Enquête auprès des bénéficiaires de l ACTP et de la PCH vivant en domicile ordinaire

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1 Enquête auprès des bénéficiaires de l ACTP et de la PCH vivant en domicile ordinaire QUESTIONNAIRE EN FACE-A-FACE Septembre-décembre 2009 Enquête réalisée par la DREES Page 1 sur 120

2 TUTELLE ET CURATELLE L étude que nous réalisons concerne les bénéficiaires de l allocation compensatrice pour tierce personnes (ACTP) ou de la prestation de compensation (PCH). Mais je dois vous poser quelques questions au préalable. CA6 RPJUR. Êtes-vous placé(e) sous tutelle y compris tutelle aux prestations sociales, curatelle ou un autre régime de protection juridique? REF SI CA6=1 POSER CA7 SINON ALLER AU FILTRE AVANT AZ1 CA7 RPROJU. Lequel? CONSIGNE ENQUÊTEUR : CITER - PLUSIEURS RÉPONSES POSSIBLES 1 Tutelle (tutelle complète, administration sous contrôle judiciaire, tutelle d État ou gérance de tutelle) 2 Curatelle 3 Sauvegarde de justice 4 Tutelle aux prestations sociales adultes (TPSA) 5 Autre Refus de réponse SI CA7=2 (CURATELLE) POSER CA8 SINON ALLER AU FILTRE AVANT CA9 CA8 RQPROJU. Est ce CONSIGNE ENQUÊTEUR : CITER - UNE SEULE RÉPONSE POSSIBLE 1 une curatelle simple 2 une curatelle aménagée 3 ne curatelle renforcée 4 une autre curatelle 5 Refus de réponse SI CA7=1 (TUTELLE) POSER CA9 SINON ALLER AU FILTRE AVANT ETAT_LIEUX CA9 LTUTASSIST. Est ce que votre tuteur a été prévenu de la réalisation de cette enquête? Page 2 sur 120

3 CA9BIS : Dans le cas d une personne sous tutelle, nous sommes tenues par la loi d informer le tuteur de son droit d'accès et de rectification des données concernant son protégé. <SI TUTEUR=1 AFFICHER : C est pourquoi nous devons vérifier les coordonnées de votre tuteur > <SI TUTEUR=2 AFFICHER : C est pourquoi nous vous demandons les coordonnées de votre tuteur. > SI TUTEUR= 1 AFFICHER LES COORDONNÉES ET CORRIGER SI BESOIN EN DISTINGUANT LE NOM LE PRENOM ET L ADRESSE SI TUTEUR =2 ET CA7=1 PRENDRE LES COORDONNÉES CA10 bloc coordonnées du tuteur Civilité Prénom Nom Adresse Code Postale Ville C10B Enquêteur : le tuteur est-il présent pour cet interview? (au moins pour une partie) Page 3 sur 120

4 AZ : ENVIRONNEMENT DU LOGEMENT DE L ENQUÊTÉ CONSIGNE ENQUÊTEUR : LE MODULE DES QUESTIONS AZ EST À RENSEIGNER PAR VOUS-MÊME. AZ1 TYPVOISR. Quel est le type d habitat au voisinage du logement? UNE SEULE REPONSE POSSIBLE 1 Maisons dispersées, hors agglomération 2 Maisons en lotissement, en quartier pavillonnaire ou en ville 3 Immeubles en ville (autres que cité ou grand ensemble) 4 Immeubles en cité ou grand ensemble 5 Habitat mixte : à la fois immeubles et maisons AZ2 TYPLOGR. Ce logement est-il? UNE SEULE REPONSE POSSIBLE 1 Une ferme, un pavillon ou une maison indépendante 2 Une maison de ville mitoyenne, jumelée, en bande, ou groupée de toute autre façon 3 Un appartement (y compris pièce indépendante) dans un immeuble de deux logements 4 Un appartement (y compris pièce indépendante) dans un immeuble de trois à neuf logements 5 Un appartement (y compris pièce indépendante) dans un immeuble de 10 logements ou plus 6 Une habitation précaire (roulotte, caravane ) 7 Un autre type de logement POSER AZ3 ET AZ4 SI AZ2=3, 4 OU 5 (VIT EN IMMEUBLE), SINON PASSER A LA PARTIE AX AZ3 DETAG. A quel étage la personne habite-t-elle? UNE SEULE REPONSE POSSIBLE 1 Au rez-de-chaussée 2 À l'entresol ou au premier étage 3 Au second 4 Au troisième 5 Au quatrième 6 Au cinquième ou plus AZ4 DASCEN. Ce logement est-il desservi par un ascenseur? Page 4 sur 120

5 AX : INFORMATIONS SUR LA PRESTATION L étude que nous réalisons concerne les bénéficiaires de l allocation compensatrice pour tierce personnes (ACTP) ou de la prestation de compensation (PCH). Je vais commencer ce questionnaire en vous posant quelques questions sur la prestation dont vous êtes bénéficiaire. L information sur la prestation qui vous a été accordée vous a été notifiée par la Maison départementale pour les personnes handicapées (MDPH), anciennement la COTOREP. AX1 ACTPPCH1 Étiez-vous bénéficiaire de l allocation compensatrice pour tierce personne (ACTP) ou de la prestation de compensation (PCH) au 1 er janvier 2009? UNE SEULE REPONSE POSSIBLE - ON CHERCHE À SAVOIR LAQUELLE DES DEUX PRESTATIONS A ÉTÉ CHOISIE. ÉVITER AU MAXIMUM LES NE SAIT PAS, de la PCH 2 Oui, de l ACTP AX2 ACTPPCH2 Aujourd hui, percevez-vous la PCH ou l ACTP? UNE SEULE REPONSE POSSIBLE, la PCH 2 Oui, l ACTP 3 Aucune des deux prestations POSER AX3 ET AX4 SI AX2 = 3 OU, SINON PASSER AU FILTRE AVANT AX5 AX3 ACTPPCH2a. Avez-vous déjà perçu l ACTP ou la PCH? UNE SEULE REPONSE POSSIBLE, seulement la PCH 2 Oui, seulement l ACTP 3 Oui, l ACTP et la PCH 4 Aucune des deux prestations POSER AX4 SI AX3 = 2 (A DÉJÀ PERÇU L ACTP SEULEMENT) AX4 ACTPPCH2b. L avez-vous perçue un ou plusieurs mois en 2009? 1 oui 2 non PASSER A LA PARTIE C SI AX3 =1,3 OU OU SI AX4 = 1 PASSER A LA PARTIE B SI AX3 =4 OU SI AX4 = 2 Page 5 sur 120

6 POSER AX5 A AX8 SI AX2 = 1 OU 2 (PERÇOIT AUJOURD HUI LA PCH OU L ACTP), SINON PASSER A LA CREATION DE LA VARIABLE PREST AX5 ACTPPCH3. En quelle année avez-vous perçu cette prestation pour la première fois? année : POSER AX6 SI AX5 = AX6 ACTPPCH3b. Etait-ce en 2009 ou avant 2009? UNE SEULE REPONSE POSSIBLE 1 En Avant 2009 POSER AX7 ET AX8 SI AX5 = 2009 OU AX6=1, SINON PASSER A LA CREATION DE LA VARIABLE PREST AX7 ACTPPCH3a. A partir de quel mois l avez-vous perçue pour la première fois? mois : POSER AX8 SI AX2=1 ET SI (AX5=2009 OU AX6=1) AX8 ACTPPCH4 Avez-vous déjà perçu l ACTP? UNE SEULE REPONSE POSSIBLE, durant l année Oui, mais avant Non, jamais SI AX3=4 OU AX4=2 POSER LE BLOC DES QUESTIONS DE LA PÂRTIE B : BW1 À BY29 (CE FILTRE S APPLIQUE À TOUTE CETTE PARTIE) SINON ALLER EN ZNBLOG (PARTIE C) Page 6 sur 120

7 BW : QUESTIONNAIRE COURT - PRESTATION POSER BW1 A BW6 SI PREST=PCH, SINON PASSER AU FILTRE AVANT BW13 BW1 WAPCH1. Comment avez-vous connu la prestation de compensation (PCH)? Par NE PAS CITER - PLUSIEURS REPONSES POSSIBLES 1 la MDPH (Maison départementale des personnes handicapées), anciennement COTOREP 2 un membre de ma famille, un voisin ou un proche 3 une association 4 l'hôpital, le centre de rééducation 5 un autre professionnel de santé (médecin traitant, infirmière, kiné ) 6 un établissement scolaire, universitaire, de formation 7 mon employeur (ou le médecin du travail) 8 un(e) assistant(e) sociale ou les services sociaux (CCAS, département ) 9 Internet 10 les médias (radio, télé, journaux ) 98 autre BW2 WAPCH. Pour quelles raisons ne percevez-vous pas actuellement la prestation attribuée? NE PAS CITER - PLUSIEURS REPONSES POSSIBLES 1 vous n avez pas trouvé d aidant ou d aide qui vous convient 2 il vous manque des pièces justificatives ou vous ne les avez pas encore fournies 3 il y a du retard dans le paiement 4 vous avez renoncé à la prestation parce qu elle est trop compliquée à mettre en œuvre 5 vous avez renoncé à la prestation parce que vous estimez ne plus en avoir besoin 98 autre (précisez) POSER BW3 SI BW2=1 (N A PAS TROUVE D AIDE QUI CONVIENT), SINON PASSER AU FILTRE AVANT BW4 BW3 APCH4a. Quel type d aide recherchez-vous? PRENDRE EN CLAIR POSER BW4 SI BW2=2 (PIECES JUSTIFICATIVES MANQUANTES), SINON PASSER A BW5 Page 7 sur 120

8 BW4 WAPCH5. Quelles sont les pièces justificatives manquantes? NE PAS CITER - PLUSIEURS REPONSES POSSIBLES 1 un devis 2 une facture acquittée 98 autre BW5 WAPCH6. Perceviez-vous l ACTP avant votre demande de PCH? 1 oui 2 non POSER BW6 SI BW5=1, SINON PASSER A BW7 BW6 WAPCH6a. Pour quelle(s) raisons avez-vous choisi la PCH? NE PAS CITER - PLUSIEURS REPONSES POSSIBLES 1 la PCH est plus avantageuse financièrement pour dédommager/payer les personnes qui vous aident 2 la PCH permet d obtenir une aide d un montant important en un seul versement 3 la PCH permet de couvrir d autres besoins d aide que l ACTP 4 la PCH paie directement vos aidants (sans votre intervention) 98 autres (précisez) POSER BW13 A BW24 SI PREST=ACTP, SINON PASSER AU FILTRE AVANT BW26 BW13 WACTP20. Vous avez eu un accord pour l ACTP. Pour quelles raisons ne percevez-vous pas l ACTP? MULTI RÉPONSES POSSIBLE AVEC «AUTRE», UNE SEULE RÉPONSE POSSIBLE DE 1 À 3 NE CITER UNE SEULE REPONSE POSSIBLE DE 1 À 3 1 vos ressources sont trop élevées 2 vous avez renoncé à la prestation parce qu elle est trop compliquée à mettre en œuvre 3 vous avez renoncé à la prestation parce que vous estimez ne plus en avoir besoin 98 autres (précisez) BW14 WACTP4 Connaissez-vous la Prestation de compensation du handicap (PCH)? 1 oui 2 non POSER BW15 A BW23 SI BW14=1, SINON PASSER A BW24 Page 8 sur 120

9 BW15 WACTP5 Par qui avez-vous connu cette prestation? CITER PLUSIEURS REPONSES POSSIBLES 1 la MDPH (Maison départementale des personnes handicapées), anciennement COTOREP 2 un membre de ma famille, un voisin ou un proche 3 une association 4 l'hôpital, le centre de rééducation 5 un autre professionnel de santé (médecin traitant, infirmière, kiné ) 6 un établissement scolaire, universitaire, de formation 7 mon employeur (ou le médecin du travail) 8 un(e) assistant(e) social(e) ou les services sociaux (CCAS, département ) 9 Internet 10 les médias (radio, télé, journaux ) 98 autre BW17 WACTP6 Avez-vous fait une demande de PCH? POSER BW18 SI BW17=2, SINON PASSER AU FILTRE AVANT BW19 BW18 WACTP7a Pour quelle(s) raison(s)? NE PAS CITER - 2 RÉPONSES MAXIMUM 1 Vous ne connaissez pas assez la PCH et ses avantages 2 Elle vous semble financièrement moins avantageuse 3 Elle semble ne pas couvrir tous vos besoins (ex : aide ménagère) 4 Compte tenu des critères de handicap, vous pensez que vous n y auriez pas droit 5 Elle vous semble nécessiter trop de démarches administratives pour l obtenir 6 Elle vous semble soumise à trop de contrôles 7 Vous ne savez pas où vous adresser pour l obtenir 98 autres raisons (précisez) POSER BW19 A BW23 SI BW17=1, SINON PASSER A BW24 BW19 WACTP6a. Pour quelle(s) raison(s) avez-vous fait votre demande de PCH? NE PAS CITER PLUSIEURS REPONSES POSSIBLES 1 la PCH est plus avantageuse financièrement pour dédommager/payer les personnes qui vous aident 2 la PCH permet d obtenir une aide d un montant important en un seul versement 3 la PCH permet de couvrir d autres besoins d aide que l ACTP 4 la PCH paie directement vos aidants (sans votre intervention) 98 autres (précisez) Page 9 sur 120

10 BW20 WACTP8 Avez-vous eu un accord de PCH par la commission de la MDPH (CDAPH, ex-cotorep)? UNE SEULE REPONSE POSSIBLE, 3 En cours de traitement POSER BW21 A BW23 SI BW20=1, SINON PASSER A BW24 BW21 WACTP9 Qu avez-vous choisi? UNE SEULE REPONSE POSSIBLE 1 La PCH 2 L ACTP 3 En cours de réflexion POSER BW22 SI BW21=1, SINON PASSER AU FILTRE AVANT BW23 BW22 WACTP9a. Vous avez choisi la PCH, pour quelle raison ne la percevez-vous pas actuellement? NE PAS CITER UNE SEULE REPONSE POSSBLE 1 vous n avez pas trouvé d aidant ou d aide qui vous convient 2 vous n avez pas fourni les pièces justificatives ou il vous en manque 3 il y a du retard dans le paiement 4 vous avez renoncé à la prestation parce qu elle est trop compliquée à mettre en œuvre 5 vous avez renoncé à la prestation parce que vous estimez ne plus en avoir besoin 97 pour une autre raison (précisez) POSER BW3B SI BW22=1 BW3b WACTP9a Quel type d aide recherchez-vous? PRENDRE EN CLAIR POSER BW4B SI BW22=2 BW4b WACTP9a_Quelles sont les pièces justificatives manquantes? NE PAS CITER - PLUSIEURS REPONSES POSSIBLES 1 un devis 2 une facture acquittée 3 autre POSER BW23 SI BW21=2, SINON PASSER A BW24 Page 10 sur 120

11 BW23 WACTP10 Pour quelle (s) raison(s) n avez-vous pas choisi la PCH? NE PAS CITER PLUSIEURS REPONSES POSSIBLES 1 Elle vous semble financièrement moins avantageuse 2 Elle semble ne pas couvrir tous vos besoins (ex : aide ménagère) 3 Elle vous semble nécessiter trop de démarches administratives pour l obtenir 4 Elle vous semble soumise à trop de contrôles 98 Autres (précisez) BW24 WACTP7b. Quels sont pour vous les inconvénients de l ACTP? NE PAS CITER PLUSIEURS REPONSES POSSIBLES 1 Elle ne vous permet pas de financer des aides techniques 2 Elle ne vous permet pas de financer des aménagements du véhicule ou de logement 3 Elle n est pas suffisante pour payer les aidants dont vous avez besoin 97 autre (précisez) 97 Aucun inconvénient A TOUS DE LA PARTIE B (SI AX3=4 OU AX4=2) POSER BW26 ET SUIVANTES BW26 WAID1 En raison d un problème de santé ou d un handicap, recevezvous de l aide d une autre personne dans la vie quotidienne? 1 oui 2 non POSER BW28 A BW36 A TOUS (PREST = ACTP OU PCH OU NSP) BW28 WAID2 En raison d un problème de santé ou d un handicap, utilisez-vous régulièrement une prothèse ou une aide technique? NE PAS TENIR COMPTE DES LUNETTES ET PROTHÈSES DENTAIRES 1 oui 2 non BW29 WAID3 Des aménagements de votre logement ont-ils été réalisés pour vous, en raison d un problème de santé ou d un handicap? 1 oui 2 non BW31 WPCACT7 De manière générale, trouvez-vous facilement les informations dont vous avez besoin pour faire face à votre handicap? (hors information médicale) POSER BW32 SI BW31=2 SINON PASSER A BW33 Page 11 sur 120

12 BW32 WPCACT8 Quelles difficultés rencontrez-vous le plus souvent pour obtenir les informations dont vous avez besoin? NE PAS CITER PLUSIEURS REPONSES POSSIBLES 1 Vous ne savez pas à qui vous adresser 2 Les documents que l on vous donne ne sont pas clairs 3 On vous renvoie d un organisme à un autre 4 Les horaires ne vous conviennent pas 5 C est trop loin 6 Les organismes ne sont pas accessibles 98 Autre BW33 WPCACT9 Depuis deux ans, avez-vous, personnellement ou par l intermédiaire de quelqu un, eu un contact (écrit, téléphone ou visite) avec la MDPH? UNE SEULE RÉPONSE POSSIBLE, souvent 2 Oui, quelques fois 3 Non, jamais POSER BW34 SI BW33 = 1 OU 2, SINON PASSER A BW35 BW34 WPCACT9a. Était-ce : CITER PLUSIEURS REPONSES POSSIBLES 1 par téléphone 2 par écrit 3 à l accueil ou dans une antenne de la MDPH 4 par une rencontre à votre domicile 5 par une rencontre avec l équipe pluridisciplinaire à la MDPH 6 par une rencontre avec une équipe extérieure que la MDPH m a envoyée BW35 WPCACT10 Habituellement, quelqu un vous aide-t-il dans vos démarches auprès de la MDPH? CITER - PLUSIEURS RÉPONSES POSSIBLES 1 Non, personne 2 Oui, une personne de votre entourage ou votre tuteur 3 Oui, un bénévole d association 4 Oui, un travailleur social ou une assistante sociale 5 Oui, quelqu un d autre (médecin traitant, ergothérapeute ) (précisez) POSER BW36 SI BW35 = 1, SINON PASSER A LA PARTIE BY Page 12 sur 120

13 BW36 WPCACT11 Personne ne vous aide dans vos démarches. Est-ce plutôt parce que CITER 1 SEULE REPONSE POSSIBLE 1 Vous n avez pas besoin d aide pour faire vos démarches 2 Vous ne voyez pas à qui vous adresser pour vous faire aider 3 Vous ne connaissez pas la MDPH 4 Pour une autre raison BY QUESTIONNAIRE COURT CARACTÉRISTIQUES DE LA PERSONNE A TOUS CEUX CONCERNÉ PAR LA PARTIE (AX3=4 OU AX4=2) Je vais vous poser quelques questions sur vous. ENQUÊTEUR : SI LA PERSONNE EST PARALYSÉE COMPLÈTEMENT DES 4 MEMBRES ET DU TRONC, CODER DIRECTEMENT 10 À LA QUESTION QUI SUIT SANS LA POSER BY1 DEFQMOUV Avez-vous un des problèmes moteurs suivants? TENDRE CARTE N 2 - PLUSIEURS REPONSES POSSIBLES (EXCEPTE LE CODE 10 EXCLUSIF) CODE 10 EXCLUSIF 1 Paralysie complète d au moins une partie du corps 2 Paralysie partielle d au moins une une partie du corps 3 Amputation 4 Gêne importante dans les articulations (douleur, raideur, limitation des mouvements) 5 Limitation de la force musculaire 6 Mouvements incontrôlés ou involontaires 7 Troubles de l équilibre 8 Autres problèmes limitant les mouvements 9 Rien de tout cela 10 Paralysie complète des quatre membres et du tronc BY2 DEFVISU Avez-vous des problèmes de vue même avec vos lentilles ou vos lunettes? Refus POSER BY3 SI BY2 =1 (A DES PROBLEMES DE VUE MÊME AVEC LENTILLES OU LUNETTES), SINON PASSER A BY4 Page 13 sur 120

14 BY3 DEFQVISU Est-ce lié à un (ou plusieurs) des problèmes suivants : CITER - PLUSIEURS RÉPONSES POSSIBLES 1 Aveugle (ou seulement perception de la lumière) 2 Malvoyant (ENQUÊTEUR : POUR UNE DÉFICIENCE VISUELLE GRAVE MAIS SANS ÊTRE AVEUGLE) 3 Un œil ne voit rien ou quasiment rien 4 Difficulté pour voir de près ou de loin, mais ni malvoyant, ni aveugle 5 Limitation du champ visuel (ne pas voir sur les côtés, ou dans une partie du champ visuel ) 6 Autre problème visuel (trouble de la vision des couleurs, fatigue visuelle).. Refus BY4 DEFAUDI Avez-vous des problèmes d audition (malentendant, bourdonnements, ), même avec votre appareil auditif? Refus POSER BY5 SIBY4=1 (A DES PROBLEMES D AUDITION), SINON PASSER A BY6 BY5 DEFQAUDI Est-ce lié à un (ou plusieurs) des problèmes suivants : CITER - PLUSIEURS RÉPONSES POSSIBLES 1 Surdité complète (des deux oreilles) 2 Malentendant (ENQUÊTEUR: DIFFICULTÉ D AUDITION IMPORTANTE, MAIS PAS AUSSI COMPLÈTE QUE LA SURDITÉ) 3 Surdité d une seule oreille 4 Autre difficulté à entendre mais ni malentendant, ni sourd 5 Autre problème auditif (bourdonnements, sifflements, acouphènes ) Refus BY6 DEFPAROL Avez-vous des difficultés pour parler? REF POSER BY7 SI BY6 =1 (A DES DIFFICULTES POUR PARLER), SINON PASSER A BY8 Page 14 sur 120

15 BY7 DEFQPAROL S agit-il plus précisément de CITER - PLUSIEURS RÉPONSES POSSIBLES 1 Mutité (être muet) 2 Troubles de l'expression orale : aphasie, dysphasie, difficultés pour choisir ou combiner des mots 3 Atteinte des cordes vocales, laryngectomie 4 Bégaiement 5 Autres troubles de la parole ou du langage oral Refus BY8 DEFPSY Avez-vous un des problèmes suivants? TENDRE CARTE N 7 ITEM 11 EXCLUSIF ITEM 11 EXCLUSIF NE PAS PRENDRE EN COMPTE LES TROUBLES D ORIENTATION LIÉS UNIQUEMENT À UN PROBLÈME DE VUE 1 Troubles d orientation dans le temps ou dans l espace 2 Troubles de mémoire importants (immédiat ou à long terme) 3 Troubles de l humeur (découragement, démotivation) 4 Troubles anxieux 5 Difficultés de relations avec autrui (irascibilité, phobie sociale, sentiment d être agressé) 6 Difficultés d apprentissage 7 Difficultés de compréhension 8 Retard intellectuel 9 Autre trouble 10 Aucun trouble SI BY8=9 POSER BY9 SINON ALLER AVANT BY17 BY9 DEFPSY3P. Préciser Autre trouble : LIBELLE EN CLAIR I I Et pour finir BY17 YSEXE Sexe de l enquêté 1 Masculin 2 Féminin BY18 YJNAIS / YMNAIS / YANAIS Quelle est votre date de naissance? / / / / / / / / / / / jour mois année BY19 YNBIND. Combien de personnes vivent dans votre logement, vous y compris? Nombre de personnes :I I I Page 15 sur 120

16 BY20 YCOUPLE. Vivez-vous actuellement en couple? UNE SEULE RÉPONSE POSSIBLE, avec une personne qui vit dans le même logement 2 Oui, avec une personne qui ne vit pas dans le logement 3 Non BY21 YETAMATRI. Quel est votre état matrimonial légal? UNE SEULE RÉPONSE POSSIBLE 1 Célibataire 2 Marié(e) ou remarié(e), y compris séparé(e) légalement 3 Veuf(ve) 4 Divorcé(e) POSER BY25 SI BY1 = 1 À 9 (AUTRE(S) PROBLEME(S) MOTEUR(S) QUE PARALYSIE COMPLÈTE DES 4 MEMBRES ET DU TRONC), SINON PASSER AU FILTRE AVANT BY26 BY25 YSITUA. Quelle est actuellement votre situation principale vis-à-vis de l emploi? UNE SEULE RÉPONSE POSSIBLE NE COCHER LA MODALITE 7 QUE SI AUCUNE DES MODALITES PRÉCÉDENTES NE CORRESPOND A LA SITUATION DE LA PERSONNE 1 Occupe un emploi (dont personne en ESAT, ex-cat) 2 Apprenti(e) sous contrat ou en stage rémunéré 3 Étudiant(e), élève, en formation ou en stage non rémunéré 4 Chômeur (inscrit(e) ou non à l ANPE) 5 Retraité(e) ou retiré(e) des affaires ou en préretraite 6 Femme ou homme au foyer 7 Autre situation d'inactivité (personne en situation de handicap, enfant en bas âge ) 8 Refus de répondre POSER BY26 SI BY25 3 OU REFUS OU BY26 YTRAVANT Avez-vous déjà travaillé, même il y a longtemps? POSER BY27 SI BY26=1 Page 16 sur 120

17 BY27 YSTATUTANTE. Quel était votre dernier emploi? TENDRE CARTE N 11 UNE SEULE RÉPONSE POSSIBLE 1 Agriculteur exploitant 2 Chef d entreprise de 10 salariés ou plus 3 Artisan, commerçant 4 Profession libérale 5 Ouvrier non qualifié, ouvrier agricole 6 Ouvrier qualifié, chauffeur 7 Agent de maîtrise, contremaître 8 Technicien, dessinateur, VRP 9 Maîtrise administrative ou commerciale des entreprises 10 Profession intermédiaire de la fonction publique, instituteur, assistante sociale, infirmière 11 Cadre d entreprise, ingénieur 12 Cadre de la fonction publique, professeur, profession intellectuelle ou artistique 13 Employé de bureau, secrétaire 14 Employé de commerce, vendeuse, personnel de service, agent d entretien, femme de ménage, assistante maternelle 15 Employé de la fonction publique, aide soignante POSER BY28 SI BY25=1, SINON PASSER A BY29 BY28 YSTATUT. Quel est votre emploi actuel? TENDRE CARTE N 11 MEME LISTE QUE BY27 BY29 DIPLOME2 Quel est votre diplôme le plus élevé? NE PAS CITER UNE SEULE REPONSE POSSIBLE 1 Aucun diplôme 2 CEP (certificat d études primaires) ou diplôme étranger de même niveau 3 Brevet des collèges, BEPC, brevet élémentaire ou diplôme étranger de même niveau 4 CAP, BEP ou diplôme de ce niveau 5 Baccalauréat technologique ou professionnel ou diplôme de ce niveau 6 Baccalauréat général (séries A, B, C, D, E, ES, L, S), brevet supérieur, capacité en droit, DAEU, ou diplôme étranger de même niveau 7 Diplôme de niveau Bac Diplôme de niveau supérieur à Bac + 2 Le questionnaire est maintenant terminé. Je vous remercie de votre accueil et de votre participation à l enquête. PASSER EN PARTIE D SI (AX3=1,3 OU OU AX4=1 OU AX2=1 OU 2) POSER TOUTE LA PARTIE C SINON ALLER EN D1 (PARTIE D) Page 17 sur 120

18 C - SANTÉ - MINI MODULE EUROPÉEN -QUESTIO LONG ZNBLOG. Au total, combien de personnes vivent-elles dans votre logement, vous y compris? MIN : 1 MAX : 12 Nous allons faire la liste des personnes qui vivent habituellement ici et les décrire rapidement. Commençons par vous-même CONSIGNE ENQUÊTEUR : LA PERSONNE HANDICAPEE À ENQUÊTER SERA TOUJOURS INSCRITE SUR LA PREMIÈRE LIGNE MÊME SI LE PROXY RÉPOND À SA PLACE. ZNOI NOI Numéro Individuel NOI = i ZPRENO PRENOM < SI ZNOI=1 AFFICHER : VOTRE PRENOM ; SINON AFFICHER : Quel est le prénom de la i eme personne qui vit habituellement dans votre logement? CONSIGNE ENQUÊTEUR : ECRIRE EN CLAIR / / ZSEXE SEXE < ZPRENO_I > est de sexe? 1 Masculin 2 Féminin ZDATE Quelle est < SI ZNOI=1 AFFICHER : VOTRE > date de naissance? > < SI ZNOI>1 AFFICHER : Quelle est l année de naissance de < POUR ZNOI > 1 AFFICHER ZPRENO_I>? CONSIGNE ENQUÊTEUR : PRENDRE LE JOUR ET LE MOIS UNIQUEMENT POUR LA PREMIÈRE PERSONNE UNIQUEMENT POUR NZOI=1 PRENDRE LE JOUR DE NAISSANCE : ZJNAIS : / / / MIN 01 MAX : 31 UNIQUEMENT POUR NZOI=1 PRENDRE LE MOIS DE NAISSANCE : ZMNAIS : / / / MIN 01 MAX : 12 POUR TOUS ZANAIS : / / / / / MIN 1900 MAX : 2009 SI ZNOI=1 ALORS POSER ZLNAIS SINON ALLER AU FILTRE AVANT ZLIEN ZLNAIS LNAIS Où êtes-vous né(e)? CITER UNE SEULE RÉPONSE POSSIBLE 1 En France (métropole ou DOM-TOM) 2 A l étranger Page 18 sur 120

19 SI ZNOI>1 ALORS POSER ZLIEN SINON ALLER AU FILTRE AVANT ZSITUA ZLIEN LIEN Quel son lien de parenté avec vous? UNE SEULE RÉPONSE POSSIBLE LORSQU IL S AGIT D UN PROXI QUI REPOND, BIEN PRECISER QUE LE LIEN EST À RAPPORTER A LA PERSONNE ENQUÊTÉE Son compagnon (conjoint, fiancé, copain, petit ami) Son fils / fille Son gendre / belle-fille Son père / mère Son beau-père / belle-mère Son frère / sœur Le conjoint d un frère ou d une sœur Son grand-père / grand-mère Son arrière grand-père / arrière grand-mère Son petit - enfant / Son arrière petit - enfant Le conjoint d un petit enfant / conjoint de l arrière petit enfant Un autre membre de sa famille Un membre de sa famille d accueil Un(e) ami(e) Son pensionnaire, sous-locataire, logeur, enfant en nourrice sans lien de parenté Salarié logé Un autre membre de son entourage Refus SI AGE_I > 14 ALORS POSER ZSITUA SINON ALLER AU FILTRE AVANT ZACTIV ZSITUA SITUA <SI ZNOI=1 AFFICHER : Quelle est actuellement votre situation principale vis-à-vis de l emploi?> <SI ZNOI>1 AFFICHER : Quelle est actuellement la situation principale de <AFFICHER ZPRENO_I> vis-à-vis de l emploi?> CITER - UNE SEULE RÉPONSE POSSIBLE 1 Occupe un emploi (dont personne en ESAT, ex-cat) 2 Apprenti(e) sous contrat ou en stage rémunéré 3 Étudiant(e), élève, en formation ou en stage non rémunéré 4 Chômeur (inscrit(e) ou non à l ANPE) 5 Retraité(e) ou retiré(e) des affaires ou en préretraite 6 Femme ou homme au foyer 7 Autre situation d'inactivité (personne en situation de handicap, enfant en bas-âge ) Refus SI (AGE_I > 14 ET ZSITUA_I =3,4,5,6,7, REF, ) ALORS POSER ZACTIV SINON ALLER AU FILTRE AVANT ZSTATU Page 19 sur 120

20 ZACTIV ACTIVANTE <SI ZNOI=1 AFFICHER : avez-vous déjà travaillé, même il y a longtemps? > <SI ZNOI>1 AFFICHER ZPRENO_I a-t-il(elle) déjà travaillé, même il y a longtemps? > ZRECHE RECHEMPLOI <SI ZNOI=1 AFFICHER : Recherchez-vous un (autre) emploi? > <SI ZNOI>1 AFFICHER ZPRENO_I cherche-t-il(elle) un (autre) emploi? > CITER - UNE SEULE RÉPONSE POSSIBLE, depuis moins d un an 2 Oui, depuis un an ou plus 3 Non SI (AGE_I > 14 ET (ZSITUA_I =1 OU ZACTIV=1)) ALORS POSER ZSTATU SINON ALLER FILTRE AVANT CA1 ZSTATU STATUT <SI ZNOI=1 AFFICHER : Quel est votre emploi actuel ou votre dernier emploi? > <SI ZNOI>1 AFFICHER : Quel est l emploi actuel ou le dernier emploi de AFFICHER ZPRENO_I? > TENDRE CARTE N 11 1 Agriculteur exploitant 2 Chef d entreprise de 10 salariés ou plus 3 Artisan, commerçant 4 Profession libérale 5 Ouvrier non qualifié, ouvrier agricole 6 Ouvrier qualifié, chauffeur 7 Agent de maîtrise, contremaître 8 Technicien, dessinateur, VRP 9 Maîtrise administrative ou commerciale des entreprises 10 Profession intermédiaire de la fonction publique, instituteur, assistante sociale, infirmière 11 Cadre d entreprise, ingénieur 12 Cadre de la fonction publique, professeur, profession intellectuelle ou artistique 13 Employé de bureau, secrétaire 14 Employé de commerce, vendeuse, personnel de service, agent d entretien, femme de ménage, assistante maternelle 15 Employé de la fonction publique, aide soignante CONSIGNE ENQUÊTEUR : À PARTIR DE AUTLOG, LES QUESTIONS NE CONCERNENT QUE L ENQUÊTÉ CA1 AUTLOG. Habituellement, résidez-vous aussi ailleurs que dans ce logement? RÉSIDER SIGNIFIE «Y VIVRE JOUR ET NUIT» Page 20 sur 120

21 SI CA1=1 POSER CA2 A CA4 SINON ALLER A LA PHRASE AVANT CC1 CA2 TYPLOGCO. Où? CITER - PLUSIEURS RÉPONSES POSSIBLES 1 En internat 2 En cité universitaire ou dans un foyer d'étudiants 3 Dans un établissement pour personnes handicapées 4 Dans un foyer de jeunes travailleurs 5 Dans un établissement de soins ou un hôpital 6 Dans un autre logement individuel 7 Autre POSER CA2A SI CA2 =3 SINON ALLER A CA4 CA2a TYPLOGCOPH Dans quel type d établissement pour personnes handicapées? CITER - PLUSIEURS RÉPONSES POSSIBLES 1 MAS (Maison d Accueil Spécialisée) 2 FAM (Foyer Accueil Médicalisé) 3 Foyer de vie 4 Foyer d hébergement 5 Autre (préciser) POSER CA2B SI CA2A =5 CA2b TYPLOGCOPHA Précisez le type d établissement ECRIRE LE LIEU EN CLAIR CA5 JOURD A quelle fréquence résidez-vous dans ce lieu? FAIRE PRÉCISER L UNITE DE MESURE DU NOMBRE DE JOURS RESIDES AILLEURS QUE DANS LE LOGEMENT 1 an 2 semaine 3 mois CA4 JOURJ. Combien de jours 999. Ne sait pas Page 21 sur 120

22 CB - SANTÉ - MINI MODULE EUROPÉEN Nous allons maintenant parler de votre santé. CC - DÉFICIENCES Nous allons maintenant aborder les conséquences concrètes de vos maladies ou de vos autres problèmes de santé. Ne tenez pas compte des problèmes passagers ou temporaires. ENQUÊTEUR : SI LA PERSONNE EST PARALYSÉE COMPLÈTEMENT DES 4 MEMBRES ET DU TRONC, CODER DIRECTEMENT 10 À LA QUESTION QUI SUIT SANS LA POSER CC1 DEFQMOUV Avez-vous un des problèmes moteurs suivants? TENDRE CARTE N 2 - PLUSIEURS REPONSES POSSIBLES (EXCEPTE LE CODE 10 EXCLUSIF) CODE 10 EXCLUSIF 1 Paralysie complète d au moins une partie du corps 2 Paralysie partielle d au moins une une partie du corps 3 Amputation 4 Gêne importante dans les articulations (douleur, raideur, limitation des mouvements) 5 Limitation de la force musculaire 6 Mouvements incontrôlés ou involontaires 7 Troubles de l équilibre 8 Autres problèmes limitant les mouvements 9 Rien de tout cela 10 Paralysie complète des quatre membres et du tronc SI CC1=8 (AUTRES PROBLÈMES) POSER CC2 SINON ALLER AU FILTRE AVANT CC3 CC2 DPMOUV. Précisez? LIBELLÉ EN CLAIR SI CC1 = 1 (PARALYSIE COMPLÈTE) POSER CC3 SINON ALLER AU FILTRE AVANT CC4 PRÉSENTER LA CARTE N 4 DU CAHIER DES CARTES (PLUSIEURS RÉPONSES POSSIBLES) CC3 DEF1PARA. Quelle(s) partie(s) de votre corps est (sont) paralysée(s) complètement? TENDRE CARTE N 4 PLUSIEURS REPONSES POSSIBLES 1 Quatre membres 2 Deux membres inférieurs 3 Membre supérieur et inférieur du même côté (droit ou gauche) 4 Membre supérieur (droit et / ou gauche) 5 Membre inférieur (droit ou gauche) Page 22 sur 120

23 6 Paralysie faciale 7 Main d un seul côté 8 Main des deux côtés 9 Avant-bras d un seul côté 10 Avant-bras des deux côtés 11 Pied d un seul côté 12 Pied des deux côtés 13 Jambe d un seul côté 14 Jambe des deux côtés 15 Autre SI CC1 = 2 (PARALYSIE PARTIELLE) POSER CC4 SINON ALLER AU FILTRE AVANT CC5 CC4 DEF2PARA. Quelle(s) partie(s) de votre corps est (sont paralysée(s) partiellement? TENDRE CARTE N 4 PLUSIEURS REPONSES POSSIBLES 1 Quatre membres 2 Deux membres inférieurs 3 Membre supérieur et inférieur du même côté (droit ou gauche) 4 Membre supérieur (droit et / ou gauche) 5 Membre inférieur (droit ou gauche) 6 Paralysie faciale 7 Main d un seul côté 8 Main des deux côtés 9 Avant-bras d un seul côté 10 Avant-bras des deux côtés 11 Pied d un seul côté 12 Pied des deux côtés 13 Jambe d un seul côté 14 Jambe des deux côtés 15 Autre SI CC1 = 5 (LIMITATION DE LA FORCE MUSCULAIRE) POSER CC5 SINON ALLER AU FILTRE AVANT CC6 CC5 DEF5PARA. Quelle(s) partie(s) de votre corps est (sont) touchée(s) par une limitation de la force musculaire? TENDRE CARTE N 4 PLUSIEURS REPONSES POSSIBLES 1 Quatre membres 2 Deux membres inférieurs 3 Membre supérieur et inférieur du même côté (droit ou gauche) 4 Membre supérieur (droit et / ou gauche) 5 Membre inférieur (droit ou gauche) 6 Paralysie faciale 7 Main d un seul côté 8 Main des deux côtés 9 Avant-bras d un seul côté Page 23 sur 120

24 10 Avant-bras des deux côtés 11 Pied d un seul côté 12 Pied des deux côtés 13 Jambe d un seul côté 14 Jambe des deux côtés 15 Autre SI CC1 = 3 (AMPUTATION) POSER CC6 SINON ALLER AU FILTRE AVANT CC7 CC6 DEFAMPUT. Quelle(s) partie(s) de votre corps est (sont) touchée (s)? TENDRE CARTE N 5 PLUSIEURS REPONSES POSSIBLES 1 Phalange ou doigt d un seul côté 2 Phalange ou doigt des deux côtés 3 Main en dessous du poignet d un seul côté 4 Main en dessous du poignet des deux côtés 5 Main au dessus du poignet d un seul côté 6 Main au dessus du poignet des deux côtés 7 Au dessus du coude d un seul côté 8 Au dessus du coude des deux côtés 9 Niveau épaule d un seul côté 10 Niveau épaule des deux côtés 11 Phalanges ou orteils d un seul côté 12 Phalanges ou orteils des deux côtés 13 Pied en dessous de la cheville d un seul côté 14 Pied en dessous de la cheville des deux côtés 15 Pied au dessus de la cheville d un seul côté 16 Pied en dessus de la cheville des deux côtés 17 Au dessus du genou d un seul côté 18 Au dessus du genou des deux côtés 19 Niveau hanche d un seul côté 20 Niveau hanche des deux côtés 21 Autre SI CC1 = 4 (GÊNE ARTICULAIRE) POSER CC7 SINON ALLER AU FILTRE AVANT CC8 CC7 DEFARTI. Quelle(s) partie(s) de votre corps est (sont) touchée (s) par une gêne importante dans les articulations? TENDRE CARTE N 3 PLUSIEURS REPONSES POSSIBLES 20 Tout le corps 1 Cou 2 Dos (ou partie du dos) 3 Doigts d un seul côté 4 Doigts des deux côtés 5 Poignet d un seul côté 6 Poignet des deux côtés 7 Coude d un seul côté 8 Coude des deux côtés Page 24 sur 120

25 9 Épaule d un seul côté 10 Épaule des deux côtés 11 Orteils d un seul côté 12 Orteils des deux côtés 13 Cheville d un seul côté 14 Cheville des deux côtés 15 Genou d un seul côté 16 Genou des deux côtés 17 Hanche d un seul côté 18 Hanche des deux côtés 19 Autre SI CC1 = 6 (MOUVEMENTS INCONTROLES) POSER CC8 SINON ALLER AU FILTRE AVANT CC9 CC8 DEFINCONT. Quelle(s) partie(s) de votre corps est (sont) touchée(s) par des mouvements incontrôlés ou involontaires? 1 Les membres supérieurs 2 Les membres inférieurs 3 Le visage SI CC1 = 1,2,3,4,5, 7 POSER CC9 SINON ALLER AU FILTRE AVANT CC21 BOUCLE : LE BLOC DE QUESTIONS QUI SUIT EST PASSÉ POUR LES DEUX RÉPONSES LES PLUS GRAVES À CC1 (DEFQMOUV) PARMI LES RÉPONSES 1, 2, 3, 4, 5 ET 7 [ORDRE PAR GRAVITÉ DÉCROISSANTE : 1, 2, 3, 4, 5, 7]: Nous allons parler de votre problème <afficher la réponse de CC1 la plus grave> CC9 DAPROBM. A quel âge environ ce problème moteur est-il apparu? SI PROBLÈME DE NAISSANCE, CODER 00 Depuis l âge de / / / ans. CC11 DEFMAC. Ce problème moteur a-t-il été causé par un traumatisme, un accident ou une agression? UN ACCIDENT CARDIOVASCULAIRE (AVC) N EST PAS CONSIDÉRÉ COMME UN TRAUMATISME OU UN ACCIDENT. C EST UN PROBLÈME DE SANTÉ. SI CC11=2 OU OU CC9=0 POSER CC12 SINON ALLER AU FILTRE AVANT CC19 CC12 DEFPSYMA. Ce problème a-t-il été causé par une maladie ou un problème de santé? Page 25 sur 120

26 CC19 DEFMAUT. Y a-t-il une autre raison qui a pu provoquer ce problème moteur? REF SI CC19=1 POSER CC20 SINON ALLER EN CC21 CC20 DEFMP. Laquelle? RECUEIL DU LIBELLÉ EN CLAIR CC21 B1VUE. Portez-vous des lunettes ou des lentilles de contact? CC22 DEFVISU. <SI CC21=1 AFFICHER : Avez-vous des problèmes de vue même avec vos lentilles ou vos lunettes?> <SI CC21=2 AFFICHER : Avez-vous des problèmes de vue?> REF SI CC22 =1 POSER CC23 ET SUIVANTES SINON ALLER FILTRE AVANT CC32 CC23 DEFQVISU. Est-ce lié à un (ou plusieurs) des problèmes suivants : INSTRUCTION ENQUÊTEUR : CITER - PLUSIEURS RÉPONSES POSSIBLES 1 Aveugle (ou seulement perception de la lumière) 2 Malvoyant (Instruction enquêteur : pour une déficience visuelle grave mais sans être aveugle) 3 Un œil ne voit rien ou quasiment rien 4 Difficulté pour voir de près ou de loin, mais ni malvoyant, ni aveugle 5 Limitation du champ visuel (ne pas voir sur les côtés, ou dans une partie du champ visuel ) 6 Autre problème visuel (trouble de la vision des couleurs, fatigue visuelle).. REF SI CC23= 1, 2, 3, 5 POSER CC25 SINON ALLER EN CC32 LE BLOC DE QUESTIONS CC25 À CC31 QUI SUIT EST PASSÉ UNE SEULE FOIS POUR LA RÉPONSE LA PLUS GRAVE À LA QUESTION CC23 (DEFQVISU) PARMI LES RÉPONSES 1, 2, 3 OU 5 [ORDRE PAR GRAVITÉ DÉCROISSANTE : 1, 2, 3, 5] : VARIABLE CC23_G= MIN (CC23) Nous allons parler de votre problème : <AFFICHER : CC23_G> Page 26 sur 120

27 CC25 DAPROBV. A quel âge environ ce problème de vue est-il apparu? Depuis l âge de SI PROBLÈME DE NAISSANCE, CODER 00 / / / ans SI CC25 > 0 POSER CC27 (BLOC TRAUMATISME, ACCIDENT, AGRESSION) SINON ALLER FILTRE AVANT CC29 CC27 DEFVAC. Ce problème de vue a-t-il été causé par un traumatisme, un accident ou une agression? SI CC26=1 OU SI CC27=2 OU POSER CC29 (BLOC MALADIE) SINON ALLER EN CC30 CC29 DEFPSYMA. Ce problème de vue a-t-il été causé par une maladie ou un problème de santé? CC30 DEFVAUT. Y a-t-il une autre raison qui a pu provoquer ou aggraver ce problème de vue? REF CC32 B1OUI. Portez-vous un appareil auditif?, mais j en aurais besoin 3 Non, je n en ai pas besoin REF SI CC32=1 POSER CC33 SINON ALLER FILTRE AVANT CC34 CC33 TYPAUD. Lequel? CITER UNE SEULE RÉPONSE 1 Une prothèse auditive 2 Un implant cochléaire 3 Autre SI CC32 =3 OU OU REFUS POSER CC34 SINON ALLER EN CC35 Page 27 sur 120

28 CC34 DEFAUDI. Avez-vous des problèmes d audition (malentendant, bourdonnements, )? REF SI CC34 = 1 OU CC32=1 OU 2 POSER CC35 ET SUIVANTES SINON ALLER EN CC43 CC35 DEFQAUDI. Est-ce lié à un (ou plusieurs) des problèmes suivants : CITER - PLUSIEURS RÉPONSES POSSIBLES 1 Surdité complète (des deux oreilles) 2 Malentendant (INSTRUCTION ENQUÊTEUR : DIFFICULTÉ D AUDITION IMPORTANTE, MAIS PAS AUSSI COMPLÈTE QUE LA SURDITÉ) 3 Surdité d une seule oreille 4 Autre difficulté à entendre mais ni malentendant, ni sourd 5 Autre problème auditif (bourdonnements, sifflements, acouphènes ) REF SI CC35 = 1,2,3 POSER CC37 ET SUIVANTES SINON ALLER EN CC43 POUR CC35 (DEFQAUDI) = 1, 2 OU 3, POSER LES QUESTIONS CC37 À CC42 PRÉVOIR UN SEUL ENREGISTREMENT, POUR LE PLUS GRAVE (ORDRE PAR GRAVITÉ DÉCROISSANTE : 1, 2, 3) : VARIABLE CC35_G= MIN (CC35) Nous allons parler de votre problème : <AFFICHER : CC35_G> CC37 DAPROBA. A quel âge environ ce problème d audition est-il apparu? Depuis l âge de SI PROBLÈME DE NAISSANCE, CODER 00 / / / ans POSER CC39 SI CC37 >0 (BLOC TRAUMATISME, ACCIDENT, AGRESSION) SINON ALLER FILTRE AVANT CC40 CC39 DEFAAC - Ce problème d audition a-t-il été causé par un traumatisme, un accident ou une agression? SI CC39=2 OU POSER CC40 (BLOC MALADIE) SINON ALLER EN CC41 CC40 DEFAMA. Ce problème d audition a-t-il été causé par une maladie ou un problème de santé? <AFFICHER CC35_G> Page 28 sur 120

29 CC41 DEFAAUT. d audition? REF Y a-t-il une autre raison qui a pu provoquer ce problème CC43 DEFPAROL. Avez-vous des difficultés pour parler? REF SI CC43 = 1 POSER CC43B ET SUIVANTES SINON ALLER EN CC51 CC43B DEFQPAROL. S agit-il plus précisément de INSTRUCTION ENQUÊTEUR : CITER - PLUSIEURS RÉPONSES POSSIBLES 1 Mutité (être muet) 2 Troubles de l'expression orale : aphasie, dysphasie, difficultés pour choisir ou combiner des mots 3 Atteinte des cordes vocales, laryngectomie 4 Bégaiement 5 Autres troubles de la parole ou du langage oral REF SI CC43B=5 POSER CC44 SINON ALLER AVANT CC45 CC44 DEFPPAROL. Préciser : Libellé en clair SI CC43B= 1 À 5 POSER CC45 ET SUIVANTES SINON ALLER EN CC51 POUR CC43B (DEFQPAROL) = 1, 2, 3, 4 OU 5 PRÉVOIR UN SEUL ENREGISTREMENT, POUR LE PLUS GRAVE (ORDRE PAR GRAVITÉ DÉCROISSANTE : 1, 2, 3, 4, 5) : CC43B_G=MIN (CC43B) Nous allons parler de votre problème : <AFFICHER : CC43B_G> CC45 DAPROBP. A quel âge environ ce problème pour parler est-il apparu? Depuis l âge de SI PROBLÈME DE NAISSANCE, CODER 00 / / / ans. SI CC45 > 0 POSER CC47 (BLOC TRAUMATISME, ACCIDENT, AGRESSION) SINON ALLER AVANT CC48 Page 29 sur 120

30 CC47 DEFPAC. Ce problème de parole a-t-il été causé par un traumatisme, un accident ou une agression? SI CC47=2 OU OU CC45=0 POSER CC48 (BLOC MALADIE) SINON ALLER CC49 CC48 DEFPSYMA. Ce problème de parole a-t-il été causé par une maladie ou un problème de santé? CC49 DEFPAUT. Y a-t-il une autre raison qui a pu provoquer ces difficultés pour parler? REF SI CC49=1 POSER CC50 SINON ALLER CC51 CC50 DEFPP. Laquelle? RECUEIL DU LIBELLÉ EN CLAIR CC51 DEFPSY. Avez-vous un des problèmes suivants? CONSIGNE ENQUÊTEUR : TENDRE LA CARTE N 7 NE PAS PRENDRE EN COMPTE LES TROUBLES D ORIENTATION LIÉS UNIQUEMENT À UN PROBLÈME DE VUE 1 Troubles d orientation dans le temps ou dans l espace 2 Troubles de mémoire importants (immédiat ou à long terme) 3 Troubles de l humeur (découragement, démotivation) 4 Troubles anxieux 5 Difficultés de relations avec autrui (irascibilité, phobie sociale, sentiment d être agressé) 6 Difficultés d apprentissage 7 Difficultés de compréhension 8 Retard intellectuel 9 Autre trouble 10 Aucun trouble SI CC51 = 9 POSER CC54 SINON ALLER AVANT CC55 CC54 DEFPSY3P. Préciser Autre trouble : LIBELLÉ EN CLAIR Page 30 sur 120

31 SI CC51=1, 2, 6, 7, 8, 9 (AU MOINS 1 DE CES RÉPONSES) POSER CC55 ET SUIVANTES SINON ALLER EN CC67 CC55 DAPROBPSY. A quel âge environ ce(s) problème(s) est/sont il(s) apparu(s)? Depuis l âge de CONSIGNE ENQUÊTEUR : CELA ENGLOBE TOUTES LES REPONSES À CC51 PARMI LES CODES 1,2,6,7,8 ET 9 SI PROBLÈME DE SANTÉ, CODER 00 / / / ans SI CC55 > 0 POSER CC57 (BLOC TRAUMATISME, ACCIDENT, AGRESSION) SINON ALLER AVANT CC58 CC57 DEFPSYAC. Ce(s) problème(s) a-t-il été causé par un traumatisme, un accident ou une agression? <AFFICHER LES RÉPONSES DE CC51 PARMI 1, 2, 6, 7, 8 ET 9> SI CC57=2 OU OU SI CC55=0 POSER CC58 (BLOC MALADIE) SINON ALLER AVANT CC65 CC58 DEFPSYMA. Ce(s) problème(s) a-t-il été causé par une maladie ou un problème de santé? CC65 DEFPSYAUT. Y a-t-il une autre raison qui a pu provoquer ou aggraver ce(s) problème(s)? <AFFICHER LES RÉPONSES DE CC51 PARMI 1, 2, 6, 7, 8 ET 9> REF Page 31 sur 120

32 CD - AIDES TECHNIQUES Nous allons maintenant aborder les aides techniques que vous utilisez habituellement dans vos activités quotidiennes. CD1 DPROTU. Pouvez-vous me dire quelles aides techniques vous portez/utilisez? TENDRE CARTE N 8 PLUSIEURS RÉPONSES POSSIBLES Aides pour la mobilité personnelle Aides au déplacement 1 Cannes ou béquilles 2 Canne blanche 3 Déambulateur 4 Fauteuil roulant manuel 5 Fauteuil roulant électrique 6 Fauteuil roulant verticalisateur 7 Tricycle (manuel ou à moteur) 8 Scooter adapté 9 GPS 10 Aide animalière comme un chien guide 11 Autres aides pour marcher ou se déplacer Aides pour les transferts (aller du lit au fauteuil ou se tourner dans le lit) 12 Planches, sangles, harnais 13 Lève-personne 14 Lit médicalisé ou électrique 15 Chaise percée 16 Autres aides pour aller du lit au fauteuil Aides pour les soins personnels et la protection 17 Sonde ou un collecteur d'urines (système d'évacuation de l'urine) 18 Protections absorbantes (couches) 19 Vêtements adaptés 20 Aides pour stomisés (poches, absorbants) 21 Matériel anti-escarres (coussins, matelas...) Prothèses et appareillage de soutien, de maintien ou de position du corps 22 Appareillage/prothèse des membres supérieurs 23 Appareillage/prothèse des membres inférieurs (chaussures orthopédiques...) 24 Appareillage/ prothèse du tronc ou de la colonne vertébrale (corset...) 25 Autre appareillage/ prothèse (soutien, maintien ou correction de la position du corps) 26 Aucune aide technique/prothèse/appareillage Page 32 sur 120

33 CD2 DPROTB. Pouvez-vous me dire de quelles aides techniques/ prothèses vous auriez besoin? TENDRE CARTE N 8 PLUSIEURS RÉPONSES POSSIBLES La mobilité personnelle Aides au déplacement 1 Cannes ou béquilles 2 Canne blanche 3 Déambulateur 4 Fauteuil roulant manuel 5 Fauteuil roulant électrique 6 Fauteuil roulant verticalisateur 7 Tricycle (manuel ou à moteur) 8 Scooter adapté 9 GPS 10 Aide animalière comme un chien guide 11 Autres aides pour marcher ou se déplacer Aides pour les transferts (aller du lit au fauteuil ou se tourner dans le lit) 12 Planches, sangles, harnais 13 Lève-personne 14 Lit médicalisé ou électrique 15 Chaise percée 16 Autres aides pour aller du lit au fauteuil Aides pour les soins personnels et la protection 17 Sonde ou un collecteur d'urines (système d'évacuation de l'urine) 18 Protections absorbantes (couches) 19 Vêtements adaptés 20 Aides pour stomisés (poches, absorbants) 21 Matériel anti-escarres (coussins, matelas...) Prothèses et appareillage de soutien, de maintien ou de position du corps 22 Appareillage/prothèse des membres supérieurs 23 Appareillage/prothèse des membres inférieurs (chaussures orthopédiques...) 24 Appareillage/ prothèse du tronc ou de la colonne vertébrale (corset...) 25 Autre appareillage/ prothèse 26 Aucune aide technique/prothèse/appareillage SI CC1 =10 ET CC23=1 OU ET CC35=1 OU, PASSER DIRECTEMENT À CD16 ET POSER CD16 A CD22 (ON EXCLU LES PERSONNES PARALYSÉES DES 4 MEMBRES ET DU TRONC ET NE POUVENT NI VOIR NI ENTENDRE) DONC POSER CD3 A CD15 SI CC1 = 1 À 9 ET SI (CC22 = 2 OU CC23 = 2) ET SI ((CC35=2 À 5 OU ) OU (CC34 =2 OU ) OU (CC3=3 OU )), SINON PASSER A CD16 SI CC23=2, 3, 5 OU 6 (CERTAINES DEFFICENCES VISUELLES) POSER CD3 ET SUIVANTES SINON ALLER EN CD7 Page 33 sur 120

34 CD3 DOPTIQ. Utilisez-vous une loupe, un agrandisseur électronique, une machine à lire ou une autre aide optique ou électro-optique? CITER UNE SEULE REPONSE POSSIBLE mais j en aurais besoin 3 Non, je n en ai pas besoin CD4 DORDIN. Utilisez-vous un système de reconnaissance vocale ou de synthèse vocale, un écran tactile ou une autre interface ordinateur? CITER UNE SEULE REPONSE POSSIBLE mais j en aurais besoin 3 Non, je n en ai pas besoin CD5 DAPBRA. Avez-vous appris le braille? SI CD5 = 1 POSER CD6 SINON ALLER AVANT CD7 CD6 DECRITA. Utilisez-vous des sorties braille (plages, imprimantes, bloc notes )? CITER UNE SEULE REPONSE POSSIBLE mais j en aurais besoin 3 Non, je n en ai pas besoin SI CC43 = 1 (DEFFICENCE DE PAROLE) POSER CD7 SINON ALLER AVANT CD8 CD7 DVOIX. Utilisez-vous un générateur, un amplificateur de voix ou une autre aide pour parler? CITER UNE SEULE REPONSE POSSIBLE mais j'en aurais besoin 3 Non, je n'en ai pas besoin SI CC23 <>1 (AUTRE QU AVEUGLE) POSER CD8 SINON ALLER AVANT CD9 CD8 DSIGNE. Comprenez-vous ou utilisez-vous la langue des signes? CITER UNE SEULE REPONSE POSSIBLE, je l utilise 2 Oui, je la comprends mais je ne l utilise pas 3 Non, je ne la connais pas mais je souhaiterais l apprendre 4 Non, je ne la connais pas et je n en ai pas besoin Page 34 sur 120

35 SI CC34 = 1 OU CC32=1 OU 2 (PB D AUDITION OU PORTE UN APPAREIL AUDITIF OU EN AURAIT BESOIN) POSER CD9 ET SUIVANTES SINON ALLER AVANT CD11 CD9 DAUDIO. Utilisez-vous du matériel audio-visuel adapté pour les malentendants? (décodeur "CEEFAX",...) CITER UNE SEULE REPONSE POSSIBLE mais j'en aurais besoin 3 Non, je n'en ai pas besoin CD10 DOUIE. Utilisez-vous des boucles magnétiques, un amplificateur de voix ou un autre aide pour entendre? CITER UNE SEULE REPONSE POSSIBLE mais j'en aurais besoin 3 Non, je n'en ai pas besoin SI (CC1=1, 2, OU 5 ET (CC3=1,3,4,7,8,9,10 OU CC4=1,3,4,7,8,9,10 OU CC5=1,3,4,7,8,9,10) OU SI CC1=3 ET CC6=1,2,3,4,5,6,7,8,9,10 OU SI CC1=4 AND CC7=3,4,5,6,7,8,9,10 ) POSER CD11 ET SUIVANTES SINON ALLER AVANT CD15 CD11 DECRITB. Utilisez-vous des équipements adaptés d'aide à l'écriture? CITER UNE SEULE REPONSE POSSIBLE mais j'en aurais besoin 3 Non, je n'en ai pas besoin 4 Sans objet (ne sait pas écrire) CD12 DMANIP. Utilisez-vous des commandes à distance, de pinces, d un télémanipulateur, d une station robotisée ou d une autre aide pour saisir ou manipuler à distance? CITER UNE SEULE REPONSE POSSIBLE mais j'en aurais besoin 3 Non, je n'en ai pas besoin CD13 DDOIGT. Utilisez-vous une licorne, une baguette buccale ou un autre système de compensation de la fonction des mains ou des doigts? CITER UNE SEULE REPONSE POSSIBLE mais j'en aurais besoin 3 Non, je n'en ai pas besoin Page 35 sur 120

36 SI CC23 <>1 POSER CD14 SINON ALLER AVANT CD15 CD14 DLECTU. Utilisez-vous un porte-livre, un tourne-pages ou une autre aide à la lecture? CITER UNE SEULE REPONSE POSSIBLE mais j'en aurais besoin 3 Non, je n'en ai pas besoin 4 Sans objet (ne sait pas lire) CD15 BALARM. Utilisez-vous une téléalarme? CONSIGNE ENQUÊTEUR : CITER - LA TÉLÉALARME EST DESTINÉE À L ASSISTANCE UTILISÉE EN CAS DE DIFFICULTÉ (CHUTE, PAR EXEMPLE). A NE PAS CONFONDRE AVEC L ALARME QUE L ON A DANS SON DOMICILE POUR ALERTER EN CAS DE VOL. UNE SEULE REPONSE POSSIBLE mais j'en aurais besoin 3 Non, je n en ai pas besoin CD16 DAUTEQ. Utilisez-vous pour un problème de santé ou un handicap, d'autres équipements spéciaux, aides techniques..., non cités précédemment? CITER UNE SEULE REPONSE POSSIBLE mais j'en aurais besoin 3 Non, je n en ai pas besoin SI CD16=1 OU 2 POSER CD16B SINON ALLER AU FILTRE AVANT CD17 CD16B DEQUIP Lequel (lesquels)? LIBELLEZ EN CLAIR CI-DESSOUS LES ÉQUIPEMENTS OU AIDES MENTIONNÉS UNE LIGNE PAR ÉQUIPEMENT OU AIDES DEQUIP DEQUIP DEQUIP DEQUIP DEQUIP55. SI (CD2 <>29 OU CD3=2 OU CD4=2 OU CD6=2 OU CD7=2 OU CD9=2 OU CD10=2 OU CD11=2 OU CD12=2 OU CD13=2 OU CD14=2 OU CD15=2 OU CD16=2) POSER CD17 ET SUIVANTES SINON ALLER EN CE1 Page 36 sur 120

37 CD17 DBESAP. J aimerais que vous pensiez à toutes les aides et appareils spécialisés dont vous avez besoin, mais que vous n avez pas. Pourquoi n avezvous pas ces aides? CITER - PLUSIEURS RÉPONSES POSSIBLES SONT ÉGALEMENT CONCERNÉS LES RENOUVELLEMENTS DES AIDES QUE LA PERSONNE A DÉJÀ 1 Ca n'est pas pris en charge par les assurances /mutuelles ni par des aides 2 C'est insuffisamment pris en charge par les assurances /mutuelles et les aides 3 Ca coûte trop cher 4 Votre état de santé n est pas assez grave 5 Vous ne savez pas comment l obtenir 6 Ce n est pas disponible 7 La demande est en cours 8 Ca n existe pas 9 Autre raison SI CD1 = 1 À 28 OU SI (CD3=1 OU CD4=1 OU CD6=1 OU CD7=1 OU CD9=1 OU CD10=1 OU CD11=1 OU CD12=1 OU CD13=1 OU CD14=1 OU CD15=1 OU CD16=1 OU CC33=1) POSER CD21 ET SUIVANTES SINON ALLER AU FILTRE DE CE1 Vous avez déclaré disposer : CD21 APCH8d. Parmi ces aides techniques, quelles sont celles que vous avez acquises au cours des deux dernières années? FILTRE SI PREST=PCH OU NSP POSER CD21A CD21a Est-ce que la PCH a contribué à financer votre [AFFICHER REPONSE A C21]? 1 oui 2 non CD21b Quels organismes parmi les suivants vous ont permis de financer cette aide technique? Oui Non 1 La Sécurité Sociale Le Conseil Général Une mutuelle, une compagnie d assurance Autre organisme 1 2 POSER CD21C SI AU MOINS UN CODE 1 EN CD21B, SINON PASSER DIRECTEMENT A CD23 Page 37 sur 120

38 CD21c Est-ce que ces financements vous ont permis de payer entièrement votre <AFFICHER REPONSE CD21>? 1 oui 2 non POSER CD23 ET CD22 SI CD21C=2 OU SI TOUTES LS REPONSES A CD21 = 2 OU, SINON PASSER A LA PARTIE CE LIMITATIONS FONCTIONNELLES CD23 APCH8dd. Combien estimez-vous avoir payé de votre poche ou avec l aide de vos proches? Pour <AFFICHER RÉPONSE CD21> Préférez-vous vous exprimer au total (versement ponctuel) ou par mois? INDIQUER L UNITÉ CHOISIE 1 au total 2 par mois CD22 APCH8cd. Combien estimez-vous avoir payé cette aide de votre poche ou avec l aide de vos proches? CITER 1 moins de 100 euros 2 entre 101 et 200 euros 3 entre 201 et 500 euros 4 entre 500 et euros 5 entre et euros 6 entre et euros 7 Plus de euros 8 NE PAS SUGGÉRER : rien Page 38 sur 120

39 CE - LIMITATIONS FONCTIONNELLES SI CC1=10 ET CC23=1 OU ET CC35=1 OU ALLER DIRECTEMENT AU MODULE F Maintenant, j aimerais que vous pensiez aux difficultés que vous pouvez rencontrer dans la vie de tous les jours. Ignorez les problèmes temporaires, passagers. POSER CE1 SI CC22=2 OU OU REFUS OU SI CC23=2 À6 OU OU REFUS CE1 B2VUE. <SI CC21=1 AFFICHER : Pouvez-vous voir clairement les caractères d imprimerie d un journal avec vos lentilles ou vos lunettes? > <SI CC21=2 AFFICHER : Pouvez-vous voir clairement les caractères d imprimerie d un journal? > CITER UNE SEULE REPONSE POSSIBLE, sans difficulté 2 Oui, avec quelques difficultés 3 Oui, avec beaucoup de difficultés 4 Non, je ne peux pas du tout CE2 B3VUE.. <SI CC21=1 AFFICHER : Pouvez-vous voir clairement le visage de quelqu un à 4 mètres (de l autre côté de la rue) avec vos lentilles ou vos lunettes? > <SI CC21=2 AFFICHER : Pouvez-vous voir clairement le visage de quelqu un à 4 mètres (de l autre côté de la rue)? > CITER UNE SEULE REPONSE POSSIBLE, sans difficulté 2 Oui, avec quelques difficultés 3 Oui, avec beaucoup de difficultés 4 Non, je ne peux pas du tout SI CC35 <>1 POSER CE3 SINON ALLER EN CE3B CE3 B2OUI. <SI CC32=1 AFFICHER : Pouvez-vous entendre ce qui se dit dans une conversation avec plusieurs personnes avec votre appareil auditif? > <SI CC32=2, 3, OU REF OU AFFICHER : Pouvez-vous entendre ce qui se dit dans une conversation avec plusieurs personnes? > CITER UNE SEULE REPONSE POSSIBLE, sans difficulté 2 Oui, avec quelques difficultés 3 Oui, avec beaucoup de difficultés 4 Non, je ne peux pas du tout Page 39 sur 120