REPERAGE DE L'EXPOSITION PROFESSIONNELLE A L'AMIANTE

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1 REPERAGE DE L'EXPOSTON PROESSONNELLE A L'AMANTE NOM : Prénom : Date de naissance : **** Exposition certaine à l'amiante : Classe orte ***Exposition probable à l'amiante : Classement en onction des questions complémentaires **Exposition possible à l'amiante à conirmer par des questions spéciiques : Exposition orte : Exposition intermédiaire : exposition aible NSP : Ne sait pas ABRCATON D'ARTCLES CONTENANT DE L'AMANTE**** METERS CLASSE PROPOSEE Ouvrier de abrication de ibrociment, garnitures de reins, embrayages, textile amiante, joints, matériaux d'isolation CONSTRUCTON ET REPARATON NAVALE**** METERS CLASSE PROPOSEE OU NSP NON DEBUTN OU NSP NON DEBUT N Métiers de la construction navale avant 1980 Métiers de la réparation navale (ouvriers, techniciens, agents d'encadrement...) RANERE PETROCHME AVANT 1996**** METERS CLASSE PROPOSEE (entourer la bonne réponse) OU NSP NON DEBUT N Agents d'entretien et de maintenance, opérateurs et agents de maîtrise BATMENT ET TRAVAUX PUBLCS METERS Caloriugeur**** loqueur, ouvrier d'isolation (thermique, phonique)**** Chauagiste**** Maçon umiste industriel**** Ouvrier d'entretien des chaudières et ramoneur*** -Avez-vous utilisé des plaques, tissus, tresses, joints...en -Avez-vous utilisé de la bourre d' individuelles CLASSE PROPOSEE (entourer la bonne réponse) OU NSP NON DEBUTN

2 (gants, tablier,...en -Avez-vous pénétré régulièrement dans des chaudières contenant des parties amiantées? Monteur en gaines de ventilation*** -Avez-vous posé des gaines revêtues d' -Avez-vous réalisé des caloriugeages ou des garnissages de gaines avec de l'amiante ou des produits en contenant? Avez-vous monté des clapets coupe-eu avec de l'amiante ou des produits en contenant? Tuyauteur*** -Avez-vous réalisé des caloriugeages ou des décaloriugeages de tuyauteries avec de l'amiante ou des produits en contenant? Électricien*** -Avez-vous régulièrement percé des produits contenant de l'amiante (surace loquée, enduit amianté, etc.) ou avez-vous passé des câbles dans des aux-plaonds contenant de -Avez-vous dénudé des câbles gainés d' -Etes-vous intervenus dans des armoires électriques contenant de Canalisateur, constructeur en canalisations d'hygiène publique et voies urbaines*** -Avez-vous tronçonné des conduites d'adduction d'eau? Etanchéité*** -Avez-vous utilisé des produits d'étanchéité contenant de (plaques, tissus) en individuelles en Poseur de aux plaonds*** -Avez-vous posé ou déposé des aux plaonds en matériaux contenant de nstallateur de matériel de protection incendie*** -Avez-vous posé des matériels de protection incendie contenant de l'amiante (couvertures, plaques, etc.)? nstallateur-mécanicien d'installations de rérigération et de climatisation*** -Avez-vous utilisé des matériaux contenant de Soudeur-oxydécoupeur*** (plaques, tissus,...) en individuelles (gants, tablier,...) en Démolisseur*** -Avez-vous participé à des opérations de démolition de bâtiments ou d'installations contenant de l'amiante (locage, caloriugeage, ibrociment, autres...)?

3 Ouvrier de centrale d'enrobés** -Avez-vous travaillé dans une centrale où vous rajoutiez de l'amiante à l'enrobé? (utilisation de Compolex, Drazinolex, etc.) Peintre en bâtiment** -Avez-vous utilisé des peintures contenant de -Avez-vous utilisé des colles contenant de -Avez-vous utilisé des enduits contenant de l'amiante? -Avez-vous poncé des enduits contenant de l'amiante ou des cloisons en ibrociment? Plâtrier, plâtrier enduiseur, plâtrier peintre, plâtrier projeteur** -Avez-vous utilisé des enduits contenant de l'amiante? -Avez-vous poncé des enduits ou des cloisons en ibrociment contenant de Poseur de revêtement de sol** -Avez-vous posé ou déposé des revêtements de sol (exemple : dalles en dalami) en matériaux contenant de -Avez-vous utilisé des colles contenant de Serrurier-métallier** individuelles (gants, tablier,...) en (plaques, tissus,...) en Plombier** (plaques, tissus,...) en (jusqu'en 1996) -Avez-vous posé ou retiré des portions de caloriugeage en Couvreur -Avez-vous posé, déposé ou découpé de l'amianteciment (ibrociment), plaques, ardoises, gaines, canalisations? -Avez-vous ait des travaux d'isolation avec des matériaux contenant de l'amiante (rouleaux, plaques)? TRAVAL DU VERRE METERS CLASSE PROPOSEE (entourer la bonne réponse) OU NSP NON DEBUTN Souleur de verre, verrier, ouvrier de verrerie*** NSTALLATEURS ET CONDUCTEURS DE CHAUDERES METERS CLASSE PROPOSEE OU NSP NON DEBUTN Conducteur d'installation de centrale thermique****

4 Conducteur et aide-conducteur de locomotive à vapeur**** Chaueur de chaudière*** Monteur de chaudières*** Mécanicien sur navire*** METALLURGE, SDERURGE METERS CLASSE PROPOSEE Ouvrier de laminoir*** (plaques, Ouvrier de onderie*** (plaques, -Avez-vous incorporé de l'amiante dans des sables de onderie ou utilisé de tels sables? Soudeur-oxydécoupeur*** (plaques, Tôlier, chaudronnier*** (plaques, Métiers du tréilage** (plaques, Ouvrier des traitements thermiques des métaux** Métalliseur** (plaques, orgerons, ouvriers de orge** (plaques, OU NSP NON DEBUT N CAOUTCHOUC, PAPETERE, PENTURES ET VERNS METERS CLASSE

5 Ouvrier de la abrication du papier et du carton** -Avez-vous abriqué du papier ou du carton contenant de -Avez-vous travaillé sur des machines comportant des reins contenant de Ouvrier de la abrication du caoutchouc et des matières plastiques** -Avez-vous incorporé de l'amiante lors de la abrication du caoutchouc ou des matières plastiques? Ouvrier de la abrication de peintures, colles, vernis, enduits** -Avez-vous incorporé de l'amiante lors de la abrication de peintures, colles, vernis ou d'enduits? PROPOSEE OU NSP NON DEBUTN MECANQUE DE MOTEURS ET VEHCULES DVERS METERS CLASSE PROPOSEE OU NSP NON DEBUT N Mécanicien sur véhicules (automobiles, poids lourds, chariots automoteurs, etc.*** -Avez-vous utilisé, monté des pièces contenant de l'amiante (garnitures de reins, joints par exemple)? -Avez-vous eectué régulièrement des travaux de rectiication de garnitures de reins? -Avez-vous réalisé des découpes et/ou des ajustages de joints en amiante (plaques, amiantecaoutchouc, Klingerit)? Mécanicien sur moteurs, turbines, etc.*** -Avez-vous utilisé, monté des pièces contenant de l'amiante (garnitures de reins, joints par exemple)? -Avez-vous eectué régulièrement des travaux de rectiication de garnitures de reins? -Avez-vous monté ou démonté des protections en amiante (plaques, caloriuges, matelas...)? -Avez-vous réalisé des découpes et/ou des ajustages de joints en amiante (plaques, amiantecaoutchouc, Klingerit)? AUTRES NDUSTRES METTANT EN JEU LA CHALEUR METERS CLASSE PROPOSEE OU NSP NON DEBUTN Ouvrier de la céramique (aïence, porcelaine, briques, tuiles)*** (plaques, tissus,..) en Conducteur d'installation d'énergie nucléaire** (plaques,

6 tissus,..) en Conducteur d'installation d'incinération des ordures** (plaques, tissus,..) en SERVCES COMMUNS, ENTRETEN, MANTENANCE, SERVCES DVERS, COMMERCE, autres METERS CLASSE Docker, en particulier sur les ports de Bastia, Bordeaux, Cherbourg, Dunkerque, Le Havre, Marseille, Rouen, Saint- Malo**** Ascensoriste*** l'amiante (garnitures de reins par exemple)? -Avez-vous travaillé dans des locaux (notamment cages d'escalier) loqués à Technicien en chauage, ventilation et rérigération*** (plaques, tissus...) en individuelles (gants, tablier,...) en Ouvrier d'entretien chauerie*** -Avez-vous utilisé des plaques, tissus, tresses, joints... en -Avez-vous utilisé de la bourre d' individuelles (gants, tablier...) en -Avez-vous réalisé des opérations de caloriugeage et/ou de décaloriugeage avec des matériaux contenant de -Avez-vous pénétré régulièrement dans des chaudières contenant des parties amiantées? Vendeur au détail d'articles en amiante (plaques, etc.)*** -Avez-vous réalisé des opérations de découpe d'articles en Ouvrier d'entretien et de maintenance** l'amiante (garnitures de rein par exemple)? -Avez-vous posé, déposé ou découpé de l'amiante-ciment (ibrociment), plaques, ardoises, gaines, canalisations? -Avez-vous réalisé des découpes et/ou des ajustages de joints en amiante (plaques, amiante-caoutchouc, Klingerit)? (plaques, tissus,...) en Magasinier** PROPOSEE OU NSP NON DEBUTN -

7 -Avez-vous distribué de l'amiante ou des produits en contenant (plaques, tissus, tresses, joints, garnitures de reins)? -Avez-vous réalisé des découpes et/ou des ajustages de produits contenant de l'amiante (tresses, plaques pour joints, Klingerit)? Electricien** -Avez-vous régulièrement percé des produits contenant de l'amiante (surace loquée, enduit amianté, etc.) ou avezvous passé des câbles gainés d' -Avez-vous dénudé des câbles gainés d' -Etes-vous intervenu dans des armoires électriques contenant de Pompier** individuelles (gants, tablier, combinaison igniugée...) en Agent de laboratoire, technicien de laboratoire, laborantin, chimiste** -Avez-vous travaillé avec des appareils contenant de l'amiante (chaue-ballon, colonne à distiller, etc.)? Repasseuse, repasseur** en amiante (plaques, tables à repasser)? Bijoutier, orèvre** (plaques, tissus) en Brasseur de bière** -Etes-vous intervenu dans des opérations de iltration? -Si oui, avez-vous utilisé de l'amiante pour cela? Ouvrier de cidrerie** -Etes-vous intervenu dans des opérations de iltration? -Si oui, avez-vous utilisé de l'amiante pour cela? Ouvrier de chai** -Etes-vous intervenu dans des opérations de iltration? -Si oui, avez-vous utilisé de l'amiante pour cela? Ouvrier de abrication automobile** l'amiante (garnitures de reins, isolation sur échappement)? -Avez-vous réalisé des découpes et/ou des ajustages de joints en amiante (plaques, amiante-caoutchouc, Klingerit)? Ouvrier de abrication de matériel de protection incendie** -Avez-vous abriqué des matériels de protection incendie contenant de l'amiante (couvertures, plaques, combinaisons, etc.)? Nettoyeur de locaux et de surace** -Avez-vous travaillé dans des locaux où l'on utilisait de -Avez-vous travaillé dans des locaux loqués où le locage était apparent? -Avez-vous nettoyé des cloisons ou des plaonds en amiante-ciment (ibrociment)?

8 Ouvrier de l'industrie de l'électroménager** l'amiante (plaques de protection, caloriuges)? Ouvrier de sellerie, matelassier** -Avez-vous réalisé des objets à partir d'amiante ou de matériaux contenant de l'amiante (matelas, couvertures, etc.)? Conducteur de pont roulant et de portique** -Avez-vous travaillé à proximité immédiate de reins contenant de Régleur sur machine** l'amiante (garnitures de reins par exemple)? Tourneur, raiseur, ajusteur, monteur, ouvrier sur machine outil** -Avez-vous utilisé, monté ou démonté des pièces contenant de l'amiante (garnitures de reins par exemple)? -Avez-vous eectué régulièrement des travaux de rectiication de garnitures de reins? QUESTONS COMPLEMENTARES SPECQUES DE REPERAGE DE MATERAUX CONTENANT DE L'AMANTE AU COURS DE VOTRE ACTVTE PROESSONNELLE, AVEZ-VOUS EECTUE L'UNE DES ACTVTES SUVANTES? Avez-vous manipulé de l'amiante ou des matériaux en contenant, quelle qu'en soit la orme : vrac, tissus, tresses, cordon, toiles, joints, iltres, etc.? Avez-vous utilisé des protections en amiante contre la chaleur : vêtements, gants, tabliers, toiles, plaques, coussins, matelas? Avez-vous eectué des travaux d'isolation avec des matériaux à base d' Avez-vous eectué du caloriugeage avec des matériaux à base d' Avez-vous projeté ou retiré du locage avec des matériaux à base d' Avez-vous ait des travaux d'entretien ou de réparation sur des matériels chauds (chaudières, ours, étuves, moteurs, turbines, etc.)? Avez-vous eu à eectuer des interventions sur des matériaux isolés, loqués ou ayant été préalablement décaloriugés (plaonds, gaines de tuyauteries, etc.?) Avez-vous abriqué ou réparé des mécanismes de reinage ou d'embrayage avant 1998? Avez-vous usiné (percé, meulé, découpé, etc.) du ibrociment pour couverture, conduites d'adduction d'eau, gaines techniques, etc.? Avez-vous travaillé à proximité immédiate de personnes réalisant des opérations de caloriugeage, de décaloriugeage ou de locage à base d' OUNSPNON DEBUTN Année Année - - Docteur Claudine CASAGRANDE, Docteur Elisabeth GAULTER, MEDECNS DU TRAVAL, CHL Orléans (2003)

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