DOSSIER D INSCRIPTION DOSSIER A IMPRIMER ET A RETOURNER PAR COURRIER UNIQUEMENT

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1 DOSSIER D INSCRIPTION DOSSIER A IMPRIMER ET A RETOURNER PAR COURRIER UNIQUEMENT Formation Continue Financée par un tiers Formation Continue Financée à titre personnel Année scolaire d'obtention du baccalauréat : Série Département (Si étranger 099) Numéros attribués depuis INE : inscrit sur tous certificats de scolarité universataires. BEA : inscrit sur relevé de notes du baccalauréat. En quelle année êtes-vous entré(e) dans l'enseignement supérieur français? (univ-, BTS, IUT, etc...) Nom de l'établissement En quelle année êtes-vous entré(e) à l Université Montpellier 1? Etat civil Nom Prénoms Nom Marital Date de naissance Ville de naissance Département Nationalité Sexe M F Adresse Code Postal Commune Téléphone portable Téléphone Catégorie Socio-Professionnelle : Votre profession Votre employeur Service National Né avant Exempté 4-Service accompli Né(e) après Recensé(e) (-18 ans) 6-Certificat APD (+18 ans) 7-Attente APD

2 Dernier établissement fréquenté Nom de cet établissement Département LY - Lycée 01 - BTS 02 - CPGE 14 - IUFM 00 - Université 15 - Autre-école Année 10 - Etab. Etranger d enseignement supérieur 04 - Ecole d ingenieur 05 - Etab. privé d enseignement supérieur 03 - Ecole de commerce 17 - Enseignement par correspondance 13 - Ecole d architecture Situation au cours de l'année précédente Département A - Enseignement secondaire B - BTS C - IUT D - CPGE E - École d'ingénieur F - IUFM G - Enseignement par correspondance H - Université L - Établissement préparant aux concours paramédicaux R - Établissement étranger S - Autre établissement T - Non scolarisé et jamais entré dans l'enseignement supérieur U - Non scolarisé mais déjà entré dans l'enseignement supérieur V - Institut catholique Type du dernier diplôme obtenu Baccalaureat Attestation de 1ère année médecine, pharmacie Diplôme fin de 2ème cycle Diplôme d'infirmier(e) Diplôme de Sage-femme Autre diplôme paramédicaux Licence Master Diplôme de Médecin Diplôme d'université de 3ème cycle Diplôme d'établissement étranger supérieur ou secondaire Autre diplôme supérieur Aucun diplôme supérieur Etablissement Département Année Inscription Intitulé exact du diplôme préparé 1 ère année 2 ème année 3 ème année Etes-vous inscrit cette année Universitaire dans un autre diplôme de l Université Montpellier 1 Si Oui, lequel? Oui Non SUAPS (facultatif) SUAPS (sport) : 40 Carte multiservices J autorise Je n autorise pas le service de la scolarité et les enseignants de ma formation à consulter ma photo numérisée pour l'année universitaire en cours.

3 Cadre à compléter par le stagiaire pour une formation financée à titre personnel Je soussigné : Nom Prénom déclare ne pas avoir de prise en charge financière par un organismeentreprise tiers pour cette inscription au DU DIU (titre exact) Fait à Le Signature Aucune facture ne sera délivrée. Une quittance de droits figure sur le Pass Etudes Mode de paiement Chèque (chèques étrangers refusés) libellé au nom de l agent comptable-université Montpellier 1 Virement bancaire (joindre un justificatif de virement) Mandat Cash Attestation sur l honneur (à remplir obligatoirement) Je soussigné(e) Nom Prénom certifie exacts les renseignements portés sur ce document, et m engage à signaler toute modification de ma situation, notamment l adresse intervenant durant l année universitaire et déclare sur l honneur ne pas avoir pris d inscription dans une autre université pour le(s) même(s) diplôme(s), ni faire l objet de sanction diciplinaire ou de mesure d exclusion. Fait à Le Signature

4 Cadre à compléter par l employeur ou l organisme financier pour une formation financée par un tiers Je soussigné(e) : agissant en qualité de NOM DE L ETABLISSEMENT : N SIRET (14 chiffres): Code NAF Forme juridique : Privé Public M engage à régler l inscription de NOM du stagiaire : Intitulé exact de la formation : Montant de la formation en Adresse de la convention : Adresse de la Facturation : Si facturation à un tiers (OPCALIA, AGEFOS,...) joindre un justificatif Contact : Nom : Téléphone : En cas d absence, d abandon ou de carence ultérieure de l organisme financeur, pour quelque raison que ce soit, le stagiaire ou l employeur dans le cas d une prise en charge de la formation continue, s engage à régler le solde de la formation. Tampon et Signature de l Etablissement Signature du stagiaire

5 FICHE COMPLEMENTAIRE A RENSEIGNER OBLIGATOIREMENT Intitulé exact du diplôme Option 1 ère année 2 ème année 3 ème année Nom marital Prénoms Civilité : Madame Mademoiselle Monsieur Nom Date de naissance Nationalité Ville de naissance Département ADRESSE Personnelle Code Postal Ville Niveau du diplôme à l entrée en formation : I (Diplôme niveau Bac+5 et supérieur. Ex : ingénieur, master,...) II (Diplôme niveau Bac+34. Ex : licence) III (Diplôme niveau Bac+2. ex : DUT, BTS, DEUG, écoles des formations sanitaires ou sociales,...) IV (Baccalauréat général, technologique ou professionnel) Quel est votre statut actuel : Demandeur d emploi Profession libérale Salarié Sinon cochez Autres et précisez votre situation Cadre de la formation : Formation continue financée à titre personnel Formation continue financée par un tiers Plan de formation DIF (Droit Individuel de Formation) Période de professionnalisation Contrat de professionnalisation Financement pour les professions libérales (FIFPL...) CIF (Congé Individuel de Formation) Relevant d un dispositif d aide (si vous êtes demandeur d emploi) Dénomination exacte de l organisme payeur Type de l organisme Employeur public OPCA FONGECIF Employeur privé Autres précisez

6 Liste des pièces OBLIGATOIRES à fournir avec votre dossier d inscription Pour une inscription en 1 ère année Autorisation d inscription du responsable de l enseignement de l UFR médecine Montpellier-Nîmes Copie du diplôme permettant l inscription Pour les diplômes étrangers joindre la copie du diplôme avec une traduction française par un traducteur assermenté. Photocopie lisible d une pièce d identité avec photo (carte d identité, passeport, carte de séjour) Attestation d assurance responsabilité personnelle vie privée en cours de validité Pour les inscriptions en capacité fournir également une attestation d assurance responsabilité civile professionnelle mentionnant la phrase suivante : «MMme (Prénom, Nom) est couvert durant l année universitaire dans le cadre de son inscription à la capacité (intitulé) ainsi que pour son activité durant les stages». 2 enveloppes autocollantes demi-format libellées à vos nom et adresse affranchies à 50gr Pour la formation continue financée à titre personnel : règlement des droits d inscription par chèque à l ordre de Agent comptable de l Université Montpellier1 ou mandat cash ou virement bancaire (justificatif obligatoire). Attention aux frais supplémentaires qui peuvent être appliqués par certaines banques pour les virements depuis l étranger. RIB à télécharger : La carte multi-services de l Université Montpellier 1 de l année précédente pour mise à jour ou 1 photo d identité Vous étiez inscrit à un DUDIUCapacité en à l UM1 UFR Médecine (UM1) : Joindre toutes les pièces listées ci-dessus à l exception de la copie du diplôme et de la pièce d identité RETOUR DES DOSSIERS AVANT LE DEBUT DES ENSEIGNEMENTS DU DIPLÔME POSTULÉ PERIODE D INSCRIPTION : du 8 septembre au 5 décembre 2014 AUCUN DOSSIER NE SERA ACCEPTE AU DELA DE CETTE DATE (LE CACHET DE LA POSTE FAISANT FOI) U.F.R. de médecine Bureau des DUDIUCapacités 2, rue école de Médecine - CS MONTPELLIER CEDEX 2

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