AFC 2015 LA DURÉE DE LA FORMATION EST-ELLE CORRÉLÉE À SA QUALITÉ?

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1 AFC 2015 LA DURÉE DE LA FORMATION EST-ELLE CORRÉLÉE À SA QUALITÉ? Catherine ARVIEUX

2 1-Durée de formation = tenir compte de : Nombre d années de formation Durée hebdomadaire de travail Fonctions pendant la formation

3 Direction des Ressources Documentaires décembre 2011

4 E COTTE, 2014 France Belgique Italie UK Canada USA Form Initi 6 ans 7 ans 6 ans 6 ans 5 ans 8 ans Internat 5 ans 6 ans 5 ans 9 ans 5 ans 5 ans Titre Chir Gen Chir Gen Chir Gen Chir Gen Colorectal Hepatobil oesog Chir Gen Chir Gen Post- Internat OUI Facultati f NON Facultati f Facultati f Facultati f Post- Internat 2-3 ans 1-3 ans ans 2 ans 1-3 ans Titre Chir Dig Chir Gen - Chir Gen Colorectal Hepatobil oesog Colorectal Hepatobil oesog Onco Colorectal Hepatobil Bariatrique Oncol Total 7 ans 6 ans+/- 5 ans 9 ans+/- 5 ans+/- 5 ans+/-

5 Quantité et qualité l exemple de l Urologie

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7 OUI!

8 Contexte réglementaire / agrément Temps opératoire Il est temps de sortir de l autonomie de façade des Universités françaises. Beaud, Caillé, Gauchet Le Monde Jeudi 25 Octobre 2012

9 SA RESPONSABILITE DU CHIRURGIEN = soigner/opérer au mieux son patient : optimiser la durée opératoire OBLIGATION DE FORMATION des soignants, des chirurgiens : augmentation durée opératoire LIMITATION DE LA DUREE HEBDOMADAIRE DE TRAVAIL des internes LOI SANTE = diminution des coûts Optimisation +++ de l occupation des blocs et de la durée opératoire Demande d engagement à l avance sur les horaires Pressions De la direction Des anesthésistes Du personnel Limitation en vue de la durée des études Développement de l ambulatoire Etc COMMENT PEUT ON CONCILIER

10 INJONCTION PARADOXALE! SCHIZOPHRENIE!!!

11 La directive européenne sur le temps de travail (European Working Time Directive -EWTD) Directive 93/104/CE du Conseil, du 23 novembre 1993, concernant certains aspects de l'aménagement du temps de travail. Modifiée par la directive 2000/34/CE, du 22 juin 2000, du Parlement européen et du Conseil.

12 2015 : Nombres de mesures mises en plca pour respecter la législation sur le temps de travail des internes (O. FARGES, AFC 2015)

13 Syndrome du village gaulois Dans un délai très proche : paiement d amende par la France Si les chirurgiens ne proposent pas un plan cohérent Risque +++ de se faire imposer par le ministère et des lobbyistes d autres spécialités bien organisées (généraliste, anesthésistes) qui n ont pas les mêmes impératifs de formation Une diminution brutale et forcée du temps de travail des internes sans prendre en compte les spécificités de la formation chirurgicale

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17 European Surgical Association (ESA) meeting 2000

18 PAYS Observan ce EWTD Danemark oui 37h hebdo Suède Allemagne Finlande oui oui oui Pays-Bas Oui (2011) Norvège oui 45h hebdo GB Oui (2009) Révisé en 2012 (NHS France, Grèce, Espagne, Irlande Autriche, Belgique, Italie, Roumanie, Non? USA non <80h hebdo depuis 2011 Australie non Réflexion depuis 2011

19 Effet délétère de la fatigue sur l organisme humain

20 Effet de la fatigue sur les performances au travail 4X8-9 = 37 internes en pédiatrie 48h 48h Alcoolémie0.5 90h 90h

21 Sur une semaine de 90h/semaine Baisse de toutes les performances psychomotrices, test conduite automobile. Équivalement alcoolémie 0,5: 2-3 verres vin ou apéritif à jeun

22 Privation chronique de sommeil : obésité, diabète, etc

23 Privation de sommeil : cancer

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25 UK, Canada : 2 pays qui ont affronté (résolu???) le problème du temps de travail médical

26 United Kingdom 1991 new deal for junior doctors»

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28 Un travail collectif sous l égide d une prestigieuse université (Center Medical Research) Durham university

29 Confirme l effet négatif de la fatigue sur les performances

30 Confirme la perception négative des médecins de la limitation de durée hebdomadaire du travail

31 3 axes de propositions: Restructurer : changement des horaires de garde, des service Redistribuer le travail des internes de chirurgie aux non médicaux et aux autres spécialités Utiliser les technologies 40% d internes en plus dans les services

32 Indicateurs potentiels de l efficacité des actions menées, leurs avantages, leurs inconvénients:

33 2013 Fatigue, risque et excellence : pour un consensus pan-canadien sur les heures de travail des internes

34 Internat («residency») au Québec = 5 ans (1) R1-R2 junior resident : consultations, gestions des services, avis aux urgences R3-R5 senior resident: bloc +++ Fellowship (assistanat) : facultatif mais recherché Enseignement toutes les semaines : un cours obligatoire et un journal clubs a préparer (revue biblio et cours d anat chirurgicale) +RMM ces réunions ont lieu le matin avant les blocs, à 7h, jamais l'âpres midi. 10 jours de formation/ congres par an. Examen du tronc commun après R2, puis exam écrit et oral tous les ans Compétences au bloc opératoire évaluées sur fiches d'évaluation (35 items ) Evaluation des enseignants : enseignement/ aptitude/ attitude par les résidents.

35 Internat («residency») au Québec = 5 ans (2) 56H/sem Horaires 6h-16h Garde durée 14h (à partir de 16h) : 6-9 /mois (Ultra-Strict) Repos post garde obligatoire Un jour académique de 6h Peu d astreinte pour les résidents Wellness program +++* 10h X 3 20h 6h

36 USA : un autre type de démarche

37 16-hr First year

38 Méta-analyse portent en grande majorité sur la littérature nordaméricaine (90% des articles donc sur effet du passage de 110 a 80h)

39 En l absence des autres mesures nécessaires (tranfert des taches non formatrices des internes, réorganisation): impact négatif sur la formation

40 Pas d effet visible sur la mortalité des patients

41 PRUVOT CNU Contexte actuel / motivations Diminution du temps de formation (repos) (?) accroissement de la technologie / surspécialités baisse de l attractivité de la spécialité augmentation des exigences - population - malades - gouvernement semaine 5x12h Samedi 4h 1x /2 Garde 12 h 1x / semaine repos - 12h 62h

42 RECOMMANDATIONS DU CONSEIL NATIONAL DE LA CHIRURGIE PRUVOT CNU

43 PRUVOT CNU Acquisition de la formation en laparoscopie L entraînement hors du bloc opératoire (cadavres, animaux, pelvitrainer, réalité virtuelle) et les jeux vidéos sont supérieurs à l ancienneté dans le cursus et à l expérience en chirurgie ouverte Arch Surg. 2007;142: en général Teaching surgical Skills: what kind of practice? anastomose micro-vasculaire (labo + transfert animal) 4 séances 1x / semaine / 4 semaines > 4 séances en 1 journée Ann Surg 2006; 244:

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45 Conclusions Il faut limiter le temps de travail hebdomadaire des internes en chirurgie Même sans effet prouvé sur le nombre d EIG ou la mortalité car effet prouvé expérimentalement sur les diminutions des compétences liées à la fatigue Effet prouvé par des études cliniques et épidémiologiques irréfutables sur la santé La diminution de la durée des études dans ce contexte Va permettre de récupérer -1an/7= 14% des salaires de tous les internes doit s accompagner pour compenser d un plus fort investissement des encadrants dans la qualité de la formation doit s accompagner d une sanctuarisation des deux années de mise en responsabilit La nécessité impérative de réorganisation profonde des équipes chirurgicales, anesthésiques, médicales et paramédicales Basée sur l objectif que le temps hospitalier soit un temps de formation des internes Avec des choix importants à faire par les chirurgiens (ex horaires et durée des gardes) doit être étayée par une réflexion nationale sur le rôle respectif des internes des différentes spécialités (ex anesthésie/chirurgie) et des praticiens des services Sera financée en partie par la diminution de durée des études La formation des internes doit désormais s articuler sur une optimisation de la formation théorique et pratique utilisant tous les outils disponibles E-learning Ecole de chirurgie Centre de Simulation Cahier opératoire

46 YES! BUT NOT CHEAPER!