Plaie sternale. Diagno-photo. Quel est le diagnostic?

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1 1 Plaie sternale Description du cas par Dr Jean-François Roussy, microbiologiste-infectiologue Il s agit d un patient âgé de 66 ans atteint de maladie coronarienne athérosclérotique (MCAS) et de bicuspidie aortique avec insuffisance aortique de grade 4/4. Un mois auparavant, il a subi un remplacement valvulaire aortique (bioprothèse valvulaire). Un mois après la chirurgie, il nous est adressé : lorsqu il expire, un écoulement en jet d une petite fistule de la partie inférieure de la plaie sternale se manifeste. Cet écoulement persiste depuis que l homme a présenté un épisode de toux important quelques jours avant son transfert. Les photos ci-contre représentent la plaie sternale à deux moments du temps respiratoire, soit en inspiration et en expiration profondes. Figure 1. Inspiration Il s agit d une déhiscence de la partie inférieure du sternum à la suite d une rupture des rebords sternaux survenue lors de l accès de toux important que le patient a eu quelques jours auparavant. Le mouvement paradoxal de la paroi thoracique au niveau du sternum est mis en évidence sur ces deux photographies. Alors qu en inspiration la partie inférieure du sternum a tendance à s affaisser et qu on entend l air pénétrer dans la fistule, en expiration, elle se bombe comme un mouvement paradoxal de la cage thoracique, laisse sortir l air, et le liquide a tendance à en être éjecté. Cette petite fistule cutanée cicontre s est formée et laisse échapper de l air et un liquide sanglant étant donné cette déhiscence. Quel est le traitement? Une infection a été éliminée a priori. Par la suite, un traitement chirurgical pour refermer la fistule a été nécessaire. Figure 2. Expiration Clinicien plus mars

2 2 Lèvre mouchetée Description du cas par Dr Jerzy Pawlak, omnipraticien Une femme de 40 ans présente une lésion pigmentée sur la lèvre inférieure. Cette lésion est apparue il y a plus de trois ans. Au cours de la dernière année, d autres lésions ont fait leur apparition. Il s agit de macules mélanotiques labiales. Qu est-ce que cela signifie? Ces lésions sont directement liées à une exposition au soleil. Jusqu à maintenant, les lésions présentent toutes un pourtour et une pigmentation uniforme. En quoi consiste la prise en charge? La prise en charge consiste à observer les lésions, à éviter toute exposition au soleil, à utiliser une crème solaire, à réévaluer la patiente dans quelques mois et à conseiller à la patiente d examiner ses lésions (c.-à-d., vérifier si les lésions changent de couleur pour devenir plus foncées ou noires, ou si leur pigmentation ou leur pourtour deviennent irréguliers). 44 Clinicien plus mars 2013

3 3 Coupure au doigt Description du cas par Dr Jean-François Roussy, microbiologiste-infectiologue, et Dr Alain Martel, microbiologiste-infectiologue, interniste 2 e Le médecin d une urgence régionale nous consulte pour un patient âgé de 35 ans, travailleur manuel, qui s est infligé une plaie au bout de la pulpe du 2 e doigt de la main gauche alors que, 3 semaines auparavant, il coupait un quartier de viande avec un couteau. Au départ, le patient avait été vu à l urgence d un centre hospitalier régional où une radiographie du doigt avait été réalisée. Après anesthésie locale, il y a eu une cautérisation de la plaie avec un électrocautère. Depuis ce temps-là, le patient avait noté, à l extrémité distale de la pulpe, un écoulement d abord séreux puis franchement purulent. Un essai thérapeutique avec des antibiotiques par voie orale puis intraveineuse au cours des deux dernières semaines avait eu peu d effet sur l écoulement, qui persistait, mais dont la culture s avérait négative. À l examen direct, nous avons noté un léger écoulement séreux du bout de la pulpe du 2 e doigt de la main gauche, qui avait été coupé distalement, sans autre lésion d extension, sans lymphangite ou autre signe inflammatoire local. Nous avons entrepris un traitement avec de l ertapénème intraveineux à domicile, après avoir répété la radiographie du doigt ci-contre. Sur la radiographie, nous voyons effectivement au bout du 2 e doigt un petit séquestre osseux dont l exérèse a conduit à une guérison rapide de l écoulement et à l arrêt de l antibiotique quelques jours après l extraction. La radiographie initiale était négative. Le patient a été revu, en suivi en clinique externe, quelques semaines plus tard, et il ne restait qu une petite plaie complètement sèche, une perte de substance distale de la pulpe du doigt, sans limitation de mouvement de l articulation interphalangienne distale. Clinicien plus mars

4 4 Brûlure vulvaire extrême Description du cas par Dr Philippe Gervais, microbiologiste-infectiologue, et Dr Alain Martel, mibrobiologiste-infectiologue et interniste Il s agit d une femme âgée de 27 ans, G3, P1, A1, qui présente à la vulve, depuis 5 mois, lors de chaque menstruation, des épisodes récidivants de douleur avec érythème et œdème vulvaire accompagnés d une sensation de brûlure vulvaire intense et de leucorrhées abondantes. La douleur est intensifiée par la marche, et la patiente ressent une dysurie mictionnelle intense. À l histoire, on note que la jeune femme a eu, il y a 6 ans, un épisode d herpès génital de type I qui ressemble fortement à l épisode actuel. Celui-ci est beaucoup plus marqué que les épisodes antérieurs d herpès génital récents et a forcé la patiente à consulter son médecin trois jours plus tôt. À chaque épisode, le médecin lui a prescrit du valacyclovir 500 mg per os 3 f.p.j. accompagné de crème de clindamycine en application locale. Cette fois-ci, le traitement, qu elle applique depuis 48 heures, semble inefficace. À l examen physique, on note un érythème vulvaire avec un œdème marqué de la vulve, des excoriations sur la vulve et une douleur exquise lors de la palpation des petites lèvres. On note également une leucorrhée importante originant de la vulve avec des sécrétions jaunâtres, dorées et d allure impétigineuse. L examen de l intérieur du vagin apparaît normal, et on note de petits ganglions inguinaux bilatéraux non douloureux. Les résultats des prélèvements effectués au moment où la patiente a vu son médecin sont disponibles. La culture vaginale démontre la présence de streptocoque β hémolytique du groupe A (SβHA), en absence de levures, et la recherche d Herpes simplex virus (HSV) par le TAAN (test d amplification des acides nucléiques [disponible au centre]) est négative. Il s agit, vraisemblablement, d une vulvite récidivante à SβHA. Quel est le traitement? Nous avons ordonné un traitement antibiotique systémique de pipéracilline/tazobactam 3,375 g I.V. aux 6 h et antiviral, acyclovir 500 mg I.V. aux 8 h. Après 48 heures de traitement, la condition clinique de la patiente s est suffisamment améliorée pour lui permettre un retour à domicile avec un antibiotique per os contenant de l amoxilline en association à de l acide clavulanique 875 mg per os 2 f.p.j. pour 3 semaines. Elle a été revue quelques semaines après l épisode, et une prophylaxie avec céfalexine 250 mg per os 2 f.p.j. a été prescrite de même qu un traitement d éradication de la bactérie auprès des membres de la famille. 48 Clinicien plus mars 2013

5 5 Mémoire défaillante Description du cas par Dr Abdul Qayyum Rana, neurologue, Dr Faisal R. Khan et Dr Waheed Khan Une femme de 78 ans souffre, depuis un an, d une altération graduelle de la mémoire et des fonctions cognitives, d incontinence urinaire ainsi que de troubles de l équilibre et de la démarche. Une imagerie par résonance magnétique (IRM) du cerveau est réalisée. Que montre l IRM? L IRM montre une dilatation des deux ventricules latéraux. Il s agit d hydrocéphalie à pression normale. Quel est le traitement? La consultation d un neurologue est indiquée pour évaluer la possibilité d une dérivation ventriculo-péritonéale. L IRM montre une dilatation des deux ventricules latéraux. Clinicien plus mars

6 6 Macules indolores Description du cas par Dr Jean-François Roussy, microbiologiste-infectiologue Cela fait depuis presque une semaine qu un homme de 55 ans a développé un tableau de fièvre et de frissons solennels. Il est connu pour une polyarthrite rhumatoïde. À l examen, on note un souffle cardiaque de novo. Le patient est tachycarde. Sa pression artérielle est à 120/76. Il n y a pas d évidence d insuffisance cardiaque à l examen physique. Toutefois, on note aux deux plantes des pieds la présence de macules érythémateuses indolores. Quel est le diagnostic clinique? Il s agit de lésions de Janeway, des macules hémorragiques indolores situées sur les paumes des mains ou les plantes des pieds. Elles sont habituellement notées lors d endocardites aiguës. Elles seraient causées par des microembolies septiques en provenance de la végétation sur la valve cardiaque. Une culture des ces lésions est habituellement positive. Plusieurs hémocultures ainsi qu une échographie cardiaque sont nécessaires dans le contexte de forte suspicion d endocardite. Quel est le traitement? Dans le cas présent, le germe en cause était le Staphylococcus aureus sensible à la méthicilline (SASM). Un traitement avec de la cloxacilline I.V. 2 g aux 4 heures a été prescrit pour un total de 6 semaines. [...] on note aux deux plantes des pieds la présence de macules érythémateuses indolores. Clinicien plus mars

7 7 Anneaux sur les jambes Description du cas par Dr Parbeer Grewal, dermatologue Une femme de 77 ans présente plusieurs «anneaux» sur les jambes. En quoi consistent ces anneaux? La porokératose consiste en une prolifération clonale de kératinocytes atypiques. On ignore quelle est la cause de cette prolifération clonale. Il existe cinq types de porokératose : porokératose linéaire, porokératose ponctuée, porokératose actinique superficielle disséminée, porokératose de Mibelli classique et porokératose palmaire et plantaire. Bien que cette affection soit rare, on ignore quelle est sa réelle incidence. Du point de vue clinique, elle se présente sous forme de papules et de grandes plaques érythémateuses, en forme d anneau et parfois atrophiques. Le pourtour des lésions présente un type de desquamation nommée «lamelle cornoïde» qui correspond histologiquement à une colonne verticale étroite de porokératose. Ces lésions sont habituellement asymptomatiques. Une biopsie réalisée sur le bord d une de ces lésions permettra de confirmer le diagnostic de porokératose. Pourquoi sont-ils importants? Ces lésions sont associées à un faible risque de cancer, soit de carcinome spinocellulaire ou de carcinome basocellulaire. Par conséquent, elles doivent être traitées pour prévenir le risque. Quelles sont les options thérapeutiques? Parmi les options thérapeutiques, on compte l excision, l électrodessication et le curetage, la cryothérapie, le 5-fluorouracile topique, une crème topique à base d imiquimod et les rétinoïdes oraux. Les patients doivent faire l objet d un suivi étroit pour vérifier l absence de cancer. 52 Clinicien plus mars 2013

8 8 Plaques rouges sur le dos Description du cas par Dr Benjamin Barankin, dermatologue Une fillette de neuf ans présente sur le tronc des plaques rouges, sèches, bien circonscrites et modérément prurigineuses. Elle a récemment souffert de fièvre et de toux. Il s agit de psoriasis en gouttes. Quelle est la cause possible de cette réaction? Il s agit d une réaction immunitaire à une infection par un streptocoque chez une personne qui présente une prédisposition génétique. En quoi consisterait la prise en charge de cette patiente? Il faut rassurer la patiente et l informer que cette affection disparaît habituellement d elle-même en quelques semaines. Les corticostéroïdes topiques et, en particulier, la photothérapie, peuvent s avérer utiles. Lorsque les résultats des cultures de gorge sont positifs, l instauration précoce d une antibiothérapie orale peut également être bénéfique. Il est également important de garder la peau bien hydratée. E lle [la patiente] a récemment souffert de fièvre et de toux. Clinicien plus mars