concentration en bicarbonates et une pco 2 normale ou basse. Si le patient respire spontanément, cet état est normalement compensé par une hyperventilation qui se traduit par une pco 2 faible. L alcalose respiratoire est caractérisée par un ph élevé et une pco 2 basse. L alcalose métabolique est caractérisée par un ph élevé et une forte concentration de bicarbonates. Les patients respirant spontanément peuvent réduire légèrement leur ventilation alvéolaire pour compenser l alcalose par une pco 2 légèrement plus élevée. 78 Causes courantes d un ph bas (acidose) : A. Acidose respiratoire Hypoventilation alvéolaire Augmentation de l activité métabolique B. Acidose métabolique Troubles circulatoires Déficience rénale Acido-cétoses diabétiques Perte de bicarbonate gastro-intestinal (diarrhée)

79 ph(a) Causes courantes d un ph élevé (alcalose) A. Alcalose respiratoire Hyperventilation alvéolaire B. Alcalose métabolique Diurétiques Perte d acide gastro-intestinal (vomissement) Hypokaliémie (ck + faible) Considérations Avant de traiter une acidose coïncidant avec des problèmes d oxygénation, il convient de considérer si une acidose peut être bénéfique pour l oxygénation des tissus, du fait du décalage vers la droite de la CDO. En raison des mécanismes compensateurs, un ph proche de la normale n exclut pas la présence d un déséquilibre acidobasique. Pour évaluer l équilibre acido-basique, même si le ph, la pco 2 et le chco 3 sont normaux, il faut examiner l excès de base (BE) ou l excès de base standard (SBE). 79

80 pco 2 (a) Pression partielle en dioxyde de carbone Gamme de référence de la pco 2 (a): homme: mmhg (4,67 6,40 kpa) femme: mmhg (4,27 6,00 kpa) Définition La pco 2 est la pression partielle (ou tension) en dioxyde de carbone dans une phase gazeuse en équilibre avec le sang. Les valeurs élevées et faibles de la pco 2 indiquent respectivement l hypercapnie et l hypocapnie. Selon l échantillon, le symbole systématique peut être pco 2 (a) pour le sang artériel ou pco 2 (v ) pour le sang veineux mêlé. Le symbole de l analyseur peut être pco Qu indique la pco 2? La pco 2 se diffuse facilement à travers les membranes cellulaires. Elle peut être considérée comme nulle dans l air normal inspiré. La pco 2 reflète donc directement l adéquation de la ventilation alvéolaire par rapport à l activité métabolique. Interprétation clinique A. pco 2 faible: hyperventilation alvéolaire (hypocapnie) Causes courantes de l hyperventilaiton alvéolaire: Primaires: Violence du traitement respiratoire Hyperventilation psychogénique

81 pco 2 (a) Secondaires: Compensation d acidose métabolique Affection du système nerveux central Hypoxie B. pco 2 élevée: hypoventilation alvéolaire (hypercapnie) Causes courantes de l hypoventilation alvéolaire: Maladies pulmonaires Dépression du système nerveux central comme cause primaire ou occasionnée par l administration de sédatifs ou d analgésiques. Traitement respiratoire, soit selon une stratégie acceptant l hypercapnie, soit avec une ventilation alvéolaire trop faible. Considérations La pco 2 reflète l adéquation de la ventilation pulmonaire. On peut donc faire la distinction entre les problèmes respiratoires essentiellement d origine ventilatoire et les problèmes d oxygénation. On peut juger la gravité de la déficience ventilatoire ainsi que sa chronicité à partir des changements simultanés du bilan acido-basique (voir ph). 81 Dans le cadre de la stratégie de traitement, il arrve souvent que l on accepte ou que l on vise des valeurs inférieures ou supérieures aux limites de la gamme de référence. Dans ces cas, il importe de connaître les effets des variations de la pco 2 (a).

82 pco 2 (a) 82 L hypercapnie et l hypocapnie sont des causes importantes de modification de la pco 2 artérielle. Une diminution de la pco 2 (a) provoque une vasodilatation pulmonaire et une vasoconstriction en plusieurs points de la circulation systémique, y compris le réseau vasculaire cérébral. La pco 2 alvéolaire faible augmente la po 2 alvéolaire, et l alcalose provoque un décalage gauche de la CDO. Ces deux effets facilitent la captation d oxygène dans les poumons. Cependant, les effets circulatoires systémiques et l altération de la libération de l oxygène au niveau des tissus causée par le décalage gauche de la CDO peuvent neutraliser ces effets. Le résultat net d une baisse de la pco 2 peut ainsi être la diminution de l oxygénation. Bien que la vasoconstriction systémique soit compensée après un certain temps, elle peut causer une hypoperfusion d organes et se traduire par une ischémie, en particulier dans le cerveau. Une augmentation de la pco 2 (a) cause une hypoxémie, parce que la pression partielle de l oxygène alvéolaire diminue selon l équation des gaz alvéolaires. En outre, le décalage droit de la CDO, induit par une acidose respiratoire aiguë, réduit la cto 2 artérielle, mais facilite la libération de l oxygène. Par ailleurs, une augmentation de la pco 2 peut provoquer une augmentation du débit cardiaque et faciliter la libération de l oxygène au niveau des tissus. Pour conclure, les effets des changements de la pco 2 sont très complexes et ne sont pas encore entièrement compris. L évaluation de la pco 2 artérielle dépend donc de la situation clinique spécifique.

83 pco 2 (a) Notes 83

84 chco 3 (ap) Bicarbonate réel Gamme de référence du chco 3 (ap) (adulte): mmol/l Définition La chco 3 est la concentration en bicarbonate (carbonate d hydrogène) dans le plasma de l échantillon. On le calcule à l aide des valeurs mesurées du ph et de la pco 2. Pour le sang artériel, le symbole systématique est chco 3 (ap). Le symbole de l analyseur peut être HCO 3 ou chco 3 (P). 84 Qu indique la chco 3? Le bicarbonate réel est calculé en introduisant les valeurs mesurées du ph et de la pco 2 dans l équation d Henderson- Hasselbach. Une augmentation de l HCO 3 peut être due à une alcalose métabolique ou à une réaction visant à compenser une acidose respiratoire. On rencontre des niveaux faibles de HCO 3 en cas d acidose métabolique. Il peut aussi s agir d un mécanisme compensateur d une alcalose respiratoire. Interprétation clinique et considérations Il convient de toujours interpréter le bicarbonate en relation avec le ph et la pco 2. Voir ph.

85 chco 3 (ap) Notes 85

86 chco 3 (ap,st) Bicarbonate standard Gamme de référence du chco 3 (ap,st) (adulte) [24]: homme: 22,5 26,9 mmol/l femme: 21,8 26,2 mmol/l Définition Le bicarbonate standard (chco 3 (B,st)) est la concentration en carbonate d hydrogène du plasma d un sang équilibré avec un mélange gazeux de pco 2 = 40 mmhg (5,3 kpa) et de po 2 Ž 100 mmhg (13,3 kpa) à 37 C. Pour le sang artériel, le symbole systématique est chco 3 (ap,st). Le symbole de l analyseur peut être SBC ou chco 3 (P,st). 86 Qu indique la chco 3 (B,st)? Le fait d équilibrer du sang entièrement oxygéné avec une pco 2 de 40 mmhg (5,3 kpa) a pour but d éliminer la composante respiratoire du bilan acido-basique. Dans ces circonstances, si le bicarbonate standard est bas, il indique une acidose métabolique, et s il est élevé, il indique une alcalose métabolique. Interprétation clinique Il convient de toujours interpréter le SBC en relation avec le ph et la pco 2. Voir ph.

87 chco 3 (ap,st) Notes 87

88 cbase(b) Excès de base réel Gamme de référence du cbase(a) (adulte): -2 (+) 3 mmol/l Définition L excès de base réel est la concentration de base titrable lorsque le sang est titré avec une base forte ou un acide fort jusqu à atteindre un ph du plasma de 7,40, à une pco 2 de 40 mmhg (5,3 kpa), à 37 C et à la saturation réelle en oxygène. Il est souvent abrégé par le symbole BE. Pour le sang artériel, le symbole systématique de l excès de base réel est cbase(a). Le symbole de l analyseur peut être ABE ou cbase(b). 88 Qu indique la cbase(a)? L excès de base est la déviation en mmol/l de la quantité de base tamponnée par rapport à son niveau normal dans le sang. La base tamponnée représente la capacité totale à tamponner dans le sang, comprenant le bicarbonate, l hémoglobine, les protéines du plasma et le phosphate. Le niveau normal de base tamponnée totale est de 48 +/ 2 mmol/l. Interprétation clinique et considérations Il convient de toujours interpréter le BE en relation avec le ph et la pco 2. Voir ph.

89 cbase(b) Notes 89

90 cbase(ecf) Excès de base standard Gamme de référence de cbase(ecf) (adulte) [24]: homme: -1,5 (+) 3,0 mmol/l femme: -3,0 (+) 2,0 mmol/l Définition L excès de base standard est une expression in vivo de l excès de base. Il renvoie à un modèle de fluide interstitiel (une part de sang diluée dans deux parts de son propre plasma) et il est calculé en utilisant un tiers de la cthb du sang dans la formule. On peut également utiliser une valeur standard de la concentration en hémoglobine du fluide interstitiel total (y compris le sang) de 3 mmol/l. 90 cbase(ecf) = cbase(b) pour cthb = 3 mmol/l. Le symbole systématique de l excès de base standard est cbase(ecf). Le symbole de l analyseur peut être SBE ou cbase(ecf). Qu indique le cbase(ecf)? Le cbase(ecf) est l excès de base standard de l ensemble du fluide interstitiel, le sang en représentant environ le tiers. Les capacités à tamponner ne sont pas les mêmes dans les différents compartiments. Le cbase(ecf) est ainsi plus représentatif de l excès de base in vivo que ne l est l excès de base réel BE.

91 cbase(ecf) Interprétation clinique et considérations L excès de base standard (ou le déficit) est indépendant de la pco 2 réelle de l échantillon. Il reflète les changements des composantes non respiratoires du bilan acido-basique. Il convient de toujours interpréter le SBE en relation avec le ph et la pco 2. Voir ph. 91

92 Trou anionique(k + ) Trou anionique(k + ) Gamme de référence du Trou Anionique(K + ) (adulte): mmol/l Définition Le trou anionique(k + ) est la différence de concentration entre les cations, sodium et potassium, et les anions mesurés, chlorures et bicarbonates. Trou anionique(k + ) = cna + + ck + - ccl - - chco 3. Le symbole systématique est Trou anionique(k + ). Le symbole de l analyseur peut être Trou anionique(k + ). 92 Qu indique le Trou anionique(k + )? Le trou anionique(k + ) reflète les anions du plasma qui ne sont pas mesurés, comme les protéines, les acides organiques, les sulfates et les phosphates (bien que les modifications du calcium et du magnésium du plasma affectent également le Trou anionique(k + )). Le trou anionique(k + ) peut aider à établir le diagnostic différentiel des acidoses métaboliques. On peut répartir les acidoses métaboliques en deux groupes: 1. Celles qui entraînent une augmentation du trou anionique(k + ), impliquant la présence de plus grandes quantités d acides organiques. 2. Celles dont le trou anionique(k + ) est normal, en raison de la perte de bicarbonate.

93 Trou anionique(k + ) Interprétation clinique A. La diminution du trou anionique(k + ) peut être causée par: une diminution des protéines du plasma une hyponatrémie une augmentation des cations non mesurés B. L augmentation du trou anionique(k + ) peut être causée par: une acidocétose une acidose lactique une déficience rénale une intoxication par : salicylate, méthanol et éthylène glycol C. Acidose métabolique avec trou anionique(k + ) normal: diarrhée acidose urémique récemment déclarée acidose rénale tubulaire urétéro-sigmoïdostomie 93

94 clactate(ap) Concentration de lactate Gamme de référence de la clactate(ap) (adulte): 0,5 1,6 mmol/l (4,5 14,4 mg/dl) Définition La clactate(ap) est la concentration en lactate du plasma. Pour le sang artériel, le symbole systématique est clactate(ap). Le symbole de l analyseur peut être clac. 94 Interprétation clinique En ce qui concerne le bilan de l oxygénation ou les troubles circulatoires, se reporter à la 1ère partie. Exceptions faites des cas mentionnés ci-après, il a été démontré qu une concentration élevée de lactate est un bon outil de prédiction de l évolution du patient. Mortalitá (%) mmol/l Lattatemia mg/dl Probabilité de la mortalité hospitalière selon la concentration de lactate du sang des patients en état critique. (Adapté des références [2] et [21]).

95 clactate(ap) Considérations Présentes en cas de maladies critiques, les concentrations élevées de lactate peuvent aussi être rencontrées pendant et après des crises d épilepsie et des exercices physiques intenses. Dans de rares cas de troubles métaboliques congénitaux, on peut également être confronté à un lactate très élevé. Dans ces situations, on ne peut pas interpréter les valeurs du lactate comme cela est recommandé pour les patients atteints de maladies critiques aiguës. Les concentrations de lactate des échantillons obtenus sur les couches capillaires ou vasculaires périphériques peuvent ne pas être représentatives de l état général. De tels prélèvements doivent donc être évités. Dans de nombreux analyseurs, les interférences de substances endogènes et exogènes peuvent influencer les mesures du lactate. Les mesures effectuées avec les électrode à lactate de Radiometer ne subissent aucune interférence provenant des substances oxydables communément rencontrées. 95

96 cbilirubin Concentration de bilirubine Gammes de référence: Prématurés de moins de 24 heures: µmol/l (1 8 mg/dl) Enfants nés à terme de moins de 24 heures: µmol/l (2 6 mg/dl) Prématurés de moins de 48 heures: µmol/l (6 12 mg/dl) Enfants nés à terme de moins de 48 heures: µmol/l (6 10 mg/dl) Prématurés de 3 à 5 jours: µmol/l (10 14 mg/dl) Enfants nés à terme de 3 à 5 jours: µmol/l (4 8 mg/dl) Plus d un mois: 3,4 17 µmol/l (0,2 1,0 mg/dl) 96 Définition La cbilirubin est la concentration totale de la bilirubine dans le plasma. Pour le sang artériel, le symbole systématique est cbilirubin(ap). Le symbole de l analyseur peut être ctbil. Qu indique la ctbil? La formation de la bilirubine résulte du catabolisme de l hème. Le plus souvent, la majeure partie de la bilirubine du plasma provient de la rupture des globules rouges. La plupart de la bilirubine non conjuguée produite initialement est réversiblement liée dans le plasma à l albumine, mais la portion non liée est toxique. Chez les enfants et les adultes, la bilirubine est conjuguée dans les hépatocytes à la bilirubine conjuguée, soluble dans l eau et non toxique qui est excrétée dans la bile. Les nouveau-nés ont une plus importante rupture de l hémoglobine, une fonction hépatique limitée et de faibles

97 cbilirubin concentrations d albumine. Chez les nouveau-nés atteints de jaunisse, la concentration de bilirubine libre, non conjuguée, est par conséquent relativement élevée, avec risque de neurotoxicité (kernictère). Si la concentration de bilirubine chez le nouveau-né dépasse les niveaux définis, une thérapie spécifique est nécessaire (voir plus loin). Si la cbilirubin dépasse 30 à 40 µmol/l, elle provoque une coloration jaune de la peau: la jaunisse. Interprétation clinique L hyperbilirubinémie est due à une production accrue. à une élimination réduite ou à une combinaison des deux. A. Production accrue : Hémolyse. Causes courantes infection réaction chimique toxique immunisation (maladie auto-immune ou iso-immunisation) maladie héréditaire 97 B. Elimination réduite Cholestase intra-hépathique. Causes courantes infection virale (toutes sortes d hépatites) cirrhose biliaire primaire réactions toxiques (médicaments) Cholestase extra-hépathique Causes communes calculs biliaires cholécystite cancer atrésie biliaire

98 cbilirubin Considérations Chez les enfants et les adultes, la jaunisse sera dans la plupart des cas due à la bilirubine conjuguée. L hyperbilirubinémie n est elle-même qu un symptôme, et le traitement doit être centré sur la cause de l hyperbilirubinémie. Chez les nouveau-nés, l hyperbilirubinémie est typiquement causée par la bilirubine non conjuguée et requiert ainsi un traitement spécifique. Les modalités du traitement sont: photothérapie exsanguino-transfusion 98 La concentration de bilirubine indiquant un traitement varie selon l âge gestationnel et le poids ainsi que selon la condition générale du nouveau-né. Plus il est prématuré et plus il est malade, plus la limite de l action est basse. Plusieurs maladies du nouveau-né, comme l immunisation, l infection, l hypothyroïdisme, l atrésie biliaire et la galactosémie, peuvent causer une hyperbilirubinémie et, bien qu il s agisse le plus souvent d une hyperbilirubinémie simple le clinicien doit prendre garde aux maladies sous-jacentes. Les signes de telles maladies peuvent être une cbilirubin élevée dans le sang ombilical, une hyperbilirubinémie précoce (moins de 24 heures), une forte augmentation de la cbilirubin et une hyperbilirubinémie prolongée.

99 cbilirubin Notes 99

100 cglucose(ap) Concentration de glucose Gamme de référence de la cglucose(ap) (adulte): 3,89 5,83 mmol/l ( mg/dl) Définition La cglucose(ap) est la concentration en glucose du plasma. Pour le sang artériel, le symbole systématique est cglucose(ap). Le symbole de l analyseur peut être cglu. Interprétation clinique Du fait que l hyperglycémie et l hypoglycémie peuvent avoir des conséquences neurologiques graves, un traitement efficace des déviations de la cglu est justifié. 100 Considérations Le glucose doit être mesuré dès que possible après le prélèvement de l échantillon pour éviter que le métabolisme de l échantillon n occasionne des valeurs erronées de la cglu. Dans de nombreux analyseurs, les interférences de substances endogènes et exogènes peuvent influencer les mesures du glucose. Les mesures effectuées avec les électrode à glucose de Radiometer ne subissent aucune interférence provenant des substances oxydables communément rencontrées.

101 cglucose(ap) Notes 101

102 ck + (ap) Concentration de potassium Gamme de référence de la ck + (ap) (adulte): 3,4 4,5 mmol/l Définition La ck + (ap) est la concentration de potassium (K + ) dans le plasma. Pour le sang artériel, le symbole systématique est ck + (ap). Le symbole de l analyseur peut être K + ou ck +. Interprétation clinique 102 A. Causes probables d une ck + faible : Diurétiques Diarrhée Vomissements Alcalose respiratoire ou métabolique Hyperaldostéronisme B. Causes probables d une ck + élevée : Déficience rénale Acidose métabolique Acidose toxique (salicylate, méthanol, etc.) Considérations Des valeurs élevées de la ck + peuvent être dues à l hémolyse des érythrocytes d un échantillon sanguin. Cela se produit en général après l aspiration trop brusque d un échantillon ou avec les échantillons prélevés par capillaire (mauvaises techniques de prélèvement).

103 ck + (ap) Notes 103

104 cna + (ap) Concentration de sodium Gamme de référence de la cna + (ap) (adulte): mmol/l Définition La cna + (ap) est la concentration de sodium (Na+) dans le plasma. Pour le sang artériel, le symbole systématique est cna + (ap). Le symbole de l analyseur peut être Na + ou cna +. Interprétation clinique 104 A. Causes probables d une cna + faible : Intoxication par l eau Déficience rénale Défaillance cardiaque Défaillance hépatique Sécrétion de vasopressine (HAD) accrue Diurétiques Syndrome néphrotique B. Causes probables d une cna + élevée : Accroissement de la charge de Na Stéroïdes Vomissements Diarrhée Sudation excessive Diurèse osmotique Considérations Un présence d un oedème local sur le site de prélèvement peut provoquer des valeurs erronément faibles de la cna +.

105 cna + (ap) Notes 105

106 ccl - (ap) Concentration de chlorures Gamme de référence de la ccl - (ap) (adulte): mmol/l Définition La ccl - (ap) est la concentration de chlorures (Cl - ) dans le plasma. Pour le sang artériel, le symbole systématique est ccl - (ap). Le symbole de l analyseur peut être Cl - ou ccl Interprétation clinique Dans la plupart des cas, la signification de la ccl -, en tant que paramètre isolé, est d une importance réduite. Des valeurs faibles peuvent cependant être à l origine de crampes musculaires, d apathie ou d anorexie. Considérations La ccl - est d un intérêt majeur dans le contexte du calcul du trou anionique. Se reporter au Trou anionique.

107 ccl - (ap) Notes 107

108 cca 2+ (ap) Concentration de calcium Gamme de référence de la cca 2+ (ap) (adulte): 1,15 1,29 mmol/l Définition La cca 2+ (ap) est la concentration de calcium ionisé (Ca 2+ ) dans le plasma. Pour le sang artériel, le symbole systématique est cca 2+ (ap). Le symbole de l analyseur peut être Ca 2+ ou cca 2+. Interprétation clinique 108 A. Causes probables d une cca 2+ faible : Alcalose Déficience rénale Insuffisance circulatoire aiguë Manque de vitamine D Hypoparathyroïdie B. Causes probables d une cca 2+ élevée : Malignités Thyréotoxicose Pancréatite Immobilisation Hyperparathyroïdie Considérations La cca 2+ est le paramètre le plus sensible à l héparine non équilibrée en électrolytes. Lorsque la cca 2+ doit être mesurée, on recommande le recours systématique à une héparine équilibrée en électrolytes.

109 cca 2+ (ap) Notes 109

110 Références Bakker I, Vincent J-L. The Oxygen supply dependency phenomenon is associatet with increased blood lactate levels. j Crit Care 1991; 6: Gady Jr. LD. Weil MH, Afifi AA, et al. Quantitation of severity of critical illness with special reference to blood lactate. Crit Care Med 1973; 1: Danzer DR. Cardiopulmonary Critical Care. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1991: Engquist A. From plasma Na + to diagnosis and treatment. Acta Anaesth Scand 1995; 39, Suppl 107; Kruse JA, Haupt MT, Purl VK, Carson RW. Lactate levels as predictors of the relationship between oxygen delivery and consumption in ARDS. Chest 1990; 98; Luce JM. Hemodynamic and respiratory monitoring in critical care medicine. In: Kelly WN, ed. Textbook of internal medicine. Philadelphia: J.B.Lippincott Company, 1989: National Committee for Clinical Laboratory Standards: Blood gas preanalytical considerations: specimen collection, calibration and controls. NCCLS Document C27-A. 1993: 13 (6). 7. Rackov EC, Astiz ME, Weil MH. Cellular oxygen metabolism during sepsis and shock. JAMA 1988; 259; Russell JA, Phang PT. The oxygen delivery/consumption controversy, Approaches to management of the critically ill. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: Pinsky Mr. Beyond global oxygen supply-demand relations: in search of measures of dysoxia. Intensive Care Med 1994; 20: Samsel RW, Schumacker WC. Pathological supply dependence of oxygen utilizatio. In: Principles of Critical Care. Hall JB, Schmidt GA, Wood LDH (Eds.). New York, McGraw-Hill, 1992, Schoemaker WC. Circulatory mechanisms of shock and their mediators. Crit Care Med 1987; 15: Schumacker PT, Cain SM. The concept of a critical oxygen delivery. Intensive Care Med 1987; 13: Sieber FE, Traystman RJ. Special issues: Glucose and the brain. Crit Care Med 1992; 20: Siggaard- Andersen O, Gøthgen IH, Wimberley PD, Fogh-Andersen N. The oxygen status of the arterial blood revised: relevant oxygen parameters for monitoring the arterial oxygen availability. Scand J Clin Lab Invest 1990; 50, Suppl 203:

111 15. Siggaard-Andersen O, Siggaard-Andersen M. The oxygen status algorithm: a computer program for calculating and displaying ph and blood gas data. Scand J Clin Lab Invest 1990; 50, Suppl 203: Siggaard-Andersen O, Wimberley PD, Fogh-Andersen N, Gøthgen IH. Arterial oxygen status determined with routine ph/ blood gas equipment and multi-wavelength hemoximetry: reference values, precision and accuracy. Scand J Clin Lab Invest 1990; 50, Suppl 203: Siggaard-Andersen O, Gøthgen IH, Fogh-Andersen N, Larsen VH. Oxygen status of arterial and mixed venous blood. Crit Care Med 1995; 23: Tietz NW, Logan NM. Reference Ranges. In: Tietz NW (ed) Fundamentals of Clinical Chemestry. 3rd ed. Philidelphia: W.B. Saunders Company, 1987: Vincent J-L, Dufaye P, Berre J, Leeman M, Degaute J-P, Kahn RJ. Serial lactate determinations during circulatory shock. Crit Care Med 1983; 11: Vincent J-L, Jankowski S. Why should ionized calcium be determined in acutely ill patients? Acta Anaesth Scand 1995; 39, Suppl 107: Weil MH, Afifi AA. Experimental and clinical studies on lactate and pyruvate as indicators of ther severity of acute circulatory failure (shock). Circulation 1970; 41: Willis N. New parameters in blood gas measurements. Lab Equip Dig 1986: 77: Willis N, Clapman MCC, Mapleson WW. Additional blood-gas variables for the rational control of oxygen therapy, with allowance for shifts of the oxygen dissociation curve. Br J Anaesth 1989; Olesen H. (Hg). Kompendium i Laboratoriemedicin. Kopenhagen: Klinisk kemi Siggaard-Andersen O. The acid-base status of blood 4. überarbeitete Aufl. Kopenhagen: Munksgaard, 1974: Probennahme. Im: ABL800 FLEX Bedienerhandbuch. Kopenhagen: Radiometer Medical Aps. Artikelnr.:

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