Caisse Nationale de l'assurance Maladie des Travailleurs Salariés Sécurité Sociale

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1 Caisse Nationale de l'assurance Maladie des Travailleurs Salariés Sécurité Sociale Circulaire CNAMTS MMES et MM les Directeurs et Agents Comptables Date : des CPAM d'haguenau, SELESTAT, STRASBOURG; VANVES 26/11/91 (pour attribution) MMES et MM les directeurs de CETELIC et CNEI Origine : (pour attribution) DGR MM les Médecins-Conseils Régionaux de RENNES, STRASBOURG ENSM (pour attribution) MMES ET MM les Directeurs et Agents Comptables des CRAM, des CGSS des CPAM autres que précitées (pour information) MMES et MM les Médecins-Conseils Régionaux autres que précitées (pour information) M le Médecin Chef de la Réunion ( pour information) MMES et MM les Médecins-Conseils Chefs de Services Réf. : (pour information) DGR n 2686/91 - ENSM n 1458/91 Plan de classement : 45 Objet : FONDS NATIONAL DE PREVENTION, D'EDUCATION ET D'INFORMATION SANITAIRES. MISE EN PLACE D'UNE ACTION DE PREVENTION BUCCO-DENTAIRE SUR DEUX SITES EXPERIMENTAUX. Dans le cadre du Fonds de Prévention, la CNAMTS a prévu la mise en oeuvre sur deux sites d'expérimentation d'une action de prévention bucco-dentaire en trois volets : éducation sanitaire, dépistage et scellements préventifs. La présente circulaire expose le cadre du projet national, les conditions pratiques d'intervention, les modalités d'évaluation de l'action, ainsi que les dispositions budgétaires pour les quatre Caisses expérimentatrices. Pièces jointes : Liens : Date d'effet : Date de Réponse : Dossier suivi par : Mlle ROBERT - Dr VIALA Téléphone :

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3 MMES et MM les Directeurs et Agents Comptables des Caisses Primaires d'assurance Maladie d'haguenau, SELESTAT, 26/11/1991 STRASBOURG, VANNES (pour attribution) MMES et MM les Directeurs de CETELIC et CNEI (pour attribution) Origine : MM les Médecins-Conseils Régionaux de RENNES, STRASBOURG DGR (pour attribution) ENSM MMES et MM les Directeurs et Agents Comptables des Caisses Régionales d'assurance Maladie des Caisses Générales de Sécurité Sociale des Caisses Primaires d'assurance Maladie autres que précitées (pour information) MMES et MM les Médecins-Conseils Régionaux autres que précitées (pour information) M le Médecin Chef de la Réunion (pour information) MMES et MM les Médecins-Conseils Chefs de Services (pour information) N/Réf. : DGR N 2686/91 - ENSM N 1458/91 OBJET : Fonds National de Prévention, d'education et d'information Sanitaires. Mise en place d'une action de prévention buccodentaire sur deux sites expérimentaux. Le Fonds de Prévention a été créé par la Loi du 5 Janvier 1988 et son organisation définie par le Décret du 18 Mai Dans l'arrêté-programme du 10 Juillet 1990, relatif aux actions de prévention de 1990, une action de prévention bucco-dentaire à réaliser sur six sites a été prévue. Huit Caisses sont concernées par cette opération. Sur deux sites, quatre de ces Caisses vont réaliser cette expérimentation selon des modalités définies par la CNAMTS. Il s'agit de VANNES, HAGUENAU, SELESTAT, STRASBOURG.

4 I - LE CADRE GENERAL DE L'ACTION De nombreuses Caisses, ont ou ont eu, une action d'hygiène buccodentaire, dans le cadre de conventions passées avec la profession. Très souvent, le schéma de cette action est proche de celui adopté pour l'expérience réalisée dans le cadre de PREMUTAM. Il s'agit d'actions ayant fait preuve d'une efficacité certaine, mais également l'objet d'observations. C'est pourquoi le Conseil d'administration de la CNAMTS a proposé un type d'action plus complet impliquant l'ensemble des professionnels de santé bucco-dentaire, qu'ils soient ou non libéraux, chirurgiens-dentistes ou stomatologistes. Concrètement, le projet de la CNAMTS comporte trois types de mesures : 1) L'éducation pour la santé en milieu scolaire L'éducation sanitaire en milieu scolaire doit se traduire par une prise de conscience conduisant à l'acquisition de connaissances et à un comportement préventif par rapport à la carie. Elle doit donc s'exercer par des campagnes d'éducation sanitaire actives et répétées. C'est-à-dire pour les classes d'âge concernées, on aura en milieu scolaire une intervention régulière consistant à : - transmettre les connaissances de base - faire des démonstrations de brossage - inciter au comportement préventif (consultation, sel fluoré) 2) Le dépistage en cabinet Un traitement précoce des caries permet de limiter les soins et d'éviter des complications ultérieures, d'où l'intérêt d'un dépistage et de conseils personnalisés en hygiène bucco-dentaire. Néanmoins, pour obtenir le maximum d'efficacité, il convient de cibler ce dépistage sur quatre classes d'âge-clé pour la prévention bucco-dentaire. Les quatre classes d'âge suivantes seront concernées par une consultation : - enfants de 3 ans - 4 ans Toutes les dents de lait ayant fait leur évolution à cet âge

5 - enfants de 7 ans - 8 ans - enfants de 11 ans - 12 ans Ces deux tranches d'âge sont des périodes-clés pour l'évolution des molaires. - adolescents de 14 ans - 15 ans Le dépistage s'effectuera en cabinet, après envoi par les Caisses aux Familles de prises en charge à 100 % et en tiers-payant de cet acte préventif, pour les enfants des classes d'âge concernés. Cet acte sera effectué par le praticien de leur choix. (En ce qui concerne la notion de cabinet, se reporter au paragraphe 212 de cette circulaire). 3) La pratique de scellements préventifs Chez un enfant sur deux, les sillons des molaires sont naturellement très anfractueux. Sans intervention tendant à les obturer, on évolue très vite vers une carie. En effet, il n'est pas possible, même par le brossage, d'évacuer de ces sillons les déchets alimentaires et les micro-organismes générateurs de caries. Il existe une action possible par pratique de l'obturation de ces sillons anfractueux par un matériau approprié évitant ainsi la carie. Ces scellements seront pratiqués à deux périodes, 7-8 ans et ans. A noter que ces deux périodes sont par ailleurs des âges-clés pour le dépistage et correspondent à la période d'évolution des molaires permanentes. Une action prioritaire doit être menée en faveur des quatre premières molaires définitives qui auront évolué entre 6 et 7 ans. Sur le plan technique, cet acte est relativement simple et peut être pratiqué par tous les praticiens de l'art dentaire, s'ils bénéficient de conditions opératoires satisfaisantes, c'est-à-dire s'ils interviennent en cabinet. L'acte préventif sera donc pratiqué en cabinet, éventuellement à l'occasion des consultations de dépistage, pour les enfants qui en ont besoin. Il sera également pris en charge à 100 % et en tiers-payant. II - LE CONTENU DE L'ACTION Il s'agit de définir plus précisément les cibles, le mode d'intervention préventif, les intervenants et les conditions de concrétisation de l'action.

6 1. Les cibles 11. Les âges-clés Pour chacune des trois mesures de prévention précitées, il existe des tranches d'âges-cibles. Education sanitaire Les interventions d'éducation sanitaire se font en milieu scolaire, les Caisses ayant la faculté de toucher les classes de leur choix selon les accords locaux avec l'inspection académique. Toutefois, si une intervention dans plusieurs classes n'est pas possible, il convient de privilégier le cours préparatoire (6-7 ans) pour cette année de démarrage. Dépistage en cabinet Rappelons qu'il s'agit des : # 3 ans - 4 ans (classe 1) # 7 ans - 8 ans (classe 2) # 11 ans - 12 ans (classe 3) # 14 ans - 15 ans (classe 4) Scellements préventifs Ils sont effectués en cas de besoin à l'occasion du dépistage et concernent les âges-clés suivants : # 7 ans - 8 ans # 11 ans - 12 ans La pose de scellements à 12 ans peut être motivée soit par le fait qu'ils n'ont pas été pratiqués à 7 ans - 8 ans, soit par le fait qu'ils sont tombés depuis.

7 12. Le régime d'affiliation - Pour les dépistages et scellements : seuls les enfants des assurés du régime général pourront faire l'objet d'une prise en charge. - Pour l'éducation sanitaire : l'intervention en milieu scolaire exclut tout critère d'affiliation. Tous les enfants d'une même classe seront touchés par cette action d'éducation sanitaire. Extension à d'autres régimes : les Caisses ont la faculté de rechercher des co-financements, soit auprès des autres régimes, soit auprès des collectivités locales, ou d'autres organismes permettant ainsi d'étendre les dépistages et scellements à d'autres bénéficiaires. Les Conventions de co-financement précitées peuvent également avoir pour objet la prise en charge des tickets modérateurs, de même les Caisses peuvent prendre toute option pour la prise en charge de ces tickets modérateurs au titre de l'action Sanitaire et Sociale, dans la limite de leur dotation. 13. Le message à apporter aux parents En sus du message incitatif contenu dans le document de prise en charge évoqué au paragraphe 31 de la présente circulaire, les Caisses sont invitées dès maintenant à mener une campagne locale de communication permettant d'améliorer le taux de réponse des parents à l'offre préventive des Caisses. 2. Le mode d'intervention 21. La négociation à mener au plan local Les Caisses expérimentatrices s'engagent à réaliser le cadre général d'action constituant le projet bucco-dentaire de la CNAMTS, tel qu'exposé au paragraphe I. Pour aboutir à la concrétisation de ce projet, les Caisses devront réaliser les interventions suivantes :

8 211. Pour l'éducation sanitaire en milieu scolaire Pour la mise en place d'une action d'éducation sanitaire bucco-dentaire en cours préparatoire, les Caisses expérimentatrices devront organiser les interventions en liaison avec l'education Nationale et la profession dont elles négocieront la participation bénévole, en fournissant néanmoins un apport logistique (supports dans tous les cas, aide en personnel ou matériel selon les moyens de la Caisse). Les supports seront imputés à la dotation FNPEIS. En revanche, les frais de personnel et matériel s'imputeront en gestion administrative ou Action Sanitaire et Sociale dans le cadre des moyens existants. L'organisation des interventions comporte : a) La liaison avec les établissements scolaires Pour faciliter l'action des Caisses, la CNAMTS a pris un contact avec l'education Nationale qui connaît le projet bucco-dentaire et en informera les différentes Inspections Académiques concernées. Localement, les Caisses prendront les contacts avec l'inspection Académique et les établissements et élaboreront leur planning d'intervention, en liaison avec la profession. b) La participation de la profession dentaire La participation de la profession à l'éducation sanitaire s'entend à titre bénévole, du fait de l'apport de clientèle escomptable dans le cadre de l'opération globale pour les praticiens acceptant de participer à l'opération. Les Caisses ont la faculté de négocier avec la profession, soit une intervention directe qui peut poser problème du fait du nombre de classes à visiter, soit la formation de relais. Ces relais peuvent être les animateurs d'éducation sanitaire des Caisses (et) ou le personnel scolaire, selon les accords locaux avec l'inspection Académique. c) L'apport logistique de la CPAM Dans la mesure des disponibilités en personnel et matériel, propres à chaque Caisse, un apport logistique sera accordé par la CPAM à la profession pour cette action d'éducation sanitaire. Les frais liés à cet apport

9 logistique s'imputent en gestion administrative ou action sanitaire et sociale dans le cadre des moyens existants.

10 Dans tous les cas, des supports seront fournis, une part de la dotation étant affectée à l'achat de ceux-ci. Le choix des supports d'éducation sanitaire appartient à chaque Caisse. A titre indicatif, on peut citer le coffret bucco-dentaire du CFES (30 F pour une classe de 30 élèves) et le matériel UFSBD Pour la pratique du dépistage et des scellements en cabinet Les Caisses négocient avec la profession dentaire, au plan local, la mise en oeuvre du dispositif national. A ce titre, les Caisses passent Convention d'une part avec les associations dentaires existantes, d'autre part avec les praticiens ou les cabinets souhaitant participer à l'action. Par cabinet, il faut entendre aussi bien les cabinets de Caisse ou mutualistes ou cabinets de collectivités, que les centres de soins ou les facultés de chirurgie dentaire. Par praticien, il est fait référence aux chirurgiens-dentistes et aux médecins stomatologistes. Pour assurer l'information de l'ensemble de la profession, chaque Caisse adressera aux praticiens et cabinets de sa circonscription une lettre exposant l'objectif de la campagne de prévention, son contenu et les conditions d'intervention. Contenu de la Convention avec la CPAM pour la mise en oeuvre du dispositif Cette Convention comprendra les droits et obligations des deux parties, en particulier les conditions de rémunération et les modalités d'intervention préventive et de participation au suivi-évaluation de l'action (Cf. paragraphe 222). Négociation préalable de la formation à la pratique de scellements par la profession (par l'association éventuellement) Rappelons qu'il s'agit d'une formation rapide à la pratique d'un acte très simple sur le plan technique.

11 22. Les conditions d'intervention 221. La rémunération a) Pour l'éducation sanitaire Il est rappelé que l'intervention est bénévole b) Pour les actes préventifs Les tarifs seront les suivants : - forfait de 90 F pour la consultation de dépistage, de conseil personnalisé en hygiène bucco-dentaire et le remplissage d'une fiche épidémiologique F par dent scellée (4 molaires sont au maximum concernées). Les lettres-clés suivantes seront adoptées : - CD pour la consultation de dépistage - SE pour les scellements 222. Les obligations des dentistes intervenants Seuls les adhérents au dispositif pourront être remboursés pour les actes précités. Il conviendra impérativement d'exiger de ses participants la formation à la pratique de scellements d'une part et la participation à l'évaluation économique et sanitaire de l'opération. (Cf. paragraphe 33). 3. Le circuit de réalisation des actes préventifs 31. L'offre de prise en charge et son envoi Elle sera adressée aux parents des enfants des tranches d'âge concernés par le dépistage et éventuellement les scellements. Pour le régime général, le CETELIC de chaque site concerné effectuera un balayage du fichier en triant les enfants sur leur année de naissance. Selon le même critère de tri, les ateliers informations des sociétés mutualistes éditeront les prises en charge pour leurs affiliés.

12 Le rythme des envois des prises en charge sera mensuel. Chaque mois, les enfants atteignant les âges-cibles dans le mois feront l'objet d'une offre. Des prises en charge manuelles pourront être établies par les Caisses si cela s'avère nécessaire. La durée de la validité des prises en charge est de trois mois. Par ailleurs, la CNIL, informée de ce traitement, n'a pas fait d'opposition, sous réserve que copie de l'offre de prise en charge lui soit adressée par la CNAMTS. Un imprimé national est en cours d'élaboration par les services médicaux et administratifs. Ce modèle unique sera utilisé sur l'ensemble des sites. 32. L'utilisation de la prise en charge L'offre de prise en charge est remise par la famille au praticien qui va pratiquer le dépistage et, s'il y a lieu, les scellements. a) Eléments apportés par le praticien sur la prise en charge Le praticien traitant indiquera sur l'un des deux feuillets de la prise en charge, la nature des actes pratiqués au cours de la consultation (dépistage et éventuellement scellements avec indication du nombre et de la position de la ou des dents scellées). Chaque mois, le praticien fera parvenir au contrôle dentaire les deux feuillets des prises en charge pour lesquelles il sera intervenu (administratif et épidémiologique). b) Mode de paiement par la Caisse et suivi Dans le cadre de la Convention passée avec l'association, la CPAM procèdera au paiement des actes pratiqués selon les principes énoncés au paragraphe 221 de la présente circulaire. La CPAM ne procèdera au paiement des actes que si les fiches épidémiologiques ont été transmises au service médical. Chacun des actes pratiqués, dépistage et scellements, sera effectué d'une codification spécifique. Sous réserve de l'accord de la CNIL, à laquelle une demande sera présentée par la CNAMTS, le suivi des dépenses consécutives à l'intervention préventive sera mis en place.

13 33. Evaluation de l'action L'évaluation de l'action comportera deux volets : - l'étude de l'impact sanitaire de l'opération - l'étude de l'intérêt socio-économique de l'action Les résultats de cette évaluation, pour être fiables, ne pourront être obtenus qu'avec un certain recul (une dizaine d'années). Pour chacun des volets, la CNAMTS confiera à un prestataire extérieur, spécialiste de ce type d'étude, une mission précise dont elle assurera elle-même le financement dans le cadre de contrats spécifiques : - épidémiologique : Centre Médecine Préventive de VANDOEUVRE-LES NANCY - socio-économique : CREDES 331. L'évaluation sanitaire Elle sera réalisée à partir d'une fiche épidémiologique mise au point à la demande de la CNAMTS par le Centre d'evaluation et qui devra permettre la réalisation du bilan de l'état bucco-dentaire de chaque enfant, plus spécialement celui des premières molaires permanentes et de noter les actes de prévention réalisés. Les praticiens traitants participant au dispositif adresseront, tous les mois, au service médical de l'echelon Local, les fiches épidémiologiques établies pour chacun des enfants examinés ( accompagnées du volet administratif). Les services médicaux effectueront la saisie régulièrement à partir d'un programme de recueil et de contrôle fourni par le Centre d'evaluation et lui transmettront mensuellement les données sur support magnétique L'évaluation économique et socio-économique Le deuxième volet s'appuiera sur le suivi des dépenses de soins dentaires occasionnés par les enfants examinés dans le cadre de l'opération. Il devra permettre de déterminer le rapport coût-efficacité de l'action par comparaison avec des groupes témoins. Sous réserve de l'accord de la CNIL, une comparaison des groupes témoins d'enfants ne bénéficiant pas de l'action

14 sera faite sur la base des soins reçus antérieurement. Par ailleurs, une étude des raisons d'absence de réponse à l'offre de prévention sera réalisée pour tenter de déterminer les freins éventuels à cette réponse, éventuellement par groupes de population. L'analyse des résultats de cette étude devrait permettre de déterminer le coût effectif de l'action (prévention et soins consécutifs), son intérêt au plan économique (rapport coût/efficacité) et les éventuelles améliorations à apporter dans la démarche pour améliorer le taux de réponse à l'offre de prévention pour certaines catégories sociales s'il y a lieu.

15 4. Dispositions budgétaires Pour mener leur action de prévention bucco-dentaire sur le terrain, avec les chirurgiens-dentistes et les médecins stomatologistes, les Caisses disposeront d'une dotation spécifique allouée par la CNAMTS sur le Fonds de Prévention, permettant d'assurer la couverture des frais de supports, d'actes préventifs et d'acheminement postal, ainsi que des frais techniques. La dotation sera comptabilisée au crédit du compte PM Dotations reçues de la CNAMTS - Prévention Maladie. Les dépenses des Caisses pour cette action seront imputées aux comptes : - Compte "PM Autres charges techniques - Hygiène buccodentaire" pour enregistrer les dépenses de prestations correspondant à la consultation de dépistage et aux scellements. Comptes de charge par nature pour toutes les autres dépenses, par exemple : - Compte " Catalogues et imprimés" pour l'acquisition des supports d'éducation sanitaire. - Compte " Affranchissements" pour les frais d'envoi des prises en charge. Chaque Conseil d'administration des sites devra statuer sur l'intégration de sa Caisse dans le dispositif CNAMTS. Par ailleurs, il se prononcera sur le budget de prévention à établir par la CPAM en conformité à la dotation allouée. Le cadre budgétaire du Fonds de Prévention fera l'objet d'une transmission aux Caisses par une autre circulaire, de même que les directives relatives aux mesures d'approbation et aux dispositions de suivi budgétaire et financier. Médecin-Conseil National Directeur Pr Claude BERAUD Gilles JOHANET