Thèse NATHALIE SAVARD. Doctorat en Épidémiologie Philosophiae Doctor (Ph.D.) Québec, Canada

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1 ÉTUDE DE L INFLUENCE DES CARACTÉRISTIQUES DU CONTEXTE SOCIAL DES MÈRES SUR LA SURVENUE DE FAIBLE POIDS POUR L ÂGE GESTATIONNEL CHEZ LES NOUVEAU-NÉS DU QUÉBEC ( ) Thèse NATHALIE SAVARD Doctorat en Épidémiologie Philosophiae Doctor (Ph.D.) Québec, Canada Nathalie Savard, 2014

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3 Résumé Introduction Les objectifs de cette thèse étaient d identifier des facteurs de risque contextuels du faible poids pour l âge gestationnel (SGA) à la naissance et d évaluer l impact des interventions prénatales offertes au Québec pour réduire l effet d un contexte défavorable. Méthodologie Une étude observationnelle a été réalisée entre 2000 et Elle a intégré l information contextuelle disponible dans les données de l «Enquête de santé dans les collectivités canadiennes», des recensements et des naissances (insécurité alimentaire, activité physique, soutien social, contacts sociaux, consommation de fruits et légumes, tabagisme et revenu des résidents sur leur territoire de résidence) ainsi que l information individuelle du registre des naissances du Québec (statut matrimonial, scolarité et pays de naissance). L impact des interventions prénatales a ensuite été évalué selon l intensité avec laquelle l intervention était prodiguée chez les mères, pour des naissances survenues de 2006 à Les associations entre le SGA et les variables agrégées ont été évaluées à l aide des rapports de cotes (OR) bruts et ajustés issus de régressions logistiques multiniveau (méthode GEE). Résultats L étude incluait couples mères-enfants vivant sur 143 territoires 1. La résidence des mères sur un territoire où il y avait de nombreuses personnes sédentaires et sur un territoire où il y avait de modérément ou beaucoup de personnes en insécurité alimentaire était associée au grand retard de croissance. La résidence sur un territoire où la quantité de contacts sociaux était modérée était associée à un risque de SGA plus faible couples mères-enfants répartis sur 134 territoires dans la deuxième phase sur les interventions. iii

4 Les mères éligibles aux interventions prénatales étaient plus à risque de SGA. Les interventions semblaient protectrices du SGA; cet effet était plus important plus les soins fournis sur le territoire de résidence étaient intenses. Conclusion La sédentarité, l insécurité alimentaire et les contacts sociaux des résidents sont associés à un risque accru de faible poids pour l âge gestationnel après prise en considération de plusieurs facteurs individuels et du contexte du milieu de vie. L intervention prénatale réalisée chez les mères jeunes et défavorisées est associée à une réduction plus ou moins importante de la fréquence de SGA chez les nouveaux-nés selon l intensité des soins fournis sur le territoire de résidence. iv

5 Abstract Objective Our goal is to broaden knowledge about risk factors of small for gestational age (SGA) birth and to contribute to the assessment of benefits of prenatal interventions offered in Quebec. Methodology An observational study was conducted between 2000 and The study included contextual information available in the Canadian Community Health Survey, in censuses and in birth data from Quebec s birth registry (food insecurity, physical activity, social support, consumption of fruits and vegetables, smoking and income of residents on their territory of residence) as well as individual information from Quebec s birth registry (marital status, education and country of birth of mothers). The benefits of the prenatal interventions were then evaluated accordingly to the intensity of interventions given to births from 2006 to Associations between SGA and variables from the social context were assessed with crude and adjusted odds ratios (OR) from multilevel logistic regression models (GEE). Results The study included mothers and infants living on 143 territories 2. Mothers from territories with numerous sedentary residents and mothers from territories with high or intermediate number of residents experiencing food insecurity were more likely to have a very SGA infant. Mothers from a territory with an intermediate proportion of married residents were less likely to have a very SGA infant (OR 9 =0.9; 95% CI=[0.9; 1.0]). Eligible mothers to the prenatal interventions were more likely to have SGA birth. However, those mothers seemed protected from SGA birth when they lived in territories 2 The second phase of the study on intervention included mothers and infants of 134 territories. v

6 where the care was intense (four to six food interventions plus multi-component intervention) as opposed to mothers from territories with middle or low intensity of care (one to two or three food interventions plus multi-component intervention). Conclusion The levels of sedentarity, food insecurity and scarcity of social contacts of the residents are associated with SGA birth even after accounting for major factors from the individual and from the context. The high intensity with which the territory provides food interventions to eligible women is associated with a lower risk of SGA birth. vi

7 Table des matières Résumé... iii Abstract... v Table des matières... vii Liste des tableaux... xi Liste des figures... xiii Liste des abréviations et des sigles... xv Lexique des termes fréquemment utilisés... xvii Remerciements... xxi Avant-Propos... xxiii Chapitre 1. Introduction Santé et croissance fœtale Mesures de la croissance fœtale à la naissance Prévalence du retard de croissance à la naissance Contexte social Inégalités de SGA Modèle conceptuel Analyses contextuelles Déterminants et marqueurs du SGA Marqueurs contextuels Déterminants individuels Interventions visant à améliorer la santé fœtale Exposition aux interventions Efficacité Résumé Pertinence du projet de recherche sur les facteurs contextuels et sur l évaluation des interventions Besoin d investiguer les facteurs contextuels Besoin d évaluer les interventions Chapitre 2. Objectifs et méthodologie Hypothèses Objectifs Méthodologie Population à l étude Niveau d agrégation Variable dépendante : le SGA Variables indépendantes Sources de données Analyses statistiques vii

8 viii Chapitre 3. A study of the association between characteristics of the CLSCs and the risk of Small for Gestational Age births among term and preterm births in Quebec, Canada Résumé Abstract Introduction Methods Statistical Analysis Results Discussion References Chapitre 4. Impact of individual and ecologic characteristics on Small for Gestational Age births: an observational study in Quebec, Canada Résumé Abstract Introduction Methods Statistical Analysis Results Discussion References Chapitre 5. A dose-response association for prenatal care provided on the territory and small for gestational age birth in an observational setting in Quebec, Canada Résumé Abstract Background Methods Statistical Analysis Results Conclusions Acknowledgments References Chapitre 6. Discussion Résumé des principaux résultats Première phase de l étude : évaluation des variables contextuelles Deuxième phase de l étude : évaluation de l impact de l accès à des interventions prénatales Discussion Forces de l étude Limites de l étude Comparaison des résultats de l étude à ceux de la littérature Interprétation des résultats observés

9 Conclusion Bibliographie générale ANNEXES Annexe 1. Particulatités des territoires Unités géographiques normalisées du recensement Annexe 2. Déterminants contextuels du SGA Travaux revus Déterminants économiques Déterminants du contexte social Déterminants du contexte de l environnement physique Résumé des résultats Annexe 3. Déterminants individuels du SGA Travaux revus Résumé des résultats Annexe 4. Interventions prénatales Travaux revus Résumé des résultats Annexe 5. Particularités du projet de recherche Approbations des comités d éthique et de la recherche Extraction, transformation et conversion des données Variables indépendantes disponibles Création des variables du contexte social provenant de l ESCC Annexe 6. Travaux preliminaires An investigation of the association between contextual variables and the risk of small for gestational age birth in Quebec Independent effect of contextual characteristics on Small for Gestational Age births in Quebec, Canada Association between prenatal care and Small for gestational age birth in Quebec Annexe 7. Matériel supplémentaire pour l article du chapitre Annexe 8. Matériel supplémentaire pour l article du chapitre ix

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11 Liste des tableaux Tableau 1 Mesures indicatrices du retard de croissance fœtale prises à la naissance... 6 Tableau 2 Poids de naissance probables selon l âge gestationnel... 7 Tableau 3 Déterminants contextuels du retard de croissance, SGA et LBW dans le contexte canadien Tableau 4 Déterminants contextuels du retard de croissance, SGA et LBW dans le contexte canadien (suite) Tableau 5 Travaux sur les associations entre des variables contextuelles et le retard de croissance, SGA, LBW et VLBW Tableau 6 Associations entre la défavorisation économique et le retard de croissance, SGA, LBW et VLBW Tableau 7 Associations entre le contexte social et le retard de croissance, SGA et LBW Tableau 8 Associations entre le contexte de l environnement physique et le retard de croissance, SGA et LBW Tableau 9 Récapitulatif des déterminants contextuels du SGA et du LBW Tableau 10 Travaux sur les déterminants individuels du retard de croissance intrautérine, poids, SGA et LBW Tableau 11 Récapitulatif des déterminants individuels du SGA et du LBW Tableau 12 Travaux observationnels sur les interventions en cours de grossesse Tableau 13 Travaux expérimentaux sur les interventions en cours de grossesse Tableau 14 Récapitulatif des associations entre les interventions en cours de grossesse et le retard de croissance, SGA et LBW Tableau 15 Variables indépendantes individuelles et contextuelles disponibles pour l étude du SGA selon l ensemble de données xi

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13 Liste des figures Figure 1 Modèle conceptuel de la maladie... 9 Figure 2 Relations causales possibles entre un facteur de risque (FR), un facteur inconnu génétique, environnemental ou comportemental (I), le poids de naissance (PN), l âge gestationnel (AG) et la maladie (SGA) Figure 3 Unités géographiques normalisées pour la diffusion du recensement Figure 4 Extraction, transformation et conversion des données xiii

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15 Liste des abréviations et des sigles AR BW CIQSS ESCC ETL GEE LBW MSSS OLO OMS OR RR RMR SDR SGA SIPPE SR VLBW Agglomération de recensement Poids à la naissance (Birth Weight) Centre interuniversitaire québécois de statistiques sociales Enquête de santé dans les collectivités canadiennes Extraction, transformation et chargement (Extract Transform Load) Équations d estimations généralisées (Generalized Estimating Equations) Faible poids de naissance (Low Birth Weight) Ministère de la Santé et des Services sociaux Programme québécois Œuf, lait, orange Organisation mondiale de la santé Rapport de cotes (Odds Ratio) Risque relatif Région métropolitaine de recensement Subdivision de recensement Faible poids pour l âge gestationnel (Small for Gestational Age) Services intégrés de périnatalité et en petite enfance Secteur de recensement Très faible poids de naissance (Very Low Birth Weight) xv

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17 Lexique des termes fréquemment utilisés Analyse factorielle exploratoire Analyse multiniveau Association contextuelle Contexte Contexte social LBW Prématurité Régression logistique SGA Variable contextuelle Analyse qui met en évidence la structure latente d un ensemble de données. Analyse qui prend en charge la structure hiérarchique des données. Association entre une variable contextuelle et la maladie ajustée pour l effet des variables individuelles. Ensemble des caractéristiques physiques et sociales partagées par les membres d un groupe. Ensemble des caractéristiques sociales partagées par les membres d un groupe. Statut d un nouveau-né ayant un poids de naissance inférieur à grammes. État d une naissance qui survient avant 37 semaines d âge gestationnel complètes. Analyse qui consiste à expliquer une variable réponse binomiale (0 ou 1) à partir d une ou de plusieurs variables explicatives. Statut d un nouveau-né ayant un poids inférieur au 10 e centile sur une échelle de référence populationnelle spécifique à l âge gestationnel et au sexe à la naissance. Variable qui caractérise le milieu de vie et qui reflète plus que la simple agrégation des données individuelles. xvii

18 Variable ou caractéristique du milieu social Variable qui caractérise le milieu social. Cette variable peut ou non refléter plus que la simple agrégation des données individuelles. VLBW Statut d un nouveau-né ayant un poids inférieur à grammes. xviii

19 Il y a quelque chose de plus haut que l orgueil et de plus noble que la vanité, c est la modestie; et quelque chose de plus rare que la modestie, c est la simplicité Antoine de Rivarol

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21 Remerciements Cette belle aventure a commencé en 2008 alors que j ai eu la possibilité de commencer mes études graduées avec mes directeurs et collaborateurs, Patrick Levallois, Louis-Paul Rivest et Suzanne Gingras. Je crois que je n aurais pas pu avoir une meilleure équipe, moi qui étais à la base statisticienne et qui m intéressais à la santé : Patrick est médecin associé du Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada (FRCPC) et professeur titulaire en épidémiologie, Louis-Paul est professeur titulaire en statistique et Suzanne est l experte d une équipe d épidémiologistes et de statisticiens à l Institut national de santé publique du Québec. Patrick, Louis-Paul et Suzanne, je vous dois beaucoup. Vous vous êtes assurés de bien comprendre et d orienter le cheminement de mes travaux tout en m inculquant la rigueur nécessaire. Au-delà des côtés épidémiologie et statistique, vos conseils et votre présence m ont aidée considérablement. J ai énormément apprécié vos avis sur mon avenir professionnel, votre aide pour les demandes de bourses et votre écoute quand j avais des problèmes personnels. Vos conseils m ont entre autres aidée dans la mise en place des conditions favorables à mes travaux de recherche à l Institut national de santé Publique du Québec. Ils m ont aussi permis de bénéficier de l appui financier sous formes de bourses d études, de bourses de congrès et de subventions de recherche du Centre de recherche en aménagement et développement de l Université Laval, du Centre interuniversitaire québécois en statistiques sociales, des Instituts de recherche en santé du Canada et de la Société statistique du Canada. Je suis également très reconnaissante envers André Simpson et Pierre Joubert qui m ont tendu la main dans les moments les plus difficiles ainsi qu envers Robert Pampalon qui m a gentiment aidée à orienter le projet. J ai eu la chance de bénéficier du soutien et des encouragements d un bon nombre d amis et sans ceux-ci, la route aurait été bien plus difficile. Je pense ici à Jean-Hubert Smith et à Chantale Langevin : les discussions stratégiques que nous avons eues ont été parmi les plus enrichissantes qu'il m'ait été donné d'avoir tout au long de mes travaux. Jean-Hubert et Chantale, il m apparaît clair que ces discussions et votre écoute généreuse ont servi de xxi

22 catalyseur à la fois à mon évolution personnelle et à celle de l ensemble du projet. Je vous en remercie chaleureusement. L écoute réconfortante des membres de ma famille Clément, Charlotte, Patrick, Claudine, Mathias, Nora et Lina m a aussi amenée à grandir de jour en jour. Je vous remercie également pour les moments de détente qu on a pu s offrir. Je garde également de très beaux souvenirs des échanges vivants partagés avec mes collègues de classe et amies Françoise Proust, Chantal Beaudet, Anne-Sophie Julien, Alexandra Dufresne, Geneviève Boucher et Marianne Fournier. Plus que tout, merci à mon copain, Vincent Bouillon, d abord pour ses encouragements et son appui, mais surtout pour les rigolades qui se devaient de parsemer ma route depuis que nous nous connaissons. Sans ces dernières, je ne serais jamais parvenue à mon objectif. Vincent, ta patience, ta bonté et ton calme n'ont d'égal que l'admiration que je te porte. Enfin, un doctorat, c est une aventure de longue haleine. La route est parsemée d obstacles, de travail de soir et de fin de semaine, de discussions, d accomplissements, de joies, de rires et de fiertés. Je réalise avec satisfaction que les événements que la route m a fait vivre et les gens qu elle m a amenée à côtoyer m ont transformée. Merci à tous ceux qui m ont épaulée et assistée dans cette belle aventure. xxii

23 Avant-Propos Un nouveau-né ayant un faible poids pour l âge gestationnel (en anglais, «Small for gestational age» ou SGA) est un bébé dont le poids à la naissance se situe sous le 10 e percentile d une échelle de référence spécifique pour son âge et son sexe. Les enfants nés avec un statut SGA sont plus à risque d avoir des répercussions sur leur santé, notamment, un retard de croissance après la naissance pouvant persister jusqu à l adolescence, un retard intellectuel, une hyperactivité, des troubles de la motricité fine ainsi que du diabète de type 2, de l hypertension ou des maladies coronariennes à l âge adulte (Agence de la santé publique du Canada, 2008; Barker, 2006; Chatelain, 2000; Fitzhardinge et al., 1972; Van Wassenaer, 2005). Les déterminants individuels du SGA ou du faible poids à la naissance sont bien documentés (Organisation mondiale de la santé, 2006). Ils incluent, parmi les facteurs modifiables : le tabagisme maternel, le gain de poids insuffisant, la demande physique importante et la consommation d alcool au cours de la grossesse. Les principaux déterminants non modifiables sont les suivants : la primiparité, le statut matrimonial, l état de santé général de la mère, les antécédents de faible poids (moins de grammes), le sexe du fœtus et les intervalles entre les grossesses de plus de 60 mois. Les déterminants contextuels d un problème de santé sont des déterminants qui caractérisent le milieu de vie et reflètent en eux-mêmes plus que la simple agrégation de facteurs de risque individuels. Ceux qui sont propres au SGA sont moins bien connus que ses déterminants individuels. Toutefois, l importance de remédier à l influence de ces facteurs est soulignée depuis longtemps par certains auteurs tel que Rawls : Une société coopérative devrait tout faire pour compenser les torts et les désavantages générés par les inégalités de naissance, les capacités héréditaires, mais aussi les hypothèques qui reposent sur les épaules d individus socialisés dans les milieux qui ne leur ont pas permis de développer au maximum leurs capacités (Rawls J., 1971). xxiii

24 Les travaux contextuels réalisés jusqu à maintenant présentent plusieurs limites notamment relativement au choix et à la variété des variables agrégées d exposition, au choix du niveau d agrégation et à l interprétation des résultats qui en découlent. Ils décrivent souvent le niveau socio-économique du secteur de résidence (Auger et al., 2009b; Liu et al., 2010; Luo et al., 2006). Certaines études, plus rares, incluent aussi des descripteurs du contexte social, comme les contacts sociaux et la présence de sous-groupes selon l origine ethnique (Auger et al., 2008; Auger et al., 2009b; Luo et al., 2008) ou encore la disponibilité des soins de santé (Muhajarine et al., 2009). Le niveau d agrégation dans ces études est rarement celui où des interventions favorisant la santé de la population pourraient être posées. Enfin, l interprétation des résultats des travaux sur les facteurs contextuels qualifie parfois des associations de «contextuelles» sans avoir testé que ces variables reflètent plus que l agrégation d informations individuelles. De plus, nous constatons que les bénéfices des programmes individualisés de soutien psychosocial et de nutrition pour les femmes enceintes à risque ont été documentés principalement seulement lors d études expérimentales. Ce type d étude présente plusieurs limites, en particulier sur le plan de la validité externe, et ne peut donc pas fournir à lui seul une preuve irrévocable de l efficacité de l intervention au niveau populationnel (Rothman et al., 2008). Les bénéfices des interventions prénatales doivent donc être aussi étudiés dans le cadre d études d observation qui illustrent plus concrètement la réalité dans la population à l étude. Le premier chapitre de cette thèse présente l état des connaissances préalable à la réalisation de nos travaux. La littérature sur les facteurs de risque du faible poids pour l âge gestationnel est passée en revue, puis une synthèse et une discussion sur les interventions menées dans le but de réduire le risque de SGA sont présentées. Le deuxième chapitre détaille les objectifs et la méthodologie employée dans les deux phases de l étude observationnelle que nous avons menée. Dans la première phase, la thématique économique est considérée, mais l emphase est mise sur la pertinence d inclure xxiv

25 une ou des nouvelles variables du milieu social 3 dans un modèle explicatif de la maladie, comme les habitudes de vie adoptées dans le voisinage, par exemple le tabagisme, la consommation d alcool, l alimentation ou la pratique d activités physiques. Lorsque possible, des tests sont faits pour s assurer que les variables du milieu social reflètent plus qu une agrégation d information individuelle et qu elles sont donc de nature contextuelle. Les données sur l ensemble des mères résidant sur le territoire et ayant donné naissance sur la période à l étude sont aussi explorées à titre de source de variables agrégées. Les troisième et quatrième chapitres présentent les articles réalisés sur les facteurs de risque étudiés dans le cadre de cette thèse. Ces articles sont issus d une collaboration entre l auteure principale Nathalie Savard et Patrick Levallois, Louis-Paul Rivest et Suzanne Gingras 4. Le premier article a été publié dans Canadian Journal of Public Health en mars 2012 (volume 103(2); pages 152-7). Il découle des travaux préliminaires publiés dans un reccueil de méthodes d actes : «An investigation of the association between contextual variables and the risk of small for gestational age birth in Quebec», qui se sont mérités le prix du meilleur article étudiant de la section de méthodes d enquêtes de la Société Statistique du Canada en 2010 (0). Le deuxième article a pour sa part paru dans Chronic Diseases And Injuries In Canada en février 2014 (volume 34, numéro 1). Des données sur les interventions prénatales des programmes québécois de Services intégrés de périnatalité et en petite enfance (SIPPE) et Œuf, lait, orange (OLO) par territoire de Centre local de services communautaires (CLSC) sont intégrées dans la deuxième phase de l étude. L éligibilité de chacune des femmes enceintes à ces programmes est basée sur son âge, son éducation et son revenu familial. Elle est associée au risque de SGA. Ensuite, les bénéfices des différents niveaux d intensité avec laquelle l'intervention est prodiguée auprès des femmes éligibles sur le territoire de CLSC sont quantifiés et une estimation de la relation dose-réponse est faite en lien avec le risque de SGA. Les associations obtenues sont présentées dans le chapitre cinq, soit dans le dernier article. Cet article est également le fruit 3 Cette variable peut ou non refléter plus que la simple agrégation des données individuelles. 4 Nathalie Savard a participé à la conception, aux analyses et la rédaction. Patrick Levallois, Louis-Paul Rivest et Suzanne Gingras ont pour leur part contribué lors de la conception et de la réalisation du projet ainsi que lors de la révision du contenu. xxv

26 d une collaboration entre l auteure principale Nathalie Savard et Patrick Levallois, Louis- Paul Rivest et Suzanne Gingras 5. Il a été soumis à la revue BMC pregnancy and childbirth. Enfin, les principaux résultats obtenus dans l ensemble des travaux sont résumés et discutés dans la section discussion et la conclusion de cette thèse. 5 Nathalie Savard a participé à la conception, aux analyses et la rédaction. Patrick Levallois, Louis-Paul Rivest et Suzanne Gingras ont pour leur part contribué lors de la conception et de la réalisation du projet ainsi que lors de la révision du contenu. xxvi

27 Chapitre 1. Introduction Ce chapitre aborde les notions de santé et de croissance fœtale et décrit les façons de mesurer la croissance fœtale à la naissance. La définition de contexte social y est présentée puis l état des connaissances sur les facteurs de risque du retard de croissance et sur les interventions préventives mises en place au Québec est passé en revue. Enfin, la pertinence de bâtir un projet de recherche sur la croissance fœtale fait l objet d une discussion Santé et croissance fœtale La croissance fœtale se caractérise par une augmentation progressive du poids et de la taille du fœtus, l élaboration de sa complexité structurelle et la maturation de ses fonctions (Organisation mondiale de la santé, 2006). Elle est étroitement liée à l adéquation entre le besoin fœtal et la disponibilité des nutriments maternels circulant via le placenta. Le besoin et la disponibilité en nutriments ne sont pas constants tout au long de la grossesse, si bien que les répercussions d une exposition à certains facteurs de risque n ont pas la même ampleur sur la croissance fœtale selon le trimestre d exposition. En effet, la disponibilité des nutriments dépend de la nature et de l importance des réserves maternelles ainsi que de la capacité métabolique à créer un environnement nutritif qui soit adapté aux différents stades du développement fœtal (Organisation mondiale de la santé, 2006). L efficacité de l acheminement des nutriments via le placenta est, pour sa part, influencée par la vascularisation placentaire et ombilicale, par l espace disponible pour les échanges, par le métabolisme placentaire et par l activité de certaines protéines de transport au niveau de la barrière placentaire (Lager et al., 2012). Cette croissance se termine à la naissance qui survient, à terme ou prématurément, s il y a déséquilibre entre le besoin et la disponibilité en nutriments ou lorsque la viabilité de la mère ou du fœtus est compromise (Muglia et al., 2010); c est alors que se produit le début du travail. Le retard de croissance fœtale entraîne d importants impacts chez l individu au cours de la période néonatale, au cours de l enfance et même jusqu à la vie adulte. Le retard de croissance fœtale est subséquemment associé, tout au long du développement de l enfant, à 1

28 un retard de croissance post-natale (Van Wassenaer, 2005) et à un retard intellectuel 6 (Corbett et al., 2004) au moins jusqu à la puberté 7 (Agence de la santé publique du Canada, 2008; Barker, 2006; Van Wassenaer, 2005). Le retard de croissance à la naissance est aussi associé à une moins bonne performance psychologique et intellectuelle chez le jeune adulte (Van Wassenaer, 2005) ainsi qu au développement, au cours de la vie, de maladies cardiovasculaires et métaboliques comme le diabète de type 2, l hypertension et des maladies coronariennes (Agence de la santé publique du Canada, 2008; Barker, 2006; Van Wassenaer, 2005). Enfin, si la naissance survient avant terme, le retard de croissance peut compromettre le développement neurologique et cérébral du nouveau-né (Van Wassenaer, 2005). Bien sûr, la survenue de retard de croissance fœtale a, sans aucun doute, des retombées sur la cellule familiale et sur l ensemble de la population Mesures de la croissance fœtale à la naissance Le retard de croissance intra-utérine ou intra-uterine growth restriction (IUGR) peut être détecté à l aide d échographies répétées ou de palpation abdominale tout au long de la grossesse (Robert et al., 2012). Bien que les échographies donnent des résultats justes, elles sont dispendieuses lorsqu utilisées en tant qu outil de dépistage d une croissance déficiente (Robert et al., 2012). Les résultats des échographies ne sont d ailleurs pas dans les registres de naissances populationnels (Ministère de la Santé et des services sociaux, 2008). Il est plus commun pour les épidémiologistes d employer des mesures recueillies à la naissance et disponibles dans ces registres, notamment le poids, la taille, l âge gestationnel en semaines complétées ainsi que des caractéristiques propres à la mère. C est à l aide de ces dernières mesures que sont produits des indicateurs de la croissance fœtale : 2 - le faible ou très faible poids à la naissance; - le poids de naissance ajusté pour l âge gestationnel à l aide d une courbe de croissance; - la prématurité. Chacun de ces indicateurs est décrit dans les sous-sections suivantes. 6 Le retard intellectuel est mesuré par l atteinte d un plus faible niveau de scolarité que les pairs. 7 Comparativement aux individus nés avec un poids normal.

29 Le faible poids (LBW) et le très faible poids (VLBW) de naissance Le faible et le très faible poids à la naissance (ou «low birth weight» (LBW) et «very low birth weight» (VLBW)) sont des indicateurs fréquemment utilisés à cause de leur disponibilité et de leur simplicité. On les définit par un poids inférieur à et à grammes respectivement. Bien sûr, comme ils ne rendent pas compte de tous les aspects de la croissance et du développement intra-utérin (Harding, 2001), ils ne constituent pas une mesure diagnostique valide du retard de croissance (Organisation mondiale de la santé, 2006). Par exemple, un cas de LBW peut résulter d une naissance prématurée tout autant que d un retard de croissance intra-utérine. Le faible poids de naissance ajusté pour l âge gestationnel à l aide d une courbe de croissance (SGA et VSGA) Les indicateurs de poids pour l âge gestationnel sont basés sur une courbe de croissance ou échelle de référence populationnelle. Ceux-ci incluent notamment : le faible («small for gestational age» (SGA)) et le très faible poids selon l âge gestationnel à la naissance («very small for gestational age» (VSGA)), le score z de poids pour l âge gestationnel et les indicateurs ajustés pour d autres caractéristiques de la mère. Avant toute chose, les diagnostics de menace d accouchement prématuré, de retard de croissance intra-utérin et de dépassement du terme de la grossesse nécessitent une datation précise de l âge gestationnel. Pour ce faire, il est habituel de mesurer l âge gestationnel en semaines complétées (World Health Organization, 2012; Zhang et al., 2007b) quoi qu il soit de façon courante estimé en jours par une échographie. Dans ce dernier cas, sa détermination repose sur la longueur crânio-caudale de l embryon au cours des 7 e à 13 e semaines de la grossesse (Wisser et al., 1994) ou, en l absence de cette valeur, sur le diamètre bipariétal entre la 16 ème et la 18 ème semaine (Kramer et al., 1998). L âge gestationnel peut aussi être calculé à partir de la date des dernières règles, mais cette estimation est moins précise et n est utilisée que si les résultats de l échographie ne sont pas disponibles (Joseph et al., 1999; Kramer et al., 1998). 3

30 L échelle de référence canadienne du poids de naissance en fonction de l âge gestationnel a été mise au point en 2001 à partir de naissances vivantes et de morti-naissances uniques survenues au Canada au cours des années 1994 à 1996 (Kramer et al., 2001) 8. Elle présente les valeurs des 10 ème et 5 ème centiles, les distributions lissées des poids de naissance, les poids moyens et les écarts-types des poids pour chaque âge dans l intervalle de 22 à 43 semaines et ce, séparément pour chaque sexe. L échelle canadienne est bâtie de manière similaire à l échelle américaine (Alexander et al., 1996; Kramer et al., 2001); elle ne tient pas compte de l origine ethnique, des facteurs anthropométriques ou des habitudes de vie de la mère. Une échelle de référence spécifique aux naissances multiples serait requise, comme l indiquent les données américaines de 1995 à 2002 (Joseph et al., 2009). Mise à part la notion de naissance multiples, l emploi d échelles ajustées pour d autres caractéristiques de la mère comme la taille, l indice de masse corporelle pré-grossesse, la parité et l ethnicité demeure controversé. L avantage qu ont ces échelles de produire des indicateurs associés de façon plus importante à la morbidité ou la mortalité périnatale (Clausson et al., 2001; Gardosi et al., 2007; McCowan et al., 2005) ne peuvent compenser pour le fait qu elles peuvent mener à des inférences erronées notamment chez les naissances prématurées et chez les naissances avec une mère ayant un surpoids (Hutcheon et al., 2008b; Zhang et al., 2007b). De plus, les résultats ajustés pour des caractéristiques de la mère sont difficilement comparables aux résultats des autres travaux car souvent, les caractéristiques maternelles employées pour faire les ajustements ne sont pas similaires d une étude à l autre. Le SGA et le VSGA sont ainsi généralement définis par un poids de naissance inférieur au 10 ème (SGA) ou au 5 ème centile (VSGA) sur une échelle de référence spécifique à l âge gestationnel (en semaines complétées) et au sexe. Comparativement au LBW, le SGA et le VSGA sont des mesures plus valides du retard de croissance d un nouveau-né à terme, car elles tiennent compte conjointement du poids de naissance et de la durée de la gestation. Bien que ces mesures soient définies à partir des centiles, il n est pas rare de constater une 8 Les données de l Ontario ont été exclues à cause de problèmes documentés (Joseph et al., 1997). 4

31 proportion des naissances atteintes inférieure à 10 % ou à 5 %, car les enfants canadiens nés à terme sont de plus en plus gros (Wen et al., 2003). Les mesures de SGA et de VSGA sont moins fiables plus l âge gestationnel est petit, donc si la naissance est prématurée ou très prématurée, car le risque de décès en bas âge est plus grand notamment à cause de l immaturité fœtale (Wilcox et al., 2011) et l échelle de référence du poids pour l âge ne tient pas compte des poids des fœtus in utero (Hutcheon et al., 2008a). Le score z de poids pour l âge gestationnel représente en soi l écart entre le poids à la naissance et le poids normal inscrit sur l échelle de référence. Il est moins employé que le SGA probablement parce qu il constitue une gradation du retard et de ses conséquences et que, de par sa nature continue, il ne se prête pas aux méthodes usuelles d analyses de régression logistique. En effet, très peu de chercheurs se permettent de recourir à la loi normale standard pour définir respectivement le VSGA et le SGA par des scores z inférieurs à -1,65 et à -1,28. La prématurité Une naissance prématurée ou très prématurée survient respectivement avant 37 et 32 semaines complétées d âge gestationnel (World Health Organization, 2012). La prématurité est abordée brièvement dans cette thèse parce qu elle empêche la poursuite de la croissance fœtale. En effet, les facteurs de risque de la prématurité ne sont pas exactement les mêmes que ceux du SGA (Zeitlin et al., 2001) et devraient faire l objet d une revue de littérature séparée. Résumé Les mesures indicatrices du retard de croissance fœtale généralement employées en santé périnatale sont résumées dans le tableau suivant (Tableau 1). Dans cette thèse, les mesures de retard de croissance et de grand retard de croissance préconisées seront le SGA et le VSGA. L ensemble des mesures indicatrices discrètes ont toutefois été utilisées dans la revue de littérature. 5

32 Tableau 1 Mesures indicatrices du retard de croissance fœtale prises à la naissance Discrète - binaire Moins sévère LBW : VLBW : p Plus sévère Continue SGA : VSGA : Score z = SGA c : VSGA c : â â Pré. : Gr. pré. : Pré. : prématurité; : poids de l enfant; G.Pré : grande prématurité; : poids associé au n ème centile pour la combinaison âge-sexe sur l échelle de référence; â : poids moyen des enfants de la combinaison âge-sexe sur l échelle de référence; : erreur-type des poids des enfants de la combinaison âge-sexe sur l échelle de référence. Bien sûr, la qualité des mesures indicatrices du retard de croissance dépend directement de la qualité des mesures brutes qui ont servi à leur construction, c est-à-dire du poids de naissance et de l âge gestationnel. Les échelles de référence canadienne et américaine (Alexander et al., 1996; Kramer et al., 2001) excluent d ailleurs les naissances avec des poids extrêmement peu probables pour l âge gestationnel inscrit au certificat de naissance. Pour bâtir chacune de ces échelles, la distribution des poids de naissance pour chaque âge gestationnel a été examinée en postulant que les données suivent une loi normale. Comme l estimation du poids de naissance est plus simple à obtenir que celle de l âge gestationnel, lorsque le poids d un nouveau-né était considéré extrême pour un âge gestationnel donné, les auteurs de l échelle américaine ont présumé que la qualité de l estimation de l âge gestationnel de ce nouveau-né était moindre. Le nouveau-né a, en conséquence, été exclu de l échelle de référence. La table d exclusion des naissances suivante est publiée par Alexander et collaborateurs (Alexander et al., 1996). 6

33 Tableau 2 Poids de naissance probables selon l âge gestationnel Âge gestationnel (semaines) Poids (g) Âge gestationnel (semaines) Poids (g) Prévalence du retard de croissance à la naissance Au Canada, la proportion de naissances SGA parmi les naissances vivantes simples en 2004 était estimée à 7,8 % 9. Le Québec avait un des plus haut taux provincial, avec une valeur oscillant entre 7,8 % et 8,3 % entre 2000 et 2008 (Agence de la santé publique du Canada, 2008). Le fait que les valeurs observées au Canada et au Québec sont toutes inférieures à 10 % indique que les nouveau-nés canadiens atteignent de nos jours des poids légèrement supérieurs à ceux de leurs homologues nés entre 1994 et 1996 qui ont servi à bâtir l échelle de référence Contexte social Le contexte est l ensemble des caractéristiques sociales partagées par les membres d un groupe ayant une caractéristique commune, comme le territoire de résidence. Il peut être à l origine de différences de survenue de naissances SGA au niveau populationnel. Un modèle qui sous-tend cette affirmation est présenté dans cette section, puis les analyses contextuelles sont abordées. 9 Le résultat présenté est basé sur le dixième percentile du poids à la naissance selon le sexe compte tenu de l âge gestationnel. Il exclut les naissances vivantes dont on ne connaît pas l âge gestationnel ou le poids à la naissance, les naissances vivantes dont l âge gestationnel n atteint pas 22 semaines ou dépasse 43 semaines et les naissances multiples. 7

34 Inégalités de SGA Certaines inégalités en regard de la prévalence de SGA sont présentes à l intérieur de la province québécoise, voire même entre des territoires de centre local de services communautaires (CLSC) voisins. Ainsi, dans la région de Montréal pour la période de 2007 à 2010, la proportion de SGA était de 6,4 % sur le territoire du CLSC Lac Saint-Louis alors qu elle était de 13,2 % sur le territoire du CLSC Parc-Extension (Agence de la santé publique du Canada, 2008; Institut National de Santé Publique du Québec, 2012c). De telles inégalités de santé sont encore à ce jour difficiles à expliquer uniquement par les caractéristiques individuelles des parents : la survenue de problèmes de santé dépend à la fois des individus, mais aussi de leurs milieux de vie (Berkman et al., 2000; Culhane et al., 2005; Diez Roux, 2007; Macintyre et al., 1993; Sellstrom et al., 2006). Cette lutte aux inégalités de naissance devrait se concrétiser par un raffinement de la compréhension des caractéristiques individuelles et des caractéristiques des milieux de vie qui sont associées à une maladie comme le SGA. Elle devrait se poursuivre par une évaluation de l efficacité des interventions menées jusqu ici pour amoindrir les écarts de santé entre les individus de différents milieux (Gouvernement du Québec, 2007; Ministère de la Santé et des services sociaux, 2007; Organisation mondiale de la santé, 2009; Rawls J., 1971; Toporowski et al., 2012) Modèle conceptuel Plusieurs auteurs se sont penchés sur l impact qu a le contexte social sur la santé (Culhane et al., 2005; Dunkel, 2011; Laraia et al., 2006; Meng et al., 2013). Le modèle conceptuel présenté ici (Figure 1) est une adaptation des modèles récemment proposés par Culhane et collaborateurs (2005), Dunkel et collaborateurs (2011), Laraia et collaborateurs (2006) ainsi que Meng et collaborateurs (2013) pour expliquer la maladie et, entre autres, le SGA. Dans ce modèle et dans la suite de cette thèse, le «contexte» est ainsi défini par l ensemble des caractéristiques physiques et sociales partagées par les membres d un groupe, par exemple, par un groupe de résidents (Berkman et al., 2000). 8

35 Figure 1 Modèle conceptuel de la maladie Les caractéristiques ou composantes menant à la maladie qui sont incluses dans le modèle sont soit spécifiques aux individus eux-mêmes, soit en lien avec le contexte dans lequel les individus évoluent. Tel qu illustré ci-dessous à l aide d un graphe acyclique direct 10 (Rothman et al., 2008) (Figure 2 A,B et C), un facteur de risque (FR, par exemple un contexte social défavorable, l âge ou la nutrition maternelle) peut s allier avec un facteur inconnu génétique, environnemental ou comportemental (I) pour causer le SGA. Le facteur inconnu peut avoir un impact à la fois sur l âge gestationnel et sur le SGA (Figure 2B). Faire un ajustement pour l âge gestationnel dans un tel contexte induirait un biais de stratification ou «collider» (Rothman et al., 2008; Whitcomb et al., 2009). Enfin, selon un portrait plus complet des relations causales possibles entre un facteur de risque et le SGA (Figure 2C), le poids de naissance et l âge gestationnel peuvent être tous deux liés à l immaturité fœtale qui à son tour est liée au diagnostic de SGA de par l échelle de référence employée. 10 Le qualificatif de direct présuppose que la cause précède la maladie. 9

36 (A) (B) Figure 2 (C) Relations causales possibles entre un facteur de risque (FR), un facteur inconnu génétique, environnemental ou comportemental (I), le poids de naissance (PN), l âge gestationnel (AG) et la maladie (SGA) Les caractéristiques des milieux étudiées jusqu à maintenant en lien avec la maladie sont de nature économique comme la défavorisation, des caractéristiques du contexte social comme la prévalence d attitudes préétablies face à la santé et à des habitudes liées à celle-ci et le manque de soutien social propre au groupe ou encore des caractéristiques physiques du contexte comme l accessibilité aux soins de santé et la disponibilité d épiceries qui vendent de la nourriture saine à un prix abordable. Des associations statistiques avec des variables contextuelles ont été rapportées principalement entre la défavorisation économique et la mortalité ainsi que l incidence d un bon nombre de maladies chroniques, de maladies mentales, de maladies de l enfant et de problèmes de santé à la naissance (Pickett et al., 2001; Riva et al., 2007). La revue des marqueurs contextuels du SGA est présentée dans la section suivante de cette thèse (Section 1.3) Analyses contextuelles C est dans le cadre d études de l influence des variables contextuelles ou d analyses contextuelles proprement dites que les associations entre les variables du contexte social peuvent être investiguées en lien avec le SGA. Cette sous-section définit le contexte, les 10

37 variables et les associations contextuelles, discute du niveau de mesure, du type de variable ainsi que de la provenance et de la structure des données impliquées dans ces analyses. Définition du contexte, des variables et des associations contextuelles Tel que mentionné précédemment, le «contexte» est l ensemble des caractéristiques physiques et sociales partagées par les membres d un groupe (Berkman et al., 2000). Le «contexte social» pour sa part ne réfère qu aux caractéristiques sociales. Si une «variable du milieu» résulte de l agrégation d informations individuelles, elle peut servir soit de proxy de l information individuelle, soit de «variable contextuelle» si elle reflète plus que la simple agrégation des données individuelles (Berkman et al., 2000; Diez Roux, 2002; Riva et al., 2007). Il s ensuit qu une «association contextuelle» est une association entre une variable contextuelle et la maladie ajustée pour l effet des variables individuelles (Berkman et al., 2000; Diez Roux, 2002; Riva et al., 2007). Les résultats obtenus à l issue des analyses contextuelles peuvent différer notamment selon le niveau auquel les variables contextuelles sont mesurées et selon leur type agrégé ou intégral (Riva et al., 2007). Niveau d aggrégation des données Le voisinage de la résidence est un niveau de mesure souvent adopté pour l analyse des caractéristiques des milieux de vie à la fois parce qu il possède des attributs physiques et sociaux qui peuvent affecter la santé et parce qu il est approprié pour la mise en œuvre de programmes préventifs (Diez Roux, 2007; Riva et al., 2007). Il est souhaitable de définir des voisinages fonctionnels, avec une certaine homogénéité spatiale et une grande similitude entre les résidents. Ce choix du niveau d agrégation est primordial et devrait être l objet d analyses de sensibilité, car il peut influencer les résultats (Grady, 2010). Les voisinages sont souvent délimités par la géographie des recensements, principalement parce que les recensements diffusent une liste de correspondances entre des regroupements géographiques fins allant jusqu aux codes postaux et que cette liste permet l agrégation 11

38 avec d autres données sur la santé (Statistique Canada, 2007; United States Census Bureau, 2010). Géographie du recensement canadien La mise en œuvre de programmes visant la santé suivant des découpages administratifs comme ceux du recensement n est pas idéale (Culhane et al., 2005). Cependant, plusieurs travaux canadiens sur la croissance fœtale emploient tout de même des délimitations territoriales directement tirées de celui-ci (Généreux et al., 2008; Liu et al., 2010; Luo et al., 2006; Luo et al., 2008; Muhajarine et al., 2009). C est en partie parce que les données du recensement sont facilement accessibles. Les découpages territoriaux faits dans le cadre du recensement se subdivisent en deux : la géographie de la tenue du recensement ainsi que la géographie de la compilation et de la diffusion du recensement. La géographie de la tenue du recensement est basée sur la carte électorale; elle n a pas été utilisée après le recensement de Selon cette géographie, chaque province est divisée en districts de recensement (Census district) puis en secteurs de dénombrement (Enumeration area, de 800 à individus). Pour la géographie dite de compilation et de diffusion, les provinces sont découpées en divisions de recensement (Census division) elles-mêmes composées de subdivisions de recensement (Census subdivision) correspondant à des unités administratives locales (dans ou à l extérieur d une région métropolitaine de recensement ou d une agglomération de recensement). Les subdivisions de recensement se divisent à leur tour en aires de diffusion puis en îlots de diffusion. C'est avec ce découpage que les utilisateurs de statistiques de recensement sont les plus familiers (Université d'ottawa, 2009). Celui-ci est détaillé en annexe (0, Figure 3). Autre niveau de mesure : le CLSC Au Québec, les services de première ligne incluant les services en santé maternelle et infantile sont organisés par territoire de CLSC (Colin, 2004; Gouvernement du Québec, 2001). Dans cette optique, les territoires de CLSC sont des unités territoriales couvrant en 12

39 moyenne résidents et naissances vivantes par an 11. Avec leur taille moyenne, les CLSC sont tout à fait adaptés pour délimiter des territoires dans le cadre de travaux de recherche en santé. Quoi qu ils soient plus grands qu un voisinage, ils présentent l avantage d être le niveau d organisation des services de première ligne. Aussi, les aires de diffusion du recensement, une fois agrégées, coïncident presque parfaitement avec les CLSC. Types de variables et structure des données Les deux principaux types de variables décrivant les milieux sont les variables intégrales et les variables agrégées (Diez Roux, 2002; Susser, 1994). Variables intégrales Les variables intégrales sont souvent issues de systèmes d information géographique. Ce sont des particularités des développements urbains et des réseaux routiers souvent combinées en un indice produit à des fins plutôt exploratoires (Diez Roux, 2007). Variables agrégées des données de recensements Les variables agrégées ou dérivées des données individuelles sont utilisées en tant que substitut des variables individuelles ou, comme variables contextuelles en soi 12. Ce sont des percentiles, moyennes ou proportions d un attribut du groupe. Les variables agrégées tirées du recensement sont les variables agrégées les plus fréquemment utilisées pour étudier les problèmes de santé puisque leur inclusion requiert relativement peu de coûts comparativement à la mise sur pied d une enquête et qu elles sont facilement accessibles (Krieger, 1992; Krieger et al., 2003; Mujahid et al., 2007; Rajaratnam et al., 2006; Riva et al., 2007). Lorsqu elles sont combinées sous forme d indices (Carstairs et al., 1989; Jarman et al., 1991; Pampalon et al., 2000; Pampalon et al., 2009b; Townsend et al., 1988), elles sont d une grande utilité en santé publique pour décrire la défavorisation socio-économique d un territoire particulier ou encore pour faire l ajustement de la santé des individus pour le contexte économique. 11 Moyennes de nombre de résidents et de naissances sur chacun des 143 territoires de CLSC de l ensemble des régions sociosanitaires à l exception des CLSC du Nord-du-Québec, des Terres-Cries-de-la-Baie- James et du Nunavik. 12 Comme mentionné plus tôt, c est le cas si elles représentent plus que la simple agrégation des données individuelles. 13

40 L emploi des variables tirées du recensement présente toutefois plusieurs limites. En particulier, ces variables sont des approximations parfois rudimentaires des caractéristiques physiques ou sociales des milieux de vie. Elles ne permettent pas d identifier les aspects spécifiques associés à la santé de chacun des groupes, comme la qualité de l alimentation, ou encore d apporter des nuances quant au risque de maladie des personnes de même niveau économique (Berkman et al., 2000; Culhane et al., 2005; Diez Roux, 2007; Morenoff, 2003). Aussi, elles ne permettent pas de caractériser spécifiquement le milieu de vie de la mère et de son enfant. De par leur nature, les indices ne permettent pas d apporter des réponses précises pour le développement du modèle conceptuel de la maladie (Culhane et al., 2005; Pickett et al., 2001; Rajaratnam et al., 2006). Variables agrégées des données d autres enquêtes sur la population Une approche novatrice appelée méthode d «observation sociale systématique» consiste à mesurer directement des caractéristiques des milieux soit en envoyant un spécialiste sur les lieux ou encore en agrégeant les réponses qu ont fourni les résidents du voisinage à une enquête 13 (Culhane et al., 2005; Diez Roux, 2007; Rajaratnam et al., 2006; Schaefer- McDaniel et al., 2010). Si l approche utilisée pour caractériser le milieu de vie ne fournit pas du même coup l information relative à l événement ou à la maladie d intérêt, alors les mesures agrégées du milieu sont liées à de l information sur la maladie à partir du lieu de résidence des sujets à l étude. Par exemple, s il s agit d une enquête sur l activité physique des résidents du voisinage et que les chercheurs s intéressent au lien entre l activité physique et le SGA, alors les données sur le SGA sont fusionnées aux données d enquête à partir du lieu de résidence des nouveau-nés. La méthode d observation sociale systématique permet d obtenir l information nécessaire sur les voisinages qui est incluse dans le modèle conceptuel, par exemple le portrait de l ensemble de la population à différents stades de la vie ou encore le portrait des naissances. Dans le contexte canadien et québécois, les enquêtes comme l «Enquête de Santé dans les Collectivités Canadiennes» ou l «Enquête nationale auprès des ménages» ont comme population-cible la population générale; elles qualifient le contexte social dans lequel 13 La notion d enquête mentionnée ici exclut les recensements antérieurs à

41 vivent les résidents (Pampalon et al., 2009a). Les données de naissances sur les sousterritoires du Québec permettent pour leur part de caractériser les mères québécoises et ainsi, le contexte social dans lequel naissent leurs enfants Déterminants et marqueurs du SGA Les déterminants du SGA revus dans cette section sont catégorisés suivant le Programme national de santé publique du Ministère de la Santé et des services sociaux (Ministère de la Santé et des services sociaux, 2003). Au niveau contextuel, ces déterminants sont : - les marqueurs de risque du contexte économique; - les marqueurs de risque du contexte social; - les marqueurs de risque du contexte de l environnement physique; Les déterminants individuels sont pour leur part, selon leur nature modifiable ou non : - les facteurs de risque et habitudes de vies liées à la santé; - les marqueurs de risque. Pour chacun des déterminants contextuels et individuels, le mécanisme causal, l estimation du risque faisant consensus dans la littérature 14 et l intervalle de confiance 15 sont présentés dans cette section. Enfin, lorsque le lien causal est prouvé, fortement suspecté ou probable et lorsque la fraction des québécoises qui est exposée à ce risque est disponible, le risque attribuable (RA) du déterminant dans la population est donné dans un tableau récapitulatif en annexe (Tableau 9, Tableau 11 et Tableau 14). La formule suivante a été employée (Bouyer J et al., 2003) : 14 Pour alléger le texte, les termes «risques relatifs» y sont employés même si en réalité des rapports de cotes ont été calculés, car le SGA survient dans une faible proportion des naissances. Notez toutefois que le postulat d échangeabilité entre les groupes d exposition n est pas toujours respecté dans les travaux recensés (Pang et al., 2013). Autant que possible, les valeurs sont reportées avec un chiffre significatif. 15 Les intervalles de confiance sont présentés lorsqu ils sont disponibles. Le niveau de confiance de 95 % est employé sauf lorsqu il y a mention du contraire. 15

42 où : p : prévalence du déterminant, facteur ou marqueur de risque; PRA : risque attribuable au niveau populationnel; RR : risque relatif de la maladie chez celles qui ont le facteur ou marqueur de risque. Les marqueurs de risque contextuels ne sont pas les mêmes et les associations avec le SGA ne prennent pas la même ampleur selon que les naissances prématurées sont incluses dans la population étudiée ou non. Ceci est attribuable au fait que la mesure du SGA est moins fiable chez les prématurés (Hutcheon et al., 2008a) et que les causes de la prématurité ne sont pas les mêmes selon l âge de naissance (Wilcox et al., 2011). En effet, selon la théorie des graphes et tel qu illustré précédemment, la stratification de l association entre un certain facteur de risque et le SGA par l âge gestationnel peut induire un biais de stratification plus ou moins important (Figure 2B) (Whitcomb et al., 2009). Les études sur le SGA menées auprès des naissances prématurées uniquement ont donc été exclues de la présente revue. Celles qui portent sur le SGA, le VSGA, le LBW et le VLBW pour l ensemble des naissances ou pour les naissances à terme seulement ont pour leur part été incluses. 16

43 Marqueurs contextuels Selon le modèle conceptuel présenté à la section 1.2.2, les conditions d un voisinage défavorisé sont associées notamment au niveau économique individuel, à la fréquence de comportements à risque chez les femmes et à des changements physiologiques de l environnement intra-utérin maternel (Meng et al., 2013). À ce jour, très peu de revues ont été menées sur les déterminants contextuels du SGA identifiés à partir d analyses multiniveau. Une synthèse de ces déterminants a donc été réalisée et présentée ci-après. Ces déterminants sont appelés «marqueurs du risque de SGA» et non «déterminants du risque de SGA» car ils touchent un grand nombre d individus et sont donc difficilement modifiables (Last, 2001). Ils sont présentés dans l ordre suivant : - le contexte économique : o la défavorisation socioéconomique; o le faible niveau d éducation; o les inégalités de revenu; - le contexte social : o l origine ethnique; o la rareté des contacts sociaux; - le contexte que fournit l environnement physique : o la disponibilité des soins de santé; o d autres mesures contextuelles de l environnement physique. Une liste exhaustive des études multiniveau revues, des critères d inclusion et des variables individuelles et contextuelles d ajustement est présentée en annexe (0, Tableau 5). Ces études portent sur le lien entre l environnement, le voisinage, le contexte ou le secteur de résidence et le retard de croissance intra-utérine mesuré par le SGA, le poids de naissance ou la prématurité. Elles prennent toutes en compte de l information individuelle à propos des mères comme l âge, la scolarité, la parité, l état matrimonial et la situation économique. 17

44 Lorsqu une seule association est reportée, elle est inscrite avec la notation : RR SGA =<valeur du RR>; I.C. 95 % =[<borne inférieure>; <borne supérieure>] et son ampleur est qualifiée de «très faible», «faible» ou de «modérée à élevée» selon les balises d interprétation adaptées de Monson et utilisées par l OMS dans le domaine de l environnement (Craun et al., 2004; Monson, 1990) 16. Si plusieurs travaux sont cités en même temps, les associations de chacune des études sont mentionnées entre crochets sous la forme : RR SGA =[<RR minimum>; <RR maximum>]. Enfin, les résultats de chacune des études sont détaillés en annexe (0, Tableau 6). Marqueurs contextuels de nature économique Indices de défavorisation socioéconomique Les indices composites de défavorisation de nature socioéconomique regroupent de l information sur le faible revenu, le faible niveau d éducation, le manque d emploi, la diversité ethnique, le mauvais accès à la propriété, voire même sur les habiletés des résidents, le logement et le crime. Une importante défavorisation mesurée par ces indices a été associée à la survenue de SGA, de LBW et de VLBW dans six des sept travaux internationaux revus (RR SGA =[0,97; 1,45]; RR LBW =[1,03; 2,02]; RR VLBW =1,14) (Beard et al., 2009; Dibben et al., 2006; Elo et al., 2008; Masi et al., 2007; Messer et al., 2006; Muhajarine et al., 2009; Sundquist et al., 2011). Cela a été le cas même pour l importante étude de Sundquist (n= ) dans laquelle les résultats ont été ajustés non seulement pour des caractéristiques individuelles mais aussi pour certaines caractéristiques du contexte social des mères (la rareté des contacts sociaux) 17 (Sundquist et al., 2011). Défavorisation économique La défavorisation économique qu elle soit mesurée par le faible revenu ou une faible proportion d individus avec un emploi dans le milieu est aussi un associé au retard de croissance. Trois travaux québécois de grande envergure (N Luo = ; N Auger = ; N Généreux = ) ont été réalisés jusqu à maintenant sur d autres périodes (Auger et al., 16 Nulle ou très faible : RR<1,2; faible : 1,2 RR<1,5; modérée à élevée : RR 1,5. 17 Une liste exhaustive des variables individuelles et contextuelles d ajustement est présentée en annexe (0, Tableau 5). 18 N symbolise la taille de l échantillon et les noms des auteurs sont mentionnés en indices. 18

45 2009b; Généreux et al., 2008; Luo et al., 2006); celui de Auger et collaborateurs incluait des données agrégées au niveau du CLSC (Auger et al., 2009b). Selon ces travaux, l association obtenue entre le faible revenu sur le territoire de résidence et le SGA est significative et prend une ampleur de très faible à faible (RR Luo =1,2; I.C. 95 %=[1,2; 1,2]; RR Auger =1,1; I.C. 95 %=[1,0; 1,2]; RR Généreux =1,4; I.C. 95 %=[1,3; 1,5]; RR Liu =1,5; I.C. 95 %=[1,5; 1,6]) (Auger et al., 2009b; Généreux et al., 2008; Liu et al., 2010; Luo et al., 2006). L association était d ampleur similaire dans les études réalisées dans d autres pays (Agyemang et al., 2009; Garcia-Subirats et al., 2012; Heck et al., 2002) (RR SGA =[1,1; 1,7]). Les valeurs les plus faibles étaient celles de Auger et de Heck (RR SGA =1,1; I.C. 95 %=[1,0; 1,2] et RR SGA =1,1; I.C. 95 %=[0,5; 2,3]) (Auger et al., 2009b; Heck et al., 2002). Elles ont été ajustées pour certaines variables individuelles et des facteurs contextuels comme l origine ethnique et l accessibilité aux services de santé. L association entre la défavorisation économique et le retard de croissance est moins claire lorsque la variable d intérêt est le LBW (English et al., 2003; Grady, 2006; Grady et al., 2008; Hillemeier et al., 2007; Jaffee et al., 2003; Morenoff, 2003; Nkansah-Amankra et al., 2010; Nkansah-Amankra, 2010; Rauh et al., 2001; Rich-Edwards et al., 2003; Subramanian et al., 2006) (RR LBW =[0,8; 2,1]). L association entre le SGA et une proportion élevée d individus sans emploi autour du lieu de résidence a corroboré le faible lien entre la défavorisation économique et le SGA (RR SGA =1,4; I.C. 95 %=[1,1; 1,7]) (Agyemang et al., 2009). Cette dernière étude a tenu compte de caractéristiques individuelles et du revenu du lieu de résidence, ce dernier étant catégorisé en quartiles. Niveau d éducation Le faible niveau d éducation des résidents du territoire de résidence était lui aussi associé au retard de croissance lorsque celui-ci a été mesuré par le SGA ou le LBW (RR SGA =1,8; RR LBW =[0,96; 14,64]) (English et al., 2003; Garcia-Subirats et al., 2012; Hillemeier et al., 2007; Nkansah-Amankra et al., 2010; Nkansah-Amankra, 2010; Subramanian et al., 2006). Des caractéristiques individuelles, le revenu, le contexte social (origine ethnique, rareté des contacts sociaux et croissance de la population) et d autres caractéristiques contextuelles de 19

46 l environnement physique comme l accessibilité aux services de santé ont été prises en compte dans les travaux revus. Il demeure tout de même plus clair que le développement du fœtus est associé à la défavorisation économique qu au niveau d éducation des résidents du voisinage. Inégalités de revenu Au Québec, les inégalités de revenu sur le territoire de résidence n ont pas été associées à la survenue de SGA (RR SGA =[0,94; 0,96]) (Auger et al., 2009b) 19. Toutefois, selon Nkansah- Amankra et collaborateurs, il y avait une association entre la vie dans des quartiers américains de la Caroline du Sud avec des inégalités de revenu notables et la survenue de LBW, comparativement à la vie dans un quartier où il y a peu d inégalités (RR=2,0; I.C. 95 %=[1,1; 3,3]) (Nkansah-Amankra et al., 2009) 20. Résumé et limites À l examen des travaux canadiens et internationaux qui ont été revus, il ressort que le contexte économique du voisinage est un marqueur du retard de croissance intra-utérine même après ajustement pour plusieurs facteurs individuels importants de la mère et ce, surtout lorsque le contexte économique a été mesuré par le revenu. Selon les études réalisées au Québec 21 (Auger et al., 2009b; Luo et al., 2006), le RR de SGA chez les femmes défavorisées est bien perceptible et son ampleur peut être qualifiée de faible ou très faible : le RR est de l ordre de 1,2 22 pour la comparaison du quintile inférieur au quintile supérieur de revenu et de 1,1 pour la comparaison de tertiles (Auger et al., 2009b; Luo et al., 2006). Un tableau des associations entre la défavorisation économique et le LBW, le VLBW ou le SGA relevées dans cette section est présenté en annexe (0, Tableau 6). En résumé, la défavorisation économique peut être employée en tant que marqueur de risque contextuel, et ceci est facilité par la grande disponibilité des données de recensement 19 Le résultat a été ajusté pour des caractéristiques individuelles et le contexte social (la présence de sousgroupes selon l origine ethnique). 20 Des caractéristiques individuelles et le contexte social (l origine ethnique et l isolement) ont été pris en compte. 21 Comme mentionné précédemment, les associations obtenues au Québec peuvent différer par rapport aux associations identifiées ailleurs, car le niveau d agrégation des données n est pas le même. 22 Le RR des études montréalaises vaut 1,4 (Généreux et al., 2008). 20

47 sur le sujet. L interprétation des associations entre la défavorisation et la maladie doit toutefois prendre en compte que la défavorisation gagne à être combinée à des descripteurs de l environnement social pour brosser un portrait plus détaillé de l ensemble du contexte (Sellstrom et al., 2006). Marqueurs contextuels de nature sociale Contacts sociaux Les contacts sociaux sont partie intégrante des travaux contextuels et ce, sous plusieurs formes. L influence de la vie dans un milieu urbain, des indicateurs de criminalité, du faible soutien social, des indices de rareté des contacts sociaux, des mesures de la stabilité résidentielle ainsi que la taille des ménages ont d ailleurs été évalués dans les études revues. La vie dans en milieu urbain est associée à un plus grand risque de SGA et de LBW (Hillemeier et al., 2007; Luo et al., 2006; Sundquist et al., 2011) (RR SGA =1,2; RR LBW =[1,0; 1,4]) comparativement à la vie dans un milieu rural ou dans une grande agglomération. La valeur du RR qui a été obtenue à ce sujet dans le contexte québécois est faible (RR=1,2 23 ; I.C. 95 %=[1,1; 1,3]); elle ne tient pas compte de la présence d autres variables contextuelles (Luo et al., 2008). Aussi, la croissance rapide de la population au fil des ans coïncide avec un risque de LBW accru 24 (English et al., 2003). Les indicateurs de criminalité, d usage de drogues et de perception de l insécurité dans le voisinage ont aussi été associés à la survenue de SGA et de LBW; les RR vont de 1,0 à 1,2 (Auger et al., 2008; Jaffee et al., 2003; Masi et al., 2007; Messer et al., 2006; Morenoff, 2003). Plus spécifiquement, la sécurité perçue comme défavorable dans les quartiers montréalais a été associée à un risque de SGA 1,2 fois celui des quartiers dans lesquels la sécurité est perçue comme étant la plus favorable (I.C. 95 %=[1,0; 1,3]) (Auger et al., 23 Les régions rurales utilisées dans cette étude de situent autour de Montréal, dans une région métropolitaine de recensement ou une agglomération de recensement. 24 Le résultat obtenu n était pas significativement différent de la valeur nulle. 21

48 2008). Cette dernière association a été ajustée pour la défavorisation économique, l origine ethnique et la stabilité résidentielle (Auger et al., 2008). Parmi les autres mesures des contacts sociaux mesurées au niveau du territoire de résidence, le faible soutien social des résidents est considéré comme de modérément néfaste à néfaste en ce qui a trait au LBW. Les résultats tenaient compte de la situation économique et de l origine ethnique (RR LBW =[1,0; 1,4]) (Morenoff, 2003; Nkansah-Amankra et al., 2009). Enfin, un indice de contact sociaux faibles dans le voisinage à Saskatoon en Saskatchewan a été rapporté comme étant associé à la survenue de LBW chez les enfants des résidentes (RR LBW =1,8; I.C. n.d.). D ailleurs, le statut individuel de mère monoparentale accroissait l ampleur de cette association (Muhajarine et al., 2009). Les résultats sur la stabilité résidentielle et la taille des ménages dans le voisinage ont pour leur part été peu concluants. En effet, la stabilité résidentielle était tantôt nullement associée au LBW et tantôt très faiblement protectrice (RR LBW =[0,9; 1,0]) (English et al., 2003; Morenoff, 2003), tandis que la faible taille des ménages n a pas été associée au LBW (Nkansah-Amankra et al., 2010; Nkansah-Amankra, 2010). Sous-groupes selon l origine ethnique L influence de l origine ethnique dans le voisinage de la résidence a été étudiée dans plusieurs travaux, soit en évaluant l effet de la proportion d immigrants, des mesures de ségrégation raciale, ou encore de la proportion de résidents selon leur ethnicité sur le territoire. La proportion d immigrants sur le territoire de résidence a été associée au SGA dans le contexte canadien. En effet, l estimation québécoise a indiqué une association très faible (RR SGA =[1,0; 1,1]) après ajustement pour la situation économique (Auger et al., 2008; Auger et al., 2009b) et la perception de la sécurité dans le voisinage (Auger et al., 2008). Aucune autre étude hors Canada n a été recensée sur cette variable spécifique. 22

49 Au niveau international, une association entre la présence de groupes ethniques minoritaires et le SGA a été obtenue. Cette association est indépendante des caractéristiques de défavorisation et de crime (Masi et al., 2007) (RR SGA =[0,9; 1,3]) 25. L association est aussi perceptible avec le LBW (Grady, 2006; Grady et al., 2008) (RR LBW =[1,1; 1,1]) lorsque le contexte est pris en compte. Enfin, la proportion des résidents selon l ethnicité sur le territoire de résidence (proportion d afro-américains, proportion d asiatiques, proportion de blancs, proportion d hispaniques et proportion de mexicains) est de très faiblement à modérément associée avec le SGA ou le LBW (RR SGA =[1,0; 1,1]; RR LBW =[1,0; 3,3]) après contrôle de l origine ethnique individuelle (Heck et al., 2002; Jaffee et al., 2003; Morenoff, 2003; Nkansah-Amankra et al., 2009; Nkansah-Amankra et al., 2010; Nkansah-Amankra, 2010; Shaw et al., 2010). Il faut dire que cette catégorie de variables est très hétéroclite. Les indicateurs de ségrégation raciale d isolement ou de regroupements comme l indice de regroupements selon l ethnicité de Wong sont, eux aussi, très faiblement associés avec le SGA ou le LBW (Grady, 2006; Grady et al., 2008; Masi et al., 2007). Résumé et limites En résumé, selon les travaux revus, la rareté des contacts sociaux est faiblement associée au SGA et au LBW. Cette dernière est mesurée soit par la vie dans un milieu urbain, par la criminalité ou par le faible soutien social dans le voisinage. Aussi, l origine ethnique des résidents est un marqueur de risque du SGA selon les résultats des études qui incorporent la proportion d immigrants dans les voisinages. Un tableau-résumé des associations discutées dans cette section est présenté en annexe (0, Tableau 7). Dans le contexte canadien et plus spécifiquement dans le contexte québécois, les mères qui vivent en contexte urbain ont un RR de SGA qui a été évalué à 1,2 comparativement à celles qui vivent en milieu complètement rural (Luo et al., 2008). Enfin, les mères des 25 La valeur présentée est une étendue des différents résultats de l étude de Masi allant de la comparaison du risque des enfants des quartiers où il y a de 10 à 90% d afro-américains et moins de 20% d hispaniques à la comparaison du risque des enfants des quartiers où il y a de 10 à 90% d afro-américains et plus de 20% d hispaniques versus une majorité de blancs. 23

50 quartiers où on perçoit la sécurité du voisinage comme défavorable ont un RR estimé d environ 1,2 fois celui des mères des quartiers perçus comme étant sécuritaires. Aussi, la résidence dans un voisinage avec une proportion élevée d immigrants (troisième tertile) est associée à un risque de SGA très légèrement accru comparativement à la résidence dans un voisinage avec une moins grande proportion d immigrants (premier tertile) (RR=1,1; I.C. 95 %=[1,0; 1,3]) (Auger et al., 2009b). Enfin, la santé des bébés québécois est plus affectée par le contexte de défavorisation matérielle que par celui de la défavorisation sociale (Auger et al., 2012). Marqueurs contextuels de l environnement physique Disponibilité des soins de santé Peu de travaux ont été menés sur l association entre l accès ou la disponibilité des soins de santé et la santé fœtale. Ces derniers sont présentés en annexe (0, Tableau 8). La disponibilité ou l accessibilité des services prénataux a été mesurée dans des travaux américains par la proximité géographique (Heck et al., 2002; Hillemeier et al., 2007; Jaffee et al., 2003) et par un questionnaire dans une étude canadienne (Muhajarine et al., 2009). L accessibilité des services prénataux multithématiques n a pas été associée significativement au SGA ou au LBW et ce, peu importe si les femmes sont à faible risque ou à risque élevé. Les tailles d échantillon de ces travaux étaient considérables (n Heck = ; n Hillemeier =11 546; n Jaffee = noires, blanches; n Muhajarine =8 504). La même conclusion a été tirée entre la disponibilité de suppléments et de conseils en nutrition dans le cadre du programme Women Infants Children (WIC) et le SGA (Heck et al., 2002). Autres mesures contextuelles de l environnement physique D autres caractéristiques bénéfiques ou nuisibles du contexte de l environnement physique ont été étudiées, comme la présence d aires communes de détente, la détérioration des bâtiments dans le voisinage, la quantité de vendeurs d alcool, de vendeurs de cigarettes, de restauration rapide ou de supermarchés d alimentation (Farley et al., 2006; Laraia et al., 2006; Miranda et al., 2012). Le poids pour l âge gestationnel n a toutefois pas été constamment associé à ces caractéristiques après contrôle des facteurs individuels (Farley 24

51 et al., 2006; Miranda et al., 2012). Comme ces variables ont été peu utilisées dans la littérature et comme elles sont plus ou moins comparables à celles des autres travaux, elles ne sont pas détaillées dans la présente revue. Résumé et limites Il ne semble globalement pas y avoir d association entre des mesures contextuelles de l environnement physique et la santé fœtale dans les travaux qui ont été revus ici mais les études menées sur le sujet sont limitées. Résumé En résumé, plusieurs marqueurs de risque contextuels du retard de croissance ont été identifiés à partir des études répertoriées. Ces études portent souvent sur le contexte économique, et, moins fréquemment, sur le contexte social. Celles menées au Canada sont présentées dans un tableau ci-dessous (Tableau 3), tableau qui inclut des estimations des risques attribuables calculées par l auteure lorsque les travaux revus faisaient consensus à l effet que l association différait de la valeur nulle et que les données le permettaient. Un deuxième tableau présenté en annexe (0, Tableau 9) intègre tous les travaux sur le sujet. Les caractéristiques économiques du quartier où la personne réside, qu elles aient été mesurées par un indice, par le revenu ou par la scolarité des résidents, sont définitivement associées au retard de croissance lorsqu il est la seule variable contextuelle incluse dans le modèle en plus des différents facteurs individuels inclus dans les ajustements (Tableau 5). La force de l association estimée au Canada est de faible à élevée (RR=[1,1; 1,5]); elle est amoindrie mais rarement estompée lorsque l effet d une ou de quelques autres variables contextuelles a été pris en compte, qu il s agisse de variables du contexte social (origine ethnique ou contacts sociaux) ou de variables de l environnement physique (l accès aux services ou d autres caractéristiques comme la mobilité). Le risque de SGA attribuable au faible revenu s élève d ailleurs de 2,9 à 3,5 % dans le contexte canadien. La présence de sous-groupes selon l ethnicité et la rareté des contacts sociaux sont aussi associés au retard de croissance, SGA ou LBW, indépendamment de la défavorisation 25

52 économique et d autres mesures sur le contexte social du secteur de résidence. Toujours au Canada, la force de l association estimée est de très faible à faible (RR=[1,0; 1,2]), toutefois les risques de SGA qui sont attribuables à la vie dans un environnement urbain avec moins de contacts sociaux authentiques peuvent atteindre 10,5 %, car plus des trois quarts des enfants naissent dans de tels milieux. Le contexte que fournit l environnement physique peut être mesuré par l accessibilité aux services prénataux de l ensemble des femmes. Cette dernière caractéristique n a constamment pas été associée significativement au retard de croissance, mais elle a été peu investiguée jusqu à présent. 26

53 Tableau 3 Marqueurs de risque Contexte économique Indice de défavorisation socioéconomique Déterminants contextuels du retard de croissance, SGA et LBW dans le contexte canadien Déterminant Association p (%) Mécanismes causaux Consensus Taille PRA (%)** Défavorisation économique Faible revenu Grande proportion sous le seuil de faible revenu Inégalités de revenu Stress accru, moins bonnes habitudes de vie 20,0; 33,3 Stress accru, moins bonnes habitudes de vie Stress accru, moins bonnes habitudes de vie Stress accru, moins bonnes habitudes de vie Possible 1,2 [1,1; 1,2] 1,3 [1,1; 1,7] Oui 1,1 [1,0; 1,2] 1,5 [1,5; 1,6] 1,2 [1,2; 1,2] Très faible à faible Très faible à élevée Références (Elo et al., 2008; Muhajarine et al., 2009) 2,9; 3,5 (Auger et al., 2009b; Liu et al., 2010; Luo et al., 2006) Oui 1,4 [1,3; 1,5] Faible (Généreux et al., 2008) Peu probable dans le contexte québécois 0,9 [0,9; 1,0] Très faible (Auger et al., 2009b) 27

54 Tableau 4 Déterminants contextuels du retard de croissance, SGA et LBW dans le contexte canadien (suite) Déterminant Association p (%) Mécanismes causaux Consensus Taille PRA Références (%)** Contexte social Contacts sociaux Type de voisinage 78,5 Stress accru, moins bonnes Possible 1,2 [1,1; 1,2] Faible 10,5 (Luo et al., 2008) (milieu urbain / rural) habitudes de vie Perception de la sécurité 20,0 Stress accru Possible 1,2 [1,0; 1,3] Faible 2,9 (Auger et al., 2008) Sous-groupes selon l origine ethnique % d immigrants 20,0; 33,3 Stress accru Oui 0,9 [0,9; 1,0] 1,1 [1,0; 1,3] Très faible 2,0; 2,7 (Auger et al., 2008; Auger et al., 2009b) Contexte fourni par l environnement physique Accès aux soins de santé prénataux 90,0 Bonnes ressources, meilleures habitudes de vie Possible 1,0 [1,0; 1,0] Nulle -1,8 (Muhajarine et al., 2009) Les valeurs suivantes sont employées pour qualifier la taille de l association : «faible» (RR<1,25), «modéré» (1,25 RR<1,50), «élevé» (1,50 RR<2,50) et «très élevé» (RR 2,50).. p Prévalence. Réfère à la fois à la quantité de travaux sur le sujet et au consensus des résultats. La valeur «Oui» réfère à un lien causal différent de la valeur nulle faisant consensus dans les travaux revus. * Les données disponibles ne permettent pas la quantification de l association. ** Proportion du risque attribuable au déterminant dans la population québécoise calculée par l auteure lorsque possible (la formule est présentée en page 16). Comme plusieurs facteurs peuvent concourir de façon conjointe à l apparition du SGA, la somme des risques attribuables de différents déterminants est souvent supérieure à 100 % (Rothman et al., 2008). Les valeurs de risque attribuables sont établies à partir de l estimation du RR et de la proportion d individus exposés présentée par les différents auteurs. Trop peu de données de prévalence sont disponibles pour produire une estimation du risque attribuable. L association ne fait pas consensus. La valeur de risque attribuable est à interpréter avec prudence. 28

55 Déterminants individuels Le cœur de cette thèse est à la fois axé sur l identification de déterminants contextuels revus dans la section précédente, mais aussi sur l identification de déterminants individuels qui ont un effet sur l environnement intra-utérin des mères. Les déterminants individuels du retard de croissance sont caractérisés de facteurs de risque ou de marqueurs de risque selon leur nature modifiable ou non (Last, 2001) : - les facteurs de risque et habitudes de vie : o la nutrition maternelle et les suppléments; o les expositions à des substances toxiques; o l exercice physique et charge de travail; - les marqueurs de risque : o l âge de la mère; o les mesures anthropométriques; o la constitution génétique; o l historique des grossesses; o l état de santé; o la situation économique. Pour la revue de chacun de ces déterminants, des références sont faites en lien avec les revues systématiques et méta-analyses publiées sur le sujet. L inventaire complet des méta-analyses et revues portant sur le SGA, SGAc, LBW et le IUGR ainsi que des détails sur les méthodologies employées sont présentées en annexe (Annexe 1). Bien sûr, cet inventaire comprend le lien vers l importante méta-analyse faite par Kramer en 1987 puisqu elle constitue le point de départ pour l identification des déterminants du SGA (Kramer, 1987). Dans cette dernière, 895 publications ont été revues et 43 déterminants potentiels ont été identifiés. Des références à des études spécifiques plus récentes ont été faites au besoin, lorsque les revues ne couvraient pas suffisamment la littérature récente 26. La force des associations entre les déterminants et le retard de croissance a été documentée. Lorsqu il s agissait de déterminants modifiables (facteurs de risque ou habitudes de vie), elle a quantifié en quelque sorte les bénéfices potentiels d une intervention visant à réduire leur effet. Ces bénéfices ont été traduits par la fraction attribuable présentée en annexe (Annexe 1). Pour les 26 Lorsque c est le cas, une mention est faite à l effet que les résultats ne proviennent pas d une méta-analyse. 29

56 déterminants non-modifiables (marqueurs de risque), la force de l association avec le retard de croissance a permis d évaluer l intérêt de les incorporer à titre de variable d ajustement dans notre étude observationnelle. Les intervalles de confiance à 95 %, les p-valeurs et les variables d ajustement ont été mentionnés lorsqu ils étaient disponibles. Facteurs de risque et habitudes de vie Les habitudes nutritionnelles, les expositions à des substances toxiques et l exercice physique abusif affectent de près ou de loin les réserves nutritionnelles maternelles et la capacité à les partager avec le fœtus. Nutrition maternelle et suppléments Comme mentionné précédemment, la croissance fœtale est étroitement liée à l adéquation entre le besoin fœtal et la disponibilité des nutriments maternels via le placenta. Une association d intensité élevée a été observée entre la faible prise de poids pendant la grossesse (< 7 kg) et le SGA (RR brut =2,0; I.C. n.d.) (Kramer, 1987). Ces résultats ont récemment été corroborés par une importante enquête allemande auprès de naissances de 1995 à 2000 (RR brut =1,6; I.C. n.d.) (Mewitz et al., 2012). Ce facteur de risque revêt une grande importance au niveau populationnel car approximativement 16 % des grossesses auraient un gain de poids d un écart-type sous la moyenne (Kramer, 1987). La prise de micronutriments avant la conception, le surpoids et l obésité n apparaissent pas pour leur part associés au SGA (RR brut Shah =0,9; I.C. 95 %=[0,7; 1,0] 27 ; RR brut McDonald =1,0; I.C. 95 %=[0,9; 1,1] 28 ) (McDonald et al., 2010; Shah et al., 2009a). Expositions à des substances toxiques Le tabac. L exposition à la cigarette affecte la santé fœtale par plusieurs mécanismes. Parmi les plus connus : le monoxyde de carbone interfère avec l apport en oxygène du fœtus; la nicotine diminue l appétit et peut causer une vasoconstriction utérine et enfin le cyanure interfère avec le métabolisme oxydatif fœtal (Kramer, 1987). 27 Il s agit des résultats d une méta-analyse d essais contrôlés randomisés. 28 Les résultats sont ajustés pour le biais de publication. 30

57 Le tabagisme de la mère est associé à un risque accru de SGA et de prématurité, mais aussi à des risques beaucoup plus élevés d avortement spontané, de complications placentaires, de mortinaissance et de mort subite du nourrisson (Agence de la santé publique du Canada, 2008). Selon les deux travaux sur le sujet recensés par Kramer, le RR brut de SGA s élevait à 2,4 chez les mères fumeuses (I.C. n.d.) (Kramer, 1987). Récemment, les biomarqueurs de nicotine et de cotinine de la chevelure de 431 nouvelles mères montréalaises ont été mesurés pendant la période post-partum. Les mères qui avaient plus de nicotine que la moyenne sans toutefois avoir de la cotinine avaient un risque accru de naissance SGA (OR=3,1; I.C. 95 %=[1,3; 7,5]) (Almeida et al., 2011). Selon des travaux canadiens récents, l usage du tabac est aussi corrélé à la consommation d alcool, au faible niveau de scolarité, à la monoparentalité et à la situation économique (Erickson et al., 2012). Notons finalement que le tabagisme a récemment été associé à la défavorisation économique et aux contacts sociaux peu fréquents au niveau contextuel et ce, chez les mères américaines (Shoff et al., 2013). Ce facteur de risque est modifiable en cours de grossesse et les effets de sa modification sont bénéfiques. En effet, les femmes qui cessent de fumer avant 15 semaines d âge gestationnel présentent un risque de SGA qui ne différait pas beaucoup de celui de leurs homologues nonfumeuses (RR ajusté =1,1; I.C. 95 %=[0,7; 1,7]) 29 (McCowan et al., 2009b). Par ailleurs, selon une revue sur l exposition à la fumée secondaire, l association au SGA est faible et a été observée dans des études rétrospectives seulement (RR brut =1,2; I.C. 95 %=[1,1; 1,4]) et pas pour des études prospectives (RR brut =1,1; I.C. 95 %=[0,9; 1,3]) 30 (Leonardi-Bee et al., 2008). Aucune association n a d ailleurs été observée par la suite entre le SGA et la présence de nicotine dans la chevelure des Montréalaises exposées à la fumée secondaire. L alcool. L alcool est une substance neurotoxique associée à des malformations du système nerveux central et des atteintes neurocomportementales permanentes chez le fœtus (Stratton et al., 29 La valeur est ajustée pour l âge, l ethnicité, le statut matrimonial, le statut d emploi, l indice de masse corporelle, les saignements en cours de grossesse, les suppléments d acide folique, les suppléments multivitaminiques et la consommation d alcool à 15 semaines d âge gestationnel, la dépression, le stress et le score d anxiété à 15 semaines d âge gestationnel. 30 Leonardi-Bee et collaborateurs font référence à neuf travaux rétrospectifs (Lazzaroni, 1990; Roquer, 1995; Saito, 1991; Zhang, 1993; Dejmek, 2002; Fortier, 1994; Goel, 2004; Hanke, 1999 et Windham, 1999) et huit études prospectives (Mau, 1974; Pan, 1992; Steyn, 2006;Ahluwalia, 1997; Dejin-Karlsson, 1998; Matsubara, 2000; Sadler, 1989 et Windham, 2000). Des références complètes à ces travaux sont fournies dans (Leonardi-Bee et al., 2008). 31

58 1996). Sa consommation lors de la grossesse peut mener à un ensemble de troubles causés par l alcoolisation fœtale (ETCAF) qui inclut le retard de croissance prénatal et postnatal, une dysmorphie faciale caractéristique et des atteintes du système nerveux central (Agence de la santé publique du Canada, 2008). Les effets de l alcool sur le fœtus dépendent de la quantité consommée, des habitudes de consommation, de l étape de la grossesse où la mère consomme, de sa capacité à métaboliser l alcool et de la sensibilité génétique du fœtus (Agence de la santé publique du Canada, 2008). La consommation importante d alcool (au moins deux consommations par jour) est un facteur de risque reconnu du SGA. Le risque estimé encouru par les femmes était très accru, voire presque doublé dans les travaux revus par Kramer (RR=1,8; I.C. n.d.) (Kramer, 1987). La consommation modérée n a pour sa part que très faiblement été associée au SGA (RR 31 brut =1,1; I.C. 95 %=[1,0; 1,3]) (Patra et al., 2011), ce qui ne permet toutefois pas de conclure qu il s agisse d une pratique sécuritaire (Henderson et al., 2007; McCowan et al., 2009a; Patra et al., 2011). Tout comme le tabac, la consommation d alcool est modifiable en cours de grossesse; cela en fait une réelle préoccupation pour la santé publique car elle a le potentiel d améliorer la santé des enfants (April et al., 2004; April et al., 2011). La drogue ou stupéfiants. Les drogues ou stupéfiants stimulants affectent directement le développement fœtal à la fois parce qu elles traversent le placenta (Kramer, 1987) et qu elles ont un impact sur le flux sanguin placental et utérin (Lambert et al., 2012). Parmi les stimulants, la cocaïne est une des drogues dures les plus communément consommée. La consommation de cocaïne est un facteur de risque potentiel du retard de croissance. D une part, elle a été associée à un risque très accru de SGA (RR brut Gouin =3,2; I.C. 95 %=[2,4; 4,3]) (Gouin et al., 2011; McCowan et al., 2009a), quoique d autres auteurs ont émis des doutes à l effet que les associations observées soient dues à la consommation d alcool concomitante (Lambert et al., 2012). L association entre l usage d autres drogues et la croissance fœtale est encore plus difficile à dégager (McCowan et al., 2009a). 31 L effet provenant des études ajustées pour des facteurs comme le tabagisme, le statut socioéconomique ou l IMC est moins important (RRajusté=0,99; I.C.=[0,89; 1,10]). 32

59 Les autres contaminants. Le «Maternal-Infant Research on Environmental Chemicals» a récemment recruté, depuis dix sites, 2001 canadiennes au cours du premier trimestre de grossesse et les a suivies jusqu à l accouchement (Arbuckle et al., 2013). Ce groupe a recueilli de l information sur l emploi, le style de vie, l historique médicale, les expositions environnementales et la diète maternelle. De plus, le sang maternel, l urine, la chevelure, le lait, le sang de cordon et le méconium ont été analysés à la recherche de biomarqueurs et nutriments. L information sur la grossesse et sur la santé de l enfant ont été recueillies depuis les dossiers médicaux. Lorsque ces données seront disponibles, elles donneront la possibilité d en connaître d avantage sur les effets néfastes d autres contaminants environnementaux potentiels. Exercice physique et charge de travail L exercice physique abusif est un facteur de risque du SGA, qu il se déroule dans les loisirs ou dans le cadre d un travail qui impose une importante charge physique. En effet, l activité physique intense peut affecter le développement fœtal en puisant dans les réserves nutritionnelles maternelles (Mozurkewich et al., 2000). Aussi, la posture verticale fait diminuer le flux sanguin utérin (Kramer, 1987). L intensité de l association qui a été estimée entre l exercice physique abusif et le SGA est toutefois faible (RR brut =1,4; I.C. 95 %=[1,3; 1,4]) (Mozurkewich et al., 2000). La bonne forme musculaire 32 avant le deuxième trimestre de grossesse a pour sa part récemment été associée à un plus important poids fœtal selon une étude Québecoise menée auprès de 62 femmes (Bisson et al., 2012). Autres stress reposant sur la femme La violence conjugale a fait l objet de quelques travaux. Cette dernière peut être associée à un suivi médical inadéquat, à une plus grande incidence de comportements à risque, à des traumatismes physiques directs, au stress ainsi qu à la négligence (Shah et al., 2010a). Aucune association significative n a été observée entre la violence conjugale et le SGA (RR brut =1,6; I.C. 95 %=[0,9; 2,8]). Par contre, une association d intensité modérée a été observée entre ce type de violence et le LBW (RR brut =1,6; I.C. 95 %=[1,3; 2,0]) 33 (Shah et al., 2010a). 32 Mesurée par la force exercée pour fermer une main autour d un objet, en kilogrammes. Les résultats de cette étude étaient ajustés pour l indice de masse corporelle avant la grossesse, l âge de la mère, la prise de poids au cours de la grossesse, l âge gestationnel à la naissance, le sexe de l enfant, la parité et le tabagisme de la mère. 33 Valeur issue d études pour lesquelles le risque de biais est faible ou modéré. 33

60 Marqueurs de risque Les marqueurs de risque du SGA se subdivisent, par ordre croissant d importance vis-à-vis du développement fœtal, selon qu ils concernent la constitution génétique 34 ou l environnement intra-utérin (Brooks et al., 1995; Penrose, 1952). La sous-section sur la constitution génétique des femmes couvre seulement les notions qui peuvent être incluses dans une grande étude observationnelle, soient l origine ethnique et le sexe. Constitution génétique Origine ethnique. Le mécanisme selon lequel il y aurait une association entre l origine ethnique parentale et le SGA demeure mal défini. Des associations entre le SGA et l origine ethnique des noirs de l Amérique du Nord (RR ajusté 35 =1,4; I.C. 95 %=[1,2; 1,7]), des Inuits (OR = 0,4; I.C. 95 %= [0,3; 0,5]) et des Amérindiens (OR = 0,3; I.C. 95 %= [0,2; 0,3]) ont été décrites (Kramer, 1987; Linn et al., 1983; Luo et al., 2004b). Aussi, selon certaines études spécifiques, l origine indienne et asiatique est associée à un plus grand risque de retard de croissance (Alexander et al., 2007; Thompson et al., 2001). Il demeure que ces résultats ne peuvent habituellement pas être isolés de l effet des facteurs associés comme des mesures anthropométriques, des habitudes nutritionnelles ou l exposition à des substances toxiques pendant la grossesse (Kramer, 1987). Sexe. À ce jour, le mécanisme selon lequel le sexe est associé au poids fœtal demeure lui aussi flou. Le sexe est toutefois un marqueur de risque largement étudié et reconnu : à l examen de 66 travaux sur le sujet, on a constaté que les filles sont plus souvent atteintes de SGA, soit 1,2 fois plus que leurs homologues masculins du même âge gestationnel (RR brut ; I.C. n.d.) (Kramer, 1987). Âge de la mère L âge de la mère peut être associé à la survenue de naissances SGA car il est étroitement lié à l efficacité de l acheminement des nutriments via le placenta ainsi qu à la disponibilité des nutriments maternels. La disponibilité des nutriments des très jeunes mères est moins grande car leur propre croissance ne s est pas encore achevée, tandis que celle des femmes plus âgées peut 34 La part de la variabilité des cas de SGA attribuable à la constitution génétique est de 34 % (Clausson et al., 2000). Les parts de la variabilité du poids et de l âge gestationnel à la naissance qui sont attribuables à la constitution génétique se situent quant à elles entre 22 et 31 % et entre 11 et 14 % respectivement (Lunde et al., 2007). 35 Les résultats sont ajustés pour l usage de marijuana, le poids maternel, l éducation, le tabagisme, le jeune âge maternel, l aide sociale, la consommation d alcool au cours du premier trimestre, la primiparité ainsi que la survenue de mortinaissance, de fausse-couche et d avortement avant la grossesse actuelle. 34

61 être diminuée car ces femmes sont plus enclines à être atteinte d une maladie chronique (Kramer, 1987). L âge maternel avancé (35 ans ou plus) semble être un marqueur reconnu du risque de SGA : l association qui a été observée dans une étude cas-témoins récente est d intensité modérée (Rapport de cotes [OR]=1,4; I.C. 95 % [1,1; 1,8]) (Odibo et al., 2006). Toutefois, selon les revues et méta-analyses de Kramer et de McCowan et collaborateurs, ces associations peuvent s estomper si elles sont ajustées pour d autres facteurs 36 (McCowan et al., 2009a) ou si on tient compte d interactions avec d autres facteurs 37 (Kramer, 1987). De plus, la méta-analyse de Kramer et les travaux de McCowan n ont indiqué aucune association entre l âge ou le jeune âge (16 ans ou moins) et le SGA, une fois ajusté pour la taille, le poids, les réserves nutritionnelles et des habitudes de vie comme le tabagisme 38 (Kramer, 1987; McCowan et al., 2009a). Mesures anthropométriques Le poids pré-gestationnel de la mère reflète les réserves nutritionnelles disponibles pour le fœtus (Kramer, 1987). D ailleurs, l association entre le poids ou la taille de la mère et le SGA est bien établie. Dans les travaux revus par Kramer, la petite taille (moins de 157,5 cm) et le faible poids des femmes avant la grossesse (moins de 49,5 kg) étaient associées à un risque de SGA supérieur comparativement aux autres mères (RR brut =1,3; I.C.n.d. et RR brut =1,8; I.C. n.d. 39 ) (Kramer, 1987). Les résultats de ces méta-analyses ont été appuyés par des travaux spécifiques (Kramer et al., 1999; Thompson et al., 2001) et discutés dans une revue récente (McCowan et al., 2009a). Rappelons toutefois que la petite taille des parents a une composante génétique. Aussi, les associations entre la taille et le SGA ne font probablement pas référence au sous-groupe spécifique des cas de SGA qui sont pathologiques (McCowan et al., 2009a; Zhang et al., 2007a). Historique des grossesses L historique des grossesses peut indiquer si la mère a pu ou non accumuler des réserves nutritionnelles après son arrivée à l âge adulte ou entre les grossesses s il y a lieu (Organisation mondiale de la santé, 2006). 36 La valeur de l association n est pas présentée. 37 La valeur de l association n est pas présentée. 38 Les valeurs d associations ne sont pas présentées. 39 Ce résultat est basé sur une seule étude cas-témoins de 855 sujets. 35

62 Intervalles entre les grossesses. Les risques de SGA sont légèrement accrus chez les femmes qui ont un intervalle court (moins de six mois) ou un intervalle long (soixante mois et plus) entre les grossesses (Conde-Agudelo et al., 2006; Zhu, 2005). Les risques de ces femmes ont été estimés à 1,3 (I.C. 95 %=[1,2; 1,3]) et 1,3 (I.C. 95 %=[1,2; 1,4]) respectivement, comparativement aux femmes qui ont eu des intervalles de 18 à 23 mois entre leurs grossesses 40 (Conde-Agudelo et al., 2006). Selon une étude québécoise, les intervalles moyens entre les grossesses étaient protectrices en regard du SGA et ce, de façon plus importante pour les femmes mariées (RR=0,5; I.C. 95 %=[0,5; 0,5]) que pour les femmes non-mariées (RR=0,7; I.C. 95 %=[0,6; 0,8]) (Auger et al., 2009b). Parité. La primiparité est associée à des issues de grossesse moins favorables que la multiparité car, comme mentionné ci-dessus, les mères primipares n ont pas eu nécessairement suffisamment de temps pour accumuler leurs réserves nutritionnelles après l arrivée à l âge adulte (Organisation mondiale de la santé, 2006). De plus, il y a plus de mères avec prééclampsie chez les nullipares, donc plus de mères chez qui l efficacité de l acheminement des nutriments via le placenta est sous-optimale (Kramer, 1987; Shah, 2010). L association avec le SGA est d intensité faible à élevée (RR brut Kramer =1,2; I.C. n.d. 41 et RR brut Shah =1,9; I.C. 95 %=[1,8; 2,0]). Il n est pas clair qu elle s estompe lorsqu ajustée pour l âge maternel (Kramer, 1987). Antécédents de LBW ou de SGA. Un antécédent de LBW ou de SGA chez la mère constitue un marqueur important du risque du SGA selon la revue de Kramer (Kramer, 1987). L association brute valant 2,8 (I.C. n.d.) dans la revue de Kramer a toutefois été basée sur une seule étude recensée sur le sujet 42. Une étude longitudinale rétrospective réalisée au Missouri a appuyé cette hypothèse dans les années suivantes : elle indique qu un antécédent de SGA constitue un marqueur important du risque de LBW (OR=6,3; I.C. 95 %=[5,4; 6,9]). Ces résultats étaient ajustés pour la taille, le poids pré-gestationnel, la prise de poids, la consommation en calories ainsi que pour le tabagisme (Bakewell et al., 1997). Autres caractéristiques de l historique des grossesses. L avortement provoqué a fait l objet de travaux en lien avec la santé fœtale des grossesses subséquentes, mais selon une méta-analyse 40 Les résultats inclus dans la méta-analyse sont tous ajustés pour l âge maternel et la situation économique. D autres variables sont incluses lorsque les études revues le permettent. 41 Certains des travaux utilisés pour calculer cette valeur portaient sur le LBW. 42 La taille d échantillon est

63 récente, la survenue d un avortement précédant la grossesse serait associée à un risque nullement ou très faiblement accru de SGA (RR brut =1,4; I.C. 95 %=[1,2; 1,5]; RR ajusté =1,2; I.C. 95 %=[1,1; 1,5]) (Shah et al., 2009b). La survenue de plusieurs avortements est pour sa part associée à un risque modérément accru de SGA (RR brut =1,7; I.C. 95 %=[1,5; 2,0]; RR ajusté =1,5; I.C. 95 %=[1,2; 1,7]) 43 (Shah et al., 2009b). État de santé de la mère L état de santé maternel a le potentiel d influencer la croissance fœtale car il affecte entre autres la vascularisation placentaire, donc la capacité de la mère à partager ses réserves nutritionnelles avec le fœtus aux différents stades du développement (Organisation mondiale de la santé, 2006). Santé générale. Les femmes souffrant d hypertension chronique, de diabète avec maladie vasculaire, de maladies chroniques des reins ou de conditions auto-immunes comme le syndrome antiphospholipidique ont des risques relatifs bruts vraiment très accrus de SGA qui ont été estimés entre 2,9 pour l hypertension (I.C. 95 %=[1,6; 5,0]) et 10,4 pour le diabète avec troubles circulatoires (I.C. n.d.) selon les travaux internationaux revus par une étude datant de 2009 (McCowan et al., 2009a). Santé fœtale maternelle. C est lorsque la femme était un fœtus, soit lorsqu elle était dans le ventre de sa mère, que son appareil reproducteur a pris forme. Sa capacité éventuelle à offrir un milieu utérin adéquat a alors été affectée (Klebanoff et al., 1997; Organisation mondiale de la santé, 2006). Ainsi, si la femme est née SGA ou prématurément, alors il est plus probable que ses enfants naissent SGA selon deux études sur le poids fœtal (Kramer, 1987). L étude qui a la méthodologie la plus rigoureuse a présenté un RR de LBW de 2,1 44 chez les femmes qui étaient elles mêmes LBW (I.C. n.d.) (Klebanoff et al., 1984). Dans le cadre d études spécifiques menées par la suite, on a aussi observé que le risque de SGA chez l enfant est 2,6 fois plus élevé si la mère avait elle-même été SGA (RR brut =2,6; I.C. 95 %=[2,3; 3,1]) (Shah et al., 2010b). Ces dernières associations peuvent certainement être dues, au moins en partie, à la constitution génétique et aux habitudes de vie. 43 Les variables d ajustement varient selon l étude incluse dans la méta-analyse. Ils vont de l âge de la mère aux saignements en cours de grossesse, en passant par l ethnicité, le statut matrimonial et le tabagisme. 44 Valeur ajustée pour des variables choisies par une régression parmi un ensemble de confondantes potentielles (le poids maternel, la taille, le gain de poids, le poids sur la taille, l'âge, un indice socioéconomique et le tabagisme). 37

64 Complications de la grossesse. Des pertes sanguines importantes au cours du premier trimestre de la grossesse peuvent affecter la croissance fœtale subséquente. Elles ont d ailleurs été associées à un risque très accru de SGA (RR brut =2,6; I.C. 95 %=[1,2; 5,6]) (McCowan et al., 2009a; Weiss et al., 2003) et de LBW (RR brut =2,0 45 ; I.C. 95 %= [1,9; 2,1]) (Ananth et al., 1994). L hypertension gestationnelle a aussi été fortement associée au SGA entre autres si l accouchement a lieu avant terme (RR brut =4,8; I.C. 95 %= [3,4; 6,6] à <34 semaines et RR brut =2,5; I.C. 95 %=[1,8; 3,5] à semaines) (Groom et al., 2007; McCowan et al., 2009a). Enfin, le placenta prævia a également été associé à la survenue de SGA, quoique la force de l association estimée ne soit que très faible (OR 46 ajusté Ananth =1,1; I.C. 95 %=[1,1; 1,2]) (Ananth et al., 2001; McCowan et al., 2009a) et plus ou moins importante dans le cadre d une étude populationnelle. État matrimonial L état matrimonial a été associé à la santé de l enfant à sa naissance, probablement en partie parce que les femmes mariées dans le cadre d une cérémonie bénéficient d un soutien social plus important (Bennett, 1992; Bird et al., 2000; Luo et al., 2004a). Par ailleurs, l exposition à des comportements à risque est plus probable chez les femmes non-mariées (Luo et al., 2004a; Raatikainen et al., 2005). De plus, dans certains contextes, l acceptation sociale de la grossesse hors-mariage est moins bonne et le stress lié à la grossesse peut être non-négligeable (Bird et al., 2000; Raatikainen et al., 2005). Enfin, les femmes non-mariées peuvent être intrinsèquement différentes de leurs consœurs qui sont mariées (Shah et al., 2011). À l examen de neuf études observationnelles et cas-témoins menées dans divers pays dont le Canada sur l association entre le SGA et le statut matrimonial, Shah et collaborateurs ont d ailleurs conclu que le risque des femmes non-mariées est très accru par rapport à celui des femmes mariées (RR brut =1,5; I.C. 95 %= [1,3; 1,6]) (Shah et al., 2011). Conditions économiques Contrairement à l association dégagée entre la situation économique du voisinage de la femme et le SGA (McCowan et al., 2009a; Wilcox et al., 1995), le faible niveau économique de la mère n a 45 Valeur basée sur les études de cohorte. 46 Valeur ajustée pour l âge maternel, la parité, le statut matrimonial, l éducation, l ethnicité, le diabète maternel, la prééclampsie, l hypertension chronique, le niveau de soutien prénatal, le type d assurance médicale, le tabagisme et la consommation d alcool au cours de la grossesse. 38

65 pas clairement été identifié comme un marqueur du risque de SGA lorsque mesuré par son emploi, son revenu ou son revenu familial (Kramer, 1987; McCowan et al., 2009a; Thompson et al., 2001), mais il l a été lorsque la variable de scolarité était employée (Auger et al., 2009a). Il demeure que le niveau économique est associé à des facteurs nutritionnels et des expositions toxiques (Kramer, 1987; McCowan et al., 2009a). Résumé Les facteurs et marqueurs du risque individuels du SGA investigués dans cette section sont résumés dans un tableau en annexe (Annexe 1, Tableau 11). Ceux qui ont clairement été associés au SGA incluent l exposition au tabac qui, selon son risque attribuable 47, peut à elle seule expliquer jusqu à près de 22,0 % des cas de SGA au Québec. Les habitudes nutritionnelles (prise de poids insuffisante) et l effort physique intense peuvent pour leur part expliquer environ 13,6 % et 10,8 % des cas. Les principaux marqueurs du SGA sont quant à eux la primiparité, le fait de ne pas être mariée et les antécédents de SGA chez la mère Interventions visant à améliorer la santé fœtale Les interventions menées auprès des futures mères visent à améliorer la santé fœtale en modifiant un ou plusieurs facteurs de risque chez celles-ci. Les prochaines sections présentent des définitions de ces interventions et passent en revue la littérature sur leur efficacité pour la réduction du risque de SGA Exposition aux interventions Les interventions individuelles visant à améliorer la santé fœtale sont catégorisées selon leur type et selon la population visée. Type Les interventions individuelles peuvent être multithématiques ou spécifiques. Dans le premier cas, elles visent à agir sur l ensemble des facteurs qui ont un impact sur la santé de la mère et de l enfant. Il peut s agir, par exemple, à la fois de facteurs psychosociaux, nutritionnels ou encore financiers. Dans le deuxième cas, elles sont orientées spécifiquement sur un des facteurs de risque. 47 Plusieurs facteurs peuvent concourir de façon conjointe à l apparition du SGA. Les risques attribuables doivent être interprétés avec vigilance. 39

66 Population visée Certaines interventions, les interventions dites de santé publique, visent l ensemble de la population ou des sous-groupes de cet ensemble, par exemple elles peuvent viser toutes les femmes défavorisées d une province. D autres interventions se restreignent quant à elles à un seul groupe de femmes en particulier, par exemple des participantes à une étude expérimentale. Programmes connus Dans le contexte québécois, les interventions de santé publique en périnatalité sont dispensées dans le cadre des Services intégrés en périnatalité et de la petite enfance (SIPPE) (Ministère de la Santé et des services sociaux, 2004) et des programmes conjoints de suppléments alimentaires, soient Œufs lait oranges (OLO) et le Programme canadien de nutrition prénatale (Agence de la santé publique du Canada, 2011; Belfares et al., 2011; Hamza, 2003). Ces programmes d intervention de santé publique, l un multithématique et les autres spécifiques, prodiguent une aide psychosociale et nutritionnelle complémentaire au suivi obstétrical fait par le médecin. Ils visent des sous-groupes de l ensemble de la population, c'est-à-dire les femmes plus à risque de complications de grossesse qui sont soit jeunes ou défavorisées (Belfares et al., 2011; Ministère de la Santé et des services sociaux, 2004). Plus spécifiquement, les visites psychosociales SIPPE incluent un soutien social et émotionnel ainsi qu une éducation pour améliorer la nutrition et réduire la sédentarité, le tabagisme, la consommation d alcool et de drogues des participantes (Ministère de la Santé et des services sociaux, 2004). Les programmes alimentaires permettent de distribuer aux femmes visées chaque jour les aliments suivants : un litre de lait, 125 ml de jus d orange et un œuf ainsi qu un supplément multi-vitaminique par jour (Belfares et al., 2011; Hamza, 2003). Les femmes sont référées à ces programmes via leur clinique médicale, leur obstétricien ou leur Centre local de services communautaires (Belfares et al., 2011). Ailleurs au Canada, on trouve le South Community Birth Program à Vancouver (South Community Birth Program, 2012). Parmi les programmes multithématiques les plus connus à l étranger, on trouve le Women, infants and Children (WIC) aux États-Unis (United States Department of Agriculture, 2012) ainsi que le Healthy Start (Arizona Department of Health Services, 2012). À plus petite échelle, on trouve le programme Prenatal plus au Colorado (Department of Health Care Policy and Financing, 2012). Chacun de ces programmes offre une aide psychosociale et nutritionnelle. Pour sa part, le programme écossais Give it up for baby (National Health Services of United Kingdom, 2012) 40

67 fournit aussi une aide psychosociale et nutritionnelle. L intervention psychosociale concerne spécifiquement les grossesses sans fumée Efficacité Les avantages et limites des différents devis d étude visant à mesurer l efficacité des interventions sont présentés dans cette section. Ensuite, les résultats des études d observation et ceux des études expérimentales sont passés en revue. Avantages et limites des différents devis d étude Selon Abu-Saad, Truswell et collaborateurs, d avantage de travaux observationnels gagneraient à être menés sur l association entre les interventions en cours de grossesse et la santé fœtale (Abu- Saad et al., 2010; Truswell, 2001; Truswell, 2005). En effet, les études d observation (études de cohortes, études cas-témoins et études descriptives) offrent l avantage d évaluer l efficacité des interventions dans le système de santé réel (Black, 1996; Hoppe et al., 2009). Toutefois, pour que les résultats d interventions puissent être détectables au niveau populationnel, leur contenu doit être à la fois efficace et adapté au besoin des sous-populations étudiées selon la prépondérance des facteurs modifiables dans ces dernières (Alexander et al., 2001; Stevens-Simon et al., 1999). L analyse des résultats des études observationnelles doit être faite avec grande vigilance et tenir compte des possibilités de biais. En effet, les études observationnelles sont sujettes à un biais de classification de l exposition qui peut causer une sous-estimation ou une surestimation de l effet de l intervention. Les femmes incluses peuvent recevoir une intervention moins proactive et donc moins intense que ce que considèrent les chercheurs ou carrément ne pas recevoir d interventions du tout. Ces études sont aussi sujettes à un biais potentiel de confondance qui peut causer lui aussi une sous-estimation de l association. L impact des deux biais mentionnés ici peut être réduit si les données employées contiennent une bonne variété d information et qu il y a un ajustement des analyses pour des indicateurs comme la couverture populationnelle du programme d intervention ainsi que par le plus grand nombre de facteurs potentiellement confondants (Alexander et al., 2001; Stevens-Simon et al., 1999). Les essais contrôlés randomisés (ECR) sont pour leur part le devis souvent préféré pour évaluer l effet d une intervention sur un problème de santé notamment parce qu ils permettent un contrôle optimal de l ensemble des facteurs potentiellement confondants (Black, 1996). La randomisation 41

68 et la création d un groupe «sans intervention» peut cependant être éthiquement difficilement acceptable, l intervention étant présumée utile. Certaines limites possibles méritent mention en lien avec la validité interne des ECR. D abord, de par leur constitution, les ECR ne tiennent pas compte des facteurs qui précèdent ou qui s'étendent au-delà de la durée de l étude (Abu-Saad et al., 2010). Aussi, ils peuvent fournir une vision erronée de la réalité si l'étude est petite et que la maladie est rare ou s il n'y a aucune confirmation indépendante de la modification de l exposition (Abu-Saad et al., 2010; Truswell, 2001). Par exemple, des changements alimentaires effectués par des femmes participantes sont susceptibles de ne pas être une copie exacte de la prescription. Selon l importance des possibles biais cités ici, les résultats des ECR pourraient être non-reproductibles, voire même contradictoires (Rothman et al., 2008). La validité externe des ECR qui portent sur des interventions comme des changements alimentaires peut aussi être discutable dans certaines situations (Abu-Saad et al., 2010; Truswell, 2001; Truswell, 2005). C est le cas par exemple si les interventions testées dans les ECR sont adaptées aux besoins des sous-populations qui les reçoivent (Stevens-Simon et al., 1999) ou si un soutien inhabituel est fourni par les chercheurs pour augmenter la compliance et l efficacité. Comme les ECR ne sont pas adaptées à l ensemble de la population, ils ne sont pas nécessairement généralisables à celle-ci (Parkes et al., 2008). En résumé, les études d observation ont le grand avantage de traduire plus fidèlement la réalité dans la population ou la sous-population à l étude suite à une intervention. Les travaux expérimentaux peuvent quant à eux comporter des limites plus ou moins importantes relatives à la validité interne et à la validité externe; ils ne constituent pas à eux seuls une preuve irrévocable de l efficacité de l intervention (Rothman et al., 2008). La meilleure approche pour étudier l efficacité d une intervention pour réduire un problème de santé semble donc être la reconnaissance de la complémentarité des études observationnelles et expérimentales (Black, 1996). Résultats issus des études d observation Les travaux observationnels sur les interventions prénatales multithématiques et sur les interventions spécifiques sont résumés ici. Plus de détails sont donnés à leur sujet en annexe 42

69 (Annexe 1, Tableau 12). Avant de les détailler, mentionnons qu une importante recherche sur les interventions de santé menée dans 35 pays sur une période de 9 ans a conclu que la couverture populationnelle des soins de santé a augmenté et que les inégalités entre l accès aux soins des mieux et des moins bien nantis ont diminué dans le temps. Il demeure néanmoins, selon les auteurs de cette étude, que l analyse de telles interventions doit être faite en tenant compte des inégalités économiques entre les milieux (Victora et al., 2012). Interventions multithématiques À ce jour, l exposition de la population à des programmes de soins prénataux multithématiques qui prodiguent, selon les besoins, une aide psychosociale, des suppléments nutritionnels ou un soutien médical n'a pas été associée à une diminution de la survenue de SGA et ce, même chez les femmes à haut risque (Fiscella, 1995; Silveira et al., 2004; Stevens-Simon et al., 1999). Les raisons possibles pour lesquelles l efficacité des interventions n a pas été observée incluent notamment la nature hétérogène des services rendus (Stevens-Simon et al., 1999). Toutefois, la participation à de tels programmes qui prodiguent des visites à la maison est associée à des comportements parentaux favorables, à l'utilisation de ressources communautaires, au poids de naissance accru et à une durée de gestation plus importante (Issel et al., 2011). Interventions spécifiques Un seul des travaux revus a porté sur une intervention spécifique. Dans ce dernier, les participantes ayant été exposées à plusieurs interventions étaient plus enclines à modifier leurs habitudes de vie, c est-à-dire à réduire le nombre de cigarettes fumées s il y a lieu, à cesser de boire et à allaiter leur enfant. De plus, elles étaient moins à risque de SGA (RR=0,9; I.C. 95 % =[0,8; 1,0]) (Muhajarine et al., 2012). Résultats issus des études expérimentales Les méta-analyses et revues sur les études expérimentales font l objet de cette section. On s attarde d abord aux interventions multithématiques, puis ensuite aux interventions spécifiques. Les détails sur les études sont donnés en annexe (Annexe 1, Tableau 13). Interventions multithématiques Au Canada, les interventions multithématiques ont été démontrées efficaces pour améliorer l alimentation maternelle et certains facteurs psychosociaux comme le soutien social et la santé mentale, mais pas pour réduire le SGA ou le LBW (Brodeur et al., 2004; Ministère de la Santé et 43

70 des services sociaux, 2004; Tough et al., 2006). C est aussi le cas des évaluations faites sur les interventions effectuées à l extérieur du pays : selon la revue Cochrane portant sur 11 essais contrôlés randomisés ayant évalué l efficacité des interventions chez les femmes à risque pour réduire le LBW, il n a pas été possible de conclure à un effet protecteur (RR=0,9; I.C. 95 %=[0,8; 1,0]) (Hodnett et al., 2010). Interventions spécifiques à la nutrition Les interventions alimentaires sont constituées de suppléments énergétiques et protéiniques, de multivitamines et bien souvent, de conseils visant à améliorer la nutrition. D une part, les suppléments équilibrés en énergie et en protéines ont été démontrés bénéfiques pour la diminution de la survenue du SGA (RR=0,7; I.C. 95 %=[0,6; 0,8]; n=3 396) selon les six études qui ont été incluses dans la revue Cochrane sur ce sujet (Kramer et al., 2003). Cependant, l ajout de multivitamines n a apporté aucun bénéfice mesurable en ce qui a trait à la survenue de SGA selon les conclusions d une méta-analyse portant sur six études expérimentales (n=13 966) (Shah et al., 2009a). Enfin, les conseils visant à améliorer la qualité de la nutrition prénatale semblent efficaces, mais n ont pas été associés à la réduction du SGA dans l unique étude incluse dans la revue Cochrane (RR=1,0; I.C. 95 %=[0,5; 2,1]; n=404) (Kramer et al., 2003). Il en va de même pour l adoption d une alimentation particulière et la pratique d activité physique légère (RR=1,0; I.C. 95 %=[0,8; 1,3]; n=3 552) (Thangaratinam et al., 2012). Interventions spécifiques psychosociales L aide psychosociale vise principalement à réduire le tabagisme et la consommation d alcool. Les interventions axées sur la diminution du tabagisme de la mère en début de grossesse ont été fructueuses pour diminuer ce comportement et pour diminuer la survenue du LBW comparativement à un groupe témoin qui recevait seulement de l information sur les risques du tabagisme en cours de grossesse et le conseil d arrêter de fumer. Selon les 72 travaux révisés dans le cadre d une revue Cochrane, ces interventions ont réduit de 6 % la proportion de femmes qui continuaient à fumer tout au long de leur grossesse (RR=0,9; I.C. 95 %=[0,9; 1,0]) et étaient associées à une réduction de 21 % du LBW (Lumley et al., 2009) (RR=0,8; I.C. 95 %=[0,7; 1,0]). Les interventions éducatives visant à éliminer le calage d alcool et à diminuer la consommation moyenne d alcool lors de la grossesse chez les femmes ciblées comme étant à risque réduisent aussi la consommation et ce, de façon significative (Chang et al., 2005; Manwell et al., 2000; 44

71 O'Connor et al., 2007; Parkes et al., 2008). Dans l étude de O Connor et collaborateurs, les femmes de faible revenu qui ont reçu une brève intervention supplémentaire mensuelle au début de la grossesse ont eu cinq fois plus de chances d être abstinentes au troisième trimestre que les femmes du groupe témoin qui ont reçu pour leur part seulement un peu d éducation (OR=5,4; I.C. 95 %=[1,6; 18,3]). De ce fait, leur risque de LBW a été diminué : elles ont donné naissance à des enfants de 180,5 grammes de plus que les femmes du groupe témoin (O'Connor et al., 2007). Lorsqu elles sont indiquées, les interventions plus intensives ont elles aussi été bénéfiques chez les femmes avec d importants problèmes de consommation selon la revue de Parkes 48 (Parkes et al., 2008) Résumé En résumé, une réduction du SGA a été associée aux interventions nutritionnelles et sur le tabagisme dans le cadre d études expérimentales, mais cela a été rarement retrouvé dans le cadre d études observationnelles. Aussi, il demeure incertain si l'exposition aux interventions multithématiques réduit suffisamment la fréquense de naissances avec un statut SGA pour contrecarrer les conséquences néfastes de la défavorisation (Boyer et al., 2001; Brodeur et al., 2004). Les principales difficultés rencontrées dans ces travaux expérimentaux ou observationnels sur les interventions découlent du mauvais arrimage entre les besoins spécifiques des souspopulations à risque, le contenu des interventions prénatales et l efficacité de ces interventions à modifier les comportements à risque. D autres difficultés découlent aussi du moment auquel a lieu l intervention qui n est pas nécessairement optimal (Alexander et al., 2001; Lindmark et al., 1991; Stevens-Simon et al., 1999). Les résultats cités dans cette section sont condensés dans un tableau en annexe (Annexe 1, Tableau 14) Pertinence du projet de recherche sur les facteurs contextuels et sur l évaluation des interventions La pertinence de mener un projet de recherche sur les facteurs contextuels et sur l évaluation des interventions prénatales est détaillée dans cette section. 48 Cette dernière revue ne porte pas directement sur les issues de SGA ou de LBW, d où son absence dans le tableau de la liste des revues d études expérimentales (Tableau 13). 45

72 Besoin d investiguer les facteurs contextuels Les travaux contextuels qui ont été revus présentent plusieurs limites quant au choix et à la mesure des variables d exposition, aux interprétations des résultats et au modèle conceptuel. Premièrement, le choix des variables agrégées semblait guidé par la disponibilité des données plutôt que par des critères épidémiologiques ou statistiques. Les thématiques sous-jacentes à ces variables agrégées étaient rarement explicitées dans les travaux révisés, par exemple par le biais d une analyse factorielle et ce, malgré que les données individuelles agrégées ne mesurent pas toujours la même thématique que les données individuelles (Diez Roux, 2004). L influence de nouvelles thématiques, comme celle des habitudes de vie adoptées dans le voisinage telles que le tabagisme, la consommation d alcool, l alimentation ou la pratique d activité physique, pourrait être investiguée tout en considérant les thématiques déjà couvertes par les travaux passés. La pertinence d inclure une ou plusieurs variables agrégées pourrait être évaluée en comparant la force des associations entre la maladie et les variables des anciennes thématiques à la force des associations entre la maladie et les variables des nouvelles thématiques. Si plusieurs variables agrégées étaient intégrées dans une même analyse, les chances que les associations observées soient dues à d autres variables d exposition comme le stress ressenti par les résidents, l accès à des soins de santé de moins bonne qualité voire même la sous-scolarisation seraient plus faibles (Buka et al., 2003; Laraia et al., 2006; Morenoff, 2003). Le risque de confondance serait ainsi minimisé. Deuxièmement, la mesure directe des variables contextuelles, comme la mesure par la méthode d «observation sociale systématique» basée sur une enquête, a rarement été employée dans l étude de la santé fœtale et ce, malgré ses nombreux avantages. Les quelques travaux qui ont fait une mesure directe ont brossé le portrait de la population générale (Auger et al., 2008; Buka et al., 2003; Cerdà et al., 2008; Heck et al., 2002; Morenoff, 2003; Muhajarine et al., 2009). L emploi de populations plus spécifique pourrait être exploré dans le contexte des travaux sur la santé infantile, comme celui de la population de l ensemble des mères des territoires étudiés. Troisièmement, le niveau d agrégation des données employé est rarement le niveau où des interventions favorisant la santé de la population pourraient être posées. Cela est cependant souhaitable pour vérifier plus spécifiquement si l accès et l utilisation des soins de santé est bien associé avec le retard de croissance. 46

73 Quatrièmement, seules les associations entre les variables agrégées qui reflètent plus que la simple information individuelle et la maladie devraient être qualifiées de «contextuelles». Cela n a pas constamment été vérifié par le passé en ajustant par les variables correspondantes au niveau individuel (Riva et al., 2007) 49. Enfin, la diversification des variables d exposition étudiées dans les travaux contextuels permettrait de peaufiner le modèle conceptuel et, en conséquence, de justifier conceptuellement les autres travaux contextuels. Rappelons ici que le modèle employé repose jusqu à présent sur un postulat relativement rudimentaire selon lequel le contexte influence la santé fœtale individuelle via des médiateurs psychosociaux qui mènent à un stress accru et qui impactent la façon de «faire face» à ce stress (Laraia et al., 2006) Besoin d évaluer les interventions L étude de l association entre l usage des services prénataux multithématiques et la variation des cas de retard de croissance intra-utérine peut illustrer si des programmes individualisés de soutien psychosocial et de nutrition pour les femmes à risque comme les programmes québécois SIPPE et OLO ont un impact populationnel mesurable. La connaissance de l ampleur des bénéfices des interventions prénatales permettrait notamment aux décideurs de prioriser les services de promotion et de prévention, même dans un contexte de restrictions budgétaires (Richard et al., 2002). Des investigations sur l association entre l accessibilité aux services prénataux et le retard de croissance pourraient être menées en utilisant des données d enquêtes, avec l approche nouvelle prenant en compte les données sur la population générale pour décrire les caractéristiques des voisinages des mères pendant la grossesse. La couverture du programme et l intensité avec laquelle l'intervention est prodiguée sur le territoire étudié seraient aussi des informations utiles pour pallier au manque de connaissances à propos des besoins des sous-populations à risque et pour établir une relation dose-réponse de l efficacité de l intervention à réduire la survenue de SGA (Pineault et al., 2003). Enfin, selon l imortante recherche sur les interventions réalisées dans 35 pays (mentionnée en page 42), une telle analyse des interventions devrait être faite en tenant compte du niveau économiques des milieux (Victora et al., 2012). 49 Dans plusieurs des travaux parus à ce jour, l ajustement pour la variable individuelle est fait, mais pas exactement pour la même variable que celle mesurée au niveau du milieu et dans d autres cas, il n y a tout simplement pas d ajustement pour l information individuelle. 47

74

75 Chapitre 2. Objectifs et méthodologie 2.1. Hypothèses Nos travaux ont été réalisés en postulant que le contexte dans lequel la femme évolue peut aggraver l intensité du stress qu elle subit et réduire ainsi sa résistance aux facteurs de risque à la santé (Culhane et al., 2005; Dunkel, 2011; Laraia et al., 2006). Selon ce modèle, la femme peut adopter de moins bonnes habitudes de vie selon le degré auquel les comportements ont déjà été adoptés dans son entourage. Ainsi, le contexte de vie peut avoir un impact indirect sur la santé du bébé, comme illustré à la section Objectifs L objectif principal de ce projet de recherche est d étudier si les facteurs contextuels sont associés à survenue de SGA dans la population québécoise. De plus, l impact des interventions prénatales menées par le système de santé publique pour modifier ces facteurs et réduire la survenue de SGA a été évalué. Les objectifs spécifiques de la recherche sont les suivants. - Dans la première phase : o Étudier les principales thématiques sous-jacentes à ces données de contexte agrégées. o Investiguer l association entre ces variables du contexte et la survenue de retard de croissance après ajustement pour l information disponible sur les facteurs de risque individuels. - Dans la deuxième phase, investiguer si les soins de santé prénataux multithématiques et spécifiques des programmes SIPPE et OLO au niveau du territoire de CLSC sont associés au retard de croissance intra-utérine selon l intensité avec laquelle les interventions sont prodiguées Méthodologie La population à l étude, le niveau d agrégation, les variables et les données employées dans ce projet sont décrits ci-dessous.

76 Population à l étude La population est constituée des naissances simples ayant eu lieu entre 2000 et 2008 chez les mères résidant au Québec. Seules les naissances de 2006 à 2008 ont été incluses dans les analyses sur les interventions. Les données du Nord-du-Québec, des Terres-Cries-de-la-Baie-James et du Nunavik ont été exclues car la méthodologie pour recueillir les variables explicatives de ces régions n est pas comparable à celle des autres régions sociosanitaires (Institut de la statistique du Québec et al., 2011; Statistique Canada, 2002). Les naissances de moins de 22 semaines ou de plus de 43 semaines complétées d âge gestationnel ainsi que les naissances avec une combinaison de poids pour l âge hautement improbable selon Alexander et collaborateurs ont aussi été exclues (Tableau 2) (Alexander et al., 1996) Niveau d agrégation Au Québec, les services de première ligne en promotion et en prévention de la santé incluent des services en santé maternelle et de l enfant. Ils sont organisés sur les territoires de CLSC (Colin, 2004; Gouvernement du Québec, 2001). Les mesures d exposition contextuelles ont donc été agrégées à ce niveau territorial. L ensemble de données employé présente, en conséquence, une structure à deux niveaux d agrégation : le premier niveau est la femme enceinte et le deuxième, le territoire de CLSC (Rothman et al., 2008) Variable dépendante : le SGA La variable dépendante a été mesurée au niveau individuel, pour chacune des naissances : il s agit du SGA et du VSGA. Des analyses de sensibilité ont aussi été faites à l aide du SGA chez les naissances à terme ainsi qu à l aide du LBW et de la prématurité comme variables réponse Variables indépendantes Les variables indépendantes ont été mesurées tantôt sur l individu, qu il s agisse de la mère ou de l enfant, tantôt sur la population des mères ou sur la population générale des résidents du territoire de CLSC des mères. Les variables individuelles disponibles et considérées dans ce travail sont : l âge de la mère, l état matrimonial, l éducation, le pays de naissance, la parité et l éligibilité à un programme d interventions prénatales. Les variables agrégées concernant les mères et les 50 D autres définitions du faible poids pour l âge gestationnel auraient aussi pu être employées, par exemple, le 3 ème 50 percentile. Toutefois, la puissance des analyses à détecter de petites associations aurait été amoindrie, car il y aurait eu moins d événements dans chacun des territoires de CLSC.

77 résidents des CLSC ont été catégorisées en percentiles. Plus spécifiquement, des tertiles ont été employés à la fois pour offrir la possibilité de voir un gradient de l association et maximiser la puissance à détecter des effets de petite taille. Ces variables agrégées incluent l insécurité alimentaire, l activité physique, le soutien social, la consommation de fruits et légumes, le tabagisme, le revenu, la présence de sous-groupes selon l ethnicité et les contacts sociaux des résidents ainsi que le statut matrimonial, la scolarité et le pays de naissance des mères résidant sur le territoire du Centre Local de Services Communautaire ou CLSC. Dans la deuxième phase des travaux s ajoute l intensité avec laquelle l intervention prénatale est prodiguée auprès des femmes éligibles sur le territoire et l éligibilité de ces femmes. Ces variables sont résumées en annexe (Tableau 15, Annexe 1) Sources de données Les données utilisées pour réaliser ce projet de recherche sont les suivantes : le Registre des événements démographiques du Québec, les Profils du recensement canadien, l Enquête de santé dans les collectivités canadiennes et le Système d information sur la clientèle et les services des CLSC. Leur description est présentée ci-dessous. Elle est suivie de détails à propos de la méthode utilisée pour établir les correspondances entre les données. Le Registre des événements démographiques du Québec Les variables dépendantes et indépendantes qui concernent les mères et les enfants ont été tirées du registre des événements démographiques du Québec. Ce registre a été utilisé pour recenser et géolocaliser les naissances simples de 2000 à 2008 à l aide de l adresse de la mère à l accouchement. Des agrégations de certaines variables individuelles au niveau du CLSC ont constitué des descripteurs des conditions économiques et du contexte social des mères. Elles portent notamment sur les thématiques d éducation, des sous-groupes selon l origine ethnique et de la rareté des contacts sociaux. Le Recensement canadien Les profils des secteurs de recensement des milieux urbains et les profils des subdivisions de recensement des milieux ruraux ou semi-ruraux issus des recensements de 2001 et de 2006 ont été agrégés par CLSC en pondérant par le nombre de résidents sur le territoire (Statistique Canada, 2011b). Les profils résultants ont offert une importante quantité de mesures des conditions économiques et du contexte social des résidents du CLSC. 51

78 L Enquête de santé dans les collectivités canadiennes L enquête de santé dans les collectivités canadiennes (ESCC) est une enquête transversale par cycle qui a été conduite en quatre cycles tout au long des années de 2000 à 2008 ( , 2003, 2005 et ). Elle a permis de caractériser le contexte social propre à chaque CLSC. Effet de méthode de collecte et de cycle d enquête Les réponses à l ESCC avaient chacune un «poids de sondage» qui reflétait le nombre d individus représentés par le répondant au niveau populationnel. Les poids de sondage étaient fonction des variables employées pour bâtir le devis d échantillonnage, soient ici notamment de l âge, du sexe et de la région sociosanitaire du répondant (Béland, 2002). Chacune des réponses à l ESCC contenait également de l information sur la méthode de collecte (en personne ou par téléphone) et sur le cycle d enquête (Béland, 2002; Thomas et al., 2009). Les réponses des répondants de l ESCC n étaient pas les mêmes selon qu ils avaient été questionnés en personne ou par téléphone (Lapointe et al., 2007; Thomas et al., 2009). Aussi, les données de différents cycles de l enquête n ont pas pu être combinées telles quelles (Lapointe et al., 2007; Thomas et al., 2009). Exclusion de l effet de méthode de collecte et de cycle d enquête et agrégation par CLSC Pour ces raisons, les réponses qui tiennent compte du devis d échantillonnage (les poids de sondage), de la méthode de collecte (en personne ou par téléphone) et du cycle d enquête ont été incluses dans une régression logistique ayant pour valeur dépendante la probabilité que les réponses soient oui à une question donnée et pour valeurs explicatives catégoriques : la méthode de collecte, le cycle d enquête et le CLSC. Les estimations des effets de chacun des CLSC ont quantifié la propension à répondre positivement à une question donnée sur le territoire de CLSC, peu importe la méthode de collecte et le cycle d enquête. Les valeurs des estimations des propensions à répondre positivement à une question donnée sur les territoires de CLSC, notées, ont été converties en trois catégories de centiles, 1, 2 ou 3 selon que la propension à répondre par l affirmative sur le territoire de CLSC a été faible, moyenne ou élevée. De plus amples détails sur le calcul sont donnés en annexe (Annexe 1). 52

79 Le Système d information sur la clientèle et les services des CLSC Les données du système d information sur la clientèle et les services des CLSC du Ministère de la santé et des Services sociaux (I-CLSC) ont été incorporées dans la deuxième phase du projet (Ministère de la Santé et des services sociaux, 2012b). Elles contiennent le nombre d interventions prénatales psychosociales et nutritionnelles et le nombre de femmes desservies entre avril 2006 et mars 2008 sur chaque territoire de CLSC selon le programme, SIPPE ou OLO. Correspondances entre les données utilisées L information sur le contexte social disponible dans les données de l Enquête de santé dans les collectivités canadiennes, les données des recensements et celles des naissances ainsi que l information sur les naissances individuelles disponible dans les données des naissances a été intégrée dans l ensemble de données combinées par la méthode d observation sociale systématique. Pour ce faire, un lien entre les secteurs ou subdivisions de recensement et les CLSC a dû être établi à l aide du code postal à six positions de résidence des mères. Cette dernière variable était disponible dans les deux fichiers de données de géo-localisation, soient dans le fichier de conversion des codes postaux et dans les données de découpage ministériel M-34 (Ministère de la Santé et des services sociaux, 2012a; Statistique Canada, 2011a). Les étapes d extraction, de transformation et de conversion des données (ETL) ont été illustrées en annexe (Annexe 1, Figure 4) Analyses statistiques Les analyses descriptives et les régressions logistique multiniveau réalisées dans l étude sont présentées dans cette section. Analyses descriptives Tableaux de fréquences Des tableaux de fréquences du SGA en fonction de chacune des variables explicatives catégoriques ont été produits à des fins exploratoires. Ils ont permis notamment de confirmer le nombre de naissances incluses et exclues de l étude décrites à la section

80 Analyse factorielle exploratoire Une analyse factorielle exploratoire a été réalisée au début des travaux. Ce type d analyse a mis en évidence la structure latente de l ensemble de données combinées (Last, 2001; SAS Institute Inc., 2009a; Yates, 1987). Elle a dégagé trois variables latentes non-observées qui représentent une part importante de la variance partagée dans ces données. Ces variables reflétaient globalement la défavorisation matérielle, la rareté des contacts sociaux et l origine ethnique. La méthode a calculé ces dernières variables latentes en tant que combinaisons linéaires des variables observées dans le jeu de données, ce qui a permis de réduire le nombre de variables. Régressions logistique multiniveau Les analyses de régression univariées et multivariées ont été effectuées pour les deux phases de l étude, soient celle de l identification des facteurs de risque contextuels et celle de l évaluation de l efficacité des interventions prénatales. Dans les deux cas, des modèles logistiques multiniveau ont été employés : le premier niveau étant le couple mère-enfant et le deuxième, le CLSC. La méthode par «Équations d estimations généralisées» (GEE (Liang et al., 1986)) a permis de tenir compte de la structure hiérarchique des données. Ainsi, la corrélation entre les variables réponse des individus du même CLSC a été modélisée et des estimateurs de variance corrigés pour cette corrélation ont été produits. Les estimateurs de variance ont été basés sur la corrélation empirique; ils sont donc robustes au choix de structure de corrélation posée a priori 51 (Hardin et al., 2002). Le modèle employé, «modèle GEE des moyennes populationnelles» («population average GEE model» ou «marginal GEE model») visait à décrire les changements de moyenne dans la population selon les valeurs des variables explicatives (Hardin et al., 2002). Le «modèle GEE des moyennes populationnelles» offre de meilleures approximations des effets qu un modèle appelé «modèle mixte» qui, en plus, repose sur des hypothèses non-vérifiables à propos de la distribution sous-jacente aux données (Hubbard et al., 2010). Le «modèle GEE des moyennes populationnelles» a été utilisé à l aide de la procédure Genmod de SAS (SAS Institute Inc., 1999) de SAS). Des rapports de cotes bruts et ajustés pour les variables confondantes ont été calculés avec un intervalle de confiance à 95 % S ils étaient basés sur la corrélation de travail d indépendance, alors ils seraient les mêmes que ceux issus de l ajustement d un modèle logistique standard. 52 Les analyses du premier article font exception en faisant intervenir des intervalles de confiance à 99 %. Cet article a été publié avant que les auteurs puissent remédier à la situation. 54

81 Comme l inclusion de toutes les variables dans des modèles multivariés rendait l interprétation ardue, les variables des modèles multivariés ont été sélectionées par des méthodes de sélection automatique (backward, best subset ou stepwise). Ces méthodes ont été utilisées parce que les associations entre les variables explorées et le SGA n étaient pas connues a priori. Les données individuelles et les mesures agrégées qui étaient manquantes ont été imputées à l aide de la procédure MI de SAS, procédure basée sur l hypothèse selon laquelle les données manquantes sont dues au hasard (SAS Institute Inc., 2009b; Truxillo, 2005). Un total de 200 itérations ont été complétées («burn-in») avant d obtenir l ensemble de données employé. Les estimations issues de l algorithme expectation-maximization qui maximisaient la densité des données finales ont été utilisées comme données de départ dans une procédure itérative d imputation par chaîne de Markov de Monte Carlo pour imputer les années de scolarité et le statut de mère née au Canada 53. Le nombre d années de scolarité a été subséquemment catégorisé selon le diplôme obtenu. Dans le cas des mesures agrégées, des proportions ont été imputées à l aide de l algorithme expectation-maximization et de la transformation logit 54. Elles ont par la suite été catégorisées à l aide des centiles d exposition contextuelle (exposition faible, moyenne ou élevée). Phase 1 : identification des facteurs contextuels Les variables du contexte social incluses dans les régressions de la première phase des travaux ont été listées à la section Un seul ensemble de variables individuelles a été employé pour l ajustement de chacune des variables contextuelles 55. Phase 2 : évaluation de l efficacité des interventions prénatales L information sur les interventions nutritionnelles et psychosociales prodiguées aux femmes éligibles du CLSC (jeunes ou défavorisées) était accessible et incluse dans les régressions de la 53 La proportion de valeurs d années éducation de la mère et de statut de mère née au Canada imputées est 8,7% et 1,2 % (Tableau 15). L imputation est basée sur le postulat que les données étaient manquantes au hasard. Ce postulat nous semblait raisonnable, du moins pour la scolarité au niveau du CLSC : il nous semble peu probable que la non-complétion de la scolarité ait eu lieu plus fréquemment dans des CLSC plus défavorisés. Si tel a été le cas, un biais de confusion vers la valeur nulle a pu impacter les résultats. 54 Plus de 5 % des CLSC ont une proportion manquante pour chacune des variables suivantes : proportion de résidents avec de l insécurité alimentaire au cours des 12 derniers mois, proportion avec un faible soutien social (soutien concret et soutien émotionnel) et proportion qui qualifie son accès aux soins de santé de faible ou pauvre (Tableau 15). 55 En effet, l objectif des travaux ajustés pour les variables individuelles était de présenter des associations contextuelles ajustées qui étaient comparables pour ensuite identifier quelles étaient les variables contextuelles pertinentes à inclure dans un modèle multivarié au niveau contextuel. 55

82 deuxième phase des travaux. Pour ces données, les associations entre le faible poids pour l âge gestationnel et l intensité avec laquelle le programme d intervention était prodigué dans le CLSC ont été évaluées. Les données disponibles permettaient de comparer la santé des nouveau-nés avant et après l implantation de l intervention et de comparer la santé des nouveau-nés ayant eu des interventions prénatales de différentes intensité pour la même période. La deuxième comparaison a été priorisée, car elle garantissait que les femmes aient reçu exactement la même formule de services prénataux et qu elles aient vécu les mêmes situations socioéconomiques au fil du temps. 56

83 Chapitre 3. A study of the association between characteristics of the CLSCs and the risk of Small for Gestational Age births among term and preterm births in Quebec, Canada 3.1. Résumé Objectif L'objectif de cette étude était d investiguer si le contexte social du territoire de résidence est associé au retard de croissance fœtale. Méthode Les nouveau-nés de 143 Centres locaux de services communautaires (CLSC) du Québec, ont été inclus dans cette étude (n = ). Les caractéristiques sociales ont été obtenues à partir de l'enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes etdu recensement de 2001 et de Un compromis entre deux méthodes, «pas-à-pas» et «meilleur sous-ensemble», a été utilisé pour sélectionner chaque variable du modèle de régression logistique multivarié. Résultats Un risque accru de SGA a été observé s il y a défavorisation matérielle, présence de sous-groupes selon l ethnicité, rareté des contacts sociaux ou sédentarité des résidents. Conclusion Certaines caractéristiques du CLSC ont été associées au retard de croissance fœtale. Des travaux complémentaires sur le sujet pourraient aider à identifier des groupes-cibles pour l intervention.

84 3.2. Abstract Objectives The objective of this study was to describe whether the social environment of the territory of residence is associated with foetal growth retardation. Methods Newborns from 143 Centres locaux de services communautaires (CLSC) territories of Quebec, were included in this study (n= ). Social characteristics were obtained from the Canadian Community Health Survey and the 2001 and 2006 Canadian census. A compromise between two methods, stepwise and best subset, was used to select variables for multivariate logistic modelling. Results An increased adjusted risk of SGA was observed where there was material deprivation, racial isolation, social isolation or sedentary of the residents. Conclusion Some CLSC characteristics were associated with foetal growth retardation. Further work on the subject could help to identify groups for intervention. 58

85 3.3. Introduction Interest on how the social environment influences health is growing (1;2). Results of contextual analyses depend on factors investigated, but also on the geographic levels at which they are assessed as well as the type of measurement (3). Generally, the geographic level of the analysis is determined by administrative boundaries (1) even though further health promotion intervention at this level might be questionable. Studied factors are mostly drawn from censuses although some authors have also used complementary surveys (4). Census-derived variables proxy social processes, whilst surveys provide information more directly; both types of information are useful to study foetal health (5). Small-for-gestational age (SGA) birth is a proxy of foetal growth retardation. Individuals born SGA are at increased risk of neonatal death and chronic illnesses (6;7). Risk factors of SGA include maternal age, parity, low weight gain, and smoking (6). Contextual factors were reported: socioeconomic deprivation, race, immigration and social isolation (8-11). Almost all of them were census-derived (2). Measures from complementary surveys were used less frequently (2;4;12;13) even though large Canadian surveys are available. We hypothesized that the social environment of the mothers is associated with weight at birth and that a better knowledge of this environment could help to identify groups for efficient prenatal intervention. Our objectives were to study economic, racial, social and other contextual features of the territories of residence that are widely available in the public health practice in relation to the outcomes of SGA, very small for gestational age (VSGA) and SGA among premature births in Quebec Methods Study population and setting The population of this observational study consisted of live singleton births to mothers living in Quebec, Canada from 2000 to Because survey data from northern territories (Nord-du- Québec, Terres-Cries-de-la-Baie-James and Nunavik) were not comparable to other territories, they were excluded. Births of less than 22 or more than 43 completed weeks of gestational age or with an implausible weight for age according to a criteria table presented in Alexander et al. (14) were also excluded. 59

86 Territory definition Territories were the 143 Centres locaux de services communautaires (CLSC, local community health and social services centres). CLSCs vary in size (average of individuals), each being a mix of similar-sized sub-territories (urban, rural). The CLSC is the first level at which Quebec health services and prenatal interventions are organized. Outcomes Neonates with a weight for gestational age below the 10th and 5th percentile were identified as SGA and VSGA using the Canadian standard reference (15). SGA births occurring before 37 weeks were qualified as SGA-preterm. Independent variables CLSC portraits were drawn from responses to Statistics Canada s Canadian Community Health Survey (CCHS) (16) and from census profiles. Variables were selected if a link was suspected with birth outcomes and they were of public health interest (Table 1). Individual variables were used in a sensitivity analysis (mother s age, marital status, parity, academic degree, Canadianborn). Source of data Birth certificates from Quebec s registry of demographic events of 2000 to 2008 were used 56. The CCHS is a cross-sectional survey that has been conducted in four year-cycles ( , 2003, 2005 and ). Those were pooled (17) and CLSC proportion-like values were built using the CCHS responses in a logistic regression model that accounted for the sampling design (respondents sampling weights) and controlled for data collection method and cycle effects (16-18). Profile values of the CLSC sub-territories (2001 and 2006 census tracts in urban setting and census subdivisions otherwise) were aggregated by CLSC by weighting by number of residents (19). 56 Some births occurring outside of the province might have been missing from the 2008 registry. 60

87 Missing CLSC values from either the CCHS or the census were imputed as implemented in the SAS MI procedure (20;21) (expectation-maximization option, logit transform for proportions). Table 1. Available variables for CLSC portraits from Census and Survey data and associated latent variable Variable Latent variable Census Proportion of people without high school degree Material deprivation Mean age Mean household size Social isolation Proportion of households of size of one Social isolation Proportion of immigrants Racial isolation Mean income Material deprivation Proportion of people with low income* Social & racial isolation Proportion of people speaking a non-official language at home Racial isolation Proportion of people not married Social isolation Proportion of workers walking or biking to work Type of territory (urban/urban and rural/rural) Survey Proportion having five alcohol drinks on one occasion once a week Proportion that had food insecurity in the past 12 months Proportion eating fruit and vegetables less than five times per day Proportion with low emotional support (<29 on MOS ) Proportion with low tangible social support (<15 on MOS ) Proportion without physical activity in the past 3 months Proportion rating their availability of health care as fair or poor Proportion smoking cigarettes daily Material deprivation Proportion having someone smoking in home almost every day Material deprivation * According to Statistics Canada s low income cut-off. Those proportions of people are proportion-like values built with the results of a regression on CCHS data (exclude year-cycle and data collection effects). Medical Outcome Study subscale Statistical Analysis An exploratory factor analysis was performed to highlight the concepts (latent variables) measured by contextual data. The independent and inappropriately-represented variables (no communality exceeding 0.5 ) were removed, and the Heywood method was used when anomalies about communality estimates were encountered (22). CLSC portraits were linked to births based on the mother s place of residence. Then, the association between the outcome of SGA and different categories of the exposure gradient was evaluated with logistic regression. The type of CLSC territory was categorized as rural, urban and rural and urban (reference). Other explanatory variables were treated as tertiles (1, 2 and 3, for the lower, middle and upper part of the distribution), with the first tertile being the reference category (except for mean income and mean household size for which third tertile was the 61

88 reference). Tertile values yielded results that were easier to interpret than those obtained by using either CLSC proportions or the latent variables resulting from the factor analysis as explanatory variables. Odds ratios (OR) were used to estimate relative risks. 57 Table 2. Description of birth data from the 143 CLSC territories N CLSC Mean (s.d.) [Min; Max] Total births (no.) (3 369) [113; ] SGA (%) (1.34) [ 2.93; 13.54] VSGA (%) (0.74) [ 1.21; 6.56 ] Premature (%) (0.92) [ 4.48; 9.32 ] SGA among preterm (%) (3.65) [ 0.00; ] N: number of CLSC territories. Univariate model fit yielded crude ORs. Subsequently, a multivariate model was built. For variable selection, a compromise between a stepwise and best subset selection method was used since objections relating to the bias-variance trade off had been brought forth for both methods (23;24). The Schwarz information criterion for the comparison of non-nested models (23;24) indicated the optimal number of variables k from the complete stepwise sequence. We fitted three best-subset models of k, k+1 and k-1 terms. The end model was chosen from the best-subset models that presented an acceptable goodness-of-fit Hosmer and Lemeshow statistic 58. The latter was adjusted to SGA as well as to VSGA and SGA-preterm. Each explanatory variable was reported with its underlying latent variable as determined in the factor analysis to facilitate comparisons with other work using either variables or latent variables. Sensitivity to imputation of the CLSC data, robustness of the results to the addition of individual explanatory variables, sensitivity to the territory definition as well as sensitivity to the final model selection were assessed. For the sensitivity analysis to the territory definition, we incorporated the census variables which were at first aggregated at the sub-territory level (2 368 tract or subdivision areas) to the CCHS variables that were only aggregated at the CLSC level in the 57 Une limite est émise à ce sujet par les auteurs car l interprétation des rapports de cotes en risques relatifs viole le postulat d échangeabilité des groupes d exposition (Pang et al., 2013). 58 Le modèle choisi a été celui qui avait le meilleur khi deux d ajustement de Hosmer et Lemeshow, parmi les modèles choisis avec la méthode du meilleur sous-ensemble (3 de 5,3 de 6 et 3 de 7 variables) qui ne rejetaient pas l hypothèse à priori du bon ajustement du modèle. 62

89 model. Robust variances that capture the inter-clsc variability were used for both the analysis with individual variables and the analysis with the data aggregated at the sub-territory level. The Commission d Accès à l Information du Québec and Université Laval s Ethics Committee approved this research project. Analysis was carried out using SAS 9.2 MI, FACTOR, LOGISTIC (model selection) and GENMOD procedures (final model fitting). Regression results were considered significant at p < Results Participants Of the singleton births, were from excluded CLSCs, 850 could not be assigned a CLSC and 682 had no SGA status (163 of those had an implausible birth weight or gestational age), leaving births (Table 2). There were on average 8.22 % and 3.77 % SGA and VSGA births on each CLSC territory, illustrating that the importance of SGA has slightly lowered in Canada since the reference scale was built (7;15). Factor analysis Three latent variables account for 97.2 % of the total variance in the factor analysis: material deprivation, racial isolation and social isolation (Table 1). Interestingly, mean income and low income belong to different latent variables. Explanatory variables that do not belong to a specific latent variable are referred to as Social environment variables in the rest of this text. Regression The crude ORs of SGA for the third tertile of each census variable differ from the null value of 1, except for age, marital status and type of territory (Table 3). CLSCs with third tertiles of the variables food insecurity, without physical activity and cigarette smoking from the CCHS have 20 %, 17 % and 11 % higher risks of SGA. Our variable selection method led to the multivariate model with 7 explanatory variables presented in Table 4. Results on SGA birth show that, with all other variables being adjusted for, CLSCs with middle and important material deprivation have 8 % and 19 % higher risks of SGA. Similar conclusions can be drawn with important racial isolation, important social isolation (variable household of size of one) and high proportion of the variable without physical activity. 63

90 Those CLSCs also have higher adjusted risk of VSGA, whilst CLSCs with important material deprivation, important proportion without physical activity and middle access of health care services have higher adjusted risks of SGA-preterm birth. Table 3. Crude odds ratios of SGA birth according to tertile values of CLSC variables N Category OR [99 % C.I.] CLSC territory variable (% Imputed) Census* Without academic degree 143 (0.00) Low prop. [0.04; 0.15] 1.00 Middle prop. [0.15; 0.20] 1.02 [0.94; 1.10] High prop. [0.20; 0.37] 1.13 [1.02; 1.26] Age (years) 143 (0.00) Low mean [25.92; 38.30] 1.00 Middle mean [38.30; 40.52] 0.98 [0.89; 1.08] High mean [40.52; 51.75] 1.08 [0.99; 1.18] Household size (people) 143 (0.00) High mean [4.45; 2.46] 1.00 Middle mean [2.46; 2.31] 1.02 [0.94; 1.11] Low mean [2.31; 1.70] 1.14 [1.05; 1.25] Households of sizes of one 143 (0.00) Low prop. [0.12; 0.26] 1.00 Middle prop. [0.26; 0.30] 1.07 [1.00 ; 1.15] High prop. [0.30; 0.54] 1.20 [1.11; 1.29] Immigrants 143 (0.70) Low prop. [0.00; 0.01] 1.00 Middle prop. [0.01; 0.05] 0.98 [0.91; 1.06] High prop. [0.05; 0.62] 1.09 [1.00 ; 1.19] Income ($) 143 (0.00) High mean [28 798; ] 1.00 Middle mean [25 269; ] 1.07 [0.99; 1.15] Low mean [16 144; ] 1.17 [1.06; 1.29] Low income 143 (0.00) Low prop. [0.00; 0.07] 1.00 Middle prop. [0.07; 0.09] 1.06 [0.99; 1.14] High prop. [0.09; 0.26] 1.21 [1.12; 1.31] Non-official language 143 (0.00) Low prop. [0.00; 0.00] 1.00 Middle prop. [0.00; 0.02] 1.01 [0.92; 1.10] High prop. [0.02; 0.71] 1.13 [1.03; 1.23] Not married 143 (0.00) Low prop. [0.44; 0.58] 1.00 Middle prop. [0.58; 0.62] 0.94 [0.84; 1.05] High prop. [0.62; 0.86] 1.03 [0.94; 1.14] On foot/biking to work 143 (0.00) Low prop. [0.02; 0.07] 1.00 Middle prop. [0.07; 0.10] 1.07 [1.00 ; 1.15] High prop. [0.10; 0.64] 1.15 [1.04; 1.27] Type of territory 143 (0.00) Only urban sub-territories 1.00 Rural and urban sub-territories 0.97 [0.90; 1.05] Only rural sub-territories 0.93 [0.86; 1.02] N Number of CLSCs; OR Odds Ratio; C.I. Confidence interval. * Variable presented is a proportion unless otherwise mentioned; The exact value is above 1. 64

91 Similar ORs were obtained when the model was fitted on SGA with non-imputed data (135 CLSCs). ORs did not change after the inclusion of individual variables 59 in the model, and would have been similar had we used other territorial limits. Another plausible final model included tangible social support instead of access to services and physical activity (not shown). ORs resulting from this model were similar to those presented. Table 4. Crude odds ratios of SGA birth according to tertile values of CLSC variables (continued) N Category OR [99 % C.I.] CLSC territory variable (% Imputed) Survey* Five or more alcohol drinks/one occasion 143 (2.10) Low prop. [0.00; 0.07] 1.00 Middle prop. [0.07; 0.10] 0.92 [0.85; 1.00 ] High prop. [0.10; 0.21] 1.04 [0.94; 1.14] Presence of food insecurity 143 (5.59) Low prop. [0.02; 0.11] 1.00 Middle prop. [0.11; 0.15] 1.12 [1.02; 1.22] High prop. [0.15; 0.36] 1.20 [1.12; 1.29] Less than five fruit/vegetables 143 (2.10) Low prop. [0.04; 0.51] 1.00 Middle prop. [0.51; 0.58] 1.09 [0.99; 1.20] High prop. [0.58; 0.78] 1.08 [0.99; 1.17] Low emotional support 143 (7.69) Low prop. [0.13; 0.41] 1.00 Middle prop. [0.41; 0.50] 1.06 [0.97; 1.16] High prop. [0.50; 1.00] 1.02 [0.92; 1.12] Low tangible social support 143 (7.69) Low prop. [0.12; 0.38] 1.00 Middle prop. [0.38; 0.47] 1.05 [0.96; 1.15] High prop. [0.47; 0.96] 0.99 [0.91; 1.07] No physical activity 143 (1.40) Low prop. [0.02; 0.10] 1.00 Middle prop. [0.10; 0.14] 1.07 [0.99; 1.16] High prop. [0.14; 0.75] 1.17 [1.07; 1.27] Fair or poor availability of health care services 143 (5.59) Low prop. [0.00; 0.32] 1.00 Middle prop. [0.32; 0.45] 1.03 [0.93; 1.14] High prop. [0.45; 0.93] 0.98 [0.90; 1.07] Daily cigarette smoking 143 (1.40) Low prop. [0.01; 0.21] 1.00 Middle prop. [0.21; 0.26] 1.04 [0.95; 1.13] High prop. [0.26; 0.47] 1.11 [1.00 ; 1.22] Someone smoking inside home 143 (1.40) Low prop. [0.05; 0.22] 1.00 Middle prop. [0.22; 0.29] 0.96 [0.87; 1.05] High prop. [0.29; 0.50] 1.02 [0.92; 1.13] N Number of CLSCs; OR Odds Ratio; C.I. Confidence interval. * Variable presented is a proportion unless otherwise mentioned; The exact value is above Mother s age, mother s marital status, mother s parity, mother s academic degree, mother Canadian-born and interaction terms ( academic degree marital status, Canadian-born age, Canadian-born marital status, academic degree Canadian-born, age parity and academic degree parity ). 65

92 Table 5. Adjusted odds ratios of SGA, VSGA and SGA-preterm birth from the final model according to tertile values of CLSC variables Latent variable Variable SGA VSGA SGA-preterm OR [99 % C.I.] OR [99 % C.I.] OR [99 % C.I.] Material deprivation Without academic degree Low prop. [0.04; 0.15] Middle prop. [0.15; 0.20] 1.08 [1.03; 1.14] 1.10 [1.03; 1.17] 0.99 [0.89; 1.11] High prop. [0.20; 0.37] 1.19 [1.09; 1.30] 1.25 [1.13; 1.38] 1.19 [1.02; 1.38] Racial isolation Immigrants Low prop. [0.00; 0.01] Middle prop. [0.01; 0.05] 1.05 [0.99; 1.12] 1.04 [0.95; 1.13] 1.08 [0.94; 1.24] High prop. [0.05; 0.62] 1.09 [1.01; 1.17] 1.10 [1.00 ; 1.20] 1.08 [0.93; 1.26] Social isolation Not married Low prop. [0.44; 0.58] Middle prop. [0.58; 0.62] 0.95 [0.89; 1.01] 0.95 [0.88; 1.02] 0.92 [0.79; 1.06] High prop. [0.62; 0.86] 0.93 [0.85; 1.01] 0.94 [0.86; 1.04] 0.97 [0.84; 1.12] Social isolation Household size of one Low prop. [0.12; 0.26] Middle prop. [0.26; 0.30] 1.05 [0.99; 1.12] 1.05 [0.97; 1.14] 0.97 [0.84; 1.12] High prop. [0.30; 0.54] 1.15 [1.04; 1.26] 1.13 [1.01; 1.27] 1.03 [0.85; 1.24] Social & racial isolation Low income Low prop. [0.00; 0.07] Middle prop. [0.07; 0.09] 1.03 [0.96; 1.10] 1.05 [0.96; 1.15] 0.98 [0.85; 1.14] High prop. [0.09; 0.26] 1.09 [0.99; 1.20] 1.11 [0.99; 1.25] 1.11 [0.92; 1.33] Social environment No physical activity Low prop. [0.02; 0.10] Middle prop. [0.10; 0.14] 1.05 [0.99; 1.11] 1.07 [1.00 ; 1.14] 1.04 [0.93; 1.17] High prop. [0.14; 0.75] 1.07 [1.01; 1.13] 1.08 [1.00 ; 1.16] 1.15 [1.01; 1.31] Social environment Fair or poor availability of health care services OR Odds Ratio; C.I. Confidence interval. The exact value is above 1; The exact value is below 1. Results are adjusted for the presence of all variables presented in the table. Low prop. [0.00; 0.32] Middle prop. [0.32; 0.45] 1.04 [0.98; 1.11] 1.04 [0.97; 1.12] 1.12 [1.01; 1.26] High prop. [0.45; 0.93] 1.05 [1.00 ; 1.11] 1.04 [0.97; 1.11] 1.04 [0.92; 1.19] 66

93 3.7. Discussion In this 9 year period, we confirmed contextual associations in Quebec between material deprivation, racial isolation and social isolation and SGA birth over the territory of residence. We also report a novel association between sedentary lifestyle of the residents and SGA. Our results are subject to the following limits. There are three possibilities of misclassification of the exposure. The first one arises with our implicit postulate that the tertiles of the CLSC territories remained the same throughout the years. The second one occurs because we did not have information about relocated mothers context. According to the 2006 census (25), approximately 3.5 % of the women were not exposed to the exact tertile we had given them. Third, heterogeneity within CLSC areas may be affecting results. Those three misclassifications of the exposure contributed to a small bias toward the null value. Nonetheless, even after our separate adjustment of models on SGA-preterm and on VSGA birth, our results might still have been subject to other confounding of unmeasured factors. Some constitutionally small infants may have been classified as SGA even though they were not growth retarded. Since our ORs of SGA birth were similar to ORs of a narrower definition of the indicator (VSGA), an important impact of the inclusion of constitutionally small infants appears improbable. Fewer significant associations were found on SGA-preterm birth. That could denote a lack of power for analysis among preterm births. Two of the latent variables, material deprivation and social isolation, are part of a known population-specific deprivation index (26). Information about racial isolation was added into another index that correlates better to infant health than to general health (27). Our mean income and low income features belonged to different latent variables: such controversies were also observed by Braveman and colleagues (28). 67

94 This work has identified a novel association of sedentary lifestyle in Quebec s territories with the outcome of SGA when material deprivation, racial isolation and social isolation were adjusted for. It has also confirmed previously reported contextual risk factors in Quebec: income deprivation was associated with SGA in an urban setting among births from 1991 to 2000 (with adjustment for individual variables) (11), and area income and immigrant density tertiles were associated with SGA birth from 1999 to 2003 (there is an overlap with our data; results were adjusted for area income, income inequality, immigrants and individual variables) (8). The association between SGA and social isolation (variable households of size of one) found in this population was in the same direction than one seen in the United States between a category of low household crowding and occurrence of low birth weight, when compared to the highest crowding category (with adjustment for mother s smoking behaviour and contextual poverty, ethnicity and education) (10). Access to medical services was not associated with the outcome of SGA; this was also seen in the United States (29). Still, it was associated with SGA among preterm births. Overall, SGA modelling with census variables was improved with the addition of social environment features. Finally, observed associations might represent: real contextual effects; effects of the mothers unmeasured individual characteristics such as tobacco use, pre-pregnancy weight or low weight gain or both contextual effects and mothers individual characteristics. To help to dissociate effects of individual characteristics from the contextual ones, further research should be carried out on this topic and would permit to identify groups at risk of SGA for prenatal intervention. 68

95 3.8. References (1) Riva M, Gauvin L, Barnett TA. Toward the next generation of research into small area effects on health: a synthesis of multilevel investigations published since July J Epidemiol Community Health 2007; 61(10): (2) Rajaratnam JK, Burke JG, O'Campo P. Maternal and child health and neighborhood context: the selection and construction of area-level variables. Health Place 2006; 12(4): (3) Boyle MH, Willms JD. Place effects for areas defined by administrative boundaries. Am J Epidemiol 1999; 149(6): (4) Diez Roux AV. Neighborhoods and health: where are we and where do we go from here? Rev Epidemiol Sante Publique 2007; 55(1): (5) Laraia BA, Messer L, Kaufman JS, Dole N, Caughy M, O'Campo P et al. Direct observation of neighborhood attributes in an urban area of the US south: characterizing the social context of pregnancy. Int J Health Geogr 2006; 5. (6) World Health Organization. Promoting optimal fetal development. Report of a technical consultation. Geneva, Switzerland, (7) Canadian Perinatal Surveillance System (CPSS). Canadian perinatal health report, 2008 edition. Ottawa, ON: Public Health Agency of Canada, (8) Auger N, Giraud J, Daniel M. The joint influence of area income, income inequality, and immigrant density on adverse birth outcomes: a population-based study. BMC Public Health 2009; 9:237. (9) Nkansah-Amankra S, Dhawain A, Hussey JR, Luchok KJ. Maternal social support and neighborhood income inequality as predictors of low birth weight and preterm birth outcome disparities: analysis of South Carolina pregnancy risk assessment and monitoring system survey, Maternal and child health journal 2009; 14(5): (10) Nkansah-Amankra S. Neighborhood contextual factors, maternal smoking, and birth outcomes: multilevel analysis of the South Carolina PRAMS survey, J Womens Health (Larchmt ) 2010; 19(8): (11) Luo ZC, Wilkins R, Kramer MS. Effect of neighbourhood income and maternal education on birth outcomes: a population-based study. CMAJ 2006; 174(10): (12) Schaefer-McDaniel N, Dunn JR, Minian N, Katz D. Rethinking measurement of neighborhood in the context of health research. Soc Sci Med 2010; 71(4):

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98

99 Chapitre 4. Impact of individual and ecologic characteristics on Small for Gestational Age births: an observational study in Quebec, Canada 4.1. Résumé Objectif Nous avons analysé les liens entre certaines variables contextuelles, certaines caractéristiques des mères et le risque de donner naissance à des nouveau-nés très petits pour l âge gestationnel (VSGA) au Québec entre 2000 et Méthode L information a été tirés de l Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes, du Recensement canadien et du Registre des naissances du Québec. Les rapports de cotes (RC) ajustés selon l âge de la mère, la scolarité, la parité, l état matrimonial et le pays de naissance ont été évalués au moyen de modèles de régression logistique multivariés (par des équations d estimation généralisées). Résultats Les naissances survenues dans les quartiers présentant une proportion élevée de résidents sédentaires et dans les quartiers présentant une proportion moyenne ou élevée de résidents souffrant d insécurité alimentaire avaient un risque accru d être VSGA. Le risque de VSGA était plus faible dans les quartiers présentant une proportion moyenne de résidents mariés.

100 4.2. Abstract Introduction We evaluated associations between ecological variables and the risk of very small for gestational age (VSGA) birth in Quebec in Methods Ecological variables came from the Canadian Community Health Survey, the Canadian census and Quebec s birth registry; individual variables also came from Quebec s birth registry. Odds ratios (ORs) adjusted for mother s age, academic qualification, parity, marital status and country of birth were estimated using multilevel logistic regression (generalized estimating equations method). Results Births in neighbourhoods with a high proportion of people leading a sedentary lifestyle and those with a high/middle proportion of residents with food insecurity had higher odds of VSGA birth. Those with middle proportion of married residents had lower odds of VSGA birth. 74

101 4.3. Introduction Individuals with sub-optimal fetal development that results in small for gestational age (SGA) or very small for gestational age (VSGA) birth are at an increased risk of neonatal illness and are more likely to develop type 2 diabetes, hypertension, metabolic syndrome and coronary diseases in adulthood. 1 Risk factors for sub-optimal fetal development include characteristics of maternal age, race, parity, partnership status, education and smoking. 1-3 Neighbourhood deprivation is also associated with health 4 and with a number of modifiable individual risk factors such as smoking and alcohol consumption during pregnancy. 5 Unfortunately, past ecological analyses were often mostly based on available data rather than on plausible social pathways. 4,6 In Canada and in the United States, this yielded a set of widely explored neighbourhood census-derived features, including economic deprivation, 7-22 race, 10,11,15,17,19 crime, 15,23 and single-headed households. 19 A few studies used data from large specific surveys on features of the built and social environment. 8,11,16,24,25 The researchers observed that social support 24 and availability or use of neighbourhood services 11,16 were associated with the risk of adverse birth outcomes, while built environment 16 and availability of restaurants and supermarkets 8 were not. Residents sedentary lifestyles were previously associated with a higher risk of SGA in a model that was built only from ecological variables for public health purposes. 25 To our knowledge, residents food consumption was not included in previous ecological analyses of SGA or VSGA. We had access to information on singleton births through Quebec s birth registration forms. We collected information about Quebec s community health centres from three sources: Quebec s birth registration forms, a survey on Canadian residents and the Canadian census. While hypothesizing the model shown in Figure 1 to identify program levers for intervention, we evaluated associations between individual variables and the outcome of VSGA. We also evaluated associations between one and more than one territory variable and VSGA. 75

102 Material deprivation - mean income, $ - % population without high school diploma - % mothers without high school diploma - % smoking cigarettes daily Social isolation - % of unmarried people - % of unmarried mothers - % of single-headed households - % of workers walking or biking to work Race - % of immigrants - % of people speaking a non-official language at home - % mothers born in another country Other environment variables Individual characteristics - Mother s age - Mother s marital status - Mother s material deprivation (education) - Mother being Canadian-born - Mother s parity - Premature birth VSGA - Neighbourhood is urban, semi-urban or rural - % of people having 5 alcohol drinks on occasion / week - % of people eating fruit/vegetables Abbreviation: less VSGA, than 5 very times/day small for gestational age. Note: Accounting - % of people for associations with low tangible of contextual variables through individual variables (dashed arrows, with the exception social of premature support birth that was considered in the sensitivity analysis only) enabled the study of contextual associations above and beyond association through individual variables (full arrow). - % of sedentary people Figure 1. Mother and infant s individual explanatory variables from the birth registry, (physically Quebec, inactive) Canada, % people with food insecurity - Mean age, years 76

103 4.4. Methods Study population and setting The population of this observational study consisted of live single births that took place between from 2000 and 2008 and their mothers living in Quebec, Canada. Because the survey data from the northern regions of Nord-du-Québec, Terres-Cries-de-la-Baie-James and Nunavik were not methodologically comparable to other provincial regions, we did not include them. Neonates with missing weight or gestational age, those born at less than 22 weeks or more than 43 weeks gestation and those with implausible weight for gestational age were also excluded (26). Territory definition Territories were the 143 local community health centres, the first level of organization of the Quebec health care system. Community health centres had an average of residents and 2076 singleton live births from 2000 to Variables Outcome. Neonates with a weight for gestational age below the 5 th Canadian sex-specific standardized scale were identified as VSGA (27). percentile on the Individual variables. We categorized individual characteristics gathered from birth registration forms. These included maternal age at delivery (< 20, 20 24, 25 29, 30 34, 35 years); marital status (married in a civil or religious ceremony vs. unmarried); highest academic qualification (less than high school, high school diploma, college, university and higher); mother s place of birth (Canada vs. not Canada) and parity (primiparous vs. multiparous). Ecological variables. Aggregated ecological variables for births and the whole population of the local community health centres (men, other women, youth and the elderly) summarize the average level of a characteristic within the local community health centre population (Table 1). We calculated birth-oriented variables over local community health centre territories by pooling individual data. Population-oriented variables were obtained 77

104 both by producing proportion-like values from the responses of individuals surveyed in the Canadian Community Health Survey (CCHS) 25,28 and by pooling census profiles of subterritories. The proportions were coded into first, second and third tertiles (for the lowest, middle and upper-most parts of the distribution). The first tertile was the reference for all variables except for mean income, where the third tertile was the reference. Table 1. Explanatory ecological variables at the local community health centre level, Quebec, Canada, Target population and data source Ecological variable Birth registry information ( ) Births Mothers without high school diploma, % Births Mothers born in another country, % Births Unmarried mothers, % Canadian Community Health Survey ( ; 2003; 2005; ) Population of 12 years a People smoking cigarettes daily, % b Population of 12 years a People having five alcohol drinks on one occasion once a week, % b Population of 12 years a People eating fruit and vegetables less than five times per day, % b Population of 12 years a Population of 12 years a Population of 12 years a Census profiles (2000 and 2006) People with low tangible social support, % b,c Sedentary (physically inactive) people in the past 3 months, % b People with food insecurity in the past 12 months, % b Total population Urban/rural continuum (local community health centre combines only urban subterritories, rural and urban sub-territories or only rural subterritories) Population of 25 to 64 years (2006) and People without high school diploma, % 20 years (2001) Total population Mean age, years Total population Immigrants, % Total population People speaking a non-official language at home, % Population of 15 years Mean income, $ with income Population of 15 years Unmarried people, % Households (private) Single-headed household, % Workers of 15 years Workers walking or biking to work, % a Includes only individuals living at home. b Proportion-like value that excludes year-cycle and data collection method effects of the survey. c <15 out of 95 on the Social Support Survey subscale of the Medical Outcome Study. 78

105 We imputed missing values using the SAS multiple imputation (MI) procedure, with the MCMC method for categorical individual variables and the EM algorithm with the logit transform for proportions (29). Source of data Birth registration forms from 2000 to 2008 are part of Quebec s registry of demographic events. 30 The forms include information on all live births (weight at birth, maternal age at delivery, marital status, mother s highest academic qualification, mother s place of birth, parity) and the postal code of the mothers residence at time of giving birth. The CCHS is a cross-sectional survey that has, to date, been conducted in four year-long cycles ( , 2003, 2005 and ). 28 To increase statistical power, we pooled the four survey year-cycles (31). The 2001 and 2006 census profiles are available at two sub-territory levels: census tracts and census subdivisions. 32 Tracts were used in metropolitan areas and subdivisions elsewhere. Hence, sub-territories had similar population sizes. Sub-territory profiles were aggregated by local community health centre regardless of the year of data collection Statistical Analysis Local community health centre values were linked to individual births based on the mothers postal code of residence. Odds ratios (OR) were used to estimate relative risks. Regression. We estimated adjusted ORs for individual variables (OR I Adjusted) using a multilevel logistic regression fitted through generalized estimating equations (GEE). We chose the mother as the first level and the local community health centre as the second (33). The GEE method provides consistent OR estimates for the population even though the correlation between mothers from the same community health centre is unknown. We assumed this correlation to be small; hence the independence working correlation structure was provided as a starting point for the computations. We obtained empirical standard error estimates and thus avoided problems with correlation misspecification (34). 79

106 A deviance test determined whether local community health centres explained a significant part of the unexplained variation resulting from the individual model with interaction terms. We obtained crude ORs (OR E Crude) and ORs adjusted for individual variables and interaction terms (OR E Adjusted I,) using the GEE method for each ecological variable. Interactions between individual variables were selected using the stepwise method with the option hierarchy = multiple of the logistic procedure (entry/stay p values <.001). A final model was built using variables with significant OR E Adjusted I values as candidates in a stepwise method and by forcing inclusion of individual variables as well as interaction terms (entry/stay p values of.25/.05). GEE parameter estimates adjusted for individual variables and for other ecological variables (OR E Adjusted IE) were produced for every ecological variable. Table 3 with ecological results was restricted to showing those variables with differences in crude ORs. We presented a maximum of one material deprivation, racial and social isolation variable (Figure 1) by dataset (all data available from the authors on request). The adjusted OR values (OR I Adjusted, OR E Adjusted I and OR E Adjusted IE) were validated by two sensitivity analyses, first, with non-imputed data, and second, by incorporating variables at the smallest possible territory level, that is, census and birth data at the sub-territory level (there are 2368 sub-territories) plus CCHS data at the local community health centre level. The Commission d accès à l information du Québec and the Ethics Committee of the Université Laval approved this research project. Analysis was carried out using SAS version 9.2 (MI, logistic and GENMOD procedures) (29). Regression results were considered statistically significant if p values were less than Results Descriptive analysis Of the singleton births recorded in all of Quebec s regions between 2000 and 2008, 7379 were to mothers from northern regions, 850 could not be linked to local 80

107 community health centres, 67 had no SGA status (missing weight or gestational age), 452 had less than 22 weeks or more than 43 weeks gestation and 163 had implausible weight for gestational age. Thus, our population consisted of a total of births in 143 local community health centres. Regression Every individual variable was significantly associated with VSGA (Table 2). Mothers without and with a high school diploma and with a college diploma were at a higher risk (OR I Adjusted = 2.08, 1.53 and 1.14, respectfully) of VSGA compared with mothers with a university degree; first-time mothers were also at a higher risk (OR I Adjusted = 1.96) than other women, all other individual variables being equal. Local community health centres represented a significant part of the unexplained variation that resulted from the individual model with interactions (chi-square statistic = 497.3, p <.001; df = ). For this reason, it was appropriate to include local community health centre variables in the model. There were significant crude associations between VSGA and every ecological variable presented, excepted for people eating fruit and vegetables less than five times a day and urban/rural continuum (Table 3; additional data are available from the authors on request). Adjusted ORs (OR E Adjusted I) were slightly lower than crude values (OR E Crude), though confidence intervals did not indicate significant differences. When accounting for individual variables, births in local community health centres with lowest mean income (OR E Adjusted I = 1.12) and variables ranking in the third tertile of the following categories had higher risks of VSGA: mothers without high school diploma (OR E Adjusted I = 1.12); immigrants (OR E Adjusted I = 1.06); mothers born outside of Canada (OR E Adjusted I = 1.08); people speaking a non-official language at home (OR E Adjusted I = 1.08) and single-headed households (OR E Adjusted I = 1.11) (Table 3). Births in local community health centres ranking in second or third tertiles of food insecurity (OR E Adjusted I = 1.08; 1.14) and sedentariness (OR E Adjusted I = 1.06; 1.11) also had higher risks of VSGA, while those in local community 60 More than 17% is attributable to contextual variables. 81

108 health centres ranking in the second tertile with respect to unmarried residents (OR E Adjusted I = 0.93) had lower risks. Table 2. Adjusted odds ratios for very small for gestational age singleton live births according to maternal individual explanatory variables, Quebec, Canada, Variable (% imputed) a N % OR I Adjusted b Estimate 95 % C.I. c Age (0.0) < d < e or over Marital status (0.0) < d Married Unmarried Highest academic qualification (8.7) 10.1 < d University degree e College degree High school diploma < High school Mother's country of birth (1.2) < d Canada e Other Parity (0.0) 47.3 < d Multiparous e Primiparous Abbreviations: CI, confidence interval; OR, odds ratio; VSGA, very small for gestational age. a Percentage of births with imputed values. b Odds ratio adjusted for individual variables (mother s age, mother s marital status, mother s academic degree, mother s country of birth and mother s parity). c Confidence intervals built using robust variance estimates resulting from a multilevel model fitted using generalized estimating equations (GEE). d p-value of test of global difference. e Reference category. The final model incorporated ecological variables of food insecurity, sedentariness and unmarried residents. Births in local community health centres ranking in the second or third tertile of people with food insecurity had higher risks of VSGA (OR E Adjusted IE = 1.05; 1.09) when adjusted for all individual variables, unmarried residents and sedentariness. Births in 82

109 local community health centres ranking in the third tertile of sedentariness also had higher risks of VSGA (OR E Adjusted IE = 1.07) when adjusting for all individual variables, unmarried residents and food insecurity. In a similar manner, births in communities with middle proportion of unmarried residents had lower risks of VSGA (OR E Adjusted IE = 0.94) (Table 3). Adjusted ORs (OR I Adjusted, OR E Adjusted I and OR E Adjusted IE) would have been similar had we used non-imputed data. Some OR I Adjusted values (for mothers 35 years, for mothers with high school diploma or for those with less, as well as for primiparous mothers) would have been smaller and OR E Adjusted I and OR E Adjusted IE would have been similar had we studied 5 th to 10 th percentile of neonatal weights. Likewise, OR E Adjusted I and OR E Adjusted IE would have been similar had they been assessed with a logistic model incorporating variables at the smallest possible territory level. Exceptions apply to third tertile mothers without a high school diploma and second tertile single-headed households that had higher OR E Adjusted I values in the latter analysis. 83

110 Table 3. Crude and adjusted odds ratios very small for gestational age singleton live births according to ecological variables, Quebec, Canada, Percent Population OR E Variable a imputed b Crude c OR E AdjustedI d OR E AdjustedIE e % N (%) Estimate 95 % CI f Estimate 95 % CI f Estimate 95 % CI f Mean income, $ e.012 e Highest tertile ( ) (49.6) Middle tertile ( ) (33.5) Lowest tertile ( ) (16.9) Mother without high school diploma, % 0.0 <.001 e.01 e Lowest tertile ( ) (41.3) Middle tertile ( ) (34.3) Highest tertile ( ) (19.3) Smoking cigarettes daily, % e NS e Lowest tertile ( ) (41.3) Middle tertile ( ) (32.8) Highest tertile ( ) (25.9) Immigrants, % e.01 e Lowest tertile ( ) (15.9) Middle tertile ( ) (35.2) Highest tertile ( ) (48.9) Mother born in another country, % e.03 e Lowest tertile ( ) (16.7) Middle tertile ( ) (32.5) Highest tertile ( ) (50.8) Unmarried mothers, % e NS e Lowest tertile ( ) (reference) (47.3) Middle tertile ( ) (34.6) Highest tertile ( ) (18.1) Unmarried residents, % f.03 f.04 f Lowest tertile ( ) (reference) (30.5) Middle tertile ( ) (32.9)

111 Table 3 (continued). Crude and adjusted odds ratios very small for gestational age singleton live births according to ecological variables, Quebec, Canada, Highest tertile ( ) (36.5) Walking or biking to work, % f NS f Lowest tertile ( ) (reference) (48.4) Middle tertile ( ) (30.4) Highest tertile ( ) (21.2) People with food insecurity, % 5.6 <.001 f <.001 f.001 f Lowest tertile ( ) (reference) (33.4) Middle tertile ( ) (35.8) Highest tertile ( ) (30.9) Sedentariness, % f.005 f.05 f Lowest tertile ( ) (reference) (32.4) Middle tertile ( ) (31.4) Highest tertile ( ) (36.3) alcohol drinks once per week, % f NS f Lowest tertile ( ) (reference) (38.5) Middle tertile ( ) (39.0) Highest tertile ( ) (22.6) Mean age, years f.04 f Lowest tertile ( ) (39.7) Middle tertile ( ) (36.9) Highest tertile ( ) (23.4) Abbreviations: CI, confidence interval; OR, odds ratio; VSGA, very small for gestational age. Confidence interval built using robust variance estimates resulting from a multilevel model fitted through generalized estimating equations. a The interpretation of an ecological portrait as a proxy of the corresponding individual variable could be inappropriate. b Percentage of local community health centres with imputed value. c Crude odds ratio. d Odds ratio adjusted for individual variables including interaction terms (mother s age, mother s marital status, mother s academic degree, mother s country of birth, mother s parity, academic degree marital status, country of birth age, country of birth marital status, academic degree country of birth, age parity and academic degree parity). e Odds ratio adjusted for contextual variables (people with food insecurity and inactive people) and for individual variables including interaction terms. f p value for test for global difference. g Value <

112 4.7. Discussion We adopted a comprehensive approach to understand determinants of fetal health in Quebec, Canada, by using ecological information from a separate survey, birth data and the census in a context in which individual data were available. We found associations between VSGA and ecological variables from each source of data independent of individual variables. Neither census data, nor survey data or Quebec s birth data contained such a wide spectrum of relevant area variables. The ecological variables of food insecurity and sedentariness were pertinent for inclusion in a model with several ecological variables. Both were significantly associated with VSGA. Those ecological variables are not necessarily proxies for individual food insecurity and sedentariness. For example, in previous analyses, low income in the community health centre reflected both social isolation and race, whereas mean income reflected material deprivation (25). Some of the ecological variables we investigated in this research have also been examined in Canadian and American studies (7, 9, 13, 14, 19). When individual variables and a few ecological variables were available and accounted for, significant associations were found between SGA and the low-income cut-off both among the births in Quebec from 1991 to and among births in Montréal from 1997 to There was also a significant association between SGA and material deprivation measured by area income in Ontario from 2004 to 2006 (13). When individual variables and several ecological variables were accounted for, social isolation and race (measured by single-headed households, low income and ethnicity) were no longer significantly associated with low birth weight among South Carolina births from 2000 to 2003 (19). These variables were not included in our final model with several ecological variables. Limitations There are a few limitations worth highlighting. First, we were interested in sub-optimal fetal development as measured by the VSGA indicator. Some constitutionally small births 86

113 may not have been a result of sub-optimal fetal development but, being classified as VSGA, contributed to a non-differential misclassification bias of the outcome. Such misclassification was minimized using the VSGA instead of the SGA indicator. Local community health centre exposure was potentially misclassified. By pooling data, we implicitly postulated that local community health centre tertiles remained the same throughout the years. Moreover, information about relocated mothers was unavailable. According to 2006 census data, 35 about 3.5% of women were incorrectly assigned to the local community health centre tertile we had attributed to them. These misclassifications contributed to a small bias toward the null value. Our results might have been subject to confounding of unmeasured individual factors such as maternal characteristics of social isolation, lifestyle (smoking, caffeine, high alcohol consumption, abuse or sedentariness) and health status (daily caloric intake, maternal body mass index [BMI], maternal hypertension or diabetes in pregnancy). Our pooled data did not allow us to distinguish the effect of ecological exposure during pregnancy from prior exposure and to note whether the association of deprivation with VSGA has changed over time. Finally, we were limited by the relatively little knowledge available on the spatial scale that is likely to be relevant to this specific health outcome (36). For this reason, sensitivity analyses were done on data pooled by sub-territories. Mechanisms through which local community health centre food insecurity could be associated with lower birth weight for gestational age include interpersonal factors, which have been shown to be consistently related to dietary behaviours in young people (37). Higher pre-pregnancy weight in mothers, an unmeasured factor, could also lead to gestational diabetes (38). 87

114 Residents from local community health centres with less sedentariness or inactivity are certainly globally healthier and have a lower incidence of chronic diseases and disabilities (39). Mothers from these local community health centres have a better chance of being physically active themselves. Inactivity of residents might be as a result of the built environment encouraging (or otherwise) activity, (37, 39, 40) rather than the social environment doing so (37). In addition, activity also reflects the global understanding of public health messages (people eating well, exercising, not smoking, etc.) (37). Results appear relevant for other countries with similar social welfare systems. In this effort to enlarge the set of ecological determinants of fetal health, we incorporated data aggregated from a sophisticated Canadian survey with census and birth data to build diversified community-defined portraits. The use of portraits derived from a broad range of variables allowed for the identification of ecological associations between VSGA and marital status, food insecurity and sedentariness of residents. These ecological associations were not identified as contextual associations as mothers food insecurity and sedentariness were not adjusted for in the analyses even though many other individual characteristics were. Results of this study add to the growing body of evidence suggesting that ecological social processes affect fetal health. Future Canadian studies could benefit from the inclusion of information gathered by large surveys such as the CCHS to the narrow set of census data to depict and use details of neighbourhood contexts in a comprehensive approach. 88

115 4.8. References (1) World Health Organization. Promoting optimal fetal development. Report of a technical consultation (2) Henrichs J, Schenk JJ, Roza SJ, et al. Maternal psychological distress and fetal growth trajectories: the Generation R Study. Psychol Med 2010;40: (3) Blumenshine P, Egerter S, Barclay CJ, et al. Socioeconomic disparities in adverse birth outcomes: a systematic review. Am J Prev Med 2010;39: (4) Berkman LF, Kawachi I. Social Epidemiology. New York: Oxford University Press (5) Timmermans S, Bonsel GJ, Steegers-Theunissen RP, et al. Individual accumulation of heterogeneous risks explains perinatal inequalities within deprived neighbourhoods. Eur J Epidemiol 2010;26: (6) Riva M, Gauvin L, Barnett TA. Toward the next generation of research into small area effects on health: a synthesis of multilevel investigations published since July J Epidemiol Community Health 2007;61: (7) Auger N, Giraud J, Daniel M. The joint influence of area income, income inequality, and immigrant density on adverse birth outcomes: a population-based study. BMC Public Health 2009;9:237. (8) Farley TA, Mason K, Rice J, et al. The relationship between the neighbourhood environment and adverse birth outcomes. Paediatr Perinat Epidemiol 2006;20: (9) Généreux M, Auger N, Goneau M, et al. Neighbourhood socioeconomic status, maternal education and adverse birth outcomes among mothers living near highways. J Epidemiol Community Health 2008;62: (10) Gorman BK. Racial and ethnic variation in low birthweight in the United States: individual and contextual determinants. Health Place 1999;5: (11) Jaffee KD, Perloff JD. An ecological analysis of racial differences in low birthweight: implications for maternal and child health social work. Health Soc Work 2003;28:9-22. (12) Krieger N, Chen JT, Waterman PD, et al. Painting a truer picture of US socioeconomic and racial/ethnic health inequalities: the Public Health Disparities Geocoding Project. Am J Public Health 2005;95: (13) Liu N, Wen SW, Katherine W, et al. Neighbourhood family income and adverse birth outcomes among singleton deliveries. J Obstet Gynaecol Can 2010;32:

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119 Chapitre 5. A dose-response association for prenatal care provided on the territory and small for gestational age birth in an observational setting in Quebec, Canada 5.1. Résumé Objectifs Nous avons évalué si les soins prénataux supplémentaires fournis aux québécoises à risque de donner naissance à un enfant de faible poids pour son âge gestationnel (SGA) sont associés à une réduction de SGA dans une étude d'observation de 2006 à Méthodes Des modèles de régression logistique multiniveau ont été ajustés à l'aide des équations d'estimation généralisées. Les facteurs de confusion et les modificateurs d'effets considérés étaient l'âge des mères, leur état matrimonial, leur parité, la couverture du programme ainsi que des variables décrivant le territoire. Résultats Les mères éligibles aux programmes ont une cote de SGA plus élevée que les mères nonéligibles. Cependant, les territoires sur lesquels les interventions prodiguées chez les femmes éligibles étaient intenses ont une cote de SGA plus faible (4 à 6 versus 1 à 3 visites de supplémentation alimentaire). Conclusions Les résultats suggèrent que les interventions intenses réduisent la survenue de SGA.

120 5.2. Abstract Background In Quebec, additional prenatal care is provided to economically challenged women through both multi-component and food supplementation programs, while standard care is provided to all pregnant women by physicians. We compared the odds of small for gestational age (SGA) birth accordingly to women s eligibility for additional care, and evaluated whether the average number of additional care visits provided in the area of residence had a doseresponse association with SGA birth in an observational setting from 2006 through Methods Births data were taken from the Quebec Birth Registry (n= singleton births over 134 areas) while portraits of the areas of residence were deduced from prenatal support interventions, the Canadian Census and the Canadian Community Health Survey. Program eligibility, mother s age, marital status and parity and variables portraying the area (program coverage, mean income, rural/urban, proportion of residents with: food insecurity, sedentary behavior, low social support and cigarette smoking) were considered as potential confounders and multilevel logistic regression models were fitted using generalized estimating equations. Results Mothers eligible for the programs remain at a higher odds of SGA than non-eligible mothers (OR: 1.40 [1.30; 1.51]). Further, territories that provide high-intensity intervention to eligible mothers (4 to 6 visits from the food supplementation program) are more successful at reducing the frequency of SGA birth than those that provide low or middleintensity intervention (1 to 2 or 3 visits; OR: 0.86 [0.75; 0.99]). Conclusions These results have important implications for policymakers relating to the continuation and development of programs adapted to mothers needs, suggesting that interventions do not counteract all of the effects associated with need and that high-intensity intervention seem 94

121 to significantly reduce the odds of SGA births. Interventions might also result in other benefits in addition to preventing SGA birth. 95

122 5.3. Background Small for gestational age (SGA) birth is an indicator of fetal development [1]. It takes into consideration fetal weight and length of gestation [2]. SGA birth is associated with neonatal death and chronic illness [2,3]. Determinants of this outcome include advanced maternal age, chronic disease of the mother, race/ethnicity, primiparity, nutritional status and lifestyle characteristics such as smoking, drug use and physical activity/workload [2]. To date, participation in multi-component prenatal care programs has not been found to lower risks of SGA birth conclusively, even among women at high risk [4-8]. However, participating in multi-component programs throughout pregnancy can improve parental behaviors and parents use of community-based resources [5,9]. Furthermore, reduction of tobacco use a specific component usually included in multi-component programs is associated with decreased risks of low birth weight (LBW) and preterm birth [10]. Results from randomized controlled trials of interventions are useful to evaluate efficacy and to give indications about their potential benefits, but their results cannot always be extrapolated to the whole population in a real world setting [11-13]. Indeed, compliance may be affected by the researchers investment in the intervention, and women participating in such studies may be more prone to change their behavior [11-13]. Hence, an observational design should be used at this point for further investigation of prenatal care intervention. Care must also be taken to interpret the results accounting for confounders such as age, poverty and availability of care [4,14]. In Quebec, basic prenatal care is provided by physicians. Additional support is provided by nurses, social workers and nutritionists as part of the integrated perinatal and toddler services multi-component care program [15] and as part of the egg, milk and orange food supplementation program [16,17]. Food supplementation interventions include free access to one liter of milk, 125 ml of orange juice and an egg a day as well as a multivitamin supplement [16,17] (see Additional file 1 for more details). In-home multi-component visits include: self-empowerment, emotional support and education for improving dietary habits 96

123 and reducing sedentarity, tobacco use, alcohol consumption as well as recreational drug use [15]. Both programs target women at high risk of pregnancy complications because they are either young or economically challenged [15,16]. Economically challenged women are targeted by both programs. Women are mostly referred to additional care through their prenatal clinic, their medical clinic or their local community health centre [16] ii. Management of those programs is done by the Centres locaux de services communautaires (CLSC). Previous randomized controlled trials (RCTs) suggested that multi-component interventions are effective in improving mothers diet, emotional support and mental health [15]. Variables of intensity of intervention (the number of visits provided) and program coverage (the proportion of high-risk mothers receiving effective intervention) have been identified as important to consider when evaluating intervention [18]. However it is still unknown if multi-component or food supplementation interventions of any intensity sufficiently lower the frequency of SGA birth to counteract the harmful consequences of deprivation [19,20]. We evaluated whether the average number of additional care visits provided in the area of residence had a dose-response association with SGA births in the population of Quebec, Canada Methods Study population and setting The study population of this observational study (ecological analytic multiple-group design) consisted of live singleton births registered in Quebec s registry of demographic events from April 2006 through March 2008 (n= births) [21]. Their CLSCs were portrayed by data on prenatal support interventions, the Canadian Census of 2001 and 2006 and an important cross-sectional survey that collects information related to health determinants of the Canadian population, the Canadian Community Health Survey of 2001, 97

124 2003, 2005, 2007 and 2008 [22] (n=134 CLSCs). Those years were selected for the purpose of another study [23]. Quebec s registry of demographic events collects information on every live birth and on the mother (birth weight, gestational age, mother s age and academic degree). Data on prenatal support interventions are available at the CLSC level (number of interventions provided by CLSC by year) in the Info-CLSC system. The Canadian Census includes data on mean income in the areas as well as information on the presence of urban and rural neighborhoods within the areas. CLSCs portraits were built by pooling area data by the number of residents. The Canadian Community Health Survey includes information about food insecurity, tobacco use, sedentary behavior as well as low social support. Data from the different cycles were pooled and CLSC proportion-like values were built using the 100,832 CCHS responses. CLSC portraits were associated with mothers variables using mothers postal code [23]. Whenever a postal code did not exactly match the border of a CLSC (for less than 3% of the codes), it was associated with the CLSC territory that included the majority of the residents. Table 1 presents individually measured information and CLSC level variables. Births at less than 22 or greater than 43 weeks of gestational age or with an implausible weight for age according to a criteria table presented in Alexander et al. [24], births with missing potential confounder information at the CLSC level (births from CLSCs of the Nord-du-Québec, Terres-Cries-de-la-Baie-James and Nunavik regions) as well as those with missing data on prenatal care were excluded. 98

125 Variables Outcomes. The main outcome was the individual variable of SGA birth (weight below the 10th percentile of the Canadian reference scale) [1]. The term-births only population was used for sensitivity analyses. Exposure. Both programs targeted women in need. Mothers targeted by the specific food supplementation program had a family income below the Canadian cut-off 61 [15-17]. Those targeted by multi-component interventions were aged less than 20 years, had no high school diploma or had a low family income [15,17]. In this study, eligibility to intervention is an individual-level variable. As mentioned in the description of women targeted by each program, eligibility depends on income, education and age. Information on income was not available in the birth registry. Since women with less education did have the lowest income in this population [25], academic degree was used as a proxy. Mothers without a high school diploma were considered to be eligible to both programs. A narrower definition of eligibility to intervention (mothers both aged less than 20 years and without high school diploma) was used for sensitivity analyses, as young women are more likely to have a low household income [26]. Intensity of intervention received by eligible women is an area-level variable. It is not directly measured for every woman: it is not based on whether mothers received the intervention or not; it is based on whether mothers could receive the intervention or not.i It corresponded to the average number of visits from the food supplementation program per eligible woman living in the CLSC territory (those women also had from 2 to 8 multicomponent visits). The number of visits from the food supplementation program were categorized into tertiles ( lowest: 1 to 2 visits, middle: 3 visits and highest: 4 to 6 61 In Canada, the low income cut-offs are income thresholds below which a family will likely devote a larger share of its income on the necessities of food, shelter and clothing than the average family. The approach is essentially to estimate an income threshold at which families are expected to spend 20 percentage points more than the average family on food, shelter and clothing. Twenty percentage points are used on the rationale that family spending 20 percentage points more than the average would be in straitened circumstances. 99

126 visits ). Non-eligible mothers were given an intensity of exposure equal to zero and were included in the non-eligible to the program/reference category (Table 1). Potential confounders. Potential confounders are program eligibility and mothers individual characteristics (age, country of birth, marital status, academic qualification and parity) at the individual-level, and program coverage as well as variables portraying residents of the CLSC territories at the CLSC-level. CLSC-level variables of program eligibility and program coverage were defined as follows. Mothers without a high school diploma were identified as eligible to the food supplementation program (those women were also eligible to the multi-component program). This variable was incorporated in the definition of the Intensity of intervention. Program coverage was calculated as the proportion of eligible mothers receiving intervention on the CLSC territory. A categorical scale was used for univariate analyses ( non-eligible to the program/reference, lowest, middle and highest ). Other information portraying CLSCs included the proportion of urban neighborhoods within each CLSC territory ( exclusively urban neighborhoods/reference, exclusively rural neighborhoods and urban and rural neighborhoods ), mean income ( lowest, middle and highest/reference ) as well as the proportion of residents with the following risk factors: food insecurity, sedentary behavior, low tangible social support and daily tobacco use over the CLSC territory ( lowest/reference, middle and highest tertiles). 100

127 Table 1. Source of data and variables relating to Quebec births, Level Data Variable Explanatory variables CLSC Data on prenatal support, MSSS Intensity of interventions (non-eligible mother; eligible mother to both programs [average number of food interventions per eligible woman: lowest/1-2 visits; middle/3 visits; highest/4-6 visits]) Potential confounders Mother Registry of demographic events, MSSS Mother s country of birth CLSC Canadian Community Health Survey, Statistics Canada b Marital status Parity Academic qualification % of residents with food insecurity in the past 12 months c % of residents with sedentary behavior in the past 3 months c % of residents with low tangible social support on the Medical Outcome Study subscale c % of residents who smoke cigarettes daily c Effect modifiers Mother Mother and CLSC Canadian Census, Statistics Canada d Registry of demographic events, MSSS Eligibility Data on prenatal support, MSSS e CLSC: Local community health centre territory. MSSS: Ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec. a Mother has <11 years of education. b Survey cycles were pooled ( , 2003, 2005, ). c Value calculated among 12-year-olds. Excludes survey cycle and data collection method effects. d 2001 and Presence of urban neighborhoods within the CLSC (exclusively urban; exclusively rural; urban and rural neighborhoods) Mean income Mother s age (< 20; 20-24; 25-29; 30-34; 35) Mothers without a high school diploma a Program coverage f (non-eligible mother; eligible mother a [% of target population receiving intervention]) e f April 2006 through March This variable was incorporated in the definition of the Intensity of intervention. 101

128 Source of data Mothers and their babies were registered in the registry of demographic events from the Ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec (April 2006 through March 2008). Their CLSCs were portrayed by the same dataset on prenatal support interventions, by data on the Canadian Census from Statistics Canada (2001 and 2006) and by the Canadian Community Health Survey from Statistics Canada (the 2001, 2003, 2005, 2007 and 2008 files were combined in order to achieve a reasonable number of respondents per CLSC) [22]. CLSC portraits were associated with mothers variables using mothers postal code, as detailed elsewhere [23]. Table 1 presents additional information related to the variables used Statistical Analysis The data has a multilevel structure: the first level is the mother and the second is the local community health center [27]. Multilevel logistic regression models were fitted using generalized estimating equations (GEE). The independent working correlation structure was used throughout the univariate and multivariate analyses; empirical robust standard error estimates were obtained [28]. Univariate logistic regression models were fitted on every potential confounder and on exposure. Multivariate models were fitted on exposure. A full model was first adjusted with all potential confounders from Table 2. Then, confounders that changed the effect estimate of the exposure by less than 5% were removed one at a time. This resulted in the final adjusted model. Sensitivity analyses were the following: regressions of SGA on intensity using term births only (from 37 to 40 weeks of gestational age inclusively) and regressions of SGA on intensity using the narrower definition of eligibility to the programs (mothers aged less than 20 years without high school diploma). Both analyses were adjusted for confounders incorporated in the final model. 102

129 The Commission d accès à l information du Québec and Université Laval s Ethics Committee approved this research project. Analyses were carried out using SAS 9.2 (GENMOD and REG procedures). Results were considered statistically significant at p < Results Participants A total of singleton births (134 CLSCs) were included. A total of 11.1% of the eligible births and 8.1% of the non-eligible births were SGA. Univariate regression analyses Mothers aged less than 20 years and 20- to24 year-old mothers have higher crude odds of SGA (Table 2, ORs: 1.46 and 1.23) while 30- to 34-year-old mothers have a lower odds (OR: 0.88) when compared to 25- to 29 year-old mothers. Mothers with less than a high school diploma and mothers with a high school diploma were at higher odds than mother with a university degree (ORs: 1.31 and 1.56). Mothers born outside Canada, primiparous mothers and unmarried mothers also have higher odds of SGA when compared to mothers from the reference categories (respectively, ORs: 1.18, 1.82 and 1.14). Moreover, mothers from CLSCs with a middle or high proportion of residents experiencing food insecurity, a high proportion of sedentary residents and a high proportion of residents who smoke cigarettes have higher odds of SGA than mothers from CLSCs with low proportions (respectively, OR: 1.10, 1.19, 1.16 and 1.10). Mothers from CLSCs with the lowest mean income have higher odds of SGA than mothers from CLSCs with the highest mean income (OR: 1.18). Finally, mothers from CLSCs with both urban and rural neighborhoods have lower odds of SGA than mothers from rural CLSCs (OR: 0.92). Crude OR estimates from regression on intensity indicate that eligible mothers from any of the lowest, middle and highest categories have higher odds of SGA than non-eligible mothers (OR: 1.40 [1.30; 1.51], not shown in the table). 103

130 Table 2. Crude odds ratios of SGA birth among women from 134 CLSC in Quebec, Canada who delivered from 2006 to 2008 N (%) % SGA OR 95 % C.I. p-value* Potential confounders and effect modifiers Mother's age <0.01 < (2.6) [1.32; 1.61] (15.2) [1.17; 1.29] (35.9) (31.3) [0.85; 0.92] (15.0) [0.93; 1.05] Academic qualification <0.01 Less than high school (6.9) [1.44; 1.69] High school diploma (29.8) [1.26; 1.37] College (28.2) [0.98; 1.06] University and higher (35.1) Mother's country of birth Other (20.0) [1.09; 1.29] Canada (80.0) Parity Primiparous (53.5) [1.75; 1.89] Multiparous (46.5) Marital status Married (37.8) Unmarried (62.3) [1.06; 1.23] Programs coverage <0.01 Non-eligible mother (93.1) Lowest [ 0.0; 100.0] (3.0) [1.28; 1.61] Middle ] 100.0; 200.0] (2.4) [1.25; 1.52] Highest ] 200.0; 700.0] (1.6) [1.28; 1.61] Proportion of residents with food insecurity <0.01 Lowest [ 4.0; 10.5 [ (33.4) Middle [ 10.6; 15.1 [ (36.7) [1.00**; 1.21] Highest [ 15.2; 36.4 [ (29.8) [1.10; 1.28] Proportion of sedentary residents Lowest [ 1.7; 9.9 ] (32.0) Middle ] 9.9; 14.4 ] (30.9) [0.98; 1.15] Highest ] 14.4; 31.0 ] (37.1) [1.06; 1.27] Proportion of residents with low tangible social support 0.06 Lowest [ 12.1; 37.8 ] (24.6) Middle ] 37.8; 47.2 ] (41.7) [1.02; 1.20] Highest ] 47.2; 69.9 ] (33.8) [0.93; 1.10] Proportion of residents who smoke cigarettes daily 0.04 Lowest [ 8.1; 20.8 ] (41.3) Middle ] 20.8; 25.9 ] (32.9) [0.93; 1.11] Highest ] 25.9; 39.4 ] (25.9) [1.01; 1.21] Mean income ($) <0.01 Lowest [ ; ] (16.6) [1.09; 1.28] Middle ] ; ] (33.9) [0.96; 1.12] 104

131 Table 2. Crude odds ratios of SGA birth among women from 134 CLSC in Quebec, Canada who delivered from 2006 to 2008 N (%) % SGA OR 95 % C.I. p-value* Highest ] ; ] (49.5) Presence of urban and rural neighborhoods in the CLSC 0.05 Rural (20.6) Urban and rural (22.6) [0.84; 1.00 ] Urban (56.8) [0.96; 1.11] C.I. Confidence interval built with robust variance estimates. On the CLSC territory. Number and proportion of live births. 134 CLSC territories were included. Proportion of small for gestational age births. ** Value>1. Crude odds ratio. Value<1. * Test for difference between categories. This variable has value 0 if the mother is not eligible to the program. Otherwise, it has the program coverage value over the CLSC (table 1). Multivariate regression analyses Results of crude and adjusted ORs of SGA are presented in Table 3. The final adjusted model on intensity accounts for mothers age, parity, marital status as well as program coverage and mean income on the CLSC. Globally, women eligible to both multicomponent and food intervention from any of the intensity groups have higher adjusted odds of SGA than non-eligible women (OR: 1.40 [1.30; 1.51], not shown in the table). Moreover, there was attenuation of the association with increasing intensity of interventions: eligible women who live in a territory that provides interventions of high intensity (4-6 visits of food intervention per eligible woman) have a lower odds of SGA than women living in a territory that provides interventions of low or middle intensity (1-2 or 3 visits per eligible woman) (OR: 0.86 [0.75; 0.99], not shown in the table). Estimates from the full models are similar to those from the adjusted models (not shown in the table). Sensitivity analyses corroborate the main results. Accordingly to the final models fitted on term births, mothers eligible to the programs have a greater odds of SGA than non-eligible mothers (OR: 1.43 [1.32; 1.55], not shown in the table), while high exposure is associated with lower odds than low or middle exposure (OR: 0.90 [0.78; 1.05], not shown in the table). Final results on data with the narrower definition of eligibility to intervention were also similar. The eligible mothers have a greater odds of SGA than the non-eligible 105

132 mothers (OR: 1.48 [1.36; 1.60], not shown in the table). There are fewer eligible mothers (9248) when this definition is used than with the definition only based on academic qualification ( eligible mothers). Final results are similar but non-significant (0.89 [0.76; 1.04], not shown in the table). Table 3. Association of intensity of intervention with SGA birth among women from Quebec, Canada who delivered from 2006 to 2008 Crude Adjusted N (%) % SGA OR 95 % C.I. OR 95 % C.I. Intervention Non-eligible mother (93.1) Lowest (1-2 visits) (2.3) [ 1.33; 1.69 ] 1.49 [ 1.32; 1.69 ] Middle (3 visits) (2.7) [ 1.30; 1.60 ] 1.46 [ 1.32; 1.61 ] Highest (4-6 visits) (1.9) [ 1.13; 1.46 ] 1.27 [ 1.12; 1.44 ] C.I. Confidence interval built with robust variance estimates. Number and proportion of live births. Proportion of small for gestational age births. Results account for mother s age, parity, marital status as well as program coverage (continuous) and mean income on the CLSC Conclusions This study identified that Quebec mothers eligible to supplemental prenatal care programs are at a higher odds of SGA than non-eligible mothers. It has identified, in an observational setting, that prenatal care interventions provided to economically challenged women at the local level are associated with lower odds of SGA birth. A trend was observed :there was strengthening of the association with increasing intensity of the interventions. Interventions do not counteract all of the effects associated with need; eligible mothers remain at higher odds of SGA than non-eligible mothers. Still, the intervention appears to be effective: territories that provide high-intensity intervention (4 to 6 visits from the food supplementation program) are more successful at reducing the frequency of SGA birth than those that provide low or middle-intensity intervention. This is the first observational study in Quebec s population and one of the few in the international literature that explores the benefits of prenatal intervention along the gradient of intensity of available care. Though results from RCTs on the subject were encouraging, experimental studies on dietary changes have numerous limits [11-13]. Confirmation from an observational study 106

133 was needed. Our OR of SGA for high versus middle or low intensity of intervention is similar to the pooled RR from RCTs on balanced energy/protein supplementation (6 studies; n = 3 396; RR 0.68, [0.56; 0.84]) [29]. Our findings from high versus middle or low-intensity intervention (OR: 0.86 [0.75; 0.99]) are comparable to those identified in the more controlled studies compiled in a review of experimental and observational studies: associations with LBW were within the range of [0.80; 0.90] [4]. International meta-analyses of RCTs on the impacts of multi-component intervention among high-risk women indicate similar and non-significant improvement in low birth weight (11 studies; n = 8 681; RR 0.92, [0.83; 1.03]) [7]. This study has a number of important strengths. It comprised the entire population of mothers and single births, hence all of the women eligible to the programs. This is the first population-based study of which we are aware that statistically tests for differences in benefits according to program eligibility as well as along the gradient of exposure to intervention. Furthermore, this is the first investigation of prenatal programs assessing the relevance of accounting for the contextual factors of income, food insecurity, social support, smoking and sedentary behavior in the area. To our knowledge, the use of external survey data to incorporate such contextual variables has never been done in the field of intervention. Understanding the benefits of exposure to prenatal care programs on SGA births provides unique insights for tailoring further interventions. Some limitations should be considered when interpreting the results. Those include three possibilities of misclassification of exposure to intervention. First, eligibility status was determined by a proxy, academic qualification, because information on income was unavailable. This bias is likely to have a small impact on the results since the sensitivity analysis with the narrower definition of eligibility status led to similar associations with SGA. Second, we made the implicit postulate that need for prenatal care and intensity of use within local community health centre territories remained similar throughout the years. Most, but not all women were exposed to the exact intensity of care we have attributed to them, as intensity was averaged for the duration of the study. Finally, we did not have 107

134 information about the exposure of mothers who had relocated. These misclassifications contributed to small biases toward the null association. Confounding has potentially brought a similar bias toward the null association, as individual information such as chronic disease of the mother was not accounted for. Defining what constitutes high exposure and whether this level of exposure is sufficient is difficult, and definitions are likely to vary between countries. Nonetheless, categories used in the current study are based on rank which can be used in the absence of knowledge on the subject [27]. As with other ecological studies, data about individuals based on aggregate data (information on intensity of intervention based on data from the CLSCs) are weakened by the ecological fallacy [21]. An alternative explanation of the results could be that CLSCs providing high-intensity interventions are able to do so because they have a smaller number of targeted women while benefitting from a similar allocation of resources. Quality and timing of interventions could thus be maximized and their impact on SGA could appear of greater importance. In conclusion, in this study, some significant differences along the gradient of care were observed, suggesting that strategies providing women with high exposure to intervention are effective. The results have important implications for the sustainment of existing programs and development of further ones adapted to the different needs of mothers, as they suggest that high exposure to intervention might reduce the odds of SGA. Numerous other benefits might be identified, as interventions do not result only in increasing weight for gestational age at birth. Although results are encouraging, further research is needed on sub-populations that could benefit from interventions. Future studies might benefit from incorporating some measure of the quality of interventions, use of standard care and use of alternative medicine. 108

135 5.8. Acknowledgments The authors thank Gylaine Boucher and Lamia Belfarès for their helpful insight during discussions for this paper. 109

136 5.9. References (1) Kramer MS, Platt RW, Wen SW, Joseph KS, Allen A, Abrahamowicz M, Blondel B, Breart G. A new and improved population-based Canadian reference for birth weight for gestational age. Pediatrics 2001;108(2):E (2) World Health Organization. Promoting optimal fetal development. Report of a technical consultation (3) Public Health Agency of Canada. Canadian perinatal health report ed. Ottawa: (4) Fiscella K. Does prenatal care improve birth outcomes? A critical review. Obstet Gynecol 1995 Mar;85(3): (5) Issel LM, Forrestal SG, Slaughter J, Wiencrot A, Handler A. A review of prenatal home-visiting effectiveness for improving birth outcomes. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2011 Mar;40(2): (6) Silveira DS, Santos IS. [Adequacy of prenatal care and birthweight: a systematic review]. Cad Saude Publica 2004 Sep;20(5): (7) Hodnett ED, Fredericks S, Weston J. Support during pregnancy for women at increased risk of low birthweight babies. Cochrane Database Syst Rev 2010;6:CD (8) Stevens-Simon C, Orleans M. Low-birthweight prevention programs: the enigma of failure. Birth 1999 Sep;26(3): (9) Tough SC, Johnston DW, Siever JE, Jorgenson G, Slocombe L, Lane C, Clarke M. Does supplementary prenatal nursing and home visitation support improve resource use in a universal health care system? A randomized controlled trial in Canada. Birth 2006 Sep;33(3): (10) Lumley J, Chamberlain C, Dowswell T, Oliver S, Oakley L, Watson L. Interventions for promoting smoking cessation during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2009;(3):CD (11) Truswell AS. Levels and kinds of evidence for public-health nutrition. Lancet 2001 Apr 7;357(9262): (12) Abu-Saad K, Fraser D. Maternal nutrition and birth outcomes. Epidemiol Rev 2010 Apr;32(1):5-25. (13) Truswell AS. Some problems with Cochrane reviews of diet and chronic disease. Eur J Clin Nutr 2005 Aug;59 Suppl 1:S150-S

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139 Chapitre 6. Discussion 6.1. Résumé des principaux résultats Les résultats de l étude sont résumés pour la phase d évaluation des variables contextuelles puis pour la phase sur les interventions Première phase de l étude : évaluation des variables contextuelles La première phase de l étude réalisée auprès de près de mères et leur nouveau-né a permis, dans un premier temps, de dégager les principales thématiques sous-jacentes aux données agrégées. Il s agissait de la défavorisation matérielle, des contacts sociaux et des sous-groupes selon l ethnicité sur les territoires du Québec. Dans ces travaux, la variable agrégée de tabagisme a été incluse dans la thématique de défavorisation matérielle, fort probablement pour son lien avec la faible scolarité au niveau individuel. Les mesures agrégées du revenu représentaient différentes thématiques. En effet, la proportion d individus sans diplôme d études secondaires et le revenu moyen reflétaient la composante matérielle, tandis que la proportion de personnes avec un faible revenu reflétait l isolement social et l ethnicité. Dans la fin du premier article, des variables agrégées qui constituent des facteurs de risque du SGA en l absence d information individuelle ont été ciblées. Par la suite, dans le deuxième article, la nature contextuelle des associations avec le retard de croissance a été confirmée pour chaque variable agrégée qui demeurait associée au retard de croissance lorsque l information individuelle était incluse au modèle. Selon les résultats de nos analyses par facteur contextuel, les caractéristiques suivantes des territoires de CLSC où résidaient les femmes étaient associées à la survenue de retard de croissance :

140 114 - indicateurs de défavorisation matérielle 62 : o une proportion élevée de mères sans diplôme d études secondaire (OR=1,1; I.C. 95 %=[1,0; 1,2]); o un faible revenu moyen (OR=1,1; I.C. 95 %=[1,0; 1,2]); - rareté probable des contacts sociaux 63 : o une grande proportion de personnes vivant seules (OR=1,1; I.C. 95 %=[1,1; 1,2]); - importante diversité raciale 64 : o une proportion élevée de résidents immigrants (OR=1,1; I.C. 95 %=[1,0; 1,1]); o une proportion élevée de mères nées dans un autre pays (OR=1,1; I.C. 95 %=[1,0; 1,2]); o une proportion élevée de résidents parlant une langue non-officielle à la maison (OR=1,1; I.C. 95 %=[1,0; 1,2]); - une prévalence élevée de comportements non-favorables à la santé 65 : o une proportion élevée de résidents en situation d insécurité alimentaire (OR de VSGA=1,1; I.C. 95 %=[1,1; 1,2]); o une proportion élevée de résidents sédentaires (OR=1,1; I.C. 95 %=[1,1; 1,2]). Finalement, l évaluation des variables contextuelles comprenait les variables originales d'insécurité alimentaire et de sédentarité en plus de l information individuelle et de celle sur les contacts sociaux des résidents du CLSC. Les naissances sur les territoires des CLSC ayant une proportion élevée de résidents sédentaires et celles avec une proportion élevée ou moyenne d insécurité alimentaire avaient une fréquence de retard de croissance légèrement augmentée (OR=1,1; I.C. 95 %=[1,0; 1,1]; 1,1; I.C. 95 %=[1,1; 1,2] et 1,1 I.C. 95 %=[1,0; 62 Les catégories comparées étaient : [13,1; 41,6] versus [1,9; 9,3] (association ajustée spécifiquement pour la variable individuelle ayant servi à l agrégation) et [16 144; ] versus [28 798; ] dollars respectivement. 63 Les catégories comparées étaient [30,1; 53,5] versus [11,8; 26,3]. 64 Les catégories comparées étaient : [4,9; 61,8] versus [0,2; 1,3], [8,2; 88,1] versus [0,0; 1,9] (association ajustée spécifiquement pour la variable individuelle ayant servi à l agrégation) et [2,1;71,5] versus [0,0; 0,4] respectivement. 65 Les catégories comparées étaient : [15,2; 36,4] versus [2,5; 10,5], [14,4; 75,3] versus [1,7; 9,9] et [10,3; 64,0] versus [2,4; 6,8] respectivement.

141 1,1]), après contrôle des variables confondantes individuelles et des autres variables agrégées. Les mères vivant sur un territoire avec une certaine rareté des contacts sociaux étaient pour leur part moins à risque (OR pour la moyenne proportion de résidents mariés=0,9; I.C. 95 %=[0,9; 1,0]) Deuxième phase de l étude : évaluation de l impact de l accès à des interventions prénatales Les interventions prénatales psychosociales et alimentiares SIPPE et OLO prodiguées aux femmes dans le besoin ont été étudiées en lien avec le retard de croissance auprès de enfants entre 2006 et 2008 et ce, selon l intensité avec laquelle le CLSC prodigue les interventions sur le territoire. Le besoin d intervention, c est-à-dire le fait d être économiquement défavorisé 66, était un facteur modifiant de l association entre l intensité de l intervention et le SGA. Le modèle final tenait compte de la couverture par le programme d aide, de l âge de la mère, de la parité, de l état matrimonial et du revenu moyen sur le territoire de CLSC. Nos résultats montrent que les interventions réalisées pendant la grossesse au niveau du territoire du CLSC ne semblent pas êtres associées à une réduction complète du risque de SGA : - les mères jeunes ou pauvres visées par les programmes étudiés demeuraient plus à risque de SGA que les mères non-éligibles (OR=1,4; I.C. 95 %=[1,3; 1,5]). Ainsi, les mères admissibles avaient, à la base, plus souvent un enfant SGA que les mères non éligibles; - les femmes visées par les programmes qui vivaient sur un territoire de CLSC qui prodiguait des interventions intenses (quatre à six visites 67 ) avaient moins de SGA comparativement aux femmes qui vivaient sur un territoire de CLSC qui prodiguait 66 Approximé par la non-atteinte du diplôme d études secondaires. 67 Visites du programme alimentaire OLO auxquelles s ajoutent des interventions du programme multithématique SIPPE. 115

142 des interventions d intensité moyenne ou faible (une à deux ou trois visites) (OR= 0,9; I.C. 95 %=[0,8; 1,0]) 68. Cette étude d'observation dans la population québécoise est originale : elle est l'une des rares dans la littérature internationale qui étudie les avantages d'une intervention prénatale en fonction du gradient de l'intensité des soins Discussion Les forces et les limites de l étude sont présentées dans cette section. Elles sont suivies de la comparaison de nos résultats avec ceux observés dans la littérature et d une interprétation des résultats Forces de l étude Nos travaux ont approfondi la connaissance sur les associations entre le contexte de vie et la croissance fœtale dans la population québécoise. Les points forts de notre approche sont les suivants : - l importante taille des échantillons utilisés qui a offert une bonne puissance pour détecter les associations tout au long des travaux; - le choix du niveau d agrégation du CLSC pour produire une information pertinente à l échelle de l intervention; - l emploi des données d enquêtes, ce qui est inhabituel, permettant de recueillir de nombreuses informations sur les habitudes de vie des québécois et québécoises par territoire de résidence; - l usage de critères à la fois statistiques et épidémiologiques connus pour effectuer le choix des modèles et méthodes d analyse; - l étude de l association entre de nouveaux facteurs contextuels et le retard de croissance chez les nouveau-nés; - l étude de l association entre les interventions menées chez les femmes et le retard de croissance chez les nouveau-nés. 68 Cette différence était significative. 116

143 Limites de l étude L étude comportait certaines limites méthodologiques qu il y a lieu de détailler ci-dessous. En particulier, certains aspects critiques relatifs au choix du niveau d agrégation, à la façon de catégoriser les variables d exposition, à la façon de mesurer le SGA et au contrôle de la confusion sont discutés. À la base, le niveau d agrégation du CLSC a été choisi pour des raisons pratiques parce qu il correspondait au découpage territorial où s opèrent les soins de santé. L agrégation à de plus petits territoires comme les aires de diffusion du recensement aurait permis de décortiquer la variabilité intra CLSC. Toutefois, en ce qui a trait aux données de l ESCC, le nombre de répondants dans chacune des AD aurait alors été trop faible : il aurait été réduit de à plus ou moins 43 répondants dans chacun des 143 CLSC. Des analyses de sensibilité menées dans le premier et deuxième article ont d ailleurs confirmé que les résultats qui auraient été obtenus avec les variables disponibles à des territoires plus fins, c est-à-dire avec les données provenant du recensement et les données de naissances au niveau de l AD et avec les données de l ESCC au niveau du CLSC auraient été similaires. La définition de ce qui constitue une exposition élevée au niveau du CLSC a été basée sur des percentiles, plus spécifiquement, sur des tertiles. Quoi qu il s agisse de la méthode recommandée en l'absence de connaissances sur le sujet (Rothman et al., 2008), elle ne garantit pas que la catégorie d exposition élevée ait été suffisante pour jouer un rôle dans la survenue du retard de croissance. Les biais de classification des variables d'exposition sont possibles. D abord, en combinant toutes les années de données avant de bâtir les données agrégées, nous avons fait un postulat implicite que l exposition dans les territoires de CLSC est restée dans la même catégorie, faible, moyenne ou élevée, tout au long de la période de l étude. Les données n indiquaient pas non plus si l'association entre la défavorisation et le retard de croissance avait changé pendant la période de l étude. 69 Pour une question posée dans chacun des quatre cycles d enquête, ce qui n est pas toujours le cas. 117

144 Nos données rassemblées ne permettaient pas de distinguer l'effet de l'exposition sur le territoire pendant la grossesse de celui d'une exposition antérieure ou d étudier l effet de l exposition à différents stades de la grossesse. Aussi, nous n avions pas d'information sur le contexte précédent des mères qui avaient déménagé au cours de leur grossesse. Selon le recensement de 2006 (Institut National de Santé Publique du Québec, 2010), environ 3,5% des femmes ont déménagé et n'ont donc pas été exposées à la catégorie de centiles exacte que nous leur avions donné. Une hétérogénéité du contexte à l intérieur des territoires de CLSC a également pu affecter les résultats. Finalement, dans les travaux sur les interventions, nous avons utilisé la variable de scolarité de la mère à titre de proxy de son revenu pour déterminer son éligibilité aux interventions et ensuite lui attribuer une valeur d exposition aux interventions prénatales du CLSC nulle (non-éligible). Comme la corrélation entre la scolarité et les catégories de revenu (Institut de la statistique du Québec, 2013) n est pas parfaite, la valeur faible, moyenne ou élevée de l intensité de l exposition a pu être mal classifiée. De plus, nous n avons pas bénéficié d information sur le ratio de ressources pouvant prodiguer l intervention par femme ciblée. L ensemble de ces limites en regard de la classification de l'exposition a probablement contribué à un biais des associations mesurées vers la valeur nulle. La maladie peut aussi avoir été mal classifiée. En effet, la qualité des mesures indicatrices du retard de croissance dépend directement de celle des mesures brutes qui ont servi à leur construction, c est-à-dire du poids de naissance et de l âge gestationnel. Certains enfants constitutionnellement petits pourraient avoir été classés par erreur parmi ceux ayant eu un retard de croissance. Il semble toutefois improbable que l inclusion de ces enfants ait eu un impact important et qu un biais non différentiel résultant soit notable. En effet, dans les deux premiers articles, les résultats obtenus en modélisant le SGA étaient semblables à ceux obtenus en modélisant un indicateur à définition plus restrictive, le VSGA et ce, même s il est moins probable de classifier des enfants constitutionnellement petits par erreur parmi ceux ayant eu un très grand retard de croissance que parmi ceux ayant un simple retard de croissance. 118

145 Malgré les efforts investis pour considérer un large éventail de variables dans les analyses, nos résultats pourraient avoir été affectés aussi par un biais de confusion. Tout d abord, deux des associations originales qui ont été classifiées de «potentiellement contextuelles» à l issue du deuxième article, l'insécurité alimentaire et la sédentarité des résidents, pourraient avoir persisté tout simplement parce que l ajustement pour l équivalent individuel 70 n était pas disponible; il y aurait eu dans ce cas une confusion résiduelle. Cela semble toutefois peu probable, étant donné que les associations avec d autres variables contextuelles bâties à partir des données de naissance, comme l état matrimonial des résidents 71, demeuraient significativement différentes de l association nulle même si elles étaient ajustées pour l équivalent individuel et que les différences entre les valeurs des associations brutes et ajustées étaient faibles. Une confusion résiduelle pourrait avoir été causée par des variables non-incluses dans les analyses comme le tabagisme. Cette dernière variable aurait dû être intégrée dans les variables individuelles de cette thèse, mais, comme elle n était pas disponible à ce niveau, elle a été intégrée par le biais d une variable agrégée. Il s agit d une variable associée fortement à la défavorisation économique et ce, qu elle soit agrégée comme dans nos travaux ou qu elle soit mesurée au niveau individuel (Shoff et al., 2013) 72. Le tabagisme agrégé n a toutefois pas été retenu dans les modèles finaux, car d autres variables associées à la défavorisation aux niveaux individuel et contextuel étaient par le fait même plus étroitement associées au retard de croissance. Une confusion résiduelle pourrait aussi être dûe à d autres variables non-incluses dans les analyses, telles que les contacts sociaux de la mère, le mode de vie (la caféine, la grande consommation d'alcool, l'abus ou la sédentarité) et l'état de santé (apport calorique quotidien, indice de masse corporelle de la mère [IMC], hypertension chez la mère ou le diabète pendant la grossesse). Toutefois, comme l indiquent des résultats de l étude réalisée 70 La sédentarité, l obésité ou la diète individuelle par exemple, 71 Ou encore la proportion de mères sans diplôme, la proportion de mères nées dans un autre pays et la proportion de mères non-mariées sur le territoire de CLSC. 72 La variable agrégée de tabagisme n a pas été incorporée dans les modèles finaux du premier article, car notamment la proportion de résidents sans diplôme d études secondaires représentait mieux la défavorisation que la proportion de fumeurs sur les territoires de CLSC. 119

146 en Ontario (Liu et al., 2010), si l omission de l ajustement pour ces variables individuelles peut causer une surestimation des associations entre les variables agrégées et le retard de croissance, cette surestimation est probablement minime 73. Enfin, une confusion a été induite dans les deux premiers articles à cause de l omission de l information sur les interventions. En effet, comme seules les femmes défavorisées ont potentiellement reçu l intervention et que cette intervention est présumée protectrice de la maladie, en omettant de considérer l intervention, la cote de maladie des femmes défavorisées a été sous-estimée et la mesure d association relative aux femmes favorisées a été elle aussi sous-estimée. L impact de ce biais sur la mesure d association est fort probablement de moindre importance parce qu une faible part de la population reçoit l intervention Comparaison des résultats de l étude à ceux de la littérature Les résultats de l étude sont comparés à ceux de la littérature, d abord pour la première phase sur l évaluation des aspects contextuels selon la thématique, défavorisation matérielle, environnement social ou autre, puis ensuite pour la deuxième phase de l étude sur l accès aux interventions prénatales. Résultats de la première phase de l étude : évaluation des variables contextuelles Les thématiques reflétées par les autres travaux contextuels étaient souvent la défavorisation matérielle et, plus rarement, des caractéristiques de l environnement social (Auger et al., 2008; Auger et al., 2009b; Généreux et al., 2008; Liu et al., 2010; Luo et al., 2006; Nkansah-Amankra, 2010). Le conference board sur les mesures de revenu au Canada a noté, tout comme nous l avons fait à l issue des analyses factorielles, que les différentes composantes du revenu ne mesurent pas les mêmes caractéristiques des populations 73 Les auteurs se sont intéressés à la défavorisation matérielle et ont ajusté pour les variables suivantes : l âge maternel, la parité, le tabagisme pendant la grossesse, les problèmes de santé maternelle et l initiation du suivi prénatal au cours du premier trimestre. Leurs rapports de cotes bruts pour la comparaison du quintile le plus défavorisé au plus favorisé était de 1,53 alors que la valeur ajustée était de 1,

147 (Conference board du Canada, 2014). Selon eux, le faible revenu est plus prévalent chez certains groupes à risque, dont les familles monoparentales, les personnes aboriginales et les immigrants qui ont immigré récemment. Défavorisation matérielle Certaines des variables agrégées étudiées dans cette thèse ont déjà été examinées dans des études multiniveau canadiennes (Auger et al., 2009b; Généreux et al., 2008; Liu et al., 2010; Luo et al., 2006; Nkansah-Amankra, 2010) et américaines (Nkansah-Amankra, 2010). Lorsque des variables individuelles et un petit nombre de variables agrégées étaient prises en compte dans les analyses, nous avons observé des associations de faible ampleur entre le SGA et la défavorisation matérielle à l aide de la proportion de mères sans diplôme (OR de VSGA=1,1; I.C. 95 %=[1,0; 1,2]) et du revenu moyen (OR de VSGA=1,1; I.C. 95 %=[1,0; 1,2]). Des associations de même ampleur que les nôtres ont été ainsi trouvées parmi les naissances du Québec en considérant l effet du revenu (OR=1,1; I.C. 95 %=[1,0; 1,2]) (Auger et al., 2009b) et du seuil de faible revenu (OR=1,2; I.C. 95 %=[1,2; 1,2]) 74 sur les périodes de 1991 à 2000 et de 1999 à 2003 (Auger et al., 2009b; Luo et al., 2006) ainsi que parmi les naissances de Montréal sur la période de 1997 à 2001 (OR=1,4; I.C. 95 %=[1,3; 1,5]) 75 (Généreux et al., 2008). Une association entre le SGA et la défavorisation matérielle a aussi été mesurée en considérant le revenu dans les voisinages en Ontario pour la période allant de 2004 à 2006 (OR=1,5; I.C. 95 %=[1,5; 1,6]) 76 (Liu et al., 2010). Environnement social Au Québec, entre 1991 et 2000, on estimait que les contacts sociaux authentiques peu fréquents mesurés par la résidence dans un milieu urbain étaient faiblement associés au SGA (OR=1,2; I.C. 95 %=[1,1; 1,3]) (Luo et al., 2008). Nous avons obtenu une association de la même ampleur à l aide de la proportion de personnes vivant seules (OR de VSGA=1,1; I.C. 95 %=[1,1; 1,2]). 74 Des quintiles ont été employés, comparativement à des tertiles dans nos travaux. 75 Idem. 76 Idem. 121

148 Toujours au Québec, pour les périodes précédentes de 1997 à 2001 et 1999 à 2003, la proportion d immigrants a été associée au SGA (OR=1,2; I.C. 95 %=[1,1; 1,3] 77 ; OR=1,1; I.C. 95 %=[1,0; 1,1]) (Auger et al., 2008; Auger et al., 2009b) tout comme elle l a été dans nos travaux sur la période de 2000 à 2008 (OR de VSGA=1,1; I.C. 95 %=[1,0; 1,1]). Selon une étude menée en Caroline du Sud de 2000 à 2003, lorsque les variables individuelles et plusieurs variables écologiques ont été incluses aux modèles de régression, les variables que l on peut regrouper dans les thématiques de l environnement social étaient associées au faible poids et ce, avec une faible ampleur (Nkansah-Amankra, 2010). Ces variables étaient : les contacts sociaux et l origine ethnique mesurées par le nombre de familles monoparentales (OR=1,1 78 ; I.C. n.d.), le faible revenu (OR=1,1; I.C. 95 %=[0,5; 1,6]) et l'ethnicité (OR=1,2; I.C. 95 %=[0,9; 4,4]). Elles n'ont pas été retenues pour l inclusion dans notre modèle final avec plusieurs variables agrégées. En effet, d autres variables agrégées y étaient plus pertinentes. Autres variables contextuelles Le lien entre le SGA et la proportion de résidents en situation d insécurité alimentaire, la proportion de résidents sédentaires ou la proportion de résidents allant au travail à pied ou à vélo sur le territoire a été observé dans notre étude, mais aucune étude sur le sujet a été répertoriée dans la littérature. Résultats de la deuxième phase de l étude : évaluation de l impact de l accès à des interventions prénatales Interprétation des résultats observés Les résultats observés sont interprétés ci-dessous, dans une section spécifique à chacune des phases de l étude. 77 Idem. 78 Des quartiles ont été employés, comparativement à des tertiles dans nos travaux. 122

149 Première phase de l étude : évaluation des variables contextuelles La sédentarité, l insécurité alimentaire et le statut matrimonial des résidents des CLSC semblent avoir un impact sur la santé des nouveau-nés. Certains mécanismes potentiels peuvent expliquer ces associations. D abord, les résidents des CLSC avec moins de sédentarité sont certes globalement en meilleure santé et ont une plus faible incidence de maladies chroniques (Haskell et al., 2009). En outre, l'activité physique reflète en quelque sorte la compréhension globale des messages de santé publique encourageant entre autres à bien manger, à faire de l'exercice et à ne pas fumer (de Vet et al., 2011). Tout comme la sédentarité, l insécurité alimentaire des résidents peut qualifier l'environnement physique qui encourage (ou non) la saine alimentation et qui offre (ou non) des aliments sains à un coût abordable (de Vet et al., 2011; Durand et al., 2011; Haskell et al., 2009), plutôt que de qualifier l'environnement social. Ces deux variables agrégées peuvent aussi constituer, tout au moins en partie, un «proxy» de l information équivalente individuelle, information qui n était pas disponible pour inclusion au modèle. L association en lien avec les résidents mariés peut, par ailleurs, refléter une confusion résiduelle due à la présence de communautés où la réalité est toute autre et où les traditions diffèrent en faveur du mariage comparativement au reste du Québec. L accès universel aux soins de santé diminue les écarts d états de santé entre les plus favorisés et les moins favorisés. Les associations entre le faible poids pour l âge gestationnel et la sédentarité, l insécurité alimentaire et l isolement social seraient sans nul doute plus importantes dans des milieux n offrant pas cet accès. Deuxième phase de l étude : évaluation de l impact de l accès à des interventions prénatales Le fait de demeurer sur des territoires de CLSC qui prodiguent des interventions prénatales intenses semble avoir un impact sur la santé du nouveau né. Ceci pourrait être expliqué par une réduction du stress maternel. Aussi, l intervention contribue à éduquer la jeune mère à propos de la grossesse et de la naissance en général, ce qui favorise sans nul doute 123

150 l adoption de meilleures habitudes de vie tout au long de la grossesse, comme une alimentation plus équilibrée et l adoption moins fréquente de comportements à risque. 124

151 Conclusion Au terme de la première phase de notre étude sur les associations contextuelles, les naissances des territoires des CLSC ayant une proportion élevée de résidents sédentaires et celles avec une proportion élevée ou moyenne d insécurité alimentaire avaient une cote de retard de croissance légèrement supérieure après contrôle des variables confondantes individuelles et des autres variables agrégées. Ces associations peuvent s expliquer par le fait que les résidents des territoires de CLSC avec moins de sédentarité sont globalement en meilleure santé et ont une plus faible incidence de maladies chroniques (Haskell et al., 2009). À l issue des analyses, les mères vivant sur un territoire avec une certaine rareté des contacts sociaux étaient pour leur part moins à risque d avoir un bébé avec un retard de croissance. Cette dernière association peut refléter une confusion résiduelle due à la présence de communautés où la réalité est toute autre et les traditions diffèrent en faveur du mariage comparativement au reste du Québec et ce, malgré l ajustement pour le pays de naissance de la mère. Selon les travaux de la deuxième phase de l étude, les femmes éligibles qui vivaient sur un territoire de CLSC qui prodiguait des interventions intenses (quatre à six visites 79 ) avaient une fréquence moindre de SGA comparativement aux femmes qui vivaient sur un territoire de CLSC qui prodiguait des interventions d intensité moyenne ou faible (une à deux ou trois visites). Le fait de demeurer sur des territoires de CLSC qui prodiguent des interventions prénatales intenses et de recevoir ces interventions réduit certainement le stress maternel et favorise l adoption de meilleures habitudes de vie en lien avec la grossesse (une alimentation plus équilibrée, l adoption moins fréquente de comportements à risque, etc.). L approche utilisée qui consiste à incorporer des données d enquêtes sociosanitaires sur les habitudes de vie à titre de variable d exposition est novatrice. Comme cette approche ouvre 79 Visites du programme alimentaire OLO auxquelles s ajoutent des interventions du programme multithématique SIPPE. 125

152 la porte à l inclusion de variables sur une multitude de thématiques, elle requiert l usage de critères à la fois statistiques et épidémiologiques connus pour identifier les thématiques latentes aux données et effectuer un choix éclairé des variables à inclure dans les analyses. De nouvelles pistes de recherche se situent autant dans les variables explicatives considérées dans ce projet que dans les variables-réponse. En effet, il serait très utile de pouvoir incorporer plus de variables individuelles du dossier médical, comme le tabagisme de la mère. Aussi, il serait tout-à-fait pertinent, dans un contexte où le recensement a été remplacé par une enquête à caractère volontaire, soit l Enquête nationale auprès des ménages 80 (Industrie Canada, 2011), d explorer d avantage les grandes enquêtes canadiennes en guise de descripteur du contexte et d employer ces enquêtes dans le cadre de travaux de recherche et de surveillance. Des variables de mode de transport au travail de l Enquête nationale auprès des ménages et d avantage de variables du Module d enquête sur la sécurité alimentaire des ménages inclus dans l Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes et dans l'enquête sur les dépenses des ménages pourraient être employées en ce sens. L étude de l association entre la survenue de retard de croissance chez les nouveau-nés et les interventions menées chez les femmes dans le besoin au Québec offre un aperçu des potentielles retombées des programmes d intervention. Des travaux complémentaires pourraient incorporer des données plus complètes sur les habitudes de vie, sur les soins obtenus et leur intensité et permettre éventuellement non seulement d encourager la tenue des programmes d interventions prénatales mais aussi de justifier de raffiner les interventions ultérieures. 80 C est le cas depuis 2011 inclusivement. 126

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170

171 ANNEXES

172 Annexe 1. Particulatités des territoires

173 Unités géographiques normalisées du recensement La figure qui suit présente la hiérarchie des unités géographiques normalisées pour la diffusion du recensement. Elle est rendue accessible dans les deux langues officielles par Statistique Canada (Statistique Canada, 2008). Les unités utiles à la compréhension du projet sont détaillées ici de la plus grande à la plus petite, notamment, les régions métropolitaines de recensement (RMR), les agglomérations du recensement (AR), les secteurs de recensement (SR), les subdivisions de recensement (SDR) et les aires de diffusion (AD). Les régions métropolitaines de recensement (RMR) ont une population totale d'au moins habitants, dont ou plus habitent le noyau urbain. La population du noyau urbain des agglomérations du recensement (AR) a pour sa part une population d'au moins personnes. Les secteurs de recensement (SR) sont quant à eux des territoires dont la population varie de à habitants (se situant de préférence autour de 4 000) dont les limites suivent généralement des traits physiques permanents et sont le plus homogènes possible sur le plan des caractéristiques économiques au moment de leur création. Un comité de spécialistes locaux (par exemple, des planificateurs, des travailleurs sociaux, des travailleurs du secteur de la santé et des éducateurs) délimite initialement les secteurs de recensement de concert avec Statistique Canada. La permanence des limites des SR d'un recensement à l'autre est une caractéristique qui permet d'établir des comparaisons dans le temps. Les subdivisions de recensement (SDR) désignent les municipalités ou leurs équivalents (par exemple, les réserves indiennes, les établissements indiens et les territoires non organisés). Contrairement aux SR qui n existent qu à l intérieur des RMR et des AR, l ensemble de la province est découpé en SDR. Enfin, les aires de diffusion (AD) sont les plus petites régions géographiques normalisées pour lesquelles toutes les données du recensement sont diffusées. Elles comptent de 400 à 700 personnes et leurs limites respectent les limites des subdivisions de recensement et celles des SR lorsqu ils existent (Statistique Canada, 2009).

174 Figure Unités géographiques normalisées pour la diffusion du recensement

175 Annexe 2. Déterminants contextuels du SGA

176

177 Travaux revus Les travaux portant sur l association entre le contexte social et le retard de croissance intra-utérine sont listés dans le tableau suivant 81. Pour être revus, les travaux devaient absolument prendre en compte des caractéristiques des individus, de façon à ce que les associations reportées soient potentiellement de nature contextuelle. Tableau 5 Travaux sur les associations entre des variables contextuelles et le retard de croissance, SGA, LBW et VLBW Auteur(s), année Issue Région Période N Niveau Caractéristiques (nb. agrégation) contextuel des individus Agyemang et al., SGA Amsterdam, Hollande-du- Nord, Pays-Bas (82) Voisinage délimité par des limites naturelles pour lesquels les statistiques de revenu et d'emploi sont produites Marqueurs du risque Âge Mesures anthropométriques : IMC Constitution génétique : ethnicité Situation économique de la mère : éducation Facteurs de risque Caractéristiques du fœtus et de la grossesse :parité Exposition à des substances toxiques : tabagisme du contexte Défavorisation économique Revenu Sans emploi 81 Les critères utilisés dans le moteur de recherche Pubmed sont les suivants : «((environment[title/abstract] OR neighborhood[title/abstract] OR neighbourhood[title/abstract] OR context[title/abstract] OR area[title/abstract]) AND birth[title] AND factors[title]) OR (multilevel[title/abstract] OR multi-level[title/abstract] OR hierarchic[title/abstract]) AND (Small for gestational age[title/abstract] OR birthweight[title/abstract] OR birth weight[title/abstract] OR prematurity[title/abstract] OR premature[title/abstract])». La période couverte prend fin en Les travaux sur les indicateurs dichotomiques du développement fœtal sont conservés, alors que ceux qui portent sur des femmes d un groupe ou ethnicité spécifique sont retranchés. À cette liste s ajoute l étude de Buka et collaborateurs (2003) puisqu elle intègre une approche novatrice ainsi que d autres travaux référés par ceux de la liste initiale, notamment des travaux sur les naissances québécoises selon la technique de la boule de neige. 151

178 Tableau 5 Travaux sur les associations entre des variables contextuelles et le retard de croissance, SGA, LBW et VLBW Auteur(s), année Issue Région Période N Niveau Caractéristiques (nb. agrégation) contextuel des individus Auger et al., 2009 SGA Québec, Canada 2003 (143) Auger et al., 2008 SGA Montréal, Québec, Canada Beard et al., 2009 SGA Nouvelle- Galles du Sud, Australie CLSC (territoire compatible avec les données de recensement) (49) District utilisé par la police (± résidents chacun) couvrant un ou plus d un secteur de recensement (11 510) Secteur de recensement Marqueurs du risque Âge Constitution génétique : ethnicité (pays de naissance de la mère) Historique des grossesses : parité Situation économique de la mère : éducation Autre : état matrimonial Marqueurs du risque Âge Constitution génétique : ethnicité (pays de naissance de la mère) Historique des grossesses : parité, intervalle entre les grossesses Situation économique de la mère : éducation Autre : état matrimonial, année de naissance Marqueurs du risque Âge Constitution génétique : ethnicité, sexe Historique des grossesses : parité État de santé(diabète, hypertension) Autre : année de naissance, saison Facteurs de risque Suivi prénatal du contexte Défavorisation économique Inégalités de revenu Revenu Environnement social Origine ethnique (% immigrants) Environnement social Origine ethnique (% immigrants), Contacts sociaux (perception de la sécurité) Défavorisation économique Indice [revenu, éducation, emploi, ethnicité (langue maternelle, origine ethnique)] 152

179 Tableau 5 Travaux sur les associations entre des variables contextuelles et le retard de croissance, SGA, LBW et VLBW Auteur(s), année Issue Région Période N Niveau Caractéristiques (nb. agrégation) contextuel des individus Dibben et al., 2006 LBW Angleterre et Pays de Galles 2000 (n.d.) Elo et al., 2008 SGA* * English et al., 2003 LBW *** Sites de Pensylvanie, du Maryland et du Michigan, Etats-Unis Compté de San Diego, Californie, États-Unis (1 668) (426) Région administrative de résidents en moyenne (super-outputarea) Secteur de recensement Secteur de recensement Marqueurs du risque Âge Situation économique de la mère : emploi, parent seul, revenu du ménage Marqueurs du risque Âge État de santé : maladie chronique (hypertension) Situation économique de la mère : éducation Facteurs de risque Exposition à des substances toxiques : tabagisme Marqueurs du risque Constitution génétique : ethnicité (pays de naissance de la mère) Historique des grossesses : parité du contexte Défavorisation économique Indice (revenu, emploi, éducation, accès à la propriété, santé, milieu de vie, habiletés des résidents, crime) Défavorisation économique Indice (revenu, éducation, emploi, type de logement) Défavorisation économique Éducation Ratio logement/revenu % de cols bleus Environnement social Contacts sociaux [stabilité du contexte social (% ayant déménagé dans les 5 dernières années), de la population] 153

180 Tableau 5 Travaux sur les associations entre des variables contextuelles et le retard de croissance, SGA, LBW et VLBW Auteur(s), année Issue Région Période N Niveau Caractéristiques (nb. agrégation) contextuel des individus Garcia-Subirats et Barcelone, al., 2012 Espagne 2005 Généreux et al., 2008 SGA et LBW SGA Montréal, Québec, Canada (38) Voisinage de individus en moyenne (506) Secteur de recensement Marqueurs du risque Âge Constitution génétique : ethnicité, sexe Marqueurs du risque Âge Constitution génétique : ethnicité, sexe Historique des grossesses : historique de mortinaissance, nombre de naissances précédentes Autre : état matrimonial, année de naissance du contexte Défavorisation économique % sans emploi, éducation Environnement social Origine ethnique (% immigrants de pays en voie de développement) Contacts sociaux (% au même endroit depuis 5 ans) Défavorisation économique % sous le seuil de faible revenu 154

181 Tableau 5 Travaux sur les associations entre des variables contextuelles et le retard de croissance, SGA, LBW et VLBW Auteur(s), année Issue Région Période N Niveau Caractéristiques (nb. agrégation) contextuel des individus Grady, 2006 LBW New York, Secteur de New York, (2 095) recensement États-Unis Marqueurs du risque Âge Constitution génétique : ethnicité Situation économique de la mère : éducation, assurance-médicaments (medicaid) Autre : état matrimonial, endroit de naissance du contexte Défavorisation économique % sous le seuil de faible revenu Environnement social Origine ethnique Grady et al., 2008 LBW New York, New York, États-Unis Heck et al., 2002 SGA Californie, États-Unis (n.d.) (n.d.) Secteur de recensement Secteur de recensement Facteurs de risque Exposition à des substances toxiques : tabagisme, utilisation de substances Marqueurs du risque Âge Constitution génétique : ethnicité Situation économique de la mère : éducation, assurance-médicaments (medicaid) Autre : état matrimonial Marqueurs du risque Âge Constitution génétique : ethnicité Historique des grossesses : parité Situation économique de la mère : éducation Autre : état matrimonial, pays de naissance, assurance-santé Défavorisation économique % sous le seuil de faible revenu Environnement social Origine ethnique (indice de regroupements raciaux de Wong) Défavorisation économique Revenu Environnement social Origine ethnique Autres caractéristiques Accessibilité des services de santé 155

182 Tableau 5 Travaux sur les associations entre des variables contextuelles et le retard de croissance, SGA, LBW et VLBW Auteur(s), année Issue Région Période N Niveau Caractéristiques (nb. agrégation) contextuel des individus Hillemeier et al., LBW Pennsylvanie, Code postal 2007 États-Unis (n.d.) Jaffe et al., 2003 LBW New York, États-Unis (165) Code postal Marqueurs du risque Âge Constitution génétique : ethnicité État de santé : maladie chronique (diabète, hypertension) Situation économique de la mère : éducation Autre : état matrimonial Facteurs de risque Suivi prénatal Exposition à des substances toxiques : tabagisme Marqueurs du risque Âge Constitution génétique : ethnicité Historique des grossesses : parité État de santé : maladie chronique Situation économique de la mère : éducation, assurance-santé Autre : état matrimonial Facteurs de risque Suivi prénatal Exposition à des substances toxiques : tabagisme du contexte Défavorisation économique % sous le seuil de faible revenu, éducation Environnement social Contacts sociaux (milieu rural/urbain) Autres caractéristiques Accessibilité des services de santé Défavorisation économique % sous le seuil de faible revenu Environnement social Origine ethnique Autres caractéristiques Accessibilité des services de santé Hospitalisations pour abus de substances 156

183 Tableau 5 Travaux sur les associations entre des variables contextuelles et le retard de croissance, SGA, LBW et VLBW Auteur(s), année Issue Région Période N Niveau Caractéristiques (nb. agrégation) contextuel des individus Kaufman et al., LBW Santiago, Chili (348) Liu et al., 2010 SGA Ontario, Canada (n.d.) District de recensement de individus en moyenne Marqueurs du risque Âge Constitution génétique : sexe Historique des grossesses : parité Situation économique de la mère : éducation Aire de diffusion Marqueurs du risque Âge Historique des grossesses : parité État de santé : maladie chronique (diabète, hypertension) du contexte Défavorisation économique Indice de défavorisation Défavorisation économique Revenu Luo et al., 2006 SGA Québec, Canada (n.d.) Région métropolitaine de recensement et aire de recensement (RMR/AR) Facteurs de risque Suivi prénatal Exposition à des substances toxiques (tabagisme) Marqueurs du risque Âge Constitution génétique : ethnicité (langue maternelle), sexe Historique des grossesses : parité Situation économique de la mère : éducation Autre : état matrimonial, pluralité Défavorisation économique Revenu (quintiles de revenu par RMR/AR) 157

184 Tableau 5 Travaux sur les associations entre des variables contextuelles et le retard de croissance, SGA, LBW et VLBW Auteur(s), année Issue Région Période N Niveau Caractéristiques (nb. agrégation) contextuel des individus Luo et al., 2008 SGA Québec, Canada 2000 (n.d.) Masi et al., 2007 SGA ** Messer et al., 2006 LBW Chicago, Illinois, États- Unis Caroline du nord, États- Unis (829) (114) Région métropolitaine de recensement et aire de recensement (RMR/AR) Secteur de recensement Marqueurs du risque Âge Constitution génétique : ethnicité (langue maternelle), sexe Historique des grossesses : parité Situation économique de la mère : éducation Autre : état matrimonial, pluralité Marqueurs du risque Âge, âge 2 Constitution génétique : sexe Historique des grossesses : parité Situation économique de la mère : éducation Autre : état matrimonial Facteurs de risque Suivi prénatal Exposition à des substances toxiques : tabagisme Îlots de diffusion Marqueurs du risque Âge Situation économique de la mère : éducation Autre : état matrimonial du contexte Environnement social Contacts sociaux (milieu rural/urbain) Défavorisation économique Indice (revenu, éducation, emploi, présence de résidences publiques) Environnement social Origine ethnique Contacts sociaux (crime) Défavorisation économique Indice (revenu, éducation, emploi, taille des ménages, aide sociale, accès à une voiture, ratio logement/revenu) Environnement social Contacts sociaux (crime) 158

185 Tableau 5 Travaux sur les associations entre des variables contextuelles et le retard de croissance, SGA, LBW et VLBW Auteur(s), année Issue Région Période N Niveau Caractéristiques (nb. agrégation) contextuel des individus Morenoff, 2003 LBW Chicago, Combinaison de Illinois, États (342) secteurs de Unis recensement Marqueurs du risque Âge Constitution génétique : ethnicité, sexe Historique des grossesses : parité, historique de LBW, historique d avortement État de santé : complications de grossesse Situation économique de la mère : éducation Autre : état matrimonial, endroit de naissance Facteurs de risque Suivi prénatal Exposition à des substances toxiques : tabagisme, utilisation de substances (alcool, drogues) du contexte Défavorisation économique % sous le seuil de faible revenu Environnement social Origine ethnique Contacts sociaux (soutien social, stabilité [% au même endroit depuis 5 ans], crime) 159

186 Tableau 5 Travaux sur les associations entre des variables contextuelles et le retard de croissance, SGA, LBW et VLBW Auteur(s), année Issue Région Période N Niveau Caractéristiques (nb. agrégation) contextuel des individus Muhajarine et al., LBW Nkansah-Amankra, 2010 LBW Saskatoon, Saskatchewan, Canada Caroline du Sud, États-Unis (n.d.) Divisions du territoire basées sur le recensement (n.d.) Secteur de recensement Marqueurs du risque Âge, âge du père Constitution génétique : ethnicité, sexe Historique des grossesses : parité, historique de mortinaissance Situation économique de la mère : aide sociale Autre : état matrimonial Facteurs de risque Exposition à des substances toxiques : tabagisme du contexte Défavorisation économique Indice (revenu, éducation, emploi, type de logement, accès à une voiture, origine ethnique, contacts sociaux [taille des ménages]) Environnement social Indice de contacts sociaux (% de participation aux élections, stabilité résidentielle de la dernière année, origine ethnique, crime) Autres caractéristiques Accessibilité des services de santé Défavorisation économique Éducation % sous le seuil de faible revenu Environnement social Origine ethnique (% immigrants) Contacts sociaux (taille des ménages) 160

187 Tableau 5 Travaux sur les associations entre des variables contextuelles et le retard de croissance, SGA, LBW et VLBW Auteur(s), année Issue Région Période N Niveau Caractéristiques (nb. agrégation) contextuel des individus Nkansah-Amankra LBW Caroline du (786) Secteur de et al., 2010 Sud, États-Unis 2003 recensement Nkansah-Amankra et al., 2009 LBW Caroline du Sud, États-Unis Rauh et al., 2001 LBW New York, New York, États-Unis (548) Secteur de recensement (328) Combinaison de 4 à 6 secteurs de recensement ( personnes en moyenne) (health area) Marqueurs du risque Âge Constitution génétique : ethnicité Situation économique de la mère : éducation, revenu Autre : état matrimonial, stress Marqueurs du risque Âge Historique des grossesses : parité Situation économique de la mère : éducation, revenu Autre : état matrimonial Facteurs de risque Autre : soutien social Marqueurs du risque Âge Constitution génétique : ethnicité (en interaction avec l âge) Historique de grossesses : nombre de naissances précédentes Situation économique de la mère : éducation, assurance-médicaments (medicaid) (seul et en interaction avec l âge) Autre : état matrimonial du contexte Défavorisation économique Éducation % sous le seuil de faible revenu Environnement social Origine ethnique (% noirs) Contacts sociaux (taille des ménages) Défavorisation économique Inégalités de revenu (indice de Gini) Pauvreté Revenu Environnement social Origine ethnique Défavorisation économique Catégories de centiles de pauvreté 161

188 Tableau 5 Travaux sur les associations entre des variables contextuelles et le retard de croissance, SGA, LBW et VLBW Auteur(s), année Issue Région Période N Niveau Caractéristiques (nb. agrégation) contextuel des individus Rich-Edwards et LBW Chicago,Illinoi al., 2003 s, États-Unis 1996 (343) Combinaison de secteurs de recensement Marqueurs du risque Âge Constitution génétique : ethnicité Historique des grossesses : parité Situation économique de la mère : éducation Autre : état matrimonial du contexte Défavorisation économique % sous le seuil de faible revenu Subramanian et al., 2006 Sundquist et al., 2011 LBW Massachusetts, États-Unis SGA Suède (1 295) (8 505) Secteur de recensement (répartis dans 14 comptés couvrant îlots de recensement) Petite aire de marché pour fins de statistiques (1 000 résidents) Facteurs de risque Suivi prénatal Exposition à des substances toxiques : tabagisme Marqueurs du risque Âge Constitution génétique : ethnicité, sexe Situation économique de la mère : éducation de la mère, éducation du père Marqueurs du risque Âge Historique des grossesses : parité Situation économique de la mère : éducation, revenu, emploi Autre : état matrimonial, mobilité (avoir été exposée à une défavorisation inférieure, égale ou supérieure à l actuelle au cours des 2 dernières années) Défavorisation économique Éducation % sous le seuil de faible revenu Défavorisation économique Indice (revenu, éducation, emploi, aide sociale) Environnement social Contacts sociaux (milieu rural/urbain) 162

189 Tableau 5 Travaux sur les associations entre des variables contextuelles et le retard de croissance, SGA, LBW et VLBW Auteur(s), année Issue Région Période N Niveau Caractéristiques (nb. contextuel des individus du contexte agrégation) Shaw et al., 2010 LBW États-Unis (2 215) femmes noires et Compté de recensement (un groupe de secteurs de Marqueurs du risque Âge Constitution génétique : ethnicité Historique des grossesses : parité Défavorisation économique Revenu médian Environnement social Origine ethnique (2 664) hispaniques recensement de individus en moyenne) Situation économique de la mère : éducation Autre : état matrimonial D autres caractéristiques sont parfois considérées dans des analyses préliminaires de l auteur. Les caractéristiques listées ici font partie des analyses et résultats mentionnés dans ce texte. * L étude comprend seulement des mères Africaines-Américaines. La réponse est agrégée par compté. ** Les résultats et tailles d échantillons présentées ici sont obtenus chez les femmes blanches non-hispaniques. *** Chez les enfants à terme. 163

190 Déterminants économiques Les résultats des travaux qui portent sur les associations entre la défavorisation économique et le retard de croissance sont présentés dans le tableau suivant. Les détails sur les caractéristiques individuelles et contextuelles incluses dans chacune des études sont disponibles dans la liste des travaux revus (Tableau 5). Tableau 6 Associations entre la défavorisation économique et le retard de croissance, SGA, LBW et VLBW Variables Auteur(s), année Mesure [I.C. 95 %] ou [valeur-p] Défavorisation économique Indice de défavorisation SGA Masi et al., 2007 du score de défavorisation 1,0 [val.-p > 0,05] * socioéconomique Elo et al., 2008 du score de défavorisation 1,3 [1,1; 1,2] * Beard et al., 2009 > vs < quartile 1,5 [1,4; 1,5] * Sundquist et al., 2011 vs 1,3 [1,2; 1,3] * LBW Dibben et al., 2006 > vs < quintile 1,0 [1,0; 1,1] * Messer et al., 2006 > vs < tertile 2,0 [n.d.] Muhajarine et al., unité 1,3 [1,1; 1,7] * VLBW Dibben et al., 2006 > vs < quintile 1,1 [1,1; 1,2] * Défavorisation économique Revenu SGA Heck et al., 2002 < vs > ,1 [0,5;2,3] * Luo et al., 2006 > vs < quintile 1,2 [1,2; 1,2] * Généreux et al., 2008 > vs < quintile ** 1,4 [1,3; 1,5] * Agyemang et al., 2009 > vs < quartile 1,6 [1,3; 2,1] * Auger et al., 2009 > vs < tertile 1,1 [1,0; 1,1] * Auger et al., 2009 > vs < tertile 1,1 [1,0; 1,2] * Liu et al., 2010 < vs > quintile 1,5 [1,5; 1,6] * 164

191 Tableau 6 Associations entre la défavorisation économique et le retard de croissance, SGA, LBW et VLBW Variables Auteur(s), année Mesure [I.C. 95 %] ou [valeur-p] LBW Rauh et al., 2001 de 1 tertile ** 1,4[n.d.] English et al., 2003 de 1 % du ratio valeur de maison / revenu 1,0 [val.-p = 0,87] * Morenoff, 2003 de 1 écart-type ** 1,0 [val.-p > 0,05] * Rich-Edwards et al., % ** 1,0 [1,0; 1,0] * Jaffe et al., 2003 > 40% vs < 40% ** 1,1 [1,0; 1,2] * Jaffe et al., 2003 < vs >11 000$ 1,0 [0,9; 1,1] * Grady, % ** 1,1 [1,0; 1,1] * Subramanian et al., 2006 > vs < catégorie ** 1,2 [1,1; 1,3] Hillemeier et al., 2007 > vs < 8% ** 1,0 [0,8; 1,1] * Grady et al., % ** 1,0 [1,0; 1,1] * Nanksah- Amankra et al., 2010 > vs < tertile ** 2,1 [1,2; 3,7] * Nanksah- Amankra et al., 2010 > vs < tertile ** 0,8 [0,3; 1,9] * Nkansah- Amankra, 2010 > vs < catégorie combinée ** 2,0 [1,2; 3,6] * *** Nkansah- Amankra, 2010 > vs < catégorie combinée ** 1,1 [0,5; 1,6] * Emploi SGA Agyemang et al., 2009 < vs > quartile 1,4 [1,1; 1,7] * Garcia-Subirats et al., 2012 > vs < quintile de % sans emploi 1,7 [1,3; 1,1] * Éducation SGA Garcia-Subirats et al., 2012 > vs < quintile de personnes analphabètes 1,8 [1,6; 2,1] * LBW English et al., % de gradués du collège 1,0 [val.-p = 0,24] * Subramanian et al., 2006 < vs > catégorie de % avec diplôme secondaire 1,1 [1,0; 1,3] * Hillemeier et al., 2007 vs > médiane (80% gradués du secondaire) 1,1 [0,9; 1,3] * Nanksah- Amankra et al., 2010 < vs > tertile de % avec diplôme secondaire 1,4 [0,7; 2,6] * Nanksah- Amankra et al., 2010 < vs > tertile de % avec diplôme secondaire 3,0 [1,7; 5,1] * Nanksah- Amankra, 2010 < vs > quartile de % avec diplôme secondaire 14,6 [1,9; 112,1] * *** Nanksah- Amankra, 2010 < vs > quartile de % avec diplôme secondaire 7,3 [1,0; 56,5] * 165

192 Tableau 6 Associations entre la défavorisation économique et le retard de croissance, SGA, LBW et VLBW Variables Auteur(s), année Mesure [I.C. 95 %] ou [valeur-p] Inégalités de revenu SGA Auger et al., 2009 > vs < tertile 1,0 [0,9; 1,0] * Auger et al., 2009 > vs < tertile 0,9 [0,9; 1,0] * LBW Nkansah- Amankra. et al., e vs 1er tertile du coeff. de Gini («petites inégalités» vs «égalité») 2,0 [1,1; 3,3] * Moyenne des données. Écart-type de la moyenne. Augmentation. * Résultats ajustés pour des variables individuelles mentionnées dans la liste des études revues (Tableau 5). ** Proportion sous le seuil de faible revenu. *** Le résultat n est pas ajusté pour le tabagisme maternel. Résultats ajustés pour d autres variables contextuelles mentionnées dans la liste des études revues (Tableau 5). Indice de Carstairs. Risque relatif ou rapport de cotes. Revenu moyen ou médian des ménages sur le territoire de résidence. 166

193 Déterminants du contexte social Les résultats des travaux qui portent sur les associations entre le contexte social et le retard de croissance sont présentés dans le tableau suivant. Les détails sur les caractéristiques individuelles et contextuelles incluses dans chacune des études sont disponibles dans la liste des travaux revus (Tableau 5). Tableau 7 Associations entre le contexte social et le retard de croissance, SGA et LBW Variables Auteur(s), année Mesure [I.C. 95 %] ou [valeurp] Environnement social Origine ethnique % immigrants SGA Auger et al., 2008 > vs < quintile 1,1 [1,0; 1,3] * Auger et al., 2009 > vs < tertile 1,0 [1,0; 1,1] * Auger et al., 2009 > vs < tertile 1,1 [1,0; 1,1] * Ségrégation raciale SGA Masi et al., 2007 < 10 % afro-américains, 20 % 1,2 [val.-p < 0,05] * hispaniques vs majorité blanche (< 10 % afro-américains et < 20 % hispaniques) Masi et al., % afro-américains, < 20% 0,9 [val.-p > 0,05] * hispaniques vs majorité blanche Masi et al., % afro-américains, 20% 1,3 [val.-p > 0,05] * hispaniques vs majorité blanche Masi et al., 2007 > 90% afro-américains vs majorité 1,3 [val.-p > 0,05] * blanche LBW Grady et al., 2006 de l Indice de Wong de 1 1,1 [1,1; 1,1] * Grady et al., 2008 de l Indice de Wong de 1 1,1 [1,0; 1,1] * % afro-américains SGA Heck et al., 2002 % du secteur de recensement > vs < à la 1,0 [0,8; 1,2] * % de l état LBW Jaffe et al., 2003 > 60% vs < 60% 1,1 [1,0; 1,1] * Morenoff et al., 2003 de 1,0 [val.-p > 0,05] * Nkansah-Amankra et al., 2010 < vs > tertile 3,3 [1,8; 6,1] * Nkansah-Amankra et al., 2010 < vs > tertile 1,2 [0,9; 4,4] * 167

194 Tableau 7 Associations entre le contexte social et le retard de croissance, SGA et LBW Variables Auteur(s), année Mesure [I.C. 95 %] ou [valeurp] Nkansah-Amankra, % vs < 10 % 3,5 [1,8; 3,5 82 ] * ** Nkansah-Amankra, % vs < 10 % 1,1 [0,6; 2,0] * Shaw et al., % et plus vs < 1 % 1,4 [1,2; 1,6] * % asiatiques SGA Heck et al., 2002 % du secteur de recensement > vs < à la 1,0 [0,8; 1,2] * % de l état % blancs SGA Heck et al., 2002 % du secteur de recensement > vs < à la 1,0 [0,8; 1,2] * % de l état % hispaniques SGA Heck et al., 2002 % du secteur de recensement > vs < à la 1,1 [0,9; 1,3] * % de l état LBW Jaffe et al., 2003 > 60% vs < 60% 1,0 [0,9; 1,1] * % mexicains LBW Morenoff et al., ,0 [val.-p > 0,05] * Contacts sociaux Type de voisinage (croissance, milieu urbain / rural) SGA Luo et al., 2008 Influence urbaine complète vs nulle sur une échelle de 5 catégories 1,2 [1,1; 1,3] * LBW English et al., 2003 de 1 % de la population 1,0 [val.-p = 0,06] * Hillemeier et al., 2007 Agglomération urbaine vs grande agglo. 1,4 [1,1; 1,7] * rurale Hillemeier et al., 2007 Hillemeier et al., 2007 Agglomération urbaine vs petite agglo. rurale Agglomération urbaine vs petite agglo. rurale isolée 1,0 [0,8; 1,4] * 1,3 [1,0; 1,8] * 168 Sundquist et al., 2011 Agglomération urbaine vs petite agglo. 1,0 [1,0; 1,1] * rurale isolée Crime SGA Masi et al., 2007 du log-taux de crime violent 1,1 [val.-p > 0,05] * Masi et al., 2007 du log-taux de crime violent 1,1 [val.-p < 0,05] * LBW Morenoff et al., 2003 du taux de crime violent 1,1 [val.-p > 0,05] * 82 Une question a été posée à l auteur, mais reste sans réponse au moment de la parution de ce document.

195 Tableau 7 Associations entre le contexte social et le retard de croissance, SGA et LBW Variables Auteur(s), année Mesure [I.C. 95 %] ou [valeurp] Jaffe et al., 2003 Taux de congé d hôpital pour abus de 1,1 [1,0; 1,2] * substances > vs < + Messer et al., 2006 Nombre élevé de crimes dans 1,0 [0,7; 1,5] * l entourage vs faible Perception de la SGA Auger et al., 2008 < (défavorable) vs > (favorable) quintile 1,2 [1,0; 1,3] * sécurité Soutien social LBW Morenoff et al., 2003 de quantité d échanges et de 1,0 [val.-p < 0,05] * bénévolat dans le voisinage Nkansah-Amankra et al., 2009 Faible vs élevé (parmi 3 catégories) 1,4 [1,3; 1,6] * Indice de contacts LBW Muhajarine et al., 2009 Catégorie élevée vs faible 1,8 [n.d.] * sociaux Muhajarine et al., 2009 Interaction entre l indice de contacts 1,3 [1,0; 1,5] * sociaux et le statut de mère monoparentale Stabilité LBW Morenoff et al., 2003 de la stabilité (indice combinant 1,0 [val.- p > 0,05] * résidentielle % résidant au même endroit depuis 5 ans et % de maisons occupées par les propriétaires) English et al., 2003 de 1 % de % de résidents vivant dans 0,9 [val.-p < 0,01] * le même pays mais maison différente depuis les 5 dernières années Taille des ménages LBW Nkansah-Amankra, e vs 4 e quartile (> ménages) 1,7 [n.d.] * ** Nkansah-Amankra, e vs 4 e quartile (>ménages) 1,1 [n.d.] * Nkansah-Amankra et al., e vs 1 er tertile (< ménages) 2,0 [0,8; 5,0] * * Résultats ajustés pour des variables individuelles mentionnées dans la liste des études revues (Tableau 5). ** Le résultat n est pas ajusté pour le tabagisme maternel. Résultats ajustés pour d autres variables contextuelles mentionnées dans la liste des études revues (Tableau 5). Risque relatif ou rapport de cotes. 169

196 Déterminants du contexte de l environnement physique Les résultats des travaux qui portent sur l association entre les déterminants du contexte de l environnement physique sont présentés dans le tableau suivant. Les détails sur les caractéristiques individuelles et contextuelles incluses dans chacune des études sont disponibles dans la liste des travaux revus (Tableau 5). 170

197 Tableau 8 Associations entre le contexte de l environnement physique et le retard de croissance, SGA et LBW Variable contextuelle d intérêt Événement Auteur(s), année Mesure [I.C. 95 %] ou [valeur-p] Accès aux services Disponibilité et accessibilité SGA Heck et al., 2002 Disponibilité dans le secteur pour les femmes à faible 1,0 [0,9; 1,3] * des services prénataux risque ** Heck et al., 2002 Disponibilité dans le secteur pour les femmes à haut 1,0 [0,8; 1,3] * risque Heck et al., 2002 Disponibilité de suppléments et conseils en nutrition 1,0 [0,8;1,3] * (programme WIC) dans le secteur pour les femmes à faible risque ** Heck et al., 2002 Disponibilité de suppléments et conseils en nutrition 0,9 [0,7; 1,1] * (programme WIC) dans le secteur pour les femmes à haut risque LBW Jaffe et al., 2003 Gynécologue ou obstétricien à proximité 1,0 [1,0; 1,1] * Muhajarine et al., 2009 Moins bon accès et disponibilité des programmes pour 1,0 [1,0; 1,0] * les enfants (incluant programmes prénataux, voisinages des 90 percentiles les plus élevés comparés au reste) Disponibilité et accessibilité des services LBW Hillemeier et al., 2007 Disponible sur le territoire vs non-disponible 1,6 [0,9; 2,6] * * Résultats ajustés pour des variables individuelles mentionnées dans la liste des études revues (Tableau 5). Résultats ajustés pour d autres variables contextuelles mentionnées dans la liste des études revues (Tableau 5). Risque relatif ou rapport de cotes. ** Résultats chez les femmes à faible risque de SGA (femmes mariées avec 13 ans d éducation ou plus soit primipares de ans ou multipares de faible parité de 30 ans et plus). Résultats chez les femmes à risque élevé de SGA (mères non mariées de moins de 12 ans d éducation soit adolescentes, primipares de 30 ans ou plus ou de parité élevée). 171

198 Résumé des résultats Les résultats sur les associations entre les déterminants contextuels et le retard de croissance intra-utérine mesuré par le SGA ou le LBW sont listés dans le tableau suivant. 172

199 Tableau 9 Marqueurs de risque Conditions économiques Indice Récapitulatif des déterminants contextuels du SGA et du LBW Déterminant Association Mécanismes causaux Consensus Taille [étendue] Références Défavorisation économique Faible revenu Stress accru, moins bonnes habitudes de vie Stress accru, moins bonnes habitudes de vie Possible [1,0; 2,0] Très faible à élevée Oui [1,1; 2,1] Très faible à élevée (Beard et al., 2009; Dibben et al., 2006; Elo et al., 2008; Masi et al., 2007; Messer et al., 2010; Muhajarine et al., 2009; Sundquist et al., 2011) (Agyemang et al., 2009; Auger et al., 2009b; Heck et al., 2002; Jaffee et al., 2003; Liu et al., 2010; Luo et al., 2006) Grande % sous le seuil Grande % sans emploi Éducation Faible Inégalités de revenu Stress accru, moins bonnes habitudes de vie Stress accru, moins bonnes habitudes de vie Moins bonnes habitudes de vie Stress accru, moins bonnes habitudes de vie Oui [1,0; 2,1] Très faible à élevée (English et al., 2003; Généreux et al., 2008; Grady, 2006; Grady et al., 2008; Hillemeier et al., 2007; Jaffee et al., 2003; Morenoff, 2003; Nkansah- Amankra et al., 2010; Nkansah- Amankra, 2010; Rauh et al., 2001; Rich-Edwards et al., 2003; Subramanian et al., 2006) Possible 1,4 Faible (Agyemang et al., 2009) Possible [1,0; 14,6] Très faible à très élevée Peu probable dans le contexte québécois [0,9; 2,0] Très faible à élevée (English et al., 2003; Hillemeier et al., 2007; Nkansah-Amankra et al., 2010; Nkansah-Amankra, 2010; Subramanian et al., 2006) (Auger et al., 2009b; Nkansah-Amankra et al., 2009) 173

200 Tableau 9 Récapitulatif des déterminants contextuels du SGA et du LBW Déterminant Association Mécanismes causaux Consensus Taille [étendue] Références Environnement social Contacts sociaux Type de voisinage (milieu urbain / rural) Stress accru, moins bonnes habitudes de vie Possible [1,0; 1,4] Très faible à faible (Hillemeier et al., 2007; Luo et al., 2008; Sundquist et al., 2011) Crime Stress accru Possible [1,0; 1,1] Très faible à faible (Jaffee et al., 2003; Masi et al., 2007; Messer et al., 2006; Morenoff, 2003) Perception de la Stress accru Possible 1,2 Faible (Auger et al., 2008) sécurité Soutien social Stress accru, moins bonnes habitudes de vie Possible [1,0; 1,4] Très faible à faible (Morenoff, 2003; Nkansah-Amankra et al., 2009) Indice de contacts Stress accru, moins Possible 2,3 Élevée (Muhajarine et al., 2009) sociaux bonnes habitudes de vie Stabilité résidentielle Stress accru Possible [0,9; 1,0] Très faible (English et al., 2003; Morenoff, 2003) Taille des ménages Stress accru Possible [1,1; 2,0] Très faible à élevée (Nkansah-Amankra et al., 2010; Nkansah-Amankra, 2010) Origine ethnique % d immigrants Stress accru Oui [1,0; 1,1] Très faible (Auger et al., 2008; Auger et al., 2009b) Ségrégation raciale Stress accru Possible [0,9; 1,3] Très faible à faible (Grady, 2006; Grady et al., 2008; Masi et al., 2007) % selon la race Stress accru Possible [1,0; 3,5] selon la race Très faible à élevée (Heck et al., 2002; Jaffee et al., 2003; Morenoff, 2003; Shaw et al., 2010) Environnement physique Accès aux soins de santé Moins bonnes ressources 1,6 Élevée (Hillemeier et al., 2007) Accès aux soins de santé prénataux Moins bonnes ressources Possible [0,9; 1,0] Très faible à faible (Heck et al., 2002; Jaffee et al., 2003; Muhajarine et al., 2009) Les valeurs suivantes sont employées pour qualifier la taille de l association : «faible» (RR<1,25), «modéré» (1,25 RR<1,50), «élevé» (1,50 RR<2,50) et «très élevé» (RR 2,50). p Prévalence. Réfère à la fois à la quantité de travaux sur le sujet et au consensus des résultats. La valeur «Oui» réfère à un lien causal différent de la valeur nulle faisant consensus dans les travaux revus. Les intervalles de confiance sont disponibles dans le Tableau 6, Tableau 7 et Tableau 8. * Les données disponibles ne permettent pas la quantification de l association. Trop peu de données de prévalence sont disponibles pour produire une estimation du risque attribuable. L association ne fait pas consensus. La valeur de risque attribuable est à interpréter avec prudence. 174

201 Annexe 3. Déterminants individuels du SGA

202

203 Travaux revus La liste des méta-analyses et revues sur les déterminants individuels du SGA est la suivante. Les études qui portent uniquement sur les naissances prématurées sont exclues de la revue. Les études individuelles sont pour leur part exclues de cette liste, mais pas de la discussion présentée dans le texte. Tableau 10 Travaux sur les déterminants individuels du retard de croissance intra-utérine, poids, SGA et LBW Auteur (année) Période Type Nombre d études Type d études Caractéristiques (taille d échantillon) incluses * Agence de la santé publique du Canada (2008) n.d. Revue n.d. n.d. Exposition à des substances toxiques (tabac, alcool) Statut socioéconomique Agence de la santé publique n.d. Revue n.d. n.d. Exposition à des substances toxiques (alcool) du Canada (2005) April et al., 2011 n.d. Revue n.d. n.d. Exposition à des substances toxiques (alcool) April et al., 2004 n.d. Revue n.d. n.d. Exposition à des substances toxiques (alcool) Conde-Agudelo et al., Méta-analyse 67 (7 sur le SGA; Cohorte Historique des grossesses (intervalle entre les grossesses) n= ) Transversales Gouin et al., Méta-analyse 31 (14 sur le SGA; Cohortes Exposition à des substances toxiques (cocaïne) n=28 098) rétrospectives Cohortes prospectives Cas-témoins Henderson et al., Méta-analyse 46 (19 sur le poids à la naissance; n= ) Cohorte Exposition à des substances toxiques (alcool) 177

204 Tableau 10 Travaux sur les déterminants individuels du retard de croissance intra-utérine, poids, SGA et LBW Auteur (année) Période Type Nombre d études Type d études Caractéristiques (taille d échantillon) incluses * Kramer, Méta-analyse 895 (n=n.d.) Livres Articles de revues scientifiques Nutrition Exposition à des substances toxiques (tabac, alcool et drogues) Exercice physique et charge de travail Âge de la mère Mesures anthropométriques maternelles (petite taille et faible poids) Constitution génétique fœtale (sexe et origine ethnique) Historique des grossesses (parité et antécédents de LBW) État de santé (santé fœtale maternelle) Statut socioéconomique Leonardi-Bee et al., Méta-analyse 58 (20 sur le SGA; n=n.d.) 178 Cohortes rétrospectives Cohortes prospectives Cas-témoins Exposition à des substances toxiques (tabac) McCowan et al., 2009a n.d. Revue n.d. n.d. Nutrition Exposition à des substances toxiques (tabac, alcool et drogues) Âge de la mère Mesures anthropométriques maternelles (petite taille et faible poids) Constitution génétique fœtale (origine ethnique) État de santé (santé générale et complications de la grossesse) Statut socioéconomique McDonald et al., Méta-analyse 84 (28 sur le LBW; Cohortes Nutrition (obésité) n= ) Mozurkewich et al., Méta-analyse 29 (n= ) Cas-témoins Cohortes prospectives Transversales Exercice physique et charge de travail

205 Tableau 10 Travaux sur les déterminants individuels du retard de croissance intra-utérine, poids, SGA et LBW Auteur (année) Période Type Nombre d études Type d études Caractéristiques (taille d échantillon) incluses * Organisation mondiale de la santé, 2006 Avant 2006 Revue n.d. n.d. Historique des grossesses (intervalle entre les grossesses) État de santé (santé générale, santé fœtale maternelle, complications de la grossesse) Patra et al., (11 sur le SGA, n=n.d.) Cas-témoins Cohortes Exposition à des substances toxiques (alcool) Shah et al., 2009 Avant 2008 Méta-analyse 13 (6 sur le SGA; n=13 966) Essais contrôlésrandomisés Essais quasirandomisés Shah et al., 2010 Avant 2009 Méta-analyse 22 (8 sur le SGA; n= ) Shah, 2010 Avant 2009 Méta-analyse 41 (8 sur le SGA; Cas-témoins n= ) Cohortes Shah et al., 2010 Avant 2010 Méta-analyse 21(9 sur le SGA, Cas-témoins n= ) Cohortes Longitudinales Shah et al., 2010 Avant 2010 Méta-analyse 30 (4 sur le SGA, Cas-témoins n=20 881; Cohortes 22 sur le LBW, observationnelles n= ) Transversales Zhu, Méta-analyse 3 (toutes sur le Transversale SGA; n= ) Cohorte rétrospective * Les études relatives au poids à la naissance, au LBW ou au SGA sont reportées. D autres caractéristiques ont pu être considérées dans des analyses préliminaires de l auteur. Nutrition (suppléments) État de santé (santé fœtale maternelle) Historique des grossesses (parité) État matrimonial Autres stress reposant sur la femme (violence) Historique des grossesses (intervalle entre les grossesses) 179

206 Résumé des résultats Le tableau suivant liste les associations entre les déterminants du SGA ou du LBW, facteurs ou marqueurs du risque. Les références mentionnées dans la dernière colonne ont été présentées dans la liste des travaux revus, méta-analyses ou articles individuels (Tableau 10). Tableau 11 Récapitulatif des déterminants individuels du SGA et du LBW Déterminant Association p (%) Mécanismes causaux Consensus Taille [I.C. 95 %] PRA (%) * Références (lorsque postulés) Facteurs de risque Nutrition : prise de poids 16,0 réserves nutritionnelles Oui 2,0 [n.d.] Élevée 13,6 (Kramer, 1987) insuffisante (< 7 kg) Exposition de la mère à des substances toxiques capacité métabolique de pourvoir aux besoins fœtaux Tabagisme au quotidien 13,4 provision O 2 du fœtus causée par le CO vasoconstriction utérine métabolisme oxydatif fœtal Oui 2,4 [n.d.] et 3,1 [1,3; 7,5] Élevée 22,0 (Agence de la santé publique du Canada, 2008; Almeida et al., 2011; Kramer, 1987) 180 Alcool ( 2 par jour) Drogues : exposition à la cocaïne Exercice physique et charge de travail intense Autres stress reposant sur la femme : violence conjugale Marqueurs de risque Âge de la mère avancé ( 35 ans) 6,9 hypoxie capacité des acides aminés à se joindre aux protéines Oui 1,8 [n.d.] Élevée 5,1 (Agence de la santé publique du Canada, 2005; Kramer, 1987) (Gouin et al., 2011; Mathias R, 1995) 1,1 Possible 3,2 [2,4; 4,3] Élevée 2,4 32,8 réserves nutritionnelles Oui 1,4 [1,3; 1,4] Faible 10,8 (Institut National de Santé Publique du Québec, 2012g; Mozurkewich et al., 2000) suivi médical Possible 1,6 [0,9; 2,8] Élevée (Shah et al., 2010a) comportements à risque traumatismes physiques stress négligence 14,5 interaction avec d'autres facteurs 1,4 [1,1; 1,8] Faible 5,5 (Odibo et al., 2006)

207 Tableau 11 Récapitulatif des déterminants individuels du SGA et du LBW Déterminant Association p (%) Mécanismes causaux Consensus Taille [I.C. 95 %] PRA (%) * Références (lorsque postulés) Mesures anthropométriques réserves nutritionnelles Petite taille de la mère Oui 1,3 [n.d.] Faible (Kramer, 1987) (< 157,5 cm) Faible poids de la mère (< 49,5 kg) 4,2 Oui 1,8 [n.d.] Élevée 3,4 (Institut National de Santé Publique du Québec, 2012f; Kramer, 1987) Constitution génétique Sexe féminin 48,7 Oui 1,2 [n.d.] Faible 8,5 (Kramer, 1987) Origine ethnique noire < 11,5 Oui 1,4 [n.d.] Faible (Kramer, 1987) Origine ethnique amérindienne < 10,2 Oui 0,4 [0,3; 0,5] Élevée (Kramer, 1987; Luo et al., 2004b) Origine ethnique inuite < 0,2 Possible 0,4 [0,3; 0,5] Élevée -0,1 (Luo et al., 2004b; Secrétariat des affaires autochtones, 2009) Historique des grossesses réserves nutritionnelles Intervalle entre les grossesses < 6 mois 1,7 Oui 1,3 [1,2; 1,3] Faible 0,4 (Conde-Agudelo et al., 2006; Zhu, 2005) Intervalle entre les grossesses 60 mois 19,1 Oui 1,3 [1,2; 1,4] Faible 5,3 (Conde-Agudelo et al., 2006; Zhu, 2005) Primiparité 48,1 Oui 1,2 [n.d.] 1,9 [1,8; 2,0] Faible à élevée 10,0; (Kramer, 1987; Shah, 2010) 30,0 Antécédents de LBW 5,7 Possible 2,8 [n.d.] Élevée 9,1 (Kramer, 1987) 181

208 Tableau 11 État de santé Santé générale : hypertension Récapitulatif des déterminants individuels du SGA et du LBW Déterminant p (%) Mécanismes causaux (lorsque postulés) 2,6 capacité métabolique de pourvoir aux besoins fœtaux Santé générale : diabète 0,8 capacité métabolique de pourvoir aux besoins fœtaux Santé fœtale maternelle (SGA) Complications de la grossesse Pertes sanguines 1 er trimestre Hypertension gestationnelle et prématurité (< 34 semaines) et prématurité (34-36 semaines) Association Consensus Taille [I.C. 95 %] PRA (%) * Références Oui 2,9 [1,6; 5.0] Élevée 4,7 (Institut National de Santé Publique du Québec, 2012a; McCowan et al., 2009a) Oui 10,4 [n.d.] Élevée 7 (Institut National de Santé Publique du Québec, 2012b; McCowan et al., 2009a) 8,4 réserves nutritionnelles Possible 2,6 [2,3; 3,1] Élevée 12,1 (Shah et al., 2010b) capacité métabolique de pourvoir aux besoins fœtaux 4,4 Oui 2,6 [1,2; 5,6] Élevée 6,6 (Hasan et al., 2010; McCowan et al., 2009a) 0,06 Placenta prævia 0,4 Oui 4,8 [3,4; 6,6] Élevée 0,2 (Institut National de Santé Publique du Québec, 2012d; McCowan et al., 2009a; Walker et al., 2009) 0,4 Oui 2,5 [1,8; 3,5] Élevée 0,6 (Institut National de Santé Publique du Québec, 2012e; McCowan et al., 2009a; Walker et al., 2009) Oui 1,1 [1,1; 1,2] Très faible 0,6 (Ananth et al., 2001; Faiz et al., 2003) 182

209 Tableau 11 Récapitulatif des déterminants individuels du SGA et du LBW Déterminant Association p (%) Mécanismes causaux Consensus Taille [I.C. 95 %] PRA (%) * Références (lorsque postulés) État matrimonial non-marié 59,8 soutien social Oui 1,5 [1,3; 1,6] Élevée 21,2 (Shah et al., 2011) exposition à des comportements à risque acceptation sociale de la grossesse différences intrinsèques p/r aux femmes mariées Les données de méta-analyses sont privilégiées par rapport à celles d études individuelles. Les valeurs suivantes sont employées pour qualifier la taille de l association : «faible» (RR<1,25), «modéré» (1,25 RR<1,50), «élevé» (1,50 RR<2,50) et «très élevé» (RR 2,50). p Prévalence. Réfère à la fois à la quantité de travaux sur le sujet et au consensus des résultats. La valeur «Oui» réfère à un lien causal différent de la valeur nulle faisant consensus dans les travaux revus. Information obtenue à partir d une seule étude sur le sujet. * Proportion du risque attribuable au déterminant dans la population québécoise calculée par l auteure (la formule est présentée en page 16). Comme plusieurs facteurs peuvent concourir de façon conjointe à l apparition du SGA, la somme des risques attribuables de différents déterminants est souvent supérieure à 100 % (Rothman et al., 2008). Trop peu de données de prévalence sont disponibles pour produire une estimation du RA. Les données des naissances simples du Québec de 2000 à 2008 ont été utilisées pour estimer la proportion de naissances avec ce facteur de risque. L importance de l association varie selon l existence et le type d une maladie vasculaire accompagnant le diabète. Cette valeur est approximée comme si l hypertension et la durée de la grossesse étaient des événements indépendants. Valeur estimée à partir de la proportion de naissances de mères multipares au Québec de 2000 à 2008 et d une approximation de la proportion des mères ayant au moins un autre enfant de SGA. L association ne fait pas consensus. La valeur de risque attribuable est à interpréter avec prudence. 183

210

211 Annexe 4. Interventions prénatales

212

213 Travaux revus Les études observationnelles sur les interventions en cours de grossesse visant à améliorer la croissance fœtale sont incluses dans le tableau suivant. Tableau 12 Auteur(s), année Périod e Fiscella, Issel et al., Muhajarine et al., 2012 Silveira et al., 2004 Stevens-Simon et al., 1999 Travaux observationnels sur les interventions en cours de grossesse Revue Revue Étude observat ionnelle Revue Nombre d études (nombre sur le LBW ou le SGA si disponible; n) 14 de devis observationnel (8 sur le LBW, 1 sur le SGA, 4 sur le BW et 1 sur la mortalité; n= ) 11 de devis observationnel (10 sur le BW, 6 sur le GA, n= n.d.) Type d études * Caractéristiques Cohortes Cas-témoins Cohortes rétrospectives Descriptives Cohortes prospective Cas-témoins appariées Soutien multithématique 1 Cohorte rétrospective Soutien nutritionnel 24 de devis observationnel (22 sur le LBW; n= ) Revue 47 de devis observationnel (9 études bien définies sur le LBW; n= n.d.) Transversales Cohortes Cas-témoins Descriptives Cas-témoins Soutien multithématique (visites à la maison) Soutien multithématique * Les études relatives au le poids à la naissance, au LBW ou au SGA sont reportées. D autres caractéristiques ont pu être considérées dans des analyses préliminaires de l auteur. Les auteurs mentionnent que les travaux recensés par cette revue sont trop hétérogènes pour procéder à la méta-analyse. Soutien multithématique - aide psychosociale (éducation sur les facteurs de risques modifiables et soutien social) - nutrition (suppléments équilibrés en énergie et en protéines) - soutien médical et à son accès (transport, établissement d un lien avec des ressources externes) 187

214 Les méta-analyses et revues sur les études expérimentales visant à améliorer la croissance fœtale sont listées ci-dessous. Tableau 13 Travaux expérimentaux sur les interventions en cours de grossesse Auteur(s), année Période Nombre d études Type d études * Caractéristiques (nombre sur le LBW ou le SGA si disponible; n) Hodnett et al., 2010 Avant janvier 2010 Méta-analyse 17 (11 sur le LBW; n=8 681) Essais contrôlés-randomisés Programmes multithématiques : - aide psychosociale (éducation sur les facteurs de risque modifiables et soutien social) - soutien médical et son accès (transport, lien avec des ressources externes) Kramer, 2003 Avant novembre 2009 Méta-analyse 18 (5 sur le SGA; n = 3 131) Lumley et al., Méta-analyse 72 (16 sur le LBW; n > ) Shah et al., 2009 Avant 2008 Méta-analyse 13 (6 sur le SGA; n = ) Thangaratinam, 2012 Avant 2012 Méta-analyse 44 (11 sur le SGA; n = 3 552) Essais contrôlés-randomisés Essais quasi-randomisés - nutrition (suppléments équilibrés en énergie et en protéines, conseils visant à améliorer la qualité de la nutrition) - aide psychosociale (interventions visant à cesser de fumer en début de grossesse) - nutrition (suppléments multivitaminiques) Essais contrôlés-randomisés Essais quasi-randomisés Essais contrôlés-randomisés Essais quasi-randomisés Essais contrôlés-randomisés - nutrition (diète incluant journal alimentaire, conseils visant à améliorer la qualité de la nutrition et activité physique de faible intensité) * Les études relatives au le poids à la naissance, au LBW ou au SGA sont reportées. D autres caractéristiques ont pu être considérées dans des analyses préliminaires de l auteur. Les autres méta-analyses et revues publiées antérieurement sur le même sujet ne sont pas listées ici étant donné qu il s agit d une revue Cochrane. 188

215 Résumé des résultats Les connaissances sur l association entre les interventions en cours de grossesse et le LBW ou SGA issues des études expérimentales (Tableau 13) et observationnelles (Tableau 12) sont résumées ci-dessous. Tableau 14 Récapitulatif des associations entre les interventions en cours de grossesse et le retard de croissance, SGA et LBW Association Références Consensus RR Taille I.C. 95 % Nutrition Suppléments équilibrés Oui 0,7 et 0,9 Faible [0,6; 0,8] et (Kramer et al., 2003; Muhajarine et al., 2012) en énergie et protéines [0,8; 1,0] Multivitamines Peu probable n.d. I.C. n.d. (Shah et al., 2009a) Diète et exercice Peu probable 1,0 Nulle [0,8; 1,3] (Thangaratinam et al., 2012) Aide psychosociale Tabac Oui 0,8 Faible [0,7; 1,0] (Lumley et al., 2009) Alcool Oui 180,5 g I.C. n.d. (O'Connor et al., 2007)** Soutien multithématique Optimisation de l accès au soutien médical Peu probable* 0,9 Très faible [0,8; 1,0] (Fiscella, 1995; Hodnett et al., 2010; Issel et al., 2011; Silveira et al., 2004; Stevens-Simon et al., 1999) * Ces travaux sont des revues, donc aucune valeur d association combinée ne peut être présentée. Il est possible que l association entre la participation à des programmes de soins prénataux multithématiques et le retard de croissance intra-utérine soit brouillée au niveau populationnel parce qu une part de la population reçoit une intervention non-nécessaire et non-adaptée à son besoin. Estimation du surplus de poids par rapport aux enfants et femmes du groupe témoin. ** Une seule étude. Inclut seulement des études expérimentales. Revue Cochrane. 189

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217 Annexe 5. Particularités du projet de recherche

218

219 Approbations des comités d éthique et de la recherche Commission d accès à l information 193

220 194

221 195

222 196 Comité d éthique de la recherche de l université Laval

223 197

224 198

225 Centre interuniversitaire québécois de statistiques sociales 199

226 200

227 201

228 Extraction, transformation et conversion des données Les étapes d extraction, de transformation et de conversion des données (ETL) afin d obtenir les données nettes sont schématisées ci-dessous. Figure 4 Extraction, transformation et conversion des données 202