ANGIO-RM, ANGIO-SCANNER ET ECHOGRAPHIE DOPPLER DANS L EXPLORATION PREOPERATOIRE DES STENOSES PROXIMALES DE LA CAROTIDE INTERNE CERVICALE

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1 ANGIO-RM, ANGIO-SCANNER ET ECHOGRAPHIE DOPPLER DANS L EXPLORATION PREOPERATOIRE DES STENOSES PROXIMALES DE LA CAROTIDE INTERNE CERVICALE JUIN 2001 Service évaluation des technologies

2 Dans la même collection : Radiologie conventionnelle numérique et développement des réseaux d image - Janvier 1997 La chirurgie ambulatoire - Mai 1997 Les défibrillateurs cardiaques implantables - Juillet 1997 Opportunité d un dépistage systématique du cancer de la prostate par le dosage de l antigène spécifique de la prostate Mai 1998 Évaluation clinique et économique de la chirurgie dans le traitement du syndrome des apnées obstructives du sommeil Juin 1999 Evaluation clinique et économique des prothèses endoaortiques - Juin 1999 Évaluation clinique et économique du dépistage néonatal de la surdité permanente par les otoémissions acoustiques - Juin 1999 Évaluation clinique et économique de l intérêt du dépistage de l hémochromatose génétique en France Juin 1999 Evaluation clinique des techniques de revascularisation transmyocardique par laser Novembre 1999 Évaluation clinique et état du marché des appareils d IRM à bas champ magnétique (< 0,5 tesla) Novembre 1999 Évaluation du traitement chirurgical de la cataracte de l adulte Février 2000 Évaluation clinique et économique de la radiochirurgie intracrânienne en conditions stéréotaxiques Mai 2000 Prothèses discales et arthrodèses dans la pathologie dégénérative du rachis lombaire Mai 2000 Pour recevoir la liste des publications de l ANAES, il vous suffit d envoyer vos coordonnées à l adresse ci-dessous ou consulter notre site : ou Tous droits de traduction, d'adaptation et de reproduction par tous procédés, réservés pour tous pays. Toute reproduction ou représentation intégrale ou partielle, par quelque procédé que ce soit du présent ouvrage, faite sans l'autorisation de l'anaes est illicite et constitue une contrefaçon. Conformément aux dispositions du Code de la propriété intellectuelle, seules sont autorisées, d'une part, les reproductions strictement réservées à l'usage privé du copiste et non destinées à une utilisation collective et, d'autre part, les courtes citations justifiées par le caractère scientifique ou d'information de l'œuvre dans laquelle elles sont incorporées. Ce document a été réalisé en janvier Il peut être commandé (frais de port compris) auprès de : Agence Nationale d'accréditation et d'évaluation en Santé (ANAES) Service Communication et Diffusion 159, rue Nationale PARIS Cedex 13 - Tél. : Fax : Agence Nationale d'accréditation et d'évaluation en Santé (ANAES) I.S.B.N. : Prix net : 100,00 F 15,25

3 AVANT-PROPOS La médecine connaît un développement accéléré de nouvelles technologies, à visée préventive, diagnostique et thérapeutique, qui conduisent les décideurs de santé et les praticiens à faire des choix et à établir des stratégies, en fonction de critères de sécurité, d'efficacité et d'utilité. L'Agence Nationale d Accréditation et d Évaluation en Santé (ANAES) est un établissement public administratif créé par le décret n du 7 avril 1997 dans le cadre de la réforme du système de soins français (ordonnances du 24 avril 1996). Cette nouvelle agence poursuit et renforce les missions de l Agence Nationale pour le Développement de l Évaluation Médicale (ANDEM) et s enrichit de nouvelles activités telle la mise en place de la procédure d accréditation dans les établissements de santé ou l évaluation d actions de santé publique. Parmi les missions qui lui incombent, l ANAES évalue ces différentes stratégies, réalise une synthèse des informations disponibles et diffuse ses conclusions à l'ensemble des partenaires de santé. Son rôle consiste à apporter une aide à la décision, qu'elle soit individuelle ou collective, pour : éclairer les pouvoirs publics sur l'état des connaissances scientifiques, leur implication médicale, organisationnelle ou économique et leur incidence en matière de santé publique ; aider les établissements de soins à répondre au mieux aux besoins des patients dans le but d'améliorer la qualité des soins ; aider les professionnels de santé à élaborer et à mettre en pratique les meilleures stratégies diagnostiques et thérapeutiques selon les critères requis. Ce document répond à cette mission. Les informations qui y sont contenues ont été élaborées dans un souci de rigueur, en toute indépendance, et sont issues tant de la revue de la littérature internationale que de la consultation d'experts. Puisse-t-il aider les professionnels de santé à faire les meilleurs choix possibles. Professeur Yves MATILLON Directeur général 3

4 RESUME L'angiographie était jusqu'alors l'examen de référence pour calculer le degré d'une sténose de la carotide interne proximale qui est le critère décisionnel principal de l'indication opératoire et différencier sténose très serrée et occlusion. Mais les taux de complications neurologiques et systémiques de cet examen peuvent contrebalancer le bénéfice de la chirurgie. À travers une analyse critique de la littérature, ce travail réalisé à la demande de la Direction des hôpitaux et de l organisation des soins a eu pour but de déterminer si l échographie-doppler (ED), l angio-rm (ARM) et l angio-scanner (angio-ct), pris isolément ou en association, pouvaient fournir la même orientation thérapeutique que l angiographie avec un meilleur rapport bénéfice/risque. L aspect économique de cette évaluation n a pas été pris en compte. La performance diagnostique de l ED, de l angio-ct et de l ARM, pour la quantification du degré de sténose de la carotide cervicale proximale, calculé en diamètre NACSET ou ECST, est bonne dans les études retenues de méthodologie correcte. En échographie-doppler, pour le diagnostic des sténoses 70 %, la sensibilité et la spécificité étaient 85 % dans la majorité des études. Pour le diagnostic d'occlusion, la sensibilité était 80 % et la spécificité était 95 %. Le principal inconvénient de l ED est sa variabilité. En angio-ct, pour le diagnostic des sténoses 70 %, la sensibilité était 80 % et la spécificité était 90 %. Pour le diagnostic d'occlusion, la sensibilité était 80 % et la spécificité était 95 %. En ARM avec injection de gadolinium, pour le diagnostic des sténoses 70 %, la sensibilité était 90 % et la spécificité était 95%. Pour le diagnostic d'occlusion, la sensibilité et la spécificité étaient de 100 %. Ces bonnes performances ne sont pas nécessairement représentatives des performances observées en pratique courante (publications retenues émanant de centres d excellence, éventuelle non-publication de mauvais résultats). Par ailleurs, les variabilités de l angio-ct et de l ARM ont été moins étudiées que celle de l ED. L'association de l'ed et de l'arm avec gadolinium semble être plus performante pour opérer sans artériographie lorsqu il existe une quantification concordante du degré de la sténose de la carotide sur ces deux examens. L'association de l'ed et de l'angio-ct n'a pas été évaluée. Une imagerie du parenchyme cérébral est dans tous les cas nécessaire. La réalisation d'une chirurgie carotidienne sans artériographie nécessite la mise en place d'un contrôle de qualité non seulement pour l'ed mais aussi pour l'arm et pour l'angio-ct. Cette pratique est directement dépendante de la disponibilité de l équipement, en particulier de l ARM, et de la compétence des équipes sur ces techniques de pointe. La preuve de l'efficacité de cette stratégie thérapeutique repose sur l'analyse du taux de morbimortalité postopératoire et du devenir des malades opérés sur ces données. À ce jour, il n existe pas suffisamment d études de qualité méthodologiquement satisfaisante pour quantifier les risques et le bénéfice d une chirurgie carotidienne sans artériographie. 4

5 GROUPE DE TRAVAIL D r François BECKER, médecin vasculaire, BESANÇON ; D r Bernard BEYSSEN, radiologue vasculaire, PARIS ; P r Alain BRANCHEREAU, chirurgien vasculaire, MARSEILLE ; P r Didier DORMONT, radiologue, PARIS ; P r Philippe DOUEK, radiologue, LYON ; D r Bruno GUIAS, angiologue, BREST ; P r Denis KRAUSE, radiologue, DIJON ; D r Xavier LECLERC, neuroradiologue, LILLE ; D r Philippe LEGER, médecin vasculaire, TOULOUSE ; P r Jean-Louis MAS, neurologue, PARIS ; D r Thierry MOULIN, neurologue, BESANÇON ; D r Michel NONENT, radiologue, BREST D r Christian PETITJEAN, chirurgien vasculaire, PARIS ; P r Jean-Pierre PRUVO, neurorardiologue, LILLE D r Michel REGGI, angiologue, MARSEILLE. L analyse de la littérature clinique et sa rédaction ont été réalisées par le D r Anne Long en collaboration avec le D r Agnès Lepoutre et le D r Emmanuel Corbillon. Ce travail a été supervisé par le D r Bertrand Xerri, responsable du service évaluation des technologies. La recherche documentaire a été effectuée par M me Christine Devaud, documentaliste, avec l aide de M me Nathalie Haslin. Le secrétariat a été assuré par M me Hélène Robert-Rouillac. Nous tenons à remercier les membres du Conseil scientifique de l ANAES, qui ont bien voulu relire et critiquer ce document. 5

6 SOMMAIRE RÉSUMÉ... 4 STRATÉGIE DE LA RECHERCHE DOCUMENTAIRE... 9 ARGUMENTAIRE I. INTRODUCTION II. CHIRURGIE CAROTIDIENNE-RAPPELS II.1. Résultats II.2. Bases anatomo-angiographiques de l'indication opératoire II.2.1. Degré de sténose : définition II.2.2. Distinction entre sténose très serrée et occlusion II.2.3. Autres renseignements fournis par l angiographie II.3. Indication opératoire : autres paramètres III. MÉTHODOLOGIE III.1. Recherche de la littérature III.2. Critères de sélection des articles pour l évaluation du degré de la sténose III.3. Analyse des articles : évaluation des performances diagnostiques des examens d imagerie III.3.1.Performance intrinsèque des méthodes de diagnostic des sténoses de la carotide III.3.2.Efficacité diagnostique des méthodes de diagnostic des sténoses de la carotide III.3.3.Minimum requis pour chaque technique IV. EXPLORATION ANGIOGRAPHIQUE IV.1. Technique IV.1.1. Réalisation de l examen IV.1.2. Techniques de mesure de la sténose IV.1.3. Minimum requis de l angiographie IV.2. Risques IV.2.1. Complications : origine IV.2.2. Complications : nature et fréquence IV.3. Valeur de l angiographie IV.3.1. Efficacité diagnostique IV.3.2. Performance intrinsèque de l angiographie IV.3.3. Valeur de l angiographie : synthèse V. EXPLORATION PAR ÉCHOGRAPHIE-DOPPLER

7 V.1. Technique V.1.1. Réalisation de l'examen V.1.2. Méthode de quantification des sténoses de la proximale V.1.3. Autres renseignements fournis V.1.4. Minimum requis de l échographie-doppler V.2. Risques V.3. Valeur de l échographie-doppler dans le diagnostic d une sténose de la proximale V.3.1. Performance intrinsèque V.3.2. Efficacité diagnostique V.3.3. Valeur de l échographie-doppler : synthèse VI. EXPLORATION PAR ANGIO-SCANNER VI.1. Technique VI.1.1. Réalisation de l'examen : acquisition et reconstruction VI.1.2. Angio-CT : autres renseignements fournis VI.1.3. Limites VI.1.4. Minimum requis de l angio-ct VI.2. Risques VI.3. Valeur de l angio-ct dans le diagnostic d une sténose de la proximale VI.3.1. Performance intrinsèque VI.3.2. Efficacité diagnostique VI.3.3. Valeur de l angio-ct : synthèse VII. EXPLORATION PAR ANGIOGRAPHIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE (ARM) VII.1. Technique VII.1.1. Réalisation de l'examen : acquisition et reconstruction VII.1.2. Autres éléments fournis par l ARM VII.1.3. Synthèse : minimum requis de l ARM VII.2. Risque VII.3. Valeur de l ARM dans le diagnostic d une sténose de la proximale VII.3.1. Performance intrinsèque VII.3.2. Efficacité diagnostique VII.3.3. Valeur de l ARM : synthèse VIII. PERFORMANCE POUR LE DIAGNOSTIC DE STÉNOSE DE L ASSOCIATION D EXAMENS NON INVASIFS IX. VALEUR DE L'ED, DE L'ANGIO-CT ET DE L'ARM DANS L'ÉVALUATION DU SIPHON, DES VAISSEAUX DU COU ET DE L'ASPECT DE LA STÉNOSE

8 IX.1. Siphon carotidien IX.1.1. Rappels IX.1.2. Exploration du siphon carotidien IX.2. Lésions proximales des vaisseaux du cou IX.2.1. Fréquence IX.2.2. Exploration IX.2.3. Impact sur la prise en charge IX.3. Irrégularités de la sténose X. CHIRURGIE CAROTIDIENNE SANS ANGIOGRAPHIE ARTÉRIELLE X.1. Enquêtes de pratique X.2. Études rapportant les résultats de la chirurgie carotidienne chez des patients opérés sans artériographie X.3. Comparaison fictive entre deux décisions adoptées respectivement sans puis au vu de l'artériographie X.4. Indications de l'angiographie en complément de l ED ou de l association ED-ARM XI. DISCUSSION XI.1. Performance de l angiographie XI.2. Performance des examens pris isolément XI.2.1. Performance intrinsèque des examens XI.2.2. Performance diagnostique XI.3. Performance des examens combinés XI.4. Faisabilité de la chirurgie sans artériographie XI.5. Quelle performance choisir pour un examen ou une combinaison d examens en substitution à l angiographie? XI.6. Condition de réalisation de la chirurgie carotidienne sans artériographie XI.6.1. Constat dans la littérature XI.6.2. Conditions de réalisation de cette pratique XII. CONCLUSION GLOSSAIRE ANNEXE. ÉVALUATION DES PERFOMANCES DIAGNOSTIQUES RÉFÉRENCES

9 STRATEGIE DE LA RECHERCHE DOCUMENTAIRE Les bases MEDLINE, HealthSTAR, EMBASE, PASCAL et la Cochrane Library ont été interrogées pour la période 1990 à février 2001 et les recherches limitées aux publications françaises et anglaises. Recherche des études comparatives sur chacune des 4 techniques Angiographie Les mots clés de base : Carotid artery disease* OU Carotid stenosis OU Carotid artery obstruction associés à : Angiography OU Carotid arteriography ont été croisés avec : Controlled clinical trials OU Randomized controlled trial* OU Double-blind method OU Double blind procedure OU Random allocation OU Randomization OU Random* (titre) OU Versus (titre) OU Controlled study OU Comparative study OU Comparison OU Evaluation studies OU Program evaluation. 60 références ont été obtenues dans MEDLINE, 85 dans EMBASE. Scanner Les mots clés de base ont été associés à : Tomography, emission-computed OU Tomography, X-Ray computed OU Computer assisted emission tomography OU Computer assisted tomography OU Tomography. 23 références ont été obtenues dans MEDLINE, 52 dans EMBASE. IRM Les mots clés de base ont été associés à : Magnetic resonance imaging OU Magnetic resonance angiography OU Nuclear magnetic resonance imaging OU Nuclear magnetic resonance angiography. 35 références ont été obtenues dans MEDLINE, 59 dans EMBASE. Doppler Les mots clés de base ont été associés à : Ultrasonography, Doppler OU Doppler Echography. 50 références ont été obtenues dans MEDLINE, 57 dans EMBASE. 9

10 La qualité du test Pour chacune des techniques, la spécificité et la sensibilité du test ont été recherchées avec les mots clé suivants : Sensitivity and specificity OU False negative reactions OU False positive reactions OU Observer variation OU Reproductibility of results OU Reproductibility OU Reliability OU Predictive value of tests OU Diagnostic accuracy OU Quality control OU Reference standard(s) OU Diagnostic error* OU Diagnostic value. Angiographie 163 références ont été obtenues dans MEDLINE, 1 dans HealthSTAR, 48 dans EMBASE. Scanner 59 références ont été obtenues dans MEDLINE, 33 dans EMBASE. IRM 101 références ont été obtenues dans MEDLINE, 57 dans EMBASE. Doppler 219 références ont été obtenues dans MEDLINE, 37 dans EMBASE. Les complications associées à l examen Les complications liées à l angioplastie, au scanner et à l IRM ont été recherchées avec les mots clés suivants : Complications, side effects, adverse effect. Angiographie 86 références ont été obtenues dans MEDLINE, 1 dans HealthSTAR, 18 dans EMBASE. Scanner 90 références ont été obtenues dans MEDLINE, 3 dans HealthSTAR. IRM 153 références ont été obtenues dans MEDLINE, 5 dans HealthSTAR. Les aspects techniques Les descriptions techniques ont été recherchées sur la période à l aide des mots clés : Equipment design OU Instrumentation. 93 références ont été obtenues dans MEDLINE, 1 dans HealthSTAR, 2 dans EMBASE, 61 dans PASCAL. La littérature française La base PASCAL a été interrogée sur la période : 82 références ont été obtenues. 10

11 ARGUMENTAIRE I. INTRODUCTION Les indications du traitement d'une sténose de la proximale ont été clarifiées par la publication d'études multicentriques randomisées américaines et européennes. Ces études ont montré que le risque de survenue d'un accident vasculaire cérébral ischémique était corrélé au degré de cette sténose exprimé en rapport de diamètre et qu il existait un bénéfice du traitement chirurgical en complément d'un traitement médical bien conduit en présence d une sténose 70 % chez le malade symptomatique. Ce bénéfice existait aussi mais était plus faible en présence d une sténose 50 % chez le malade symptomatique et d'une sténose 60 % chez le malade asymptomatique. Le bénéfice était d autant plus élevé que la sténose était plus serrée. Ce bénéfice disparaissait si le taux de morbi-mortalité postopératoire s'élevait au-delà d'une valeur seuil. Dans ces études, les bifurcations carotidiennes étaient explorées en angiographie. Or l'angiographie est un examen invasif ayant un risque propre, dont la morbi-mortalité s'ajoute à celle de la chirurgie. La nécessité de quantifier précisément une sténose de la proximale, l'apparition et le perfectionnement de nouvelles techniques d'exploration vasculaires non invasives telles que l'échographie-doppler (ED), l'angiographie par résonance magnétique (ARM) et l'angiographie-scanner (angio-ct), ont conduit de nombreuses équipes à rechercher si ces techniques utilisées isolément ou en association pouvaient supplanter l'angiographie considérée comme l'examen de référence dans cette indication. La décision thérapeutique devant une sténose de la carotide interne est lourde : opérer à tort une sténose surestimée expose le malade à un risque chirurgical supérieur au risque neurologique spontané, et inversement méconnaître une sténose serrée chirurgicale prive le malade du bénéfice de la chirurgie. Se passer de l artériographie pour porter ou non une indication opératoire nécessite donc d évaluer les techniques et les stratégies proposées en fonction de ce double risque. À la demande de la Direction des hôpitaux et de l organisation des soins, ce rapport a pour but de faire le point sur les performances de l ED, de l angio-ct et de l ARM à quantifier les sténoses proximales de la carotide interne. Les renseignements complémentaires apportés inégalement par chacune de ces techniques (caractérisation de la plaque, exploration de la circulation intracrânienne, exploration de l origine des vaisseaux du cou) sont évoqués mais n ont pas fait l objet d une étude exhaustive de la littérature. Compte tenu des progrès technologiques permanents, ce domaine est évolutif. Les conclusions issues de ce rapport sont valables au moment de sa rédaction et seront à réactualiser dans le futur. Il n a pas été réalisé d évaluation économique. 11

12 II. CHIRURGIE CAROTIDIENNE-RAPPELS II.1. Résultats Les études multicentriques randomisées concernant les sténoses carotidiennes symptomatiques sont américaines (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) (NASCET) (1-3) et européennes (European Carotid Surgery Trial) (ECST) (4-6) et tous les résultats de ces études ont été publiés. Artère carotide externe Artère carotide interne Tableau 1. Différences de mesure du degré de sténose de l artère carotide interne entre NASCET et ECST. NASCET Artère carotide primitive A - B ECST Estimation de la limite du bulbe C - B NASCET ECST A C Pour les sténoses asymptomatiques, les résultats sont connus pour l'étude américaine multicentrique randomisée Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study (ACAS) (7, 8). L'étude européenne Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST) (9) est en cours. Dans ces études, le degré de sténose était calculé sur les données de l angiographie. Les principaux résultats de ces études sont rapportées dans le tableau 2. Dans l'étude NASCET (1, 2), la réduction du risque absolu d'avc homolatéral après chirurgie était de 17 % à 2 ans et de 19,4 % à 3 ans pour les sténoses 70 % (p < 0,001), de 6,5 % à 5 ans pour les sténoses comprises entre 50 et 69 % (p < 0,045) et de 3,8 % à 5 ans pour les sténoses < 50 % (p non significatif). La méta-analyse de Benavente (10) incluait 5 essais étudiant le bénéfice de la chirurgie pour les sténoses carotidiennes asymptomatiques 50 %. Le nombre total de malades constituant cette méta-analyse s'élevait à Le taux d'avc homolatéral ajouté au taux cumulé d'avc et de décès périopératoires était de 4,4 % en cas de chirurgie et de 6,4 % en cas de traitement médical seul, soit une réduction absolue du risque de 2 % sur environ 3 ans. 12

13 En résumé, il existe un bénéfice à opérer les sténoses symptomatiques 70 % en diamètre (mesure américaine) (NASCET) et 80 % en diamètre (mesure européenne) (ECST) et les sténoses asymptomatiques 60 % en diamètre (mesure américaine) (ACAS). Pour les sténoses entre 50 et 69 % (mesure américaine) et les sténoses entre 70 et 79 % (mesure européenne), ce bénéfice existe mais il est plus faible. Plus la sténose est serrée, plus le bénéfice est net. Au stade d'occlusion, il n'existe habituellement pas d'indication opératoire. Ces résultats conditionnent les valeurs des différents seuils de degré de sténose que l on cherche à diagnostiquer à l aide de l angiographie : sténose 50 %, sténose 60 %, sténose 70 %, occlusion et distinction entre sténose serrée et occlusion. Ces mêmes valeurs seuils ont été utilisées pour évaluer la performance diagnostique de l ED, l angio-ct et l ARM. Tableau 2. Résultats de la chirurgie des sténoses de la carotide. Étude Référence Degré de sténose Bénéfice chirurgical Sténose carotidienne symptomatique ECST 1998 (6) 1996 (5) 1991 (4) 1991 (4) NASCET 1998 (2) 1998 (2) 1991 (1) Sténose carotidienne asymptomatique ACAS 1995 (7) ACST 1994 (9) 80 % % % % 0 29 % < 50 % % % % Oui Bénéfice significatif mais faible : indication à discuter au cas par cas Non Oui Non Non Bénéfice significatif mais faible : indication à discuter au cas par cas Oui Bénéfice significatif mais faible : indication à discuter au cas par cas Étude en cours 13

14 II.2. Bases anatomo-angiographiques de l'indication opératoire II.2.1. Degré de sténose : définition Dans ces études, le degré de sténose de la carotide interne était le seul paramètre anatomique corrélé au risque neurologique : il est donc déterminant dans l'indication opératoire. Dans les études NASCET et ECST, et dans le bras chirurgical de l'étude ACAS, il était quantifié sur l'angiographie pratiquée selon au moins deux incidences. Ce degré de sténose était exprimé en pourcentage de diamètre. Mais son mode de calcul différait d'une étude à l'autre. Le diamètre de la lumière résiduelle mesuré sur l'incidence où la sténose était la plus serrée était rapporté soit au diamètre du bulbe virtuellement reconstruit (ECST) soit au diamètre de la carotide interne «normale» en aval (NASCET, ACAS). Ces deux modalités de mesure conduisent à deux valeurs chiffrées différentes du degré d'une même sténose (tableau 1). Une relation mathématique entre les deux modalités de calcul a été proposée par Rothwell : ECST % = 0,6 NASCET % + 40 % (11). Par ailleurs, plus la sténose est serrée, plus la différence s'amenuise entre les deux modes de calcul (11-13). Un autre mode de calcul prenant le diamètre de la carotide primitive distale homolatérale comme diamètre de référence (lecture CC) a été décrit (14, 15). Compte tenu de sa faible diffusion en pratique clinique, il n'a pas été développé dans ce rapport. Il faut insister sur l'importance d'une définition précise du mode de calcul de la sténose et son homogénéité dans les études comparant deux techniques d exploration. II.2.2. Distinction entre sténose très serrée et occlusion Une sténose très serrée est considérée comme une sténose à haut risque neurologique nécessitant une chirurgie rapide, alors qu il n existe habituellement pas d indication à opérer une occlusion. La distinction entre les deux types de lésion est donc fondamentale : la capacité de l'ed, de l'arm et de l'angio-ct à discriminer les sténoses très serrées des occlusions a donc été recherchée. Certains professionnels distinguent les sténoses très serrées à débit effondré dites «sténoses pseudo-occlusives» et les sténoses très serrées à débit maintenu. La notion d urgence chirurgicale en présence d'une sténose très serrée peut néanmoins être pondérée par les résultats de deux études récentes (16, 17). En cas de sténose très serrée, il existe une réduction de calibre de la carotide interne d aval, traduisant une pression de perfusion basse en aval de la sténose. Rothwell (16) a montré que le risque d AVC homolatéral à 5 ans chez les malades porteurs d une sténose de la carotide interne symptomatique comprise entre % était de 8 % si le calibre de la carotide interne d aval était réduit et de 25 % si le calibre de la carotide interne d aval était normal. L urgence thérapeutique devant une sténose très serrée symptomatique associée à une réduction de calibre de la carotide interne d aval pourrait être reconsidérée. Une étude ancillaire de NASCET, chez des patients ayant une sténose carotide serrée, a eu pour but de suivre l'histoire naturelle de la carotide controlatérale asymptomatique et de corréler le risque de survenue d'un premier AVC au degré de sténose de cette carotide (17). Même en l absence de lésion carotidienne angiographique sur la carotide asymptomatique, il existait à 5 ans un risque d AVC homolatéral à cette carotide «normale» qui s élevait à 14

15 4,6 %. En cas de sténose comprise entre 75 et 94 %, ce risque atteignait 18,5 % et diminuait pour des sténoses asymptomatiques 95 %. Tous les AVC n étaient pas d origine carotidienne : dans le groupe des sténoses entre 60 et 99 %, le risque combiné d AVC d origine lacunaire ou d origine cardiaque approchait le risque d AVC lié à une sténose de la carotide (8,1 % versus 9,9 %). Ceci montre qu au cours du suivi d une sténose carotidienne asymptomatique comprise entre 60 et 99 %, la survenue d un AVC n est pas nécessairement d origine carotidienne. II.2.3. Autres renseignements fournis par l angiographie Outre le degré de sténose, l artériographie fournit des renseignements qui peuvent intervenir dans la décision thérapeutique : l existence ou non d'une sténose du siphon carotidien homolatéral, de lésions proximales des vaisseaux du cou, d'une irrégularité de la sténose. Les renseignements que fournissent l ED, l ARM et l angio-ct pour le diagnostic de ces même lésions associées font l objet d un chapitre spécifique (chapitre IX). II.3. Indication opératoire : autres paramètres Au-delà des renseignements fournis par l'angiographie, l'indication opératoire prend en compte d'autres éléments, notamment le terrain, la nature chronique ou aiguë de la symptomatologie, et l'état du parenchyme cérébral étudié par scanner ou par IRM. Le parenchyme cérébral est étudié à la recherche d arguments diagnostiques devant tout accident neurologique, pour définir le délai d intervention devant une sténose symptomatique, et constitue une aide à la décision devant une sténose symptomatique. III. METHODOLOGIE III.1. Recherche de la littérature Une recherche systématique de la littérature publiée depuis 1990 a été réalisée (voir partie «Stratégie de la recherche documentaire»). III.2. Critères de sélection des articles pour l évaluation du degré de la sténose Les articles retenus dans ce travail pour définir la qualité d un test utilisaient l angiographie comme examen de référence. La sténose était exprimée en rapport de diamètre selon NASCET ou selon ECST. Le mode de calcul de la sténose était explicité tant pour l'examen de référence que pour l'examen évalué. Le travail rapportait les indicateurs de la performance intrinsèque de l'examen évalué, de son efficacité diagnostique, ou permettait de les calculer. Dans un second temps, seules les études prospectives ont été retenues lorsque la littérature sur le sujet était abondante. Par ailleurs, seules les études portant sur les techniques d ARM avec injection de produit de contraste ont été retenues dans le chapitre VII. 15

16 III.3. Analyse des articles : évaluation des performances diagnostiques des examens d imagerie La valeur d'un examen diagnostique est appréciée sur sa performance intrinsèque et son efficacité diagnostique. III.3.1. Performance intrinsèque des méthodes de diagnostic des sténoses de la carotide Pour chaque technique, la performance intrinsèque a été évaluée dans les études analysées sur sa reproductibilité intra et inter-observateurs. La reproductibilité intra-observateur représente la capacité d un examen diagnostique à donner le même résultat lorsqu il est réalisé et/ou interprété plusieurs fois par le même observateur. La reproductibilité interobervateurs (ou concordance inter-observateurs) représente la capacité du test à donner le même résultat lorsqu il est réalisé et/ou interprété plusieurs fois par différents observateurs. Si le résultat de l examen était exprimé par une valeur quantitative (valeur numérique du degré de sténose), la reproductibilité intra ou inter-observateurs de la mesure était exprimée dans la plupart des études analysées par un coefficient de régression r ou par différents coefficients de corrélation (Kendall r k, Pearson r p, Spearman r s ). Si le résultat de l examen était exprimé par un classement (degré de sténose classé en catégorie), la reproductibilité ou la concordance étaient exprimées à l'aide du coefficient Kappa. Par convention on considère que la concordance est : - Mauvaise pour un indice Kappa compris entre 0 et 0,20 - Faible pour un indice Kappa compris entre 0,21 et 0,40 - Moyenne pour un indice Kappa compris entre 0,41 et 0,60 - Bonne pour un indice Kappa compris entre 0,61 et 0,80 - Excellente pour un indice Kappa compris entre 0,81 et 1 III.3.2. Efficacité diagnostique des méthodes de diagnostic des sténoses de la carotide L efficacité de l ED, de l angio-ct et de l ARM à faire le diagnostic de sténose de la carotide interne était analysée par rapport à l angiographie le plus souvent, par le pourcentage d'examens concordants avec l'examen de référence et par la sensibilité et la spécificité de la technique évaluée à déterminer un seuil de sténose défini par rapport au diagnostic de l examen de référence. Les seuils de sténose retenus ont été pris en fonction des indications opératoires : la sensibilité et la spécificité ont été recherchées ou calculées en fonction des indications opératoires : sténose 50 %, sténose 60 %, sténose 70 %, occlusion. Une autre expression de l efficacité diagnostique de l ED, de l angio-ct et de l ARM était l évaluation de la concordance entre le degré de sténose sur l angiographie et sur la technique étudiée. Selon que le résultat était exprimé par une valeur quantitative (valeur numérique de la sténose) ou qualitative (classe de sténose), les auteurs calculaient un coefficient de corrélation ou un Kappa. 16

17 Les indicateurs de concordance (indice Kappa, coefficients de corrélation) sont donc utilisés pour évaluer les performances intrinsèques des examens d imagerie et dans certaines études pour évaluer leur efficacité diagnostique en référence à l angiographie. III.3.3. Minimum requis pour chaque technique Un paragraphe succinct a proposé un minimum requis pour chaque technique d exploration étudiée (angiographie, ED, angio-ct et ARM). Les informations contenues dans ces paragraphes ne sont pas issues d une analyse critique de la littérature. Elles se sont appuyées sur des pratiques communément admises ou sur l avis des experts du groupe de travail. IV. EXPLORATION ANGIOGRAPHIQUE IV.1. Technique IV.1.1. Réalisation de l examen L'angiographie artérielle (ou artériographie) est basée sur l'utilisation des rayons X. Le principe est de fournir une image radiologique de la lumière artérielle grâce à l'injection d'un produit de contraste iodé radio-opaque qui, circulant dans l'artère, vient mouler ses parois et donne un luminogramme. Pour l'exploration des carotides, le patient est en décubitus, la nuque en rotation latérale droite puis gauche. Plusieurs incidences sont réalisées en orientant le tube selon des angles différents par rapport à la situation des bifurcations carotidiennes. La quantité totale de produit iodé injectable est principalement liée au poids et à la fonction rénale du malade. Selon le mode d'injection du produit de contraste, on distingue plusieurs techniques d'angiographie de performance variable. L'angiographie par voie veineuse qui consiste à injecter un bolus iodé par une veine périphérique au pli du coude et conduit à une opacification globale des troncs supraaortiques n'a pas sa place dans le bilan préopératoire d'une sténose de la carotide. Dans la plupart des cas, l'angiographie artérielle (ou artériographie) est pratiquée en ponctionnant l'artère fémorale commune à la racine de la cuisse, puis en introduisant un cathéter dont l'extrémité proximale est positionnée dans l'aorte ascendante. Au cours de l'artériographie dite «globale» (ou «crosse aortique» ou «gerbe aortique»), l injection de produit de contraste dans l aorte ascendante permet d'explorer la crosse de l'aorte, les troncs artériels supra-aortiques depuis leur origine jusqu'à la base du crâne et la circulation intra-crânienne. Au moins deux incidences sont nécessaires pour dégager les bifurcations carotidiennes droite et gauche qui ne sont pas orientées dans le même plan. Les artères, opacifiées dans le même temps, peuvent se superposer. La qualité du contraste est meilleure que par voie veineuse. Le nombre d incidences est également limité par la quantité totale de produit de contraste autorisée. Il n'est pas toujours possible de dégager la sténose carotidienne selon l'incidence où elle est la plus serrée. L'artériographie «globale» peut être complétée par des injections «sélectives» (artériographie sélective). Après le cathétérisme sélectif d'une carotide commune, le bolus d'iode est injecté au pied ou dans le tronc de la carotide commune. L'axe 17

18 carotidien et la bifurcation sont parfaitement dégagés selon un nombre plus grand d'incidence car la quantité d'iode injectée pour chaque acquisition est plus faible. L'autre carotide commune est sélectivée à son tour en cas de lésion bilatérale. L'angiographie rotationnelle est une technique en voie de développement qui permet d'obtenir 16 à 32 projections de la bifurcation carotidienne en une seule acquisition (18-20). Le type d'acquisition et le traitement des images permettent de différencier les clichés conventionnels et les clichés numériques (ou digitalisés). Dans le premier cas, les images sont brutes. En cas de numérisation, les clichés sont travaillés pour s'affranchir des superpositions radio-opaques ostéo-musculaires et des calcifications. Actuellement, la digitalisation de l image s est généralisée. Par abus de langage, l artériographie (angiographie artérielle) est souvent désignée par les termes angiographie digitalisée globale (injection dans la crosse de l aorte) ou sélective (cathétérisme de la carotide commune). IV.1.2. Techniques de mesure de la sténose. La sténose de la carotide doit être explorée sur au moins deux incidences orthogonales et le calcul de son degré se fait sur l incidence où elle apparaît la plus serrée. Le diamètre du chenal résiduel circulant et celui de la carotide interne saine en aval peuvent être mesurés manuellement à l aide d une loupe anastigmatique micrométrique : c est la technique utilisée dans NASCET (1). Ces mesures peuvent être automatisées en utilisant des logiciels disponibles sur les consoles de traitement des images numérisées. La mesure du diamètre du bulbe utilisée dans ECST reste subjective. L évaluation visuelle de la sténose n est pas recommandée. IV.1.3. Minimum requis de l angiographie. La technique angiographique de référence pour l exploration des vaisseaux du cou communément admise par les professionnels est l angiographie digitalisée par voie artérielle avec si nécessaire injections sélectives. L'examen doit comporter la visualisation de la crosse de l'aorte jusqu'aux artères intracérébrales. Des clichés complémentaires non soustraits sont indispensables pour fournir un repérage anatomique de la hauteur de la bifurcation carotidienne. La sténose doit être explorée selon au moins deux incidences orthogonales. Le degré de sténose doit être exprimé en rapport de diamètre. Son mode de calcul doit être explicite dans le compte rendu, selon la définition NASCET ou ECST. 18

19 IV.2. Risques Le risque inhérent à la pratique d une angiographie contrebalance le bénéfice de la chirurgie. Dans l étude ACAS, seuls les malades opérés avaient une artériographie : le taux de complications neurologiques de l artériographie s élevait à 1,2 % et comptait pour près de la moitié du taux cumulé de morbi-mortalité à 30 jours (2,3 %). IV.2.1. Complications : origine Les risques de l angiographie artérielle sont liés au produit de contraste iodé, à la technique utilisée (injection non sélective ou sélective) et à l irradiation. L'iode est néphrotoxique : une vérification de la fonction rénale est systématique avant l'examen et en cas d'insuffisance rénale, une prise en charge néphrologique entoure l'examen. L'iode induit une surcharge volémique pouvant être mal tolérée en cas d'insuffisance cardiaque ou coronaire. En cas de prise de metformine, il existe un risque d acidose lactique. Bien que de physiopathologie discutée, les réactions allergiques vraies pouvant aller jusqu'au choc anaphylactique à l'iode existent, et le dépistage d'une réaction allergique antérieure est indispensable. L'injection par voie veineuse entraîne rarement des complications au point de ponction. Les risques inhérents à l'angiographie globale ou sélective sont liés à la ponction artérielle et au cathétérisme responsable de traumatismes artériels et de complications emboliques neurologiques. De par le changement de sonde qu'il nécessite et la sollicitation plus importante de la paroi artérielle qu'il entraîne, le cathétérisme sélectif est considéré comme plus iatrogène par les professionnels. Nous n avons pas identifié d étude évaluant le risque radique d une angiographie artérielle des vaisseaux du cou. IV.2.2. Complications : nature et fréquence La nature et la fréquence des complications de l'angiographie diagnostique ont fait l'objet de 9 études publiées entre 1990 et 2000 dont les résultats principaux sont rapportés dans le tableau 3. Parmi ces 9 études, 7 étaient des séries rétrospectives ou prospectives. Deux de ces études étaient rétrospectives (21, 22) et 4 étaient prospectives (23-26). Une étude réalisée par Chaturvedi (27) était une enquête par questionnaire réalisée auprès de 97 centres d'angiographie. Une étude de Hankey (28) était une revue systématique de la littérature, analysant les complications à partir de 8 séries prospectives et 7 séries rétrospectives. Les complications neurologiques étaient décrites en fonction de leur durée. Dans 6 travaux (21-26), les accidents transitoires (< 24 heures) (AIT) étaient différenciés des accidents prolongés (> 24 heures). Trois études (22, 25, 28) dont une revue de la littérature regroupaient les accidents transitoires ou réversibles par opposition aux accidents permanents. La fréquence des AIT variait de 0,5 % (26) à 5 % (25) et celle des accidents > 24 heures variait de 0,7 % (24) à 5 % (25). Les accidents permanents compliquaient 0,5 % (22) à 4 % des angiographies (25). La mortalité variait entre 0,2 % (23) et 1 % (25). La revue de la littérature publiée par Hankey (28) incluait 8 séries prospectives et 7 séries rétrospectives analysées séparément. Pour les séries prospectives, le taux moyen d accidents 19

20 neurologiques transitoires ou réversibles était de 3,1 % (0,7-7,1), le taux moyen d accidents permanents était de 1 % (0-5,7) et le taux moyen de décès était de 0,06 % (0-0,7). Pour les séries rétrospectives, le taux moyen d accidents neurologiques transitoires ou réversibles était de 3,3 % (0-6,8), le taux moyen d accidents permanents était de 0,6 % ( ,4) et le taux moyen de décès était de 0,6 % (0-0,7). En conclusion de cette revue, Hankey (28) admettait un taux de complications neurologiques globales (AIT et AVC) de 4 % environ, un taux de complications permanentes de 1 % et une mortalité < 0,1 %. Les données de ce travail ne permettent pas de calculer le taux cumulé de complications neurologiques permanentes et de décès avec les intervalles de confiance correspondants. Les complications systémiques étaient rarement détaillées. Décrites spécifiquement dans l étude prospective de Berteloot portant sur 429 malades (23), les complications rénales, cardiaques et allergiques concernaient respectivement 0,9 %, 0,7 % et 0,45 % des angiographies et un décès par embolie de cholestérol (0,2 %) était rapporté. Les hématomes constituaient les complications locales les plus fréquentes. Les facteurs statistiquement significatifs de complications ont été mis en évidence par 6 auteurs dans 4 études prospectives (24-26, 29), une revue rétrospective bien conduite (28) et une étude sans précision méthodologique mais retenue car utilisant la voie d abord humérale (30) (tableau 4). Le profil à haut risque de complication à l angiographie était celui d'un sujet âgé, porteur d'une sténose serrée symptomatique (surtout en cas d'avc antérieur), polyvasculaire, dont le cathétérisme était délicat et exploré par des radiologues inexpérimentés. La réalisation d'un cathétérisme sélectif majorait le risque neurologique sur l'avis des professionnels. 20

21 Tableau 3. Résultats des études sur les complications de l angiographie. Auteur Année Berteloot 1999 (23) Type étude Angiographie N patients/ examens Série prospective consécutive KT sélectif 429/450 (450 examens) Complications cliniques Décès Remarques Neurologiques Systémiques < 24 h > 24 h 3 (0,7 %) 4 (0,9 %) Rénales : 4 (0,9 %) Embolies de CT : 1 (0,2 %) avec DC Cardiaques : 3 (0,7 %) Allergiques : 2 (0,45 %) Locales Hématome : 3 (0,7 %) 1 (0,2 %) par embolie de CT Chaturvedi 1997 (27) Enquête par questionnaire 97 centres Médiane du taux de stroke et décès combinés : 0,6 % (0,01-2) sur 68 des 97 centres Alimi 1995 (21) Série rétrospective Diagnostique KT sélectif (0,8 %) 1 (0,8 %) 2 (1,6 %) Hématome 3 (2,5 %) (dt 1 chirurgical) 0 Heiserman 1994 (24) Série prospective Diagnostique KT sélectif (n = 993) 688/ examens 5 (0,7 %) 5 (0,7 %) Céphalées : 3 Réaction vagale : 3 Hématome : 81 Dissection fémorale : 3 0 Fréquence des complications neurologiques par procédures : - 1 % sur tout le groupe - 3,1 % chez les patients symptomatiques 21

22 Tableau 3 (suite). Résultats des études sur les complications de l angiographie. Auteur Type étude Angiographie N patients/ Complications cliniques Décès Remarques Année examens Neurologiques Systémiques Locales Davis 1993 (25) Série prospective consécutive Diagnostique KT sélectif < 24 h > 24 h (5 %) 10 (5 %) dont 8 (4 %) permanents, dont 2 DC 2 (1 %) 6 (3 %) Hématome : 5 Douleur/lourdeur : 1 2 (1 %) (après AVC) Warnock 1993 (22) Série rétrospective Diagnostique KT sélectif (75 %) (2,5 %) 5 (1,3 %) dont 2 (0,5 %) permanents 3 (0,8 %) Dissection crosse ou TSAO : 3 Dissection aortique : 1 Hématome aine : 2 0 Uchino 1991 (30) Série Position humérale 333 (337 ponctions) NP NP NP Hématome : 4 (dont 1 chirurgical) Trauma artériel : échecs de ponction Hankey 1990 (26) Série prospective Diagnostique KT sélectif (67 % des cas) (0,5 %) 8 (2,1 %) 2 (0,5 %) Dissection 2 (0,5 %) carotide 1 fémorale

23 Tableau 3 (suite). Résultats des études sur les complications de l angiographie. Auteur Année Type étude Angiographie N patients/ examens Complications cliniques Décès Remarques Hankey 1990 (28) Revue 1) Séries prospectives Diagnostique 8 séries angiographies Neurologiques < 24 h > 24 h Transitoire/réversible : moy = 3,1 % (ext 0,7-7,1) Permanent : moy = 1 % (ext 0-5,7) Systémiques 0,5 à 3,3 % Locales 0,6 à 14 % 0,06 % (ext 0 à 0,7) - AVC permanent : 1 % (95 % CI : 0,6-1,5) - DC : 0,06 % (95 % CI : 0-0,8) 2) Séries rétrospectives Diagnostique 7 séries angiographies Transitoire/réversible : moy = 3,3 % (0-6,8) Permanent : moy = 0,6 % (0-5,4 ) 2,2 à 9,4 % 4,1 à 20,8 % 0,6 % (0 à 0,7) - AVC permanent : 0,6 % (95 %CI : 0,4-0,8) - DC : 0,6 % (95 % CI : 0,4-0,8) 23

24 Tableau 4. Facteurs de risque des complications de l angiographie. Auteur Année Angiographie Étude Effectif Facteurs de risque de survenue d'une complication Bendszus 1999 (29) KT sélectif Visée diagnostique (66) Interventionnel (34) Prospective 91 patients 100 angiographies Artériographie diagnostique : - terrain vasculaire, - difficulté à cathétériser un vaisseau, - quantité de produit de contraste, temps de fluoroscopie, - utilisation de plusieurs cathéters. Procédure interventionnelle : - embolisation Heiserman 1994 (24) Diagnostique Sélectif (993) Prospective 688 patients angiographies - Sujet plus âgé - Procédure longue, - Quantité de produit de contraste plus importante - Exploration pour AIT/AVC (patient symptomatique) - Sténose 70 % ou occlusion Davis 1993 (25) Diagnostique Sélectif Prospective 200 patients Sténose > 90 % au niveau de la carotide symptomatique Uchino 1991 (30) Position humérale Non précisée 333 patients (337 ponctions) Complications locales plus fréquentes chez la femme Hankey 1990 (26) Diagnostique Sélective (67 %) Prospective 382 patients - ATCD de stroke (versus AIT ou amaurose) - Sténose 50 % Hankey 1990 (28) Revue Retrospective 15 séries angiographies - AVC évolutif, nombre croissant d AIT - Sténose > 90 %, sténose bilatérale sévère - Plus grande quantité de produit de contraste - Radiologues inexpérimentés 24

25 IV.3. Valeur de l angiographie IV.3.1. Efficacité diagnostique Peu de travaux ont fourni des données comparatives avec la lésion de la carotide elle-même (31-33). Ces 3 études n ont pas été retenues car le degré de sténose mesuré en peropératoire ou sur une pièce anatomique ne peut pas être considéré comme la mesure de référence : d'une part, selon les modalités du prélèvement et de la fixation de la pièce opératoire, celleci peut être fragmentée et d'autre part, les mesures ne sont pas réalisées dans les conditions hémodynamiques in vivo. En dépit de ses imperfections, l angiographie par voie artérielle est l'examen de référence pour la quantification d'une sténose de la carotide interne car c est sur les données de cet examen qu ont été basées les indications opératoires résultant des conclusions des études randomisées ECST, NASCET et ACAS. IV.3.2. Performance intrinsèque de l angiographie La reproductibilité intra et inter-observateurs de l angiographie a été évaluée à partir de 7 études prospectives (34-40), 1 étude rétrospective (41) et 6 études basées sur une lecture prospective de clichés antérieurement collectés (13, 42-47). Dans ces études, la lecture des angiographies entre 2 lecteurs ou plus était indépendante. La reproductibilité intra et inter-observateurs de la lecture des angiographies variait dans les études avec la technique d'opacification (34, 35, 41, 43), le mode de calcul, américain ou européen, de la sténose (13, 35-39, 44-46), le mode de lecture visuel ou informatisé (47), et la valeur du degré de sténose (40). * Technique d angiographie Rothwell (43) a étudié sur angiographies carotidiennes consécutives de technique différente, relues prospectivement, la concordance inter-observateurs du degré de sténose mesuré par 2 lecteurs. Cette concordance était respectivement de 58,6 %, 79,3 % et 80,6 % en cas d angiographie par voie veineuse digitalisée (29 angiographies), d'artériographie globale (injection dans la crosse) (174 angiographies) et d'artériographie sélective (789 angiographies), et était d'autant plus élevée que l'examen était de bonne qualité. Il n'existait pas de différence entre les acquisitions conventionnelles et numérisées. Pour Tetteroo (34), dans une étude prospective portant sur 40 malades explorés par angiographie conventionnelle sélective et angiographie digitalisée non sélective, 3 % des artériographies sélectives conventionnelles et 11 % des artériographies non sélectives digitalisées n'étaient pas interprétables. La reproductibilité de lecture intra-observateur était équivalente entre les deux techniques pour classer les sténoses en 4 catégories (K = 0,59 et 0,64 respectivement) et pour différencier les sténoses < ou 70 % (K = 0,85 et 0,74 respectivement). La reproductibilité inter-observateurs (2 lecteurs) était significativement meilleure avec la technique sélective conventionnelle pour classer les sténoses en 4 catégories (K = 0,90 et 0,50 respectivement) et pour différencier les sténoses < ou 70 % (K = 1 et 0,74 respectivement). Dans l'étude rétrospective de Padayachee (41), portant sur 103 angiographies non sélectives digitalisées analysées par 3 lecteurs, la reproductibilité inter- 25

26 observateurs pour mesurer un degré de sténose selon NASCET était faible. Dans l étude prospective de Gagne (35), 219 angiographies étaient analysées par 4 lecteurs indépendants. La reproductibilité inter-observateurs était bonne qu il s agisse des artériographies digitalisées (coefficient de corrélation entre 0,92 et 1) ou conventionnelles (entre 0,84 et 1). * Mode de calcul du degré de la sténose Les reproductibilités des lectures intra et inter-observateurs de l'angiographie ont été étudiées selon le mode de calcul du degré de sténose utilisé dans 10 études dont les résultats sont rapportés dans le tableau 5. Pour Young (37), dans une étude prospective portant sur 179 carotides, il existait une meilleure concordance entre les 3 lecteurs pour les sténoses sévères lues selon ECST. En comparant les lectures NASCET et ECST réalisées prospectivement par 4 lecteurs indépendants pour 80 bifurcations antérieurement explorées, Vanninen (46) observait une meilleure concordance intra et inter-observateurs en lecture ECST en particulier pour les sténoses intermédiaires. Quel que soit le mode de mesure, la variabilité était liée au choix subjectif de la meilleure incidence, de la zone de sténose maximum et de la zone où mesurer le diamètre de référence. La variation moyenne dans la quantification du degré de sténose dans une étude portant sur 6 carotides antérieurement explorées et relues prospectivement par 14 lecteurs indépendants était de 6 % pour Eliasziw (45). * Rendu d image Ce paramètre concernait le type d image rendue et l utilisation ou non d un logiciel de mesure. Le travail de Chow (47) portait sur le retirage prospectif d images digitalisées déjà acquises de 20 sténoses carotides. Les retirages étaient effectués en contraste artère en blanc sur fond noir et artères en noir sur fond blanc, agrandies et non agrandies. La mesure du degré de sténose par 4 lecteurs indépendants était faite à la loupe en lecture NASCET visuelle ou informatisée. Chow (47) constatait que les mesures les plus fiables étaient obtenues sans agrandissement quel que soit le type de contraste choisi (moindre variabilité inter-observateurs). Le degré de sténose calculé par ordinateur était significativement plus serré que le degré mesuré par lecture visuelle. * Valeur du degré de sténose Dans l étude de De Bray (40), le degré de sténose de 128 carotides explorées en angiographie intra-artérielle était calculé prospectivement selon ECST par 2 radiologues indépendants. La concordance globale inter-observateurs était de 83 %, mais différait selon le degré de sténose. Elle était meilleure pour les sténoses extrêmes (94 % pour les sténoses entre 0 et 30 % et 91 % pour les sténoses entre 70 et 100 %) que pour les sténoses intermédiaires (41 % pour les sténoses entre 50 et 69 % et 48 % pour les sténoses entre 50 et 69 %). IV.3.3. Valeur de l angiographie : synthèse L angiographie est considérée comme l examen de référence pour la quantification du degré de sténose de la. Néanmoins, sa validation repose sur les résultats des grands essais chirurgicaux et non sur une comparaison avec une pièce anatomique et la reproductibilité intra et inter-observateurs de cet examen n est pas parfaite. 26