THESE DOCTEUR EN MEDECINE

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1 UNIVERSITÉ HENRI POINCARÉ, NANCY 1 FACULTÉ DE MÉDECINE DE NANCY 2006 N THESE pour obtenir le grade de DOCTEUR EN MEDECINE Présentée et soutenue publiquement dans le cadre du troisième cycle de Médecine Générale par Jean-Charles VAUTHIER le 18 janvier 2006 TITRE : L EXERCICE DE LA MEDECINE GENERALE EN MILIEU RURAL EN LORRAINE Etat des lieux, enquête sur les modalités actuelles et les perspectives futures Proposition pour le développement des maisons de santé en milieu rural Examinateurs de la thèse : M. le Professeur J-D. de KORWIN Président M. le Professeur M. BOULANGE } M. le Professeur M. BRAUN } Juges M. le Docteur L. SIDO } M. le Docteur J-L. DEUTSCHER } 1

2 UNIVERSITÉ HENRI POINCARÉ, NANCY 1 FACULTÉ DE MÉDECINE DE NANCY Président de l'université : Professeur Jean-Pierre FINANCE Doyen de la Faculté de Médecine : Professeur Patrick NETTER Vice-Doyen de la Faculté de Médecine : Professeur Henry COUDANE Assesseurs du 1 er Cycle : du 2 ème Cycle : du 3 ème Cycle : de la Vie Facultaire : Mme le Docteur Chantal KOHLER Mr le Professeur Jean-Pierre BRONOWICKI Mr le Professeur Hervé VESPIGNANI Mr le Professeur Bruno LEHEUP DOYENS HONORAIRES Professeur Adrien DUPREZ Professeur Jean-Bernard DUREUX Professeur Jacques ROLAND ========== PROFESSEURS HONORAIRES Louis PIERQUIN Jean LOCHARD René HERBEUVAL Gabriel FAIVRE Jean-Marie FOLIGUET Guy RAUBER Paul SADOUL Raoul SENAULT Marcel RIBON Jacques LACOSTE Jean BEUREY Jean SOMMELET Pierre HARTEMANN Emile de LAVERGNE Augusta TREHEUX Michel MANCIAUX Paul GUILLEMIN Pierre PAYSANT Jean-Claude BURDIN Claude CHARDOT Jean-Bernard DUREUX Jean DUHEILLE Jean-Pierre GRILLIAT Pierre LAMY Jean-Marie GILGENKRANTZ Simone GILGENKRANTZ Pierre ALEXANDRE Robert FRISCH Michel PIERSON Jacques ROBERT Gérard DEBRY Pierre TRIDON Michel WAYOFF François CHERRIER Oliéro GUERCI Gilbert PERCEBOIS Claude PERRIN Jean PREVOT Jean FLOQUET Alain GAUCHER Michel LAXENAIRE Michel BOULANGE Michel DUC Claude HURIET Pierre LANDES Alain LARCAN Gérard VAILLANT Daniel ANTHOINE Pierre GAUCHER René-Jean ROYER Hubert UFFHOLTZ Jacques LECLERE Francine NABET Jacques BORRELLY Michel RENARD Jean-Pierre DESCHAMPS Pierre NABET Marie-Claire LAXENAIRE Adrien DUPREZ Paul VERT Philippe CANTON Bernard LEGRAS Pierre MATHIEU Jean-Marie POLU - Antoine RASPILLER Gilbert THIBAUT Michel WEBER Gérard FIEVE Daniel SCHMITT Colette VIDAILHET Alain BERTRAND Jean- Pierre NICOLAS Francis PENIN Michel STRICKER Daniel BURNEL Michel VIDAILHET ========== PROFESSEURS DES UNIVERSITÉS - PRATICIENS HOSPITALIERS (Disciplines du Conseil National des Universités) 42 ème Section : MORPHOLOGIE ET MORPHOGENÈSE 1ère sous-section : (Anatomie) Professeur Jacques ROLAND Professeur Gilles GROSDIDIER Professeur Pierre LASCOMBES Professeur Marc BRAUN 2 ème sous-section : (Cytologie et histologie) Professeur Bernard FOLIGUET 3 ème sous-section : (Anatomie et cytologie pathologiques) Professeur François PLENAT - Professeur Jean-Michel VIGNAUD 2

3 ème Section : BIOPHYSIQUE ET IMAGERIE MÉDICALE 1 ère sous-section : (Biophysique et médecine nucléaire) Professeur Gilles KARCHER Professeur Pierre-Yves MARIE Professeur Pierre OLIVIER 2 ème sous-section : (Radiologie et imagerie médicale) Professeur Luc PICARD Professeur Denis REGENT - Professeur Michel CLAUDON Professeur Serge BRACARD Professeur Alain BLUM - Professeur Jacques FELBLINGER Professeur René ANXIONNAT ème Section : BIOCHIMIE, BIOLOGIE CELLULAIRE ET MOLÉCULAIRE, PHYSIOLOGIE ET NUTRITION 1 ère sous-section : (Biochimie et biologie moléculaire) Professeur Jean-Louis GUÉANT Professeur Jean-Luc OLIVIER 2 ème sous-section : (Physiologie) Professeur Jean-Pierre CRANCE Professeur Jean-Pierre MALLIE Professeur François MARCHAL Professeur Philippe HAOUZI 4 ème sous-section : (Nutrition) Professeur Olivier ZIEGLER ème Section : MICROBIOLOGIE, MALADIES TRANSMISSIBLES ET HYGIÈNE 1 ère sous-section : (Bactériologie virologie ; hygiène hospitalière) Professeur Alain LOZNIEWSKI 2 ème sous-section : (Parasitologie et mycologie) Professeur Bernard FORTIER 3 ème sous-section : (Maladies infectieuses ; maladies tropicales) Professeur Thierry MAY Professeur Christian RABAUD ème Section : SANTÉ PUBLIQUE, ENVIRONNEMENT ET SOCIÉTÉ 1 ère sous-section : (Épidémiologie, économie de la santé et prévention) Professeur Philippe HARTEMANN Professeur Serge BRIANÇON Professeur Francis GUILLEMIN Professeur Denis ZMIROU-NAVIER 2 ème sous-section : (Médecine et santé au travail) Professeur Guy PETIET Professeur Christophe PARIS 3 ème sous-section : (Médecine légale et droit de la santé) Professeur Henry COUDANE 4 ème sous-section : (Biostatistiques, informatique médicale et technologies de communication) Professeur François KOHLER Professeur Éliane ALBUISSON ème Section : CANCÉROLOGIE, GÉNÉTIQUE, HÉMATOLOGIE, IMMUNOLOGIE 1 ère sous-section : (Hématologie ; transfusion) Professeur Christian JANOT Professeur Thomas LECOMPTE Professeur Pierre BORDIGONI Professeur Pierre LEDERLIN Professeur Jean-François STOLTZ 2 ème sous-section : (Cancérologie ; radiothérapie) Professeur François GUILLEMIN Professeur Thierry CONROY Professeur Pierre BEY Professeur Didier PEIFFERT 3 ème sous-section : (Immunologie) Professeur Gilbert FAURE Professeur Marie-Christine BENE 4 ème sous-section : (Génétique) Professeur Philippe JONVEAUX Professeur Bruno LEHEUP

4 48 ème Section : ANESTHÉSIOLOGIE, RÉANIMATION, MÉDECINE D URGENCE, PHARMACOLOGIE ET THÉRAPEUTIQUE 1 ère sous-section : (Anesthésiologie et réanimation chirurgicale) Professeur Claude MEISTELMAN Professeur Dan LONGROIS - Professeur Hervé BOUAZIZ Professeur Paul-Michel MERTES 2 ème sous-section : (Réanimation médicale) Professeur Henri LAMBERT Professeur Alain GERARD Professeur Pierre-Edouard BOLLAERT Professeur Bruno LÉVY 3 ème sous-section : (Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique) Professeur Patrick NETTER Professeur Pierre GILLET 4 ème sous-section : (Thérapeutique) Professeur François PAILLE Professeur Gérard GAY Professeur Faiez ZANNAD ème Section : PATHOLOGIE NERVEUSE ET MUSCULAIRE, PATHOLOGIE MENTALE, HANDICAP et RÉÉDUCATION 1 ère sous-section : (Neurologie) Professeur Gérard BARROCHE Professeur Hervé VESPIGNANI Professeur Xavier DUCROCQ 2 ème sous-section : (Neurochirurgie) Professeur Jean-Claude MARCHAL Professeur Jean AUQUE Professeur Thierry CIVIT 3 ème sous-section : (Psychiatrie d'adultes) Professeur Jean-Pierre KAHN 4 ème sous-section : (Pédopsychiatrie) Professeur Daniel SIBERTIN-BLANC 5 ème sous-section : (Médecine physique et de réadaptation) Professeur Jean-Marie ANDRE ème Section : PATHOLOGIE OSTÉO-ARTICULAIRE, DERMATOLOGIE et CHIRURGIE PLASTIQUE 1 ère sous-section : (Rhumatologie) Professeur Jacques POUREL Professeur Isabelle VALCKENAERE Professeur Damien LOEUILLE 2 ème sous-section : (Chirurgie orthopédique et traumatologique) Professeur Jean-Pierre DELAGOUTTE Professeur Daniel MOLE Professeur Didier MAINARD Professeur François SIRVEAUX 3 ème sous-section : (Dermato-vénéréologie) Professeur Jean-Luc SCHMUTZ Professeur Annick BARBAUD 4 ème sous-section : (Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique) Professeur François DAP ème Section : PATHOLOGIE CARDIORESPIRATOIRE et VASCULAIRE 1 ère sous-section : (Pneumologie) Professeur Yves MARTINET - Professeur Jean-François CHABOT 2 ème sous-section : (Cardiologie) Professeur Etienne ALIOT Professeur Yves JUILLIERE Professeur Nicolas SADOUL Professeur Christian de CHILLOU 3 ème sous-section : (Chirurgie thoracique et cardiovasculaire) Professeur Jean-Pierre VILLEMOT Professeur Jean-Pierre CARTEAUX Professeur Loïc MACE 4 ème sous-section : (Chirurgie vasculaire ; médecine vasculaire)

5 52 ème Section : MALADIES DES APPAREILS DIGESTIF et URINAIRE 1 ère sous-section : (Gastroentérologie ; hépatologie) Professeur Marc-André BIGARD Professeur Jean-Pierre BRONOWICKI 2 ème sous-section : (Chirurgie digestive) 3 ème sous-section : (Néphrologie) Professeur Michèle KESSLER Professeur Dominique HESTIN (Mme) Professeur Luc FRIMAT 4 ème sous-section : (Urologie) Professeur Philippe MANGIN Professeur Jacques HUBERT Professeur Luc CORMIER ème Section : MÉDECINE INTERNE, GÉRIATRIE et CHIRURGIE GÉNÉRALE 1 ère sous-section : (Médecine interne) Professeur Denise MONERET-VAUTRIN Professeur Denis WAHL Professeur Jean-Dominique DE KORWIN Professeur Pierre KAMINSKY Professeur Athanase BENETOS - Professeur Gisèle KANNY Professeur Abdelouahab BELLOU 2 ème sous-section : (Chirurgie générale) Professeur Patrick BOISSEL Professeur Laurent BRESLER Professeur Laurent BRUNAUD ème Section : DÉVELOPPEMENT ET PATHOLOGIE DE L'ENFANT, GYNÉCOLOGIE- OBSTÉTRIQUE, ENDOCRINOLOGIE ET REPRODUCTION 1 ère sous-section : (Pédiatrie) Professeur Danièle SOMMELET Professeur Pierre MONIN Professeur Jean-Michel HASCOET Professeur Pascal CHASTAGNER Professeur François FEILLET 2 ème sous-section : (Chirurgie infantile) Professeur Michel SCHMITT Professeur Gilles DAUTEL Professeur Pierre JOURNEAU 3 ème sous-section : (Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale) Professeur Michel SCHWEITZER Professeur Jean-Louis BOUTROY Professeur Philippe JUDLIN Professeur Patricia BARBARINO Professeur Bruno DEVAL 4 ème sous-section : (Endocrinologie et maladies métaboliques) Professeur Georges WERYHA Professeur Marc KLEIN Professeur Bruno GUERCI ème Section : PATHOLOGIE DE LA TÊTE ET DU COU 1 ère sous-section : (Oto-rhino-laryngologie) Professeur Claude SIMON Professeur Roger JANKOWSKI 2 ème sous-section : (Ophtalmologie) Professeur Jean-Luc GEORGE Professeur Jean-Paul BERROD Professeur Karine ANGIOI-DUPREZ 3 ème sous-section : (Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie) Professeur Jean-François CHASSAGNE ========== PROFESSEURS DES UNIVERSITÉS 64 ème Section : BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLÉCULAIRE Professeur Sandrine BOSCHI-MULLER ========== 5

6 MAÎTRES DE CONFÉRENCES DES UNIVERSITÉS - PRATICIENS HOSPITALIERS 42 ème Section : MORPHOLOGIE ET MORPHOGENÈSE 1ère sous-section : (Anatomie) Docteur Bruno GRIGNON 2 ème sous-section : (Cytologie et histologie) Docteur Edouard BARRAT Docteur Françoise TOUATI Docteur Chantal KOHLER 3 ème sous-section : (Anatomie et cytologie pathologiques) Docteur Béatrice MARIE Docteur Laurent ANTUNES ème Section : BIOPHYSIQUE ET IMAGERIE MÉDICALE 1 ère sous-section : (Biophysique et médecine nucléaire) Docteur Marie-Hélène LAURENS Docteur Jean-Claude MAYER Docteur Pierre THOUVENOT Docteur Jean-Marie ESCANYE Docteur Amar NAOUN ème Section : BIOCHIMIE, BIOLOGIE CELLULAIRE ET MOLÉCULAIRE, PHYSIOLOGIE ET NUTRITION 1 ère sous-section : (Biochimie et biologie moléculaire) Docteur Jean STRACZEK Docteur Sophie FREMONT Docteur Isabelle GASTIN Docteur Bernard NAMOUR Docteur Marc MERTEN 2 ème sous-section : (Physiologie) Docteur Gérard ETHEVENOT Docteur Nicole LEMAU de TALANCE Docteur Christian BEYAERT Docteur Bruno CHENUEL 4 ème sous-section : (Nutrition) Docteur Didier QUILLIOT ème Section : MICROBIOLOGIE, MALADIES TRANSMISSIBLES ET HYGIÈNE 1 ère sous-section : (Bactériologie Virologie ; hygiène hospitalière) Docteur Francine MORY Docteur Christine LION Docteur Michèle DAILLOUX Docteur Véronique VENARD 2 ème sous-section : (Parasitologie et mycologie) Docteur Marie-France BIAVA Docteur Nelly CONTET-AUDONNEAU 46 ème Section : SANTÉ PUBLIQUE, ENVIRONNEMENT ET SOCIÉTÉ 1 ère sous-section : (Epidémiologie, économie de la santé et prévention) Docteur François ALLA 4 ère sous-section : (Biostatistiques, informatique médicale et technologies de communication Docteur Pierre GILLOIS ème Section : CANCÉROLOGIE, GÉNÉTIQUE, HÉMATOLOGIE, IMMUNOLOGIE 1 ère sous-section : (Hématologie ; transfusion) Docteur François SCHOONEMAN 3 ème sous-section : (Immunologie) Docteur Anne KENNEL 4 ème sous-section : (Génétique) Docteur Christophe PHILIPPE

7 48 ème Section : ANESTHÉSIOLOGIE, RÉANIMATION, MÉDECINE D URGENCE, PHARMACOLOGIE ET THÉRAPEUTIQUE 1 ère sous-section : (Anesthésiologie et réanimation chirurgicale) Docteur Jacqueline HELMER Docteur Gérard AUDIBERT 3 ème sous-section : (Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique) Docteur Françoise LAPICQUE Docteur Marie-José ROYER-MORROT ème Section : PATHOLOGIE NERVEUSE ET MUSCULAIRE, PATHOLOGIE MENTALE, HANDICAP ET RÉÉDUCATION 5 ème sous-section : (Médecine physique et de réadaptation) Docteur Jean PAYSANT ème Section : DÉVELOPPEMENT ET PATHOLOGIE DE L ENFANT, GYNÉCOLOGIE- OBSTÉTRIQUE, ENDOCRINOLOGIE ET REPRODUCTION 5 ème sous-section : (Biologie et médecine du développement et de la reproduction) Docteur Jean-Louis CORDONNIER ========== MAÎTRES DE CONFÉRENCES 05 ème section : SCIENCE ÉCONOMIE GÉNÉRALE Monsieur Vincent LHUILLIER ème section : SCIENCES DU MÉDICAMENT Monsieur Jean-François COLLIN ème section : MÉCANIQUE, GÉNIE MÉCANIQUE ET GÉNIE CIVILE Monsieur Alain DURAND ème section : GÉNIE INFORMATIQUE, AUTOMATIQUE ET TRAITEMENT DU SIGNAL Monsieur Jean REBSTOCK Monsieur Walter BLONDEL ème section : BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLÉCULAIRE Mademoiselle Marie-Claire LANHERS Monsieur Franck DALIGAULT ème section : BIOLOGIE CELLULAIRE Mademoiselle Françoise DREYFUSS Monsieur Jean-Louis GELLY Madame Ketsia HESS Monsieur Pierre TANKOSIC Monsieur Hervé MEMBRE 67 ème section : BIOLOGIE DES POPULATIONS ET ÉCOLOGIE Madame Nadine MUSSE ème section : BIOLOGIE DES ORGANISMES Madame Tao XU-JIANG 7

8 ======== MAÎTRES DE CONFÉRENCES ASSOCIÉS Médecine Générale Docteur Alain AUBREGE Docteur Francis RAPHAEL Docteur Jean-Marc BOIVIN ======== PROFESSEURS ÉMÉRITES Professeur Michel BOULANGE - Professeur Alain LARCAN - Professeur Michel WAYOFF - Professeur Daniel ANTHOINE - Professeur Hubert UFFHOLTZ Professeur Adrien DUPREZ - Professeur Paul VERT Professeur Jean PREVOT Professeur Jean-Pierre GRILLIAT - Professeur Philippe CANTON Professeur Pierre MATHIEU Professeur Gilbert THIBAUT - Professeur Daniel SCHMITT Mme le Professeur Colette VIDAILHET Professeur Jean FLOQUET Professeur Claude CHARDOT Professeur Michel PIERSON Professeur Alain BERTRAND Professeur Daniel BURNEL Professeur Jean-Pierre NICOLAS Professeur Michel VIDAILHET ========= DOCTEURS HONORIS CAUSA Professeur Norman SHUMWAY (1972) Université de Stanford, Californie (U.S.A) Professeur Paul MICHIELSEN (1979) Université Catholique, Louvain (Belgique) Professeur Charles A. BERRY (1982) Centre de Médecine Préventive, Houston (U.S.A) Professeur Pierre-Marie GALETTI (1982) Brown University, Providence (U.S.A) Professeur Mamish Nisbet MUNRO (1982) Massachusetts Institute of Technology (U.S.A) Professeur Mildred T. STAHLMAN (1982) Wanderbilt University, Nashville (U.S.A) Harry J. BUNCKE (1989) Université de Californie, San Francisco (U.S.A) Professeur Théodore H. SCHIEBLER (1989) Institut d'anatomie de Würtzburg (R.F.A) Professeur Maria DELIVORIA-PAPADOPOULOS (1996) Université de Pennsylvanie (U.S.A) Professeur Mashaki KASHIWARA (1996) Research Institute for Mathematical Sciences de Kyoto (JAPON) Professeur Ralph GRÄSBECK (1996) Université d'helsinki (FINLANDE) Professeur James STEICHEN (1997) Université d'indianapolis (U.S.A) Professeur Duong Quang TRUNG (1997) Centre Universitaire de Formation et de Perfectionnement des Professionnels de Santé d'hô Chi Minh-Ville (VIÊTNAM) 8

9 A NOTRE MAÎTRE ET PRESIDENT DE THESE Monsieur le Professeur Jean-Dominique de KORWIN Professeur de Médecine Interne Nous vous sommes profondément reconnaissants d avoir accepté la présidence de cette thèse. Nous avons été honorés de partager l élaboration de ce travail avec vous. Nous avons été touchés par votre entière implication. Veuillez trouver ici l expression de notre profond respect et de notre gratitude. 9

10 A NOTRE MAÎTRE ET JUGE Monsieur le Professeur Michel BOULANGE Professeur Emérite de Physiologie Président Honoraire de l Université Nancy 1 Officier de la Légion d Honneur Officier dans l Ordre National du Mérite Commandeur dans l Ordre des Palmes Académiques Vous avez eu la gentillesse d accompagner de votre regard bienveillant la genèse de cette thèse. La richesse de votre expérience nous a été profitable. Vous nous faites l honneur de juger notre travail. Veuillez trouver ici l expression de nos sincères remerciements et de notre profond respect. A NOTRE MAÎTRE ET JUGE Monsieur le Professeur BRAUN Professeur d Anatomie (option clinique, radiologie et imagerie médicale) Chevalier dans l Ordre des Palmes Académiques Nous vous remercions de l honneur que vous nous faites en acceptant de juger notre travail. Veuillez trouver ici l expression de notre profonde gratitude. 10

11 A NOTRE JUGE Monsieur le Docteur Laurent SIDO Médecin Généraliste à ANDELOT (Haute-Marne) Chargé d enseignement à la Faculté de Médecine de NANCY Vous nous avez fait profiter de votre érudition et de votre passion. Votre bonne humeur et votre optimisme nous ont réconfortés. Vous nous faites l honneur de juger notre travail. Veuillez trouver ici l expression de nos sincères remerciements et de notre profond respect. A NOTRE JUGE ET DIRECTEUR DE THESE Monsieur le Docteur Jean-Louis DEUTSCHER Médecin Coordonnateur Régional à la MSA Lorraine Vous nous avez confié le sujet de cette thèse et en avez accepté la direction. Votre passion, votre exemplarité et votre sympathie nous ont portés tout au long de ce travail. Nous vous remercions chaleureusement de votre accueil, de votre disponibilité et de votre patience. Veuillez trouver ici l expression de notre respect et de notre vive reconnaissance. 11

12 A Virginie, mon épouse, Tu m as soutenu pendant ce travail comme à chaque étape de mes études de médecine. Merci pour ta patience et ta tolérance. Reçois ici l expression de mon amour. A Nathaël, mon petit bonhomme, Merci d avoir égayé de tes sourires mes longs moments de travail. A mes Parents, Merci d avoir toujours trouvé les solutions pour me permettre de poursuivre mes projets et vivre mes passions. Recevez ici l expression de ma reconnaissance et de mon amour. A mes frères Jean-Philippe et Jean-Marc, à leurs familles, Merci d exister. Vous avez été des guides et des exemples. Je vous dois tant. A Françoise et Jean-Pierre, à Anne-Lorraine et Stéphane, Merci pour votre accueil, votre gentillesse et votre soutien. A ma famille. A Nicolas et Dominique, mes compagnons de route. A mes amis. A Pierrot. 12

13 Au Docteur BOUCHARD qui m a donné l envie de faire ce métier. A tous mes maîtres qui m ont enseigné la médecine, notamment les Docteurs BASTIEN, BENGRINA, DOLLET et DULUCQ. A tous ceux qui m ont soutenu ou aidé pendant l élaboration de cette thèse. Merci à Denise QUENEL et à Murielle AUBERT pour leur accueil et leur aide. 13

14 SERMENT "Au moment d'être admis à exercer la médecine, je promets et je jure d'être fidèle aux lois de l'honneur et de la probité. Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux. Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions. J interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l'humanité. J'informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n'exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer les consciences. Je donnerai mes soins à l'indigent et à quiconque me les demandera. Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire. Admis dans l'intimité des personnes, je tairai les secrets qui me sont confiés. Reçu à l'intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs. Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément. Je préserverai l'indépendance nécessaire à l'accomplissement de ma mission. Je n'entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés. J'apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu'à leurs familles dans l'adversité. Que les hommes et mes confrères m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ; que je sois déshonoré et méprisé si j'y manque". 14

15 Introduction p21 Préambule : La ruralité p25 1. Généralités p26 2. En Lorraine p29 1 partie : Situation actuelle de la médecine générale rurale p31 Chapitre I : Les besoins de santé p32 1. Existe-t-il une définition des besoins sanitaires? p Mesurer l état de santé d une population p Définir une norme p33 2. Les besoins en milieu rural p Besoins évalués au travers d indicateurs p La consommation p L étude du vieillissement en Lorraine p La mortalité en Lorraine p La pauvreté et la précarité en Lorraine p Besoins ressentis : La demande p45 Chapitre II : La démographie médicale en France p47 1. Effectif et rapport généralistes / spécialistes p48 2. Répartition nationale : Le contraste nord sud p49 3. Le contraste nord - sud est-il une fatalité? p51 4. Contraste rural urbain p53 5. Démographie médicale selon le type de commune Conséquences sur les revenus et sur l accessibilité 6. Pyramide des âges : vieillissement global de la population médicale p56 7. Proportion des femmes selon les âges p57 8. Evolution p Données quantitatives p Données qualitatives p57 Chapitre III : Les territoires vulnérables p62 1. Etude de l Observatoire National de la Démographie des Professions de Santé p63 2. Etude de l Assurance Maladie p63 Chapitre IV : La démographie médicale en Lorraine p66 1. Caractères généraux p67 2. Répartition p68 3. Typologie cantonale p69 4. Etude canton par canton p70 5. Zones de recours vulnérables de l Assurance Maladie p72 6. La population à plus de 10 km p75 Chapitre V : L offre hors médecine générale p78 1. La médecine spécialisée p79 2. Les infirmiers libéraux p80 3. Les masseurs kinésithérapeutes libéraux p81 4. Urgences et SMUR p82 15

16 5. Les hôpitaux locaux p Les enseignements de la circulaire du 28 mai 2003 relative aux missions de l hôpital local p Précisions relatives aux conditions d autorisation des médecins généralistes p88 Chapitre VI : Les aides et la politique d incitation p90 1. Le catalogue des aides p Pendant la formation p Aide à l installation p Les subventions, les appels à projet et les mises à disposition p Le FAQSV p La DRDR p Aides aux remplacements p Les fonds structurels européens p Les fonds nationaux p94 2. Propositions du rapport Démographie Médicale présidée par le Doyen BERLAND pour «attirer et fidéliser les médecins dans les zones déficitaires» p Les mesures à prendre lors de la formation p Les mesures à prendre pour l installation p Les mesures à prendre pour l exercice p L évaluation des mesures p100 Chapitre VII : Les modalités d exercice p Conditions juridiques d exercice p Exercice individuel ou en association p Les modalités d exercice en association p Cas particuliers d exercice p Les médecins correspondants SAMU p Les praticiens attachés et associés p Les praticiens généralistes autorisés en hôpital local p Cas du cabinet secondaire p Cas du collaborateur libéral p109 Chapitre VIII : Les relations interprofessionnelles p La description des relations interprofessionnelles p Les modes de relations professionnelles p Conséquences sur les relations du médecin généraliste avec les autres professionnels de santé p L exemple des réseaux institutionnalisés p117 2 partie : Etude personnelle p120 Chapitre I : Consultation d experts p Objectifs p Méthodes p Choix de la consultation d experts p Constitution d un groupe d experts p Rédaction d un questionnaire p Calendrier p125 16

17 2.5. Courrier adressé aux experts p Modification de la composition du groupe d experts p Résultats p Questionnaire p Réunion d experts du 21 octobre 2005 p Propositions p Discussion p Participation p Retour sur les propositions p De la Maison Médicale à la Maison de Santé p174 Chapitre II : Guide d aide à la rédaction d un cahier des charges d une maison de santé rurale à l usage des promoteurs p Objectifs p Méthodes p Guide d aide à la rédaction d un cahier des charges d une maison de santé en milieu rural p Discussion p190 Conclusion Références bibliographiques Annexe p194 p196 p202 17

18 Liste des figures : Figure 1 : Le triangle de la consultation p23 Figure 2 : Localisation des territoires à faible densité - «La diagonale du vide» p26 Figure 3 : Le Zonage en Aire Urbaine en Lorraine p29 Figure 4 : Schéma des territoires ruraux en Lorraine p30 Figure 5 : Part des omnipraticiens dans la consommation totale : exemple en Franche-Comté p35 Figure 6 : La part des 60 ans et plus dans la population totale p38 Figure 7 : Pyramide des âges en Lorraine en 1999 et projection en 2020 p39 Figure 8 : Évolution de l espérance de vie à la naissance p40 Figure 9 : Taux comparatifs de mortalité générale en Lorraine p40 Figure 10 : Taux de mortalité comparatifs avant 65 ans (Période ) p41 Figure 11 : Taux comparatifs de mortalité générale par canton p42 Figure 12 : Part de la population à bas revenus couverte par les CAF et MSA dans la population de moins de 65 ans (%) (Moyenne Lorraine : 11%) p43 Figure 13 : Part dans la population des bénéficiaire de 65 ans et plus du complément retraite et de l allocation supplémentaire CRAM, CRAV et MSA (%) p44 Figure 14 : Courbes d évolution de la population médicale depuis 1984 p48 Figure 15 : Carte de densités des médecins libéraux en 1999 p50 Figure 16 : Carte de densité des médecins généralistes en 1998 p50 Figure 17 : Nouveaux omnipraticiens par département p51 Figure 18 : Evolutions des écarts à la moyenne des densités médicales par région entre 1985 et 2004 p51 Figure 19 : Honoraires, charges et revenus des omnipraticiens p55 Figure 20 : Pyramide des âges des médecins actifs p56 Figure 21 : Proportion de femmes selon l âge, répartition généraliste/spécialiste p57 Figure 22 : Entrées et sorties par année projetée (au 31 décembre) p57 Figure 23 : Evolution des positions régionales des densités médicales par rapport à la densité moyenne en 1999 et 2020 p58 Figure 24 : Evolution de la densité en fonction du numerus clausus p58 Figure 25 : Equivalent temps plein par âge et sexe p59 Figure 26 : Recours au généraliste et au spécialiste selon l âge et le sexe en 2001 p60 Figure 27 : Répartition des médecins généralistes en Lorraine p68 Figure 28 : Carte des cantons lorrains en fonction de leur classe p70 Figure 29 : Localisation approximative des zones fragiles et à risque en Lorraine p73 Figure 30 : Carte des cantons lorrains dont au moins 10% de la population vit à au moins 10km du premier médecin généraliste p76 Figure 31 : Carte des spécialistes en Lorraine p79 Figure 32 : La répartition des infirmiers libéraux p80 Figure 33 : La répartition des masseurs-kinésithérapeutes p81 Figure 34 : Carte de Zones Blanches de Lorraine p82 Figure 35 : Carte des hôpitaux locaux en Lorraine p84 Figure 36 : Comparaison exercice en groupe exercice seul en fonction des classes d âge p103 Figure 37 : La répartition des répondants p126 Figure 38 : Le cas des urgences - pourcentage de réponses pour chaque classement p128 Figure 39 : Distance maximale Patient Médecin p130 Figure 40 : Histogramme des critères de vulnérabilité des territoires ruraux p131 Figure 41 : Schéma démographie médicale idéale p132 Figure 42 : Echelle d implantation de la maison médicale rurale p133 18

19 Figure 43 : Niveau de la politique d incitation Figure 44 : La formation à l échelle des bassins de vie Figure 45 : Les collectivités locales et le financement d une maison médicale rurale Figure 46 : Les collectivités locales et le choix de l implantation d une maison médicale rurale Figure 47 : Les collectivités locales et le choix des intervenants d une maison médicale rurale Figure 48 : Les collectivités locales et la conception d une maison médicale rurale Figure 49 : Les collectivités locales et l organisation et le fonctionnement d une maison médicale rurale Figure 50 : Place des usagers Figure 51 : Histogramme des critères d implantation d une maison médicale rurale Figure 52 : Composition de la maison médicale rurale Figure 53 : Conséquences attendues de la maison médicale pour la collectivité Figure 54 : Conséquences attendues de la maison médicale pour le patient Figure 55 : Conséquences attendues de la maison médicale pour le médecin Figure 56 : Maison médicale rurale fonctionnelle sur plusieurs sites Figure 57 : Les locaux de la maison médicale rurale Figure 58 : Fonction du personnel salarié d une maison médicale rurale Figure 59 : «Agence de l installation» p135 p141 p142 p143 p144 p145 p146 p147 p148 p150 p153 p153 p154 p155 p157 p159 19

20 Liste des tableaux : Tableau 1 : Effectif et densité médicale par région : classement selon la densité des généralistes p49 Tableau 2 : Indicateur synthétique d activité sur les professions de santé p53 Tableau 3 : Densité des médecins libéraux selon le type de communes p54 Tableau 4 : Etude CNAMTS p64 Tableau 5 : Caractéristiques des zones p64 Tableau 6 : Valeurs frontières des quartiles p69 Tableau 7 : Caractéristique des classes p69 Tableau 8 : La population vivant à plus de 10 km du premier médecin généraliste p75 Tableau 9 : Les différentes sociétés p105 Tableau 10 : Classement établi à partir des rangs moyens pour chaque catégorie p127 Tableau 11 : Démographie médicale idéale - détail par catégorie p132 Tableau 12 : Echelle d implantation de la maison médicale rurale Détail par catégorie p133 Tableau 13 : Politique d incitation Détail par catégorie p134 Tableau 14 : La formation à l échelle des bassins de vie Détail par catégorie p141 Tableau 15 : Les collectivités locales et le financement d une maison médicale rurale Détail par catégorie p142 Tableau 16 : Les collectivités locales et le choix de l implantation d une maison médicale rurale Détail par catégorie p143 Tableau 17 : Les collectivités locales et le choix des intervenants d une maison médicale rurale Détail par catégorie p144 Tableau 18 : Les collectivités locales et la conception d une maison médicale rurale Détail par catégorie p145 Tableau 19 : Les collectivités locales et l organisation et le fonctionnement d une maison médicale rurale Détail par catégorie p146 Tableau 20 : Place des usagers Détail par catégorie p147 Tableau 21 : Maison médicale rurale fonctionnelle sur plusieurs sites Détail par catégorie p155 Tableau 22 : «Agence de l installation» - Détail par catégorie p160 20

21 Introduction 21

22 La démographie médicale est à l origine d une profonde réflexion sur le système de santé français. Jusqu à aujourd hui, le nombre de médecins n a fait qu augmenter. Or, les projections prévoient une baisse significative des effectifs. La santé est une préoccupation majeure et la pénurie annoncée puise ses racines dans des choix politiques. Cela justifie la prise de conscience populaire du problème. Naturellement, les zones les plus vulnérables jouent un rôle de révélateur de la crise qui s annonce. Les zones périurbaines défavorisées et le milieu rural profond ressentent déjà les premiers signes de la raréfaction de l offre médicale. Les patients réclament le droit d être soignés dans des conditions équivalentes sur l ensemble du territoire. Les élus, notamment ruraux, souhaitent réagir. Les moyens dont ils disposent sont faibles. La médecine générale, garante des soins primaires, est régie par les règles de l exercice libéral, sans contrainte à l installation. Une répartition harmonieuse de l offre de soins relève de choix politiques. L incitation est la voie choisie en France. La coercition est mise en œuvre dans certains pays et mérite d être évaluée (1). Les lignes directrices de la politique de santé restent de la compétence de l Etat. Toutefois ce monopole régalien s estompe au profit des échelons décentralisés à travers les aides incitatrices. La féminisation de la profession médicale, le vieillissement des praticiens et les modifications d idéaux générationnels modifient les modalités d exercice. La profession médicale souhaite perfectionner son outil de travail. L exercice en groupe s impose. Les raisons sont multiples, parfois mal identifiées. Les avantages de la collaboration entre les disciplines et les commodités d exercice (temps libéré, secrétariat, équilibre vie privée - vie professionnelle) séduisent les jeunes générations. Il existe une volonté commune des collectivités territoriales, de l Assurance Maladie et de la profession d organiser l exercice médical au sein de maisons pluridisciplinaires. L articulation de ces différents intervenants est une situation nouvelle qui complique le montage de ces projets. Les promoteurs souhaitent des outils pour faciliter les démarches nécessaires à la conception de maisons médicales. 22

23 L association Renouveau Villages, directement sollicitée par des maires ruraux, soumet l idée d un travail de thèse au Département de Médecine Générale de la Faculté de Médecine de Nancy. La réflexion doit permettre un éclairage sur la situation actuelle de la médecine générale rurale afin de rédiger un cahier des charges de maison médicale rurale. La Mutualité Sociale Agricole, déjà impliquée par le sujet, prend part à cette expérience. Un comité scientifique et technique est créé. Il regroupe : Le Professeur Jean-Dominique de KORWIN, coordinateur du Département de médecine générale, Président de thèse. Le Professeur Honoraire Michel BOULANGE, Vice Président de Renouveau Villages. Le Docteur Jean-Louis DEUTSCHER, médecin à la MSA Lorraine. Le Docteur Laurent SIDO, médecin généraliste enseignant, exerçant à Andelot (52). Monsieur Jacques MAGET : Président de Renouveau Villages. Monsieur Yannick RUELLE : Président du syndicat RAOUL-IMG, représentant les résidents et les internes de médecine générale. Deux thésards participent à la rédaction de ce travail : Roland D AMICO et nous-mêmes. Notre collègue se voit confier une étude historique sur le médecin de campagne avec pour but une définition des contours du métier de médecin généraliste rural. Notre étude consiste à évaluer la situation actuelle de la médecine générale rurale afin d élaborer un guide en vue de créer un cahier des charges de maisons médicales rurales. La consultation médicale s organise schématiquement selon un triangle liant le Patient, le Médecin et l Assurance Maladie. La composition du comité scientifique respecte les règles de ce triangle. Le travail qui suit tentera également de les respecter. Figure 1 : Le triangle de la consultation Patient Consultation Relations Cotisant - Assurance Médecin Convention Assurance Maladie 23

24 Une description de la ruralité sera exposée en préambule. Nous tenterons ensuite d appréhender les besoins de santé avant d étudier la démographie médicale. La détermination des zones vulnérables doit naître de la confrontation entre ces deux descriptions. L étude des aides diverses à l installation, des modalités d exercice et des relations inter professionnelles conclura cette première phase du travail. Le comité scientifique et technique a choisi d appuyer cette réflexion sur la consultation d experts. Nous nous attarderons ensuite sur les enseignements de cette consultation. Enfin, nous esquisserons un guide à l usage des promoteurs en vue de rédiger le cahier des charges d une maison de santé en milieu rural. 24

25 Préambule : La Ruralité 25

26 1. Généralités : En France, pour être qualifiées de rurales, les agglomérations doivent compter moins de 2000 habitants. Cette définition simpliste ne permet pas une visualisation claire des territoires ruraux. Une faible densité de population : 20 à 25 habitants au km² «L espace rural se caractérise par une densité relativement faible et par une utilisation agro-sylvo-pastorale dominante. [ ] L étude de l espace rural demande l examen de trois variables essentielles : le milieu naturel, les héritages historiques, le jeu des acteurs économiques et sociaux internes et externes. Ces données se combinent pour donner à chaque espace un visage original». (2) «Si dans les années soixante, 30 habitants/km2 semblaient représenter un seuil de faiblesse, aujourd hui un chiffre de 20 à 25, bourgs compris, paraît normal. [ ] Ainsi des cantons entiers tombent à moins de 15, certaines communes à moins de 5, créant des conditions d existence pour le moins particulières.» (3) Figure 2 : Localisation des territoires à faible densité - «La diagonale du vide» Densité < 26 habitants/km2 Source : Roger BETEILLE (3). Les arrondissements à très faible densité décrivent la «diagonale du vide». Celle-ci s étend du sud-ouest au nord-est. Le sud-est alpin et la Corse s ajoutent à cet ensemble. Les zones faiblement peuplées en Lorraine forment un croissant allant du nord-ouest au sud de la région auquel s ajoute la zone de Château-Salins. 26

27 Une diminution du rôle des chefs-lieux «Il est banal de souligner la raréfaction des boutiques localisées dans les plus petites communes. Cependant une régression tout aussi préoccupante affecte actuellement les chefslieux et les bourgs les plus importants. Seuls les mieux situés sur les axes de circulation majeurs ou les carrefours poursuivent une expansion régulière, même si elle est devenue modeste, et peuvent prétendre conserver un rôle polarisateur à l égard des campagnes proches. Au contraire beaucoup de vieux bourgs enclavés dans un système de relations archaïque, hérité de l histoire locale, perdent rapidement leurs boutiques et ne seront bientôt plus différents des villages ordinaires, privés de service. Ainsi les évolutions les plus récentes des réseaux commerciaux locaux risquent d accentuer la déstructuration de l espace rural profond, confirmant une composante déjà ancienne du contexte de crise.» (3) La réalité des seuils de viabilité des services nuit au maintien de certaines activités Il semble exister des seuils en dessous desquels la viabilité de telle ou telle activité semble compromise. Tout comme la raréfaction des enfants rend la survie d une école difficile, une très faible population rend la plupart des services coûteux et inintéressants. «Les concepts de seuils ou de désertification sont loin d être intangibles, puisque l esprit d entreprise individuelle ou des initiatives de type associatif ont pu, ici ou là, aboutir à des redressements locaux rassurants.» (3) Toutefois, une politique de revitalisation rurale ne peut s appuyer uniquement sur ces initiatives. «Gériatrification de l espace rural» Les facteurs du vieillissement sont multiples : la baisse de la natalité rurale, l effet des migrations avec le départ de jeunes vers les villes, le retour de retraités, l amélioration de l espérance de vie des ruraux Ce constat risque donc d être durable. L avenir rural : un éloignement de la terre La place de l agriculture s amenuise progressivement. Seuls les territoires ruraux profonds conservent une activité agricole prédominante. La renaissance rurale qui permet de constater une augmentation de population de certains territoires ruraux est liée à des familles sans lien avec la terre. «Finalement l action volontariste dans l espace rural se révèle malaisée et souvent confuse car elle relève de trois concepts de nature très différente :! L aménagement du territoire obéit à des préoccupations d ordre étatique, dans lesquelles la crise rurale n est qu un élément parmi d autres du débat politique et spatial. A la limite, l aménagement du territoire peut se faire contre les intérêts propres de telle région ou de telle collectivité locale.! La gestion de l économie (agriculture, industrie, tourisme) est tributaire d une réalité des marchés, dans laquelle les espaces locaux sont des facteurs de moins en moins importants, face à la concurrence nationale, européenne ou mondiale. 27

28 ! Le développement local est la seule problématique pouvant encore faire une place privilégiée aux aspirations des populations concernées, aux initiatives des entrepreneurs, aux décisions des hommes politiques, véritablement motivés par le devenir de leur espace de vie. Mais toute la question est de savoir si le développement local dispose de moyens matériels efficaces.» (2) Les moteurs de la renaissance : la périurbanisation et la diversification économique «Dans les pays développés, la population des campagnes a longtemps régressé sous l effet de l exode rural et du vieillissement. Depuis quelques décennies, le mouvement s est inversé. La périurbanisation mais aussi le développement économique de certains secteurs ruraux éloignés des villes, grâce à l industrie et au tourisme, sont à l origine d une renaissance rurale et d une recomposition de la société locale, les agriculteurs occupant une place minoritaire. Il en résulte de profondes transformations paysagères et un effacement des différences villes-campagnes. Les comportements sociaux, politiques ou quotidiens (alimentation ) ont tendance à disparaître au profit de la généralisation d un mode de vie unique inspiré par la ville. Cependant, le mouvement est inégal, les campagnes ne sont pas uniformes. Plusieurs types peuvent être discernés. Certains espaces restent profondément agricoles. D autres n ont pas su diversifier leurs activités. Ces campagnes fragiles ne parviennent souvent même pas à maintenir leur agriculture.» (2) Le Zonage en Aires Urbaines (ZAU) : pour nuancer l opposition rural urbain La montée en puissance des zones péri-urbaines et l augmentation des trajets domicile / travail rendent obsolète la définition initiale du rural qui stipule qu il est constitué par l ensemble des agglomération de moins de 2000 habitants. C est ainsi que l INSEE a défini un zonage en aires urbaines (ZAU). Celui-ci décline le territoire en quatre catégories. La première représente l'espace à dominante rurale qui comprend à la fois des petites unités urbaines et des communes rurales. Les trois autres constituent l'espace à dominante urbaine : ce sont les pôles urbains, les couronnes périurbaines et les communes multipolarisées. 28

29 2. En Lorraine Figure 3 : Le zonage en aires urbaines en Lorraine Les territoires ruraux se situent principalement à l ouest de la vallée de la Moselle. Les zones de Verdun et Bar le Duc sont les seules aires à dominante urbaine de ce secteur. Une deuxième zone à dominante rurale se situe de Morhange à Baccarat en passant par Dieuze et Château-Salins. On peut assimiler cette zone au Saulnois. Enfin le pays de Bitche appartient également au milieu rural. La vallée de la Moselle et celle de la Meurthe (hors Baccarat) sont urbanisées ainsi que les zones d influence de Sarreguemines et de Sarrebourg. Le nord de la région réputé pour son passé minier et industriel est également à dominante urbaine. 29

30 Schématiquement le rural s intègre dans un croissant s étendant du nord-ouest au sud-est de la région, dans le Saulnois et au niveau du pays de Bitche. Figure 4 : Schéma des territoires ruraux en Lorraine Enseignements : Les territoires ruraux sont polymorphes. La faible densité de population et le vieillissement nuisent à son dynamisme. Les pôles ruraux connaissent aussi un déclin. La réalité des seuils renforce ce pessimisme. A l inverse, la péri-urbanisation et la délocalisation de certaines activités de la ville à la campagne ouvrent des perspectives plus joyeuses. Les termes de «rurbains» ou de «navetteurs» sont parfois utilisés pour décrire cette tendance. Toutefois les conjonctures générales pourront modifier les déplacements (prix des carburants ). En Lorraine, les principaux territoires ruraux se situent à l ouest de la vallée de la Moselle, dans le Saulnois et dans le pays de Bitche. Il revient à la politique d aménagement du territoire de déterminer ce qu elle imagine pour ces zones rurales. (4) 30

31 1 Partie : Situation Actuelle de la Médecine Générale Rurale 31

32 Chapitre I : Les Besoins de Santé 32

33 1. Existe-t-il une définition des besoins sanitaires? En santé publique, les besoins de santé peuvent être définis comme l écart entre un état de santé constaté et un état de santé souhaité par les collectivités ou les pouvoirs publics. (5) Cette définition implique d elle-même la nécessité de prédéterminer une méthode de mesure de l état de santé d une part et un état de santé «référence» d autre part. L Organisation Mondiale de la Santé (OMS) définit la santé comme «un état de complet bien-être physique, mental et social» et pas seulement comme «l absence de maladie ou d'infirmité». (6) 1.1. Mesurer l état de santé d une population Jusqu à présent, nous disposons principalement des données épidémiologiques pour appréhender l état de santé. Ceci confirme la prédominance de la notion de soin sur celle de santé. Les évaluations de mortalité (mortalité brute, indice comparatif de mortalité, mortalité prématurée) ont l avantage d être facilement disponibles et d être facilement comparables (géographiquement et dans le temps). Par contre, l essentiel des renseignements fournis aux décideurs concernent les pathologies létales. Nous l avons vu, la santé va bien au-delà du contraire de la mort. Les évaluations de morbidité paraissent plus informatives, même si une fois encore la santé n est pas l inverse de la maladie. Elles sont centrées : Soit par une pathologie, par exemple dans le cadre de registres ou d enquêtes spécifiques (par exemple les registres des tumeurs). Soit par une population particulière (certificats de santé des enfants ). Le PMSI (Programme de Médicalisation du Système d Information) est un outil puissant. Il renseigne très fidèlement sur la pathologie hospitalière. En l utilisant comme indicateur de santé, on renforce la prépondérance de la pathologie lourde. Dans le même ordre d idée, la CNAMTS (Caisse Nationale d Assurance Maladie des Travailleurs Salariés) fournit les registres des «ALD 30» (Affections de Longue Durée) qui sont également biaisés par le collimateur de l affection sévère. Notons enfin qu il existe des enquêtes plus élargies type «Enquête soins et protection sociale» du CREDES ou «Enquête décennale santé» donnant des informations complémentaires Définir une norme L état de santé souhaité diffère selon les situations démographiques et économiques et selon les références culturelles et religieuses. La norme doit être cohérente pour que les acteurs puissent se l approprier. 33

34 Selon Chantal CASES et Dominique BAUBEAU (5), plusieurs méthodes sont imaginables pour définir cet état de santé de référence : Norme définie par des experts : dans ce cas, on s attend à une norme très ambitieuse, au risque d être inaccessible. Par ailleurs le résultat risque d être en grande partie définit par le choix des experts. L avantage est que cette technique est facilement réalisable. Norme définie par comparaison à des territoires équivalents : la moyenne dans certains cas, ou les extrêmes dans d autres, joue alors un rôle normatif. Les informations obtenues relèvent plus de la mise en évidence d inégalités que de la définition d une référence. Norme définie par les besoins ressentis : cette technique met en évidence les problèmes vécus par une population. Elle est généralement peu précise, car la perception des problèmes de santé varie selon le moment, l âge ou le milieu social. Rappelons également le rôle des médias dans la mise en évidence des problèmes sanitaires. Cette méthode permet de mettre en évidence des problèmes de santé qui ne se traduisent pas systématiquement par un besoin de santé. Norme définie par l observation des consommations de soins : on confond alors besoin de santé et besoin de soins. On ne prend en compte que les besoins conduisant à une consommation sanitaire. Les besoins non assouvis pour cause d inaccessibilité (géographique, sociale ou autre) ou ceux assouvis par une réponse non sanitaire sont oubliés. Bien qu étant la méthode qui semble présenter le plus d inconvénients, elle reste la méthode la plus utilisée. Enseignements : Il est à ce jour impossible de mesurer finement les besoins de santé. Pourtant toute démarche d amélioration sanitaire se doit de débuter par l évaluation de ces besoins. Les indicateurs, bien qu imparfaits, se multiplient. Cette lacune est unanimement reconnue (5)(7). La question n est pas «Combien de médecins aura-t-on en 2025», mais «De combien de médecins aura-t-on besoin en 2025»! (8) Il apparaît surtout que la définition des besoins de santé est une question collective, à laquelle chacun est appelé à se prononcer par la voix politique. Les choix collectifs doivent porter à la fois sur les besoins ressentis et sur les besoins à satisfaire. Au total, citons J. SALOMEZ et O. LACOSTE (9) pour rappeler : «il n'existe pas de besoin de santé absolu, universel, qui pourrait s'imposer au décideur, ne lui laissant que le choix de moyens, tâche néanmoins redoutable. Enoncer un besoin de santé est un véritable choix politique, éthique, philosophique qui doit s'adapter au lieu et au moment». 34

35 2. Les besoins en milieu rural 2.1. Besoins évalués au travers d indicateurs La consommation Malgré les écueils décrits précédemment, il est intéressant de prendre connaissance de certains résultats de l étude «santé en milieu rural» menée par 3 URCAM (Union Régionale des Caisses d Assurance Maladie) (10). L étude de consommation concerne les assurés du régime général (exceptés les assurés protégés par des sections mutualistes : étudiants et fonctionnaires notamment), du régime agricole et du régime des travailleurs indépendants. L étude couvre donc une large part de la population mais n est pas exhaustive. Les données sont exprimées par consommant. Ces données sont représentatives de la consommation par personne Les critères étudiés présentant une différence significative Part des omnipraticiens dans l activité médicale La spécificité rurale est évidente sur cet indicateur quelle que soit la région et quel que soit l âge. La part de la consommation totale assurée par les médecins généralistes est globalement 10% plus importante en rural qu en ville. Figure 5 : Part des omnipraticiens dans la consommation totale : exemple en Franche-Comté Nombre de consultations de spécialité par consultant Le clivage urbain - rural est très marqué. Il est vraisemblable que ce constat soit expliqué par l effet d offre. Cette différence confirme la surconsommation rurale relative d actes d omnipraticiens. Rappelons que la consommation totale est comparable, quel que soit le milieu d origine du consommant.! Gynécologie : Urbain > Rural Le nombre de consultations de gynécologie par consommante de 10 à 60 ans est supérieur en milieu urbain. Il reste à déterminer si la différence s explique par un phénomène de substitution au profit du médecin généraliste, par un moindre suivi gynécologique des populations rurales, ou si les deux phénomènes s additionnent. 35

36 ! Pédiatrie : Urbain > Rural Le nombre de consultations de pédiatrie par consommant de 0 à 20 ans est supérieur en milieu urbain. Les résultats sont comparables à ceux de la gynécologie. Il reste une nouvelle fois à vérifier si cette différence s explique uniquement par la substitution du pédiatre par le médecin généraliste rural. On note également que l activité pédiatrique se concentre sur les cinq premières années de vie. Frais de transport : Rural > Urbain On retrouve ici une des grandes particularités du monde rural : l éloignement par rapport aux structures de soins, notamment pour les structures de soins spécialisés. Ceci induit naturellement des dépenses de transport plus importantes. Cette constatation est plus marquée pour les populations âgées, à la fois moins autonomes dans leur déplacement et plus consommatrices de soins secondaires et tertiaires. Soins auxiliaires : dépense en soins infirmiers, en soins dentaires et en soins d acte de masseurs kinésithérapeutes par consommant! L étude portant sur les soins infirmiers excluant le travail des SSIAD, les résultats sont non interprétables et donc non décrits ici.! Soins dentaires : Urbain > Rural. Les plus de 40 ans urbains dépensent davantage de soins dentaires que les ruraux. L effet d offre est vraisemblable mais ceci peut s expliquer également par les différences d origines socio-économiques des populations.! Soins de kinésithérapie : Urbain > Rural. La dépense de kinésithérapie urbaine est supérieure à la dépense rurale Les critères étudiés ne présentant pas de différence significative Nombre de consultations et de visites par consommant Le nombre total de recours à un médecin est identique. Seule la proportion généraliste/spécialiste est différente. Nombre de visites d omnipraticiens par consommant : la plus grande distance entre le médecin et le patient n entraîne pas d augmentation du nombre de visites. Part des visites dans l activité des omnipraticiens Dépense de pharmacie par prescription Dépense en analyse et en prélèvement par consommant 36

37 Enseignements : Cette étude montre que la consommation globale de soins médicaux est identique en milieu rural et en milieu urbain. La moindre accessibilité ne semble donc pas être un frein à la consommation. La part des omnipraticiens dans l activité globale et la consommation de médecine spécialisée confirment que les soins dévolus au médecin généraliste de campagne sont partagés en ville entre le médecin généraliste et certains médecins spécialistes. L activité de pédiatrie et de gynécologie est plus souvent assurée par le médecin généraliste dans l exercice rural. Il reste à démontrer que la qualité de prise en charge est équivalente. Naturellement, en milieu rural, l éloignement est compensé par des frais de transport plus importants. Néanmoins, ces frais de transport ne concernent pas l accès à l omnipraticien. Le médecin généraliste est le personnage clé de la prise en charge sanitaire du monde rural. L offre spécialisée étant peu accessible, le recours au système de santé pour des soins primaires se fait généralement vers lui (11). Toutefois la consommation totale est comparable. La moindre consommation rurale de soins dentaires est préoccupante. 37

38 L étude du vieillissement en Lorraine (12) Les plus de 60 ans : 21% de la population lorraine en Disparités intra régionales : 23% en Meuse et dans les Vosges contre 20% en Moselle et en Meurthe-et-Moselle. 28% en De nombreux cantons ruraux, notamment proches des frontières régionales, accueillent une population de plus de 80 ans plus importante que le reste de la région. A l inverse, les territoires urbains présentent un dynamisme économique et universitaire qui attire les jeunes générations. Les zones rurales lorraines sont donc confrontées à un vieillissement de leur population plus sévère que le reste du territoire. Figure 6 : La part des 60 ans et plus dans la population totale 38

39 Figure 7 : Pyramide des âges en Lorraine en 1999 et projection en 2020 Enseignements : La population lorraine, jusqu ici plus jeune que la population française, voit sa moyenne d âge se rapprocher de la moyenne nationale. Une fois encore, les disparités apparaissent au niveau infra régional. Les zones urbaines bénéficient d une population moins âgée en attirant les jeunes générations par leur dynamisme d emploi et par leur offre universitaire. Cela renforce le vieillissement des zones rurales. Les auteurs du rapport résument cette constatation par «Le rural prend des rides». La population âgée présente des besoins de soins supérieurs. Or, comme nous le verrons, la carte de la répartition de l offre de soins est en contraste parfait avec celle du vieillissement! 39

40 L étude de la mortalité en Lorraine Taux brut et ICM Nous disposons des données de l ORSAS (Observatoire Régional de la Santé et des Affaires Sociales) de Lorraine (13). Le taux brut de mortalité est faussement flatteur pour la région. En effet celui-ci est inférieur à la moyenne nationale avec un taux de 901 décès pour habitants en Lorraine contre 903 décès pour habitants en France. En Lorraine, l Indice Comparatif de Mortalité (ICM) est de 990/ , plaçant la région au 20 ème rang sur 22 devant la Picardie et le Nord-Pas-De- Calais. L ICM corrige les différences de structure d âge entre les régions. Notons que l ensemble du quart nord-est de la France présente des résultats comparables. Figure 8 : Évolution de l espérance de vie à la naissance 85 ans L amélioration générale de l espérance de vie concerne également la région, qui, malgré une progression constante, n arrive pas à se rapprocher de la moyenne nationale. 80 ans 75 ans 75,0 ans 73,8 ans Femmes France Femmes Lorraine 82,7 ans 81,7 ans 75,2 ans 74,0 ans Hommes France 70 ans 67,5 ans Hommes Lorraine 65 ans 66,1 ans Figure 9 : Taux comparatifs de mortalité générale en Lorraine (Standardisation sur la structure par âge de la population française de 1999) Lorraine : 990 France : Toutes les zones d emploi présentent un taux comparatif de mortalité supérieure à la moyenne nationale. Le nord-est de la région est le siège des taux les plus élevés. Les pathologies cardiovasculaires expliquent ce constat. A l inverse, les zones d emploi de Nancy et de Toul (929 pour ) présentent les résultats les plus faibles. Les zones rurales (Vosges, Meuse et le Lunévillois) présentent des résultats globalement élevés et homogènes (excepté le sud du massif vosgien). 40

41 Mortalité prématurée Si l on s intéresse à la mortalité prématurée (correspondant aux décès survenant avant 65 ans), on constate que le nord-est de la région présente une mortalité prématurée comparable à la moyenne régionale. La surmortalité cardio-vasculaire touche en effet principalement les plus de 75 ans. Les taux les plus élevés sont observés dans les zones d emplois de la Meuse du nord (249 pour ), d Epinal (254 pour ), de Commercy (256 pour ) et de Briey (261 pour ). Enfin, seule la zone de Toul peut se féliciter de résultats inférieurs à la moyenne nationale Figure 10 : Taux de mortalité comparatifs avant 65 ans (Période ) Lorraine : 234 France : Etude par causes de décès Les décès par maladies cardio-vasculaires puis par tumeurs sont les plus fréquents. Les taux lorrains sont dans les deux cas supérieurs à la moyenne nationale. L étude par bassin ne retrouve aucun taux inférieur à cette moyenne. Les tumeurs de la trachée, des bronches et du poumon sont responsables d une part importante de la surmortalité par cancer. Par ailleurs la surmortalité lorraine par maladies respiratoires est de 25% (92/ contre 73/ ) et la mortalité par troubles mentaux (36/ ) dépasse de 34% la moyenne nationale (27 pour ). Les accidents de la route et les suicides : Le taux de mortalité par traumatismes et empoisonnements en Lorraine de 72/ habitants est comparable au taux français. Toutefois les zones d emplois meusiennes, ainsi que celles de Briey, de Toul, d Epinal, de Saint-Dié et de Remiremont Gérardmer dépassent de 10% ce taux. Dans ces zones à dominante rurale, ce sont les accidents de la route ainsi que les suicides qui expliquent ce constat. A contrario, les zones urbanisées présentent une mortalité par causes violentes faible. Enfin, la Lorraine obtient des taux de mortalité plus faibles que la France pour les pathologies du système nerveux et pour les maladies infectieuses. 41

42 Analyse cantonale Figure 11 : Taux comparatifs de mortalité générale par canton (Période , standardisation sur la population française moyenne entre 1990 et 1999) Tous âges Avant 65 ans De 732 à 905 De 906 à 991 De 992 à 1091 De 1092 à 1440 Lorraine : 991 France : 906 De 159 à 239 De 240 à 254 De 255 à 280 De 281 à 333 Lorraine : 254 France : 240 L étude cantonale est décrite sur une période plus large pour augmenter les effectifs. La mortalité tous âges est globalement faible dans les cantons périurbains. Les cantons ruraux présentent des résultats disparates permettant difficilement des extrapolations. Les zones urbaines présentent des taux élevés, expliqués en partie par les suicides et les cirrhoses. Les zones périurbaines sont moins concernées par la mortalité prématurée. La mortalité prématurée dans les zones rurales est élevée du fait notamment des suicides et des accidents routiers. Toutefois on note des disparités fortes dans les territoires ruraux (le nord de la Meuse ou le sud-est de la Meurthe-et-Moselle a une mortalité prématuré faible alors que le centre de la Meuse ou le sud-ouest des Vosges a des résultats médiocres). Enseignements : Au total, l étude de la mortalité délivre un constat peut réjouissant. La mortalité totale et prématurée est globalement plus importante en Lorraine que dans le reste du pays. On note une particularité régionale concernant la surmortalité par troubles respiratoires et par maladies mentales. Le particularisme rural est visible sur les décès par accidents de la route. Les suicides représentent également une cause de décès préoccupante. Notons que l étude cantonale met en évidence les disparités qui existent entre les différentes zones rurales. On ne peut donc pas mettre en évidence une surmortalité rurale. 42

43 La pauvreté en Lorraine La pauvreté et la précarité en Lorraine La pauvreté est équivalente en ville et dans l espace rural. Du fait de la répartition démographique, deux tiers des pauvres sont en ville. En moyenne, le PIB par habitant est supérieur en ville qu en campagne. Le nombre de foyers fiscaux imposables sur le revenu est également plus élevé en ville (3). A l inverse de la pauvreté urbaine, souvent liée à l isolement, la pauvreté rurale est souvent familiale. Certaines de ces familles du rural ou des petites communes de l urbain sont concernées par la pauvreté malgré une activité professionnelle. La carte de la pauvreté par communes (14) nous informe que les territoires ruraux sont globalement plus pauvres. La pauvreté est centrée par les agglomérations de cette zone. Les cas du nord-ouest de la Meuse et du sud-ouest des Vosges sont typiques de la pauvreté du monde rural. Figure 12 : Part de la population à bas revenus couverte par les CAF et MSA dans la population de moins de 65 ans (%) (Moyenne Lorraine : 11%) >13,6 11,7 à 13,6 10,4 à 1,7 7,9 à 10,4 < 7,9 Source : CAF 1999, MSA 2000, INSEE recensement La pauvreté des personnes âgées évaluée par le minimum vieillesse (14) 16,2% de la population lorraine touchent une pension de retraite. Cette proportion atteint 21,6% de la population des Vosges et de la Meuse. Dans ces deux départements, la MSA couvre respectivement 30 et 38% de ces pensions alors qu elle couvre moins de 20 % des pensions dans les deux autres départements. 43

44 2,7% des retraités touchent un complément au titre du minimum vieillesse. La répartition géographique des bénéficiaires du minimum vieillesse est exposée ci-dessous : Figure 13 : Part dans la population des bénéficiaire de 65 ans et plus du complément retraite et de l allocation supplémentaire CRAM, CRAV et MSA (%) >5,1 3,7 à 5,1 3,1 à 3,7 2,4 à 3,1 <2,4 Sources : CRAV - CRAM - MSA - INSEE recensement 1999 L espace agricole lorrain est donc particulièrement concerné par le minimum vieillesse. Ceci s explique en partie par le système de protection sociale des métiers de l agriculture et notamment par le cas particulier des femmes d agriculteurs, devenues veuves. Les territoires ruraux abritent plus de personnes âgées et la population retraitée est plus pauvre. Enseignements : Les zones incluses dans le croissant rural sont globalement plus touchées par la pauvreté. Les besoins sociaux y sont importants. Ce territoire est constitué d agglomérations de moyenne importance et d un vaste espace rural. La pauvreté se répartit à part égale dans les deux types d espace. 44

45 2.2. Besoins ressentis : La demande La médiatisation du problème Les articles de presse et les reportages télévisés abondent sur la question des médecins de campagne («Vosges : la campagne perd ses médecins»* ; «Urgent, cherche médecin»** ; «Démographie des généralistes : les derniers épisodes d une catastrophe annoncée» (15) ; «Démographie médicale : les déserts médicaux français» (16)). Sans valeur formelle sur la profondeur du problème, cette médiatisation est un baromètre fiable du sentiment général. Quelle légitimité doit-on apporter à ce mouvement de panique? La campagne est-elle moins bien soignée? Qu entraîne cette inquiétude? Légitimité de l inquiétude L inquiétude est légitime au regard des projections qui confirment une baisse irrémédiable du contingent médical dans les années à venir. Même après une pléthore (évidente ou relative), la réorganisation de l offre de soins rendue indispensable par cette évolution démographique se fera naturellement au prix de sacrifices portant principalement sur la disponibilité des médecins. Cette disponibilité s entend aussi bien géographiquement que temporairement. Le système de soins actuel donnant la priorité à la demande du patient par rapport à la pertinence médicale de l acte, on comprend que la perte pas à pas du privilège du libre accès immédiat à l avis médicalisé soit douloureuse. Les réactions récentes de la population sur les dispositions dites du «médecin traitant» limitant l accès direct à certains médecins, confirment que la «perte de liberté» est mal vécue (17). Un médecin par commune : une utopie ou un révélateur? Le nombre de communes disposant d un médecin va diminuer. Ceci s explique par la baisse attendue de la démographie médicale, par les aspirations plutôt urbaines des nouvelles générations et de leurs conjoints et par le choix de l exercice en maison médicale. La disparition du médecin s ajoute à la raréfaction des autres services d intérêts généraux (poste, école, commerces, transports en commun ), et concourt à la moindre attractivité des communes rurales. L intégration de nouveaux habitants et le maintien des familles déjà résidentes sont dépendants des prestations locales. Il est légitime que les maires s emploient à tenter de limiter leur raréfaction pour maintenir un dynamisme communal. Il faut alors différencier les conséquences du départ d un médecin en terme de dynamisme local et en terme de santé publique. * La Liberté de l Est mardi 11 mai 2004 (en Une). ** Le Dauphiné Libéré dimanche 14 novembre

46 Enseignements : La prise de conscience du problème de désertification médicale en zone rurale conduit à des mesures allant de l initiative locale à la loi de développement rural. Les besoins réels étant mal identifiés et difficilement quantifiables, la référence à l existant conduit à des inquiétudes parfois disproportionnées. Toutefois le problème est réel et doit conduire à une réflexion dépassionnée et à des solutions adéquates. 46

47 Chapitre II : La Démographie Médicale en France 47

48 La démographie médicale en France constitue une question d actualité fondamentale. Elle justifie nombre de modifications organisationnelles (de la réévaluation du numerus clausus aux aides à l installation ). Toutefois la question de la démographie était déjà posée en 1972 lors de la création du numerus clausus pour trouver des solutions face au risque de pléthore. «Santé 2010» publié en 1993 sous la direction de Raymond SOUBIE avait encore pour mot d ordre de réguler l offre médicale prescriptive. Le spectre de la demande induite par l offre dominait (18). La situation et ses paradoxes historiques sont décrits par François TONNELIER dans «santé et territoire» (19) : «Le spectre de la pénurie succède sans transition au cauchemar de la pléthore, alors qu il n y a jamais eu autant de médecins!» On redoute une baisse de l effectif total, mais plus encore une inégale répartition des médecins. Pourtant la répartition en 1900 était quasi semblable à celle connue aujourd hui (19). A quoi doit-on alors la situation actuelle? 1. Effectif et rapport généralistes / spécialistes Figure 14 : Courbes d évolution de la population médicale depuis Total généralistes Spécialistes Source DREES (20) Au 1 er janvier 2004, on compte en France médecins répartis en médecins généralistes (toutes activités confondues) et spécialistes. Les médecins généralistes représentent 48,97 % des médecins (21). 48

49 2. Répartition nationale : Le contraste nord sud (22) Tableau 1 : Effectif et densité médicale par région : classement selon la densité des généralistes Régions Total Généralistes Spécialistes Effectif Densité Effectif Densité Effectif Densité Provence-Alpes-Côte d'azur Ile-de-France Languedoc-Roussillon Corse Limousin Midi-Pyrénées Aquitaine Alsace France métropolitaine Nord-Pas-de-Calais Rhône-Alpes Auvergne Poitou-Charentes Bretagne Franche-Comté Bourgogne Lorraine Champagne-Ardenne Pays de la Loire Picardie Basse-Normandie Haute-Normandie Centre Classement de la Lorraine (sur 22) : Total : 12 ème. Généralistes : 16 ème. Spécialistes : 11 ème. 49

50 Figure 15 : Carte de densité des médecins libéraux en 1999 Figure 16 : Carte de densité des médecins généralistes en 1998 Nombre pour habitants Source CNAMTS Nombre pour habitants Moins de et plus Source CNAMTS et CREDES (23) La visualisation de la carte des densités médicales confirme le contraste nord-sud. On remarque que les départements du nord accueillant une faculté de médecine échappent à la règle. Il convient de rappeler que, historiquement, les facultés du sud sont plus nombreuses et forment davantage de médecins que celles du nord. L instauration du numerus clausus n a pas permis de réduire ce déséquilibre, faute de politique suffisamment volontariste (19). Le déséquilibre de la répartition des médecins généralistes, attachés à leur faculté formatrice, s explique plus par ce phénomène que par l attraction climatique pourtant très souvent évoquée. La répartition des spécialistes ne suit pas les mêmes mouvements du fait de la dispersion des internes lors du concours. L héliotropisme peut alors être invoqué comme élément important pour le déterminisme géographique des médecins spécialistes. Il convient donc d additionner la force centripète des facultés et l héliotropisme pour appréhender la répartition territoriale des médecins. 50

51 3. Le contraste nord-sud est-il une fatalité? Figure 17 : Nouveaux omnipraticiens par département Moins de Plus de 103 Source CNOM au 1 er janvier 2001 Figure 18 : Evolution des écarts à la moyenne des densités médicales par région entre 1985 et 2004 (24) 51

52 Ces deux documents contredisent l idée populaire qui veut que les nouveaux médecins délaissent le nord pour les régions méridionales. Le déséquilibre démographique se réduit : La carte des installations en 2001 est l inverse de celle de la densité. L évolution des densités régionales des médecins généralistes surprend par l ampleur du phénomène de resserrement spontané. Les écarts à la moyenne entre 1985 et 2004 convergent vers une situation plus homogène dans la comparaison interrégionale. Aucune politique incitative à l installation ne peut expliquer ce constat. Seule la répartition du numerus clausus peut-être invoquée. L attrait du «vide» existerait donc au niveau national. Cela correspond-il à un attrait pour les régions jusqu ici délaissées ou à un rejet des régions à l effectif pléthorique? Cette deuxième hypothèse se vérifiera si le relâchement démographique que les zones historiquement attractives vont connaître entraîne un afflux de nouveaux médecins. 52

53 4. Contraste rural-urbain Les communes rurales regroupent 7 % des professionnels de santé réglementés par le Code de la Santé Publique et 13,5 % des professionnels de santé libéraux (contre 24,4 % de la population totale). Les professionnels de santé restent donc concentrés dans les agglomérations. (25) 6% des médecins généralistes exercent en zone rurale. Les professions libérales les plus présentes en zone rurale sont les pharmaciens et les masseurs-kinésithérapeutes. Tableau 2 : Indicateur synthétique d activité sur les professions de santé Au 1 er janvier 2002 ; en %. 53

54 5. Démographie médicale selon le type de communes Conséquences sur les revenus et sur l accessibilité Tableau 3 : Densité des médecins libéraux selon le type de communes (26) Médecins libéraux Médecins libéraux nouvellement installés entre 1998 et 2000 Omnipraticiens Spécialistes Omnipraticiens Spécialistes Taille unité urbaine Communes rurales 66,3 2,6 2,5 0,2 Moins de Hab. 131,7 9,7 4,4 0,1 de à Hab. 121,3 41,9 4,2 1,4 de à Hab. 117,6 80,3 3,8 1,5 de à Hab. 123,6 122,9 3,6 3,1 de à Hab. 117, ,5 3 de à Hab ,1 4,8 3 de à Hab. 125,2 125,5 4,4 3 Agglomération de Paris 102,3 120,2 3,1 1,6 Zonage en Aires Urbaines Rural isolé 102 5,8 3,6 0,4 Périphérie des pôles ruraux 36,7 1,6 0,9 0,3 Pôles ruraux 140,6 55 4,4 1,3 Rural sous faible influence urbaine 88,2 5,2 3,2 0,2 Périurbain multi polarisé 76,9 6,4 3,2 0,2 Périurbain mono polarisé 71,7 9,8 2,6 0,2 Pôles urbains 119,4 125,8 3,9 2,7 54

55 Figure 19 : Honoraires, charges et revenus des omnipraticiens (27) La répartition par type de communes confirme le déséquilibre urbain-rural. Toutefois, l étude en ZAU met en évidence la notion de pôle d attractivité : on retrouve une densité forte autant dans les pôles urbains que dans les pôles ruraux et de façon plus étonnante dans le rural isolé. La densité dans le rural isolé est bonne avec 102 omnipraticiens pour habitants. Cette notion de rural isolé s entend par l absence d influence d un pôle voisin. On peut donc tenter d expliquer ces résultats flatteurs en disant qu il s agit donc d un micropôle en soi, en autogestion sanitaire. Il semble plus probable que la densité paraisse correcte du fait de la très faible population. Lorsque l on compare les cartes de Zonage en Aires Urbaines et l accessibilité à l omnipraticien en Aquitaine, en Franche-Comté et en Languedoc-Roussillon, on voit que les habitants des zones rurales isolées doivent souvent parcourir plus de 10 km pour pouvoir consulter leur médecin (10). Le comparatif des revenus des omnipraticiens confirme que les médecins des communes rurales sont les moins bien rémunérés. Alors qu elles sont les mieux dotées en médecins généralistes, les unités urbaines de moins de 5000 habitants abritent les médecins les mieux payés. Le rapport entre revenu et densité n est pas inversement proportionnel. Il dépend également de la densité en spécialistes, des charges locales (27) La faible attractivité «naturelle» des zones rurales isolées est donc amplifiée par des perspectives économiques peu favorables. 55

56 6. Pyramide des âges Vieillissement global de la population médicale Figure 20 : Pyramide des âges des médecins actifs Source CNOM au 1 er janvier 2001 L âge moyen des médecins en activité est de 46 ans, 44 ans pour les femmes et 47 ans pour les hommes. Les classes d âge ans et ans sont très hypertrophiées. La mise en place du numerus clausus ne permettra pas le renouvellement des générations qui cesseront leur activité dans une dizaine d années. 56

57 7. Proportion des femmes selon les âges Figure 21 : Proportion de femmes selon l âge, répartition généraliste/spécialiste La féminisation de la profession s accroît progressivement. La majorité des médecins actifs de la classe des moins de 34 ans sont désormais des femmes. Les femmes généralistes sont plus nombreuses que les femmes spécialistes dans les classes d âges de moins de 44 ans. Source CNOM au 1 er janvier Evolution 8.1. Données quantitatives Figure 22 : Entrées et sorties par année projetée (au 31 décembre) (28) 57

58 Figure 23 : Evolution des positions régionales des densités médicales par rapport à la densité moyenne en 1999 et 2020 (29) Figure 24 : Evolution de la densité en fonction du numerus clausus Source : DREES 58

59 Les perspectives d avenir de la profession médicale dépendent de la démographie des médecins, des modifications des comportements des médecins, de la démographie de la population et des besoins de santé. Le nombre de praticiens est globalement bien quantifiable car la régulation à l entrée est sévère et les mouvements migratoires seront probablement faibles. Comme on le voit, le numerus clausus reste un outil efficace. Le nadir du numerus clausus est, en 1997, de 3650 étudiants. Le numerus de 2005 est de 6200 (Journal Officiel du 28/01/05) et il est prévu qu il atteigne 7000 postes en Il reste surprenant de constater une variation quasi du simple au double d une mesure de régulation fondée sur des données relativement objectives. Si ce numerus de 7000 est maintenu, on constate tout de même un niveau bas vers 2025 et un retour à un niveau comparable au niveau actuel vers La comparaison des évolutions des densités régionales confirment la tendance citée plus haut : il existe une diminution de l écart entre les régions (30). Il existe même un risque d inversion avec des densités supérieures au nord qu au sud. Néanmoins, le comportement des nouveaux installés lorsque la concurrence sera moindre dans les régions traditionnellement attractives est difficilement quantifiable Données qualitatives Figure 25 : Equivalent temps plein par âge et sexe (23) La diminution du «potentiel de production de soins» est liée également à la baisse du temps travaillé du fait : de la tendance générale à la réduction du temps de travail, qu il s agisse de la durée hebdomadaire ou de la durée de la vie active ; de la féminisation de la profession médicale. En 2020 la médecine libérale devrait compter plus de 45% de femmes. Or actuellement l activité des femmes est égale à 70% de celles des hommes. Toutefois le différentiel d activité tend à diminuer (31) ; 59

60 de la tendance au vieillissement de la profession médicale. L âge moyen sera de 50 ans en La part des médecins de 55 ans et plus atteindra 40% en 2013 contre 16% en Les conséquences sur l activité de la féminisation et du vieillissement sont vérifiées par l étude ERASME menée du 15 au 23 janvier 2000 (23). Du côté de la demande potentielle de soins, le vieillissement de la population accroît les besoins : Figure 26 : Recours au généraliste et au spécialiste selon l âge et le sexe en 2001 L impact sur la consommation du vieillissement de la population est estimé à 14 %. Source CREDES enquête SPS 2000 Au total : Baisse de l effectif médical Féminisation de la profession Vieillissement des médecins Baisse de l encadrement médical de 40 % d ici 2020 Estimation CREDES (32) Vieillissement et accroissement de la population. 60

61 Enseignements : L étude de la démographie médicale nationale montre que l effectif médical n a jamais été aussi important. La répartition nationale est historiquement déséquilibrée au profit du sud de la France et de l Ile-de-France. Du point de vue de la médecine générale, il existe une tendance au resserrement spontané des densités régionales. L examen territorial plus fin démontre que l offre médicale se concentre au niveau des pôles urbains et ruraux. Les revenus des médecins des zones rurales isolées sont les plus faibles et l accessibilité est problématique. Les femmes représentent une part de plus en plus importante de l effectif médical et sont majoritaires dans les jeunes classes d âge. Le vieillissement de la profession est consécutif à la mise en place du numerus clausus, qui ne permet pas un renouvellement d effectifs. L avenir démographique est conditionné principalement par deux facteurs : L effectif total : il est globalement maîtrisable par le numerus clausus et l examen national classant (ENC). Toutefois les choix de carrière et notamment la désaffection de la médecine générale libérale sont difficilement quantifiables. De même le comportement géographique des internes de médecine générale délocalisés par l ENC n est pas encore connu faute de recul. Le «rendement médical» : il va diminuer à la fois par la féminisation de la profession, par son vieillissement, mais également par les différences d aspirations générationnelles. Il existera vraisemblablement une compensation de ce phénomène par des modifications du contour du métier, afin de gagner du temps médical. (33) Au final, en tenant compte des différents indicateurs démographiques (professionnels et populationnels), les projections envisagent une baisse corrigée de la densité médicale de l ordre de 40%. Ce chiffre justifie à lui seul les inquiétudes actuelles. Toutefois, la référence à la situation actuelle est-elle pertinente? En effet, une pénurie est déjà ressentie par une partie de la population au moment où la densité atteint des sommets. Quand commence réellement la pénurie? La question de la démographie médicale dépasse le simple problème des chiffres. Elle est aussi le support de certaines inquiétudes bien légitimes des populations vulnérables qui subissent les modifications industrielles et agricoles et craignent le démantèlement de l offre de services de proximité. Elle est aussi un enjeu politique délicat, à mi-chemin entre la nécessaire écoute de la volonté publique et l obligatoire maîtrise des dépenses de santé. 61

62 Chapitre III : Les Territoires Vulnérables 62

63 Le problème principal en terme de démographie médicale est l inégale répartition des médecins sur le territoire. (34) Il faut donc considérer la situation à l échelle infra régionale pour appréhender les risques de désertification médicale. Il existe sur le territoire des zones géographiques fragiles. Quelles sont-elles? Existet-il des critères permettant de les visualiser afin d y consacrer des aides? L enjeu est fondamental, car il n existe pas de solution tant que les contours du problème ne sont pas tracés. On dispose de deux études proches qui délimitent un zonage en fonction de la fragilité sanitaire. 1. Etude de l Observatoire National de la Démographie des Professions de Santé Elle est menée à l échelle des cantons par chaque Comité Régional de l Observatoire National de la Démographie des Professions de Santé (CRONDPS) (28). Les critères retenus sont : La densité médicale. L activité médicale. La consommation par consommant. Chaque critère est faible (inférieur au 1 er quartile), moyen (entre le 1 er et le 4 ème quartile) ou fort (supérieur au 4 ème quartile). On peut alors classer les cantons en catégories (6 catégories pour la Lorraine). 2. L étude de l Assurance Maladie Elle complète l étude de l Observatoire National de la Démographie des Professions de Santé (35). Le territoire de référence n est plus le canton, jugé trop inhomogène, mais la zone de recours. Celle-ci s apparente plus à un territoire vécu. L offre de soins est caractérisée par : La densité médicale. L activité médicale. La proportion de médecins âgés de plus de 60 ans. La proportion de médecins réalisant plus de 7500 actes par an. Le recours aux soins est caractérisé par : La consommation des plus de 75 ans. La consommation interne des plus de 75 ans. 63

64 La consommation des plus de 75 ans semble être un indicateur plus pertinent que la consommation globale. En effet, les auteurs expliquent qu un moindre recours aux soins des plus de 75 ans a plus de chance d être lié à des difficultés d accessibilité qu à une meilleure santé. Ainsi on obtient trois types de zones : «sans problème», «fragile» et «en difficulté». Ces deux études s appuient sur des critères définis à l échelle nationale mais laissent une place importante à la lecture locale via les instances régionales déconcentrées. Tableau 4 : Etude CNAMTS Nombre de zones (proportion) Population (proportion) Total Zones fragiles Zones en difficulté 7442 (100%) 524 (7%) 119 (1,6%) (100%) (3,5%) (0,6%) Il n y a finalement que 4,1% de la population qui habitent en zone fragile ou en difficulté. Tableau 5 : Caractéristiques des zones 64

65 Enseignements : Il n existe pas de critères indiscutables pour décrire les territoires à risque sanitaire. Les données de consommation sont utilisées pour appréhender les besoins. Le découpage administratif présente des limites que l étude par zones de recours gomme. Au final, les zones vulnérables ainsi découpées n abritent qu une faible proportion de la population générale (4,1%). Dans ces zones, la densité médicale est moindre. Les médecins travaillent plus et sont plus âgés. La population consomme légèrement moins et a plus recours à des médecins en dehors de sa zone. Toutefois, ces méthodes de détermination des zones vulnérables sont-elles sensibles et spécifiques? Peut-on affirmer que les territoires ainsi mis en évidence sont bien tous en situation de vulnérabilité? Peut-on affirmer également que les territoires «sans problème» sont à même de garantir une couverture sanitaire suffisante? Pour répondre à ces interrogations, il conviendrait déjà de pouvoir définir la vulnérabilité. Or les rares définitions proviennent de ces expériences! On le voit encore, l absence de quantification du besoin de santé conduit à des approximations. Néanmoins les zonages proposés par ces études permettent une première approche. Une étape locale est organisée pour affiner l observation. Ces études n ont qu une valeur d indicateurs. Ces indicateurs sont instructifs mais relatifs et variables dans le temps. Les inégalités territoriales en matière d offre de soins sont reconnues. Ces descriptions ont pour objet de mettre en évidence certaines de ces inégalités pour tenter de les réduire. 65

66 Chapitre IV : La Démographie Médicale en Lorraine 66

67 L étude nationale confirme que la Lorraine est une région sous dotée médicalement. Les projections, probablement optimistes, placent la Lorraine parmi les régions où l avenir semble moins défavorable avec une densité médicale nettement supérieure à la moyenne nationale en La géographie régionale est marquée par de nombreux contrastes qui justifient une étude de la situation au niveau infra régional. 1. Caractères généraux (36) Hors médecins à exercice particulier (MEP), la Lorraine comptait 2070 médecins généralistes libéraux en 2002 soit une densité de 89,6 pour habitants. La desserte moyenne est de 1116 lorrains par médecin généraliste libéral. 12 % des médecins sont âgés de plus de 55 ans (12,7 % en moyenne en France). Ils seront 42 % en 2013 en Lorraine. La médecine générale se féminise fortement depuis le milieu des années 80. Toutefois, la médecine générale libérale reste le secteur le moins féminisé en Lorraine. 67

68 2. Répartition Figure 27 : Répartition des médecins généralistes en Lorraine Densité de médecins généralistes pour habitants (Moyenne régionale = 96) : > à à 82 0 à 66 0 Source : URCAM de Lorraine 2003 La densité médicale sur l axe Epinal - Thionville est forte. La densité de médecins généralistes dans l espace rural est globalement faible. Toutefois on remarque que le sud-ouest vosgien, rural, présente une densité satisfaisante. 68

69 Le pays minier, plutôt urbain, présente des densités faibles. Mais l analyse de l offre de soins est biaisée par l héritage des SSM (sociétés de secours minières) et leurs centres de santé (49 sur Freyming-Merlebach). 3. Typologie cantonale L étude cantonale proposée par le CRONDPS (36) s appuie sur la répartition des pseudo cantons selon des critères de densité, d activité et de consommation. Pour chaque critère, chaque canton est considéré «Fort», «Moyen» ou «Faible». Tableau 6 : Valeurs frontières des quartiles Fort Moyen Faible Densité > 5,2 De 3,5 à 5,2 < 3,5 Activité 6220 De 4672 à Consommation > 6,1 De 4,9 à 6,1 < 4,9 Densité = Nombre de médecins généralistes hors MEP pour 5000 habitants. Activité = Nombre moyen d actes effectués en un an par les médecins du canton. Consommation = Nombre de consultations et de visites par habitants du canton quel que soit le lieu d exercice du médecin consultant, pour les assurés de la CANAM, de la MSA et du régime général hors sections locales mutualistes. «Faible» correspond aux résultats inférieurs au 1 er quartile national, «Fort» à ceux supérieurs au 4 ème quartile national. La prise en compte conjointe de ces 3 critères permet de définir une typologie cantonale en 6 classes. Tableau 7 : Caractéristique des classes Classe Densité Activité Consommation Nombre de Poids cantons Moyenne 1 0,7% 2 Faible ou Faible ou Moyenne ou 7 5% moyenne moyenne forte 3 Faible Forte Moyenne ou 29 20,7% forte 4 Moyenne Moyenne ou Moyenne ou 78 55,7% forte forte 5 Forte Faible ou Moyenne ou 23 16,4% moyenne forte 6 Forte Forte Forte 2 1,4% 69

70 Figure 28 : Carte des cantons lorrains en fonction de leur classe Classe 1 (Arracourt) Classe 2 Classe 3 Classe 4 Classe 5 Classe 6 Source : Rapport du Comité Régional de la Démographie des Professions de Santé Lorraine Juin 2004 (36) 4. Etude canton par canton (36) (37) 4.1. Classe 1 Le canton d Arracourt (1344 habitants) est le seul dépourvu de médecin généraliste Classe 2 La classe 2 est qualifiée d «atone». La densité est faible, mais cela ne se répercute pas sur la consommation et l activité qui restent faibles. Peut-on déduire que l offre médicale est suffisante ou doit-on craindre une faible consommation du fait de l inaccessibilité? Cinq des sept cantons lorrains concernés sont meusiens (Souilly, Varennes en Argonne, Vavincourt, Vigneulles lès Hattonchâtel et Spincourt). Saint-Avold (Moselle) et Chambley- Bussières (Meurthe-et-Moselle) complètent la liste de ces cantons de classe 2. 12% de la population des cantons de cette classe (hors Saint-Avold considéré comme urbain) est éloigné de plus de 10 km du premier médecin. Il existe donc vraisemblablement une explication géographique dans la faible consommation. Les consommations intra zones sont globalement faibles. Le canton de Vavincourt pourrait passer en classe 1 (sans médecin). Les conséquences locales seraient faibles vu la très faible consommation intra zone. 70

71 4.3. Classe 3 La classe 3 est la plus sensible : les médecins y sont peu nombreux alors que l activité et la consommation sont importantes. Il y a donc un potentiel certain pour accueillir de nouveaux médecins. 29 cantons sont concernés. En Meuse, on note une certaine homogénéité des cantons limitrophes du nord-ouest du département (Stenay, Dun sur Meuse, Montfaucon en Argonne, Revigny sur Ornain et Seuil d Argonne). Le sud du bassin minier forme une 2 ème entité homogène, à cheval sur 3 départements (Etain, Conflans en Jarnisy, Fontoy et Audun le Roman). Le reste des cantons mosellans de la classe 3 est constitué de l ancien bassin houiller de Vigy à Forbach (Vigy, Boulay-Moselle, Freyming-Merlebach, Behren lès Forbach, Forbach) et des cantons des Vosges du Nord autour de Sarrebourg (Fénétrange, Réchicourt le Château). De Creutzwald à Sarreguemines en passant par Saint-Avold et Forbach, les zones sont fortement urbanisées et l étude de la démographie médicale est confrontée à la difficulté d intégrer les médecins des mines dans le calcul. En tout état de cause, l accessibilité est bonne. Dans le pays de Bitche, seul le canton de Volmunster appartient à la classe 3. Deux cantons de Meurthe-et-Moselle hors Pays-Haut sont en classe 3 : Vézelise et Nomeny. Les cantons de classe 3 dans les Vosges constituent trois ensembles formant trois bandes verticales : A l ouest du département : Coussey, Lamarche et Bulgnéville. Au centre du département : Xertigny, Dompaire. A l est du département : Rambervillers, Brouvelieures et Fraize. Le sort de ces cantons est variable. En effet, le canton de Brouvelieures par sa proximité de Bruyères et de Saint-Dié-des-Vosges n est pas en péril. A l inverse, la situation de Rambervillers est plus préoccupante. Pôle local indiscutable, Rambervillers doit disposer d une offre médicale adaptée. La situation des cantons de Vézelise et de Seuil d Argonne mérite d être analysée en les rapprochant des cantons d Haroué et de Clermont en Argonne (Classe 6) Classes 4 et 5 Les cantons de classe 4 («dans la moyenne») représentent la majorité des cantons de la région. Malgré des caractéristiques proches, les réalités sont souvent éloignées. L appartenance à cette catégorie n exclut pas une certaine vulnérabilité. Comme dans les cas de : Vaucouleurs : les 3 médecins de la commune de Vaucouleurs ont plus de 55 ans. Le canton ne compte au total que 4 médecins. La consommation intra zone est supérieure à 85%. Corcieux : Pour les deux communes qui accueillent des médecins (Corcieux et Granges sur Vologne), deux des trois médecins sont âgés de plus de 55 ans. 71

72 4.5. Classe 6 Les deux cantons de classe 6 (Haroué et Clermont en Argonne) présentent une densité forte, une consommation forte et une activité forte. Cet état de fait peut paraître paradoxal, mais provient en partie du report d activité des zones voisines. 5. Zones de recours vulnérables de l Assurance Maladie L application de la méthodologie nationale de l Assurance Maladie afin de déterminer les zones de recours fragiles ou en difficulté permet de définir 42 zones de recours fragiles et 11 zones en difficulté. Zones fragiles : Meurthe-et-Moselle : Bouxières-aux-Chênes Conflans en Jarnisy Herserange Longlaville Mercy le Bas Piennes Thil Valleroy Velaines en Haye Vézelise Villers la montagne Meuse : Dun sur Meuse Piennes (zone étalée sur deux départements) Moselle : Algrange Amanvillers Aumetz Basse-Ham Behren lès Forbach Bousse Carling Courcelles-Chaussy Falck Farebersviller Freyming-Merlebach Gorze Grosbliederstroff Ham sous varsberg Hombourg-Haut Morsbach Petite-Rosselle Porcelette Retonfey Richemont Russange Schoeneck Vosges : Ban de Laveline Girancourt Provenchères sur Fave Saales Saint-Etienne lès Remiremont Sainte-Marguerite Xertigny 72

73 Zones en difficulté : Meurthe-et-Moselle : Allamps Leyr Mexy Moselle : Cocheren Fontoy Knutange Leyr Vigy Vitry sur Orne Vosges Allamps Pouxeux Figure 29 : Localisation des zones fragiles et en difficulté en Lorraine Zone sans problème Zone fragile Zone en difficulté Les limites de cette méthodologie sont évidentes : la Meuse apparaît comme le département le mieux loti de la région avec seulement deux zones fragiles dont une à cheval sur la Meurthe-et-Moselle, alors qu il existe une vulnérabilité ressentie. C est face à ce constat que l URCAM de Lorraine a décidé d adapter la typologie des zones de recours. 73

74 37 zones sont identifiées en utilisant : Deux critères principaux obligatoires :! la densité est inférieure à 30% de la moyenne nationale.! l activité est au moins supérieure à 30% de la moyenne nationale (6611 actes). Trois critères complémentaires : (Un seul doit être vérifié)! la population âgée de plus de 75 ans représente plus de 10% de la population.! La zone est située en zone de revitalisation rurale ou de redynamisation urbaine.! le délai d accès au médecin généraliste est supérieur à 20 minutes. Parmi ces 37 zones, 24 présentent des cabinets médicaux éloignés d au moins 20 minutes d un service d urgences. Ce sont ces territoires que l URCAM propose comme éligibles à des aides à l installation. Meurthe-et-Moselle : Allamps Leyr Mercy le Bas Piennes Thil Vézelise Meuse : Dieue sur Meuse Dun sur Meuse Pierrefitte sur Aire Moselle : Courcelles-Chaussy Falck Gorze Russange Aumetz Vigy Vosges : Girancourt Fresse sur Moselle Provenchères sur Fave Xertigny Départements limitrophes : Blévaincourt (52) Grande-Fosse (67) Moulins-Saint-Hubert (08) Olizy sur Chiers (08) Remennecourt (51) Saales (67) Senaide (52) Veckersvillers (67) Cette nouvelle prise en considération présente l intérêt de mieux visualiser l isolement médical notamment en terme de gestion de l urgence grave et vitale. Toutefois, la proximité d un service d urgences ne permet pas de se dispenser d un médecin généraliste. Par la proximité relative d un service d urgences, certaines zones sont exclues de cette liste et ne peuvent prétendre à des mesures d aide à l installation en médecine générale 74

75 De même on peut regretter la non prise en compte de l âge des médecins, qui est un critère de projection relativement fiable. L exemple de Vaucouleurs peut être repris. Malgré un effectif de 3 médecins sur la commune tous âgés de plus de 55 ans, une activité moyenne de 6531 actes par an et une consommation intra zone de plus de 85%, cette zone n apparaît pas comme un territoire à risque, alors qu elle le sera 6. La population à plus de 10 km Si l on considère désormais uniquement le critère de l éloignement de la population par rapport au médecin généraliste, on obtient des résultats complémentaires intéressants. Le choix de la frontière des 10 km est arbitraire. Elle est moins informative que le temps de parcours mais plus commode. L ambition de cette nouvelle visualisation de la couverture médicale cantonale n est pas de définir précisément les zones vulnérables lorraines mais d appréhender l accessibilité. Tableau 8 : La population vivant à plus de 10 km du premier médecin généraliste Population totale Population vivant à Proportion vivant à au (recensement 1999 au moins 10 km du moins 10 km du INSEE) premier médecin premier médecin (%) Lorraine ,88 Meurthe-et-Moselle ,37 Meuse ,58 Moselle ,52 Vosges ,94 Données : INSEE et c@rtosanté URCAM de Lorraine La proportion de la population vivant à plus de 10 km du premier médecin est faible en Lorraine (0,88%). Cette proportion est nettement plus forte en Meuse (4,58%). Les cantons qui présentent une proportion d au moins 10 % de la population éloignée d au moins 10 km du premier médecin sont : (classification CRONDPS rappelée entre parenthèses) En Meurthe et Moselle : Colombey les Belles : 11,8% (4) En Meuse : Damvillers : 13,5% (4) Etain : 13,7% (3) Montfaucon en Argonne : 55,8% (3) Pierrefitte sur Aire : 10,3% (4) Souilly : 20,9% (2) Seuil d Argonne : 13,9% (3) Varennes en Argonne : 14,2% (2) En Moselle : Delme : 14,5% (5) Réchicourt le Château : 17,0% (3) Vic sur Seille : 10,2% (4) Volmunster : 13,2%. (3) Dans les Vosges : aucun canton ne correspond à ce critère. 75

76 Figure 30 : Carte des cantons lorrains dont au moins 10% de la population vit à au moins 10 km du premier médecin généraliste Le rural isolé est clairement mis en évidence par ce choix de discrimination. Ces cantons présentent tous une densité de population faible ce qui rend difficile toute politique de proximité. L absence de cantons vosgiens confirme que cette technique purement géographique n est révélatrice que d une partie des problèmes. Dans les Vosges, le maillage est fin mais fragile. Le non-remplacement éventuel de certains médecins exerçant seuls pourra modifier ce constat. L accès au médecin généraliste est donc globalement bon en Lorraine. La qualité du réseau routier rend l accès automobile au médecin généraliste aisé. Le problème se cristallise autour des personnes à mobilité limitée soit pour des raisons physiques (personnes âgées et handicapées notamment) soit pour des raisons sociales (pas de véhicule, pas de permis ). 76

77 Enseignements : On compte en Lorraine 1 médecin généraliste libéral pour 1116 habitants contre 1 pour 1090 en France. 12% des médecins lorrains sont âgés de plus de 55 ans. Ils seront 42% en La visualisation territoriale de la santé est une démarche incontournable. (38) La détermination des territoires fragiles n est pas chose aisée. Chaque méthode est biaisée par les critères de définition. La méthode du CRONDPS n inclut aucun critère de distance. Elle ne prend pas en compte les difficultés du monde rural. Les déplacements sont indispensables or la population est globalement âgée et donc peu mobile. La méthode de l URCAM de Lorraine donne la priorité aux territoires éloignés des services d urgences. Elle renforce la place des territoires ruraux et limitrophes au détriment des zones plus proches de ces services qui peuvent néanmoins être mal desservies en médecins généralistes. De plus les perspectives qui pourraient être en partie appréhendées par l âge des praticiens en place n entre pas en ligne de compte. Enfin, on constate que finalement seule une petite proportion de la population est soumise à des difficultés d accès. En Lorraine, le risque de suractivité semble plus problématique que l accessibilité. Ces travaux permettent de valider le constat de l inégalité territoriale face à l accès au soin. 77

78 Chapitre V : L Offre Médicale hors Médecine Générale Ambulatoire 78

79 2. La médecine spécialisée Figure 31 : Carte des spécialistes en Lorraine Source : URCAM de Lorraine Densité pour habitants : Nulle Moins de 50 De 50 à 100 De 100 à 200 Supérieure à 200 La médecine spécialisée est principalement urbaine. La vallée de la Moselle, urbanisée, concentre l offre spécialisée. La répartition suit l offre hospitalière. Les zones rurales ne bénéficient globalement pas d offre spécialisée in situ. 79

80 3. Les infirmiers libéraux Figure 32 : La répartition des infirmiers libéraux Densité en infirmiers libéraux : Forte Moyenne Faible Nulle Source : SNIR (1 er janvier 2003) ; INSEE : RGP 1999 La répartition des infirmiers est relativement homogène. Les territoires où la densité est nulle sont compensés par les cantons voisins. Les zones urbaines présentent des densités globalement faibles. (36) 80

81 4. Les masseurs-kinésithérapeutes libéraux Figure 33 : La répartition des masseurs-kinésithérapeutes Densité de kinésithérapeutes libéraux pour 5000 habitants : > 3,6 De 1,6 à 3,6 < 1,6 0 Source : SNIR (1 er janvier 2003) ; INSEE : RGP 1999 Les cantons ruraux disposent d une offre de kinésithérapie plus faible que les cantons urbains Lorrains habitent dans des cantons sans aucun masseur-kinésithérapeute. 22% des Lorrains ( ) habitent dans des zones peu couvertes alors que la moyenne française est de 10%. (36) 81

82 5. Urgences et SMUR Comme on a pu le constater dans les travaux de l URCAM, il est nécessaire de prendre en compte la couverture des services de prise en charge de l urgence. En effet, bien que cela nous éloigne de l exercice de la médecine générale, la population demande à juste titre de pouvoir bénéficier de la même chance en cas de péril, quelle que soit sa situation géographique. La MSA a classé «Zone Blanche» les zones situées à plus de 30 minutes d accès terrestre d un SMUR. Figure 34 : Carte de Zones Blanches de Lorraine Avertissement : SMUR de Vittel non pris en compte Source MSA Lorraine(2002) 477 communes soit près de 20% des communes lorraines appartiennent à ces zones blanches. Elles représentent 20% de la superficie de la région pour un poids démographique de 5,80%. (38) 82

83 Ce sont donc des zones particulièrement rurales qui sont confrontées à ce problème. Presque 20% de la population concernée par ces zones blanches sont protégés par le régime agricole (contre 4,6% pour l ensemble de la Lorraine). Socialement, les populations concernées ont des revenus moyens faibles, un âge et un taux de chômage élevés. Les risques professionnels sont élevés (activité agricole et activité de la filière bois). Il en est de même pour les risques liés aux loisirs (activité de montagne). Nous avons déjà vu que les accidents de la route et les suicides y étaient fréquents. Les caractéristiques du monde rural sont retrouvées : éloignement du centre urbain et faible densité de population. Schématiquement ces zones se situent principalement à l ouest de la région du nord de Verdun jusqu au sud d Epinal. A l est de la vallée de la Moselle, la région du Saulnois est la plus étendue. On note une entité particulière constituée par les stations de ski à l extrême sudest du département des Vosges. 83

84 6. Les hôpitaux locaux Figure 35 : Carte des hôpitaux locaux en Lorraine Hôpital Local Hôpital MCO Source : ARH de Lorraine La place des hôpitaux locaux est actuellement en réflexion. Une circulaire ministérielle décrite ci-après propose des lignes directrices que la discussion du SROS (Schéma Régional d Organisation Sanitaire) de 3 génération doit mettre en pratique. (39). 84

85 5.1. Les enseignements de la circulaire du 28 mai 2003 relative aux missions de l hôpital local La circulaire DHOS/DGAS/03/AVIE n 2003/257 du 28 mai 2003 relative aux missions de l hôpital local précise la place de celui-ci et évoque les évolutions souhaitables. Ce chapitre reprend les grandes lignes de cette circulaire. L hôpital local constitue un premier niveau de prise en charge. Il a vocation à dispenser des soins à la population vivant à proximité par l intermédiaire des services de médecine, des services de soins de suite et de réadaptation et des services d hospitalisation, de soins, d aide ou de soutien à domicile (SSIAD, HAD ). Il est un lieu privilégié d accueil des personnes âgées et dépendantes. L essentiel du fonctionnement médical repose sur les médecins généralistes libéraux Ses missions sont définies par l article R du Code de la Santé Publique (Décret n du 13 novembre 1992) I. L hôpital local, établissement public de santé, a pour objet de dispenser : 1 Avec ou sans hébergement : a) Des soins de courte durée en médecine. b) Des soins de suite ou de réadaptation tels qu ils sont définis par l article L (1 b). 2 Des soins de longue durée, comportant un hébergement, tels qu ils sont définis à l article L (2). II. Dans le cadre des missions prévues aux articles L et L.711-3, il participe notamment : a) Aux actions de santé publique et aux actions médico-sociales coordonnées. b) Aux actions de médecine préventive et d éducation pour la santé. c) Aux actions de maintien à domicile, en liaison avec des professionnels de santé locaux Son activité n est pas exclusivement dirigée vers la prise en charge des personnes âgées a. Hospitalisation complète - Le court séjour de médecine L hospitalisation peut se faire à l initiative du médecin généraliste ou à la suite d un séjour dans un autre établissement. Les patients peuvent également provenir d un service d hébergement, notamment au sein de l hôpital local. 85

86 L hôpital local est le lieu où s exerce une médecine polyvalente, d orientation et de premier recours, qui permet notamment de : Assurer la surveillance et la mise en route de traitements. Prendre en charge des épisodes aigus de pathologies chroniques. Assurer des prises en charge spécifiques dans le cadre de participation à des réseaux de santé. Dispenser des soins de proximité aux personnes âgées. Réaliser des bilans, notamment gériatriques, et des diagnostics. Dispenser des soins palliatifs et de fin de vie. Prendre en charge la douleur. Il est recommandé aux établissements ne disposant plus de service de médecine de court séjour d étudier une éventuelle réouverture de lits. Cette ouverture impose de conclure une convention avec un ou plusieurs établissements de santé conformément à l article L du CSP. - Les soins de suite et de réadaptation Les conditions d une prise en charge de qualité et de proximité, en soins de suite et de réadaptation, sont des liens resserrés avec les médecins généralistes, les professionnels de santé libéraux, le court séjour et un service social suffisant. L hôpital local est un lieu indiqué pour développer ces prises en charge. A cette fin, ces établissements doivent : Disposer de lits de SSR, ouverts par exemple dans le cadre d un volet du SROS consacré aux soins de suite, pour permettre une prise en charge complète et graduée. L introduction de lit de SSR ne doit pas se faire au détriment des lits de médecine. Etre pourvus d un plateau de réadaptation fonctionnelle adapté aux besoins de la population. Etre dotés de compétences en médecine physique (temps partiel, partagé), d un nombre suffisant de masseurs-kinésithérapeutes. Bénéficier de temps mutualisé d ergothérapeutes et de psychomotriciens. - Les soins de longue durée b. Les alternatives à l hospitalisation complète Ces alternatives doivent désormais trouver un écho particulier au sein des hôpitaux locaux, parmi lesquelles sont à privilégier : Le développement des structures d hospitalisation partielle de jour ou de semaine. Le développement des structures d hospitalisation à domicile (HAD). Conformément à la circulaire du 30 mai 2000 consacrée à l hospitalisation, la prescription de l HAD peut se faire par le médecin traitant lors d une consultation ou d une visite ou par un médecin hospitalier. c. Les consultations avancées de spécialistes Ces consultations doivent s adapter aux réalités locales : offre existante, éloignement de l hôpital général, besoins locaux Ces consultations sont ouvertes aux patients non hospitalisés. Elles concernent en premier lieu la population âgée, peu mobile ; 86

87 elles peuvent également trouver un rôle en suivi de grossesse, en préparation à l accouchement Elles nécessitent la rédaction de conventions entre l hôpital local et les centres hospitaliers, voire entre l hôpital local et des spécialistes libéraux. d. Les réseaux L hôpital local accueillant des professionnels médicaux, paramédicaux et sociaux, il doit naturellement trouver une place particulière dans la conception et le fonctionnement des réseaux, en lien avec les réseaux de santé dits de proximité et avec les réseaux régionaux. Cette activité permet l élargissement de l offre de proximité vers des professionnels habituellement non représentés dans le tissu ambulatoire rural (diététiciens, ergothérapeutes, psychologues ). e. L accueil inopiné Bien que l hôpital local n ait pas vocation à accueillir des urgences, la situation doit être prévue en accord avec le centre 15. Les soins alors dispensés doivent alors être comparables à ceux dispensés en cabinet médical. L hôpital local peut également mettre en place une organisation permettant l accueil des Soins Immédiats Non Programmés (SINP). f. La permanence des soins : de la permanence au sein de l hôpital à la maison médicale de garde pluridisciplinaire Les médecins généralistes autorisés assurent la permanence de soins au sein de l hôpital local. L hôpital local peut apporter son concours à la permanence des soins en facilitant la mise en place des organisations telles que les maisons médicales, et/ou les maisons de garde. Ces organisations répondent au souhait des médecins généralistes libéraux autorisés à exercer en hôpital local ou non, de disposer d un «point d ancrage» de proximité. Audelà, elles permettent de développer une offre de soins pluridisciplinaire (composée le plus souvent du médecin généraliste et d une infirmière), et témoignent de l ouverture de l hôpital local vers les médecins généralistes, qu ils soient autorisés ou non. g. La prévention et l éducation à la santé Par sa proximité, l hôpital local peut-être un acteur intéressant en terme de prévention et d éducation sanitaire. Parmi les domaines généraux (nutrition, addiction, suicide, dépistage, gérontologie ) les points prioritaires seront choisis en fonction des besoins locaux mis en évidence par les observatoires régionaux de santé. L hôpital local peut également proposer un accueil de PMI, de planning familial ou de médecine du travail par exemple, après évaluation des besoins et de l offre existante. 87

88 h. Les activités médico-sociales Elles concernent tant l hébergement de personnes âgées et la qualité de vie qui y est prodiguée que les actions contribuant à un soutien à domicile de qualité : SSIAD, accueil de jour et de nuit, hébergement temporaire, portage de repas, de médicaments i. Hôpital local et complémentarité L hôpital local s adapte à l environnement dans lequel il s inscrit, et ses missions résultent de la situation sanitaire de l offre locale de soins. Des recommandations rédigées dans cette circulaire, on retient notamment que l analyse des besoins peut conduire à la création d un hôpital local ou à la transformation d un centre hospitalier en hôpital local. Un projet de santé peut-être rédigé au niveau du bassin de vie de l hôpital local afin de favoriser les complémentarités La formation a. La formation médicale Encourager les résidents et internes de médecine générale à participer à des stages chez le praticien généraliste proposant une activité en hôpital local. Participer à la formation médicale continue notamment en vue de perfectionner certaines pratiques définies au sein de l hôpital local (réseaux, gériatrie, douleur...). Développer les connaissances médico-administratives et techniques des présidents de CME et des médecins coordonnateurs (gestion des risques : hémovigilance, matériovigilance ). b. La formation paramédicale Développer les échanges de personnel. Former le personnel ressource Précisions relatives aux conditions d autorisation des médecins généralistes Sur demande, les médecins généralistes peuvent être autorisés par le DARH, après avis de la CME et du conseil d administration à dispenser les soins mentionnés à l article R du CSP à l hôpital local au titre de leur activité libérale (Art R ), à condition qu ils s engagent à : Respecter le projet d établissement et le règlement intérieur. Exercer leur activité professionnelle dans une zone géographique déterminée. Cette autorisation est valable pour cinq ans, renouvelable à la demande de l intéressé. 88

89 Enseignements : La place de la médecine spécialisée est discrète dans le monde rural. Toutefois il convient d étudier l impact d éventuelles consultations avancées de spécialistes soit au sein de l hôpital local, soit au sein des maisons médicales. De plus le monde rural doit pouvoir bénéficier de l apport des nouvelles technologies pour pouvoir disposer d avis spécialisés voire ultra spécialisés (consultation en visioconférence, fond d œil par caméra mydriatique et transfert d image vers un ophtalmologiste à distance ). Le contraste urbain-rural n est pas retrouvé pour les infirmiers. Il s agit de la discipline qui semble la mieux répartie territorialement. La répartition des masseurs-kinésithérapeutes est relativement comparable à celle des médecins. Du point de vue de la prise en charge de l urgence vitale par les équipes SMUR, il existe indéniablement une perte de chance dans les territoires éloignés. Ces territoires sont identifiés et des solutions doivent être imaginées. Le médecin correspondant du SAMU en est une. D autres doivent être imaginées. A la lecture de la circulaire sur l hôpital local, celui-ci apparaît comme une structure relativement souple. Il propose une complémentarité ville-hôpital exemplaire. Ses possibilités semblent souvent inexploitées. La confusion avec une structure uniquement de long séjour doit être combattue. Son implication dans la permanence des soins telle qu elle est proposée dans cette circulaire permet d envisager de nombreuses perspectives. Le rapprochement de l hôpital local des structures type maison médicale ou maison médicale de garde permettrait de créer une offre centralisée de soins primaires lisible, de qualité et limitant l éloignement des patients pour les pathologies courantes. La faiblesse de l hôpital local est l inégale répartition des structures sur le territoire (40). L exemple lorrain est typique : douze hôpitaux locaux sur les seize que compte la Lorraine se situent dans les Vosges. L hôpital «3.H.SANTE» (Badonviller, Blâmont, Cirey-sur- Vesouze) se rapproche des hôpitaux vosgiens. Deux autres appartiennent à la large couronne nancéienne. Dieuze abrite le seul hôpital local mosellan. La Meuse ne dispose pas d hôpital local. Toutefois les centres hospitaliers de Commercy et de Saint-Mihiel ont une fonction relativement comparable de part leur activité de proximité. Doivent-ils évoluer vers une démarche plus ouverte? Faut-il revoir la cartographie des hôpitaux de proximité en Lorraine? 89

90 Chapitre VI : Les Aides et la Politique d Incitation 90

91 Il existe aujourd hui un large éventail d aides destiné à susciter des vocations pour la médecine générale rurale, à favoriser l installation en groupe dans des maisons pluridisciplinaires ou à renforcer certaines pratiques médicales jugées «bonnes» (Contrat de Bonne Pratique ). Chaque niveau de compétence, de la commune rurale à l Europe, peut s impliquer dans le financement ou l accompagnement d un projet local de santé. L Assurance Maladie propose également des aides complémentaires. Les aides peuvent concerner la formation, les remplacements, les investissements et le fonctionnement. Il ne faut pas négliger l importance du soutien aux projets périphériques à la maison médicale (par exemple le transport organisé non sanitaire des personnes âgées ). 1. Le catalogue des aides (41) 1.1. Pendant la formation Après précision des modalités par décret, les collectivités locales pourront signer un contrat avec un étudiant à partir du 3 cycle et lui verser une indemnité d étude contre un engagement d installation de 5 ans (Loi n 157 du 23/02/05 art 108). Les collectivités locales ou leur regroupement pourront également attribuer des indemnités de déplacement et de logement aux étudiants de 3 cycle qui effectueront leur stage chez le praticien généraliste dans les zones déficitaires (Loi n 157 du 23/02/05 art 108). L octroi d une bourse aux étudiants en complément de celle des collectivités est en cours d étude par l Assurance Maladie Aides à l installation Aides à l installation par rémunération forfaitaire des praticiens exerçant dans les zones déficitaires Ce financement est prévu par l article 49 de la loi du 13 août 2004 et ses modalités doivent être détaillées dans la convention des médecins avant Il relève du FORMMEL (Fonds de Réorientation et de Modernisation de la Médecine Libérale). (Circulaire DHOS/O3/DSS/UNCAM no du 14 janvier 2005 relative aux orientations propres à l évolution de la répartition territoriale des professionnels de santé libéraux et aux modalités opérationnelles de définition des zones géographiques en vue de l attribution d aides aux médecins généralistes - NOR : SANH C). Les obligations pourront être adaptées par les URCAM après avis des représentants professionnels afin de prendre en considération les particularités locales. 91

92 Les collectivités territoriales et leurs groupements peuvent aussi attribuer des aides destinées à favoriser l installation ou le maintien des professionnels de santé dans les zones déficitaires. La nature et les conditions d attribution de ces aides sont à fixer par décret. Les collectivités, les organismes d Assurance Maladie et les professionnels bénéficiaires devront rédiger des conventions pour que ces aides soient accordées. Ces aides pourront être subordonnées par exemple à des modes d exercice de groupe ou d exercice pluriprofessionnel. (Loi n 157 du 23/02/05 art 108). Exonération de taxe professionnelle Communes de moins de 2000 habitants ou situées en zone de revitalisation rurale : exonération possible de 2 à 5 ans (Art. 114 Loi n 157 du 23/02/05). Communes de moins de habitants : exonération possible de 2 ans (Loi n du 14/11/1996). Aides à l investissement o La dotation de développement rural (DDR) Créée par la loi n du 31 décembre 1993, elle attribue des subventions à des collectivités de communes à fiscalité propre porteuses de projets d investissement. Ces projets sont soumis à l avis d une commission d élus en fonction de critères tels que l augmentation attendue des recettes fiscales locales ou du potentiel de création d emplois. Le Préfet arrête chaque année la liste des projets à subventionner, le taux de l assiette subventionnable limitée à 66% et le montant de l aide. o Les EPCI et les Pays peuvent contracter des partenariats publics dans le cadre de leur politique d aménagement du territoire Les subventions, les appels à projet et les mises à disposition Par les Conseils Municipaux Les aides allouées peuvent à la fois concerner le fonctionnement (transport non sanitaire, secrétariat ) et l investissement (investissement foncier, bâti ou non bâti ). Par les Conseils Généraux Les subventions peuvent s adresser à l investissement. Par les Conseils Régionaux Participation au titre de la Formation. Participation possible au titre des frais engagés pour le développement des nouvelles technologies de l information (télémédecine). Financements spécifiques locaux : la région Lorraine a rédigé un Programme d Actions Régionales fixant les règles d attribution des subventions dans le cadre de la politique sanitaire. Pour les maisons médicales, le Conseil Régional de Lorraine propose des subventions d investissement pour les projets dans des zones insuffisamment médicalisées. 92

93 Par les ARH (Agence Régionale d Hospitalisation) Participation financière au fonctionnement et à l investissement si la maison médicale s appuie sur un centre hospitalier Le FAQSV (le Fonds d Aide à la Qualité des Soins de Ville) Créé par la loi de financement de la Sécurité Sociale de 1999 et par le décret du 12 novembre 1999 (JO du 14 novembre 1999), le FAQSV permet une participation financière pour les actions d amélioration de la qualité et de la coordination des soins menées par des professionnels de santé libéraux. Les projets candidats doivent présenter un caractère innovant : coordination de soins, amélioration de la qualité de prise en charge globale du patient, évaluation des pratiques professionnelles Les financements sont ventilés entre des projets locaux et des projets interrégionaux ou nationaux. Ce fonds est voté tous les ans dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale. Il a été créé initialement pour une durée de 5 ans (1999 à 2003), mais a été prolongé depuis (PLFSS 2006). Il est géré paritairement par les représentants de l Assurance Maladie et des professionnels de santé. Les instances de gestion du FAQSV se situent au niveau national et régional : Le Comité national de gestion, présidé par le président de l UNCAM : il fixe les principes généraux d attribution des aides, fixe le montant des ressources affectées à chaque région, étudie et finance les projets d envergure nationale, élabore le rapport annuel d activité. Les Comités régionaux de gestion, présidés par les présidents des URCAM : ils fixent les conditions d attribution des aides régionales (sur la base des orientations nationales) et le budget prévisionnel du fonds. Il est constitué de 29 membres représentant le conseil de l URCAM, les médecins-conseils des organismes d Assurance Maladie, les professionnels libéraux, les établissements de soins et de 3 personnes qualifiées. Au sein de chaque comité, un bureau régional du FAQSV est constitué. Il est chargé de statuer sur les demandes présentées par les professionnels de santé, pour les projets à vocation régionale. Comment bénéficier du FAQSV? Les professionnels de santé qui souhaitent bénéficier d une aide du Fonds doivent remplir un dossier type de demande de financement. Dès lors que le projet est accepté, une convention est passée avec le bénéficiaire. Elle formalise les engagements des parties (promoteur et Assurance Maladie, voire prestataires de service) et détermine les conditions du financement du projet. L aide est versée sous forme de subvention annuelle, mais son versement peut être fractionné en fonction du déroulement de l action. Toute action est soumise à un suivi et à une évaluation. Les aides sont attribuées en moyenne deux fois par an. 93

94 1.5. La Dotation Régionale de Développement des Réseaux (DRDR) Compétence des URCAM et des ARH, elle permet le financement de projets de réseaux de santé ou d actes dérogatoires non pris en charge en droit commun (Délégation de tâches ) Aides au remplacement Les avantages prévus dans la convention du 12/01/05 pour le remplacement des médecins ruraux (300 / jour dans la limite de 10 jours / an) et des médecins en zones franches (300 / jour dans la limite de 18 jours / an) sont complétés par l exonération de l impôt sur le revenu de la rémunération perçue au titre de la permanence des soins en zone déficitaire à hauteur de 60 jours de permanence / an (L 157 du 23/02/05 art 109) Les Fonds Structurels Européens FEDER : Fonds Européen de Développement Régional Objectifs : diminuer les disparités dans l Union Européenne et encourager le développement et la reconversion des régions. FEOGA : Fonds Européen d Orientation et de Garantie Agricole Objectifs : soutenir le développement rural et l ajustement des structures agricoles. Le Fonds Social Européen : Enveloppe de mesure 10 b du DOCUP (documents uniques de programmation) Objectifs : soutenir les micro-projets associatifs innovants et transférables. Actions qui contribuent aux initiatives de développement rural, qui facilitent la création d entreprises et le développement de l économie solidaire et sociale par la promotion de nouvelles formes d organisation de l activité économique Les Fonds Nationaux Le FNASS : Fonds National d Action Sanitaire et Sociale Compétence des caisses d Assurance Maladie CPAM, CRAM et MSA. Ces subventions s adressent aux associations à but non lucratif qui oeuvrent dans l aide aux handicapés, l aide aux malades, l aide aux personnes âgées ou l éducation à la santé. Le FNPEIS : Fonds National de Prévention, d Education et d Information en Santé Compétences de l Etat et de l Assurance Maladie à deux niveaux : CPAM/DDASS et URCAM/DRASS. Ces subventions s adressent aux associations à but non lucratif dont l action entre dans les Programmes Régionaux de Santé (PRS), dans le Programme Régional d Accès à la Prévention et aux Soins (PRAPS) et dans les actions nationales de l Assurance Maladie. Le FNPEISA : Fonds National de Prévention et d Information Sanitaire Agricole 94

95 Compétences des caisses de MSA. Ces subventions s adressent aux associations à but non lucratif promouvant la santé rurale et agricole dans le cadre d initiatives locales. Promotion, Prévention et Programme de Santé Les DRASS peuvent soutenir les collectivités locales, les mutualités ou les associations dont l action s inscrit dans la promotion de la santé et la prévention. Sous l autorité du Préfet de Région, se mettent en place des Groupements Régionaux de Santé Publique (GRSP) qui mettront en œuvre les Programmes Régionaux de Santé Publique (PRSP) (loi de Santé Publique du 8 août 2004). 95

96 2. Propositions du rapport de la commission «Démographie Médicale» présidée par le Doyen Yvon BERLAND pour «attirer et fidéliser les médecins dans les zones déficitaires» (21) Il faut rappeler au préalable que le rapport BERLAND réfute toutes propositions de mesures coercitives. Les propositions pour attirer et fidéliser les médecins dans les zones déficitaires s articulent autour de trois axes : la formation, l installation et l exercice Les mesures à prendre lors de la formation Augmentation progressive et raisonnée du Numerus Clausus Cette augmentation devra être dirigée prioritairement vers les zones géographiques les plus déficitaires Eclairer suffisamment les étudiants sur les grands champs disciplinaires et les différents modes d exercice Tout comme certaines spécialités (anatomo-pathologie, rééducation fonctionnelle ), les étudiants de deuxième cycle n ont pas la possibilité de connaître la médecine générale avant de faire leur choix de discipline. «Il paraît donc essentiel que les étudiants en médecine se voient présenter au cours du deuxième cycle tous les grands champs disciplinaires, leur impact et leur mode d exercice ; qu ils puissent y effectuer un stage ou au moins un séjour en utilisant toutes les ressources universitaires et non universitaires disponibles. [ ] Il est indispensable que soient proposés aux cours du deuxième cycle des études médicales des stages en médecine générale agréés par les facultés de médecine avec une rémunération des «tuteurs de médecine générale», sur la base d une rémunération en heures complémentaires, comme cela se pratique très largement dans d autres filières de formation au sein des universités. C est en fait le développement de la filière universitaire de médecine générale qu il faut envisager, pour permettre à cette proposition d être réellement efficace.» Il faut utiliser la fenêtre d opportunité créée par le rehaussement du numerus clausus qui oblige à multiplier les lieux de stage pour tenter de lutter contre l attitude naturelle des étudiants qui les conduit à rester au sein du CHU puis à s installer à proximité. «Ainsi il est nécessaire d utiliser beaucoup plus largement les hôpitaux non universitaires, généraux et locaux, pour les stages des étudiants et des internes. L intérêt, en terme de démographie médicale, est de démontrer très tôt aux futurs médecins qu il est possible d exercer dans un autre contexte que celui d un CHU ou d une grande agglomération et surtout, qu il est possible d y vivre». 96

97 Les conditions techniques sont la reconnaissance par agrément des services hôtes, la reconnaissance en qualité d enseignants associés des PH de ces services, la possibilité de bénéficier d un logement sur place, de pouvoir bénéficier d un enseignement théorique à distance (type visioconférence ) et enfin de créer des débouchés au titre d assistant sur place. «Ainsi l ouverture large de postes d internes dans les hôpitaux non universitaires doit permettre, à terme : - Une formation diversifiée plus adaptée à l exercice futur. - Une fidélisation des internes dans un bassin de population y facilitant leur installation future. - Une dynamisation des hôpitaux périphériques par l arrivée de jeunes médecins. - Une plus grande attractivité pour des PH dans les hôpitaux non universitaires qui se verront confier une mission d enseignement en lien avec les facultés de médecine et verront leur exercice désenclavé et valorisé». «De la même manière, il est nécessaire d utiliser les maisons médicales installées dans les zones déficitaires, pour y favoriser les stages ambulatoires des internes en médecine générale, afin de faire connaître un mode d exercice jusqu ici ignoré et donc non choisi» Les épreuves nationales classantes doivent devenir interrégionales Le système de l Internat a prouvé que les spécialistes s installaient moins dans leur région de formation que les généralistes du fait en partie du déracinement initial. Avec les ENC, on peut craindre une extension de ce phénomène à l ensemble des professionnels, généralistes ou spécialistes. La répartition régionale des postes n est donc plus un outil de régulation. La proposition d organiser ces épreuves à l échelle interrégionale doit limiter ce constat. Il faut néanmoins rester vigilant sur l évaluation des enseignements afin d organiser une formation équivalente dans chaque interrégion Vers une révision complète des filières de formation de l internat La répartition des postes d internes doit être clarifiée Les mesures à prendre pour l installation Informer les futurs médecins des différentes mesures concernant l installation en zones médicales déficitaires «Une politique d information auprès des facultés de médecine doit être conduite par le ministre de la Santé pour une diffusion large et régulière des conditions favorisant l installation dans les zones démédicalisées. Cette information doit être relayée par les collectivités locales Conseil Régional, Conseil Général, Communauté de Communes qui pourront apporter des précisions complémentaires tenant à leur propre politique». 97

98 Le rapport préconise de débuter cette information dès l entrée en PCEM2 des futurs médecins. Par ailleurs, l accès aux informations doit se faire par «guichet unique» Apporter une aide financière pour les études de médecine aux étudiants s engageant à exercer en zones déficitaires La loi n du 23 février 2005 relative au développement des territoires ruraux prévoit des indemnités de logement et de déplacement pour les internes de médecine générale lorsqu ils effectuent leurs stages en zone déficitaire ainsi que des indemnités d étude en échange d un engagement d exercice de 5 ans en zone déficitaire. Le rapport préconise une extension de cette proposition aux étudiants de deuxième cycle. Toutefois la prédétermination du profil de carrière que cela induit doit être étudiée Favoriser l installation et le maintien en zone déficitaire «Pour être réellement incitatives, les mesures doivent être significatives, pérennes et apporter un bénéfice à la population. Elles doivent aussi, dès l installation, s accompagner d une aide à l exercice. Elles doivent également et surtout tenir compte du souhait des plus jeunes d avoir un exercice plus collectif, qui puisse donner accès au salariat, qui permette de développer des relations de travail plus rapprochées avec les structures hospitalières et les plateaux techniques et qui préserve enfin la qualité de vie et la vie de famille». Ainsi la commission insiste : - sur la nécessité de rendre les incitations financières portant sur la taxe professionnelle, la taxe foncière et les charges fiscales et sociales pérennes (sans limitation de temps). - sur l intérêt de développer l exercice regroupé. Pour se faire les collectivités locales doivent mettre à disposition des maisons médicales avec du personnel administratif et de service ainsi que le matériel informatique. Dans le cadre de l exercice regroupé, il est indispensable de rendre accessible l exercice salarié au sein des maisons médicales. Cela implique une réforme des statuts de la médecine générale Les mesures à prendre pour l exercice Selon la commission, l exercice futur ne doit pas se faire de façon isolée. Il doit être diversifié et doit permettre une vie familiale et sociale «normale». Cet exercice de la médecine générale doit également «programmer de manière organisée l éducation à la santé de la population française» L exercice en cabinet secondaire est autorisé Cette mesure doit améliorer la permanence médicale dans les zones déficitaires grâce à un deuxième site d exercice fixe ou mobile. La récente modification de l article 85 du code de déontologie par le décret n du 17 mai 2005 autorise désormais cette possibilité. 98

99 Le statut de collaborateur associé est ouvert Ce statut doit permettre de découvrir l exercice régulier en zone déficitaire sans les contraintes et les peurs qui accompagnent une installation. Par ailleurs il facilite l exercice à temps partiel et semble une réponse à la féminisation de la profession Favoriser l exercice à temps partiel des médecins généralistes et spécialistes dans les hôpitaux non universitaires Universitariser les maisons médicales qui se sont dotées de moyens suffisants pour assurer la formation de jeunes généralistes Permettre un accès à un exercice salarié dans les maisons médicales de zones déficitaires La structure d emploi pourrait être constituée par l Assurance Maladie, le centre hospitalier ou une structure ad hoc (établissement public, groupement d intérêts publics ou société privée passant convention avec les pouvoirs publics). La grille de rémunération s appuierait sur celle des praticiens hospitaliers Créer une prime au remplacement et supprimer la clause de non installation dans la zone du médecin installé dans les zones déficitaires Cette clause de non installation dans la zone du médecin installé est inscrite dans l article 86 du code de déontologie. Cette mesure présente un double intérêt : l installation est incitée si le médecin sait qu il pourra trouver un remplaçant, et les médecins remplaçants sont invités à découvrir l exercice en zone déficitaire en vue d une installation future Inciter les professionnels exerçant en zones déficitaires à collaborer Les outils de collaboration sont le transfert de tâches et de compétences, les réseaux et la télémédecine Organiser des systèmes de transport des personnes à mobilité réduite Organiser la permanence des soins L organisation doit aboutir à un système limitant les gardes à un maximum de une par semaine et un week-end par mois. La permanence des soins téléphonique doit être encouragée, à l aide d un infirmier DE si besoin. Les maisons médicales de garde apparaissent également comme une réponse adaptée en zone déficitaire. Les infirmiers peuvent y jouer un rôle. Enfin il est indispensable de coordonner les différents systèmes de garde des médecins pharmaciens transports sanitaires. 99

100 2.4. Evaluation des mesures Enfin, la commission «Démographie Médicale» insiste sur la nécessaire évaluation des mesures prises notamment par une analyse des moyens et des actions effectivement mis en oeuvre, des difficultés rencontrées, de l appréciation des acteurs, par des mesures d impact intermédiaires ou partielles de ces actions, par une évaluation globale des résultats obtenus et par une évaluation des comportements des patients, en matière de recours à la permanence des soins, en réponse aux nouvelles dispositions adoptées. Enseignements : Les aides existantes sont méconnues. Elles sont pour la plupart financières et temporaires. Il existe un risque de les attribuer à des porteurs de projet qui auraient réalisé leur installation dans des conditions quasi similaires en leur absence. En effet les aides apparaissent tardives. Il est important de les faire connaître. Il faut également diffuser les expériences pour aider les promoteurs dans leurs démarches. La plupart des aides disponibles nécessite la constitution de projet et la rédaction de dossiers précis. Cela constitue une rupture par rapport à l exercice traditionnel de la médecine libérale. Les professionnels doivent probablement se réjouir de cette évolution. Toutefois un encadrement et une assistance technique sont indispensables. La complexité du montage financier inhérent à la multiplication des partenaires implique un allongement du délai nécessaire à la conception d un projet de maison médicale pluridisciplinaire. Le rapport de la commission «Démographie Médicale» présidé par le Doyen BERLAND met l accent sur la nécessité de mettre en oeuvre une véritable politique d incitation. Celle-ci doit débuter précocement dans la formation pour améliorer la connaissance du métier de médecin généraliste. Par ailleurs, il est nécessaire de créer une filière de médecine générale permettant un apprentissage théorique et pratique spécifique dès le deuxième cycle, la création de structures universitaires hors CHU notamment au sein des maisons médicales. Enfin il faut lier les étudiants avec leur zone de formation en limitant les «délocalisations» lors des ENC et en permettant la découverte précoce des zones éloignées du CHU. Le rapport propose d attribuer les indemnités d étude proposées en échange d un engagement à exercer en zone déficitaire dès le deuxième cycle. Les conséquences sur le profil de carrière doivent être imaginées. Les aides à l installation doivent être lisibles et pérennes. Le regroupement des professionnels doit être facilité et incité. Les nouveaux statuts d exercice (collaborateur salarié et cabinet secondaire) sont désormais autorisés. L exercice salarié doit pouvoir être choisi au sein des maisons médicales. L exercice partagé entre la médecine générale et l exercice hospitalier doit être encouragé. Les moyens permettant de gagner du temps médical doivent être soutenus (déplacement des patients à mobilité réduite, délégation, réseaux ). 100

101 Il faut utiliser le potentiel énorme des nouvelles technologies de l information (formation à distance, téléavis ). La permanence des soins doit être organisée afin de garantir un confort d exercice légitime. Enfin la commission préconise de faciliter les remplacements dans les zones déficitaires par l instauration d une prime à l installation et par la suppression de la clause de non installation dans la zone du médecin installé. Par ailleurs, il faut noter que la commission intègre, dans les quatre grands principes incontournables pour rendre l exercice en zone déficitaire attractif, la nécessité de «programmer de manière organisée l éducation à la santé de la population française». La mise en valeur du rôle et de l impact du médecin généraliste sur la population de son bassin d exercice confirme le déplacement et l élargissement du champ de la mission du soin vers la santé. La commission affirme ici que ce rôle d acteur de santé publique est un critère d attractivité. 101

102 Chapitre VII : Les Modalités d Exercice 102

103 1. Conditions juridiques d exercice 1.1. Exercice individuel ou exercice en association Le choix de l exercice individuel permet une grande liberté d action. Chaque décision étant par définition personnelle. Toutefois, il existe un risque financier par la confusion du patrimoine professionnel et familial. Juridiquement il existe une possibilité d associer son conjoint au titre du conjoint collaborateur. Cette possibilité d installation présente une grande simplicité administrative. Le choix des jeunes médecins se fait au profit de l exercice en groupe qui permet notamment de rompre avec l isolement de l exercice et d avoir recours plus facilement à l emploi de salariés (42) (43). Figure 36 : Comparaison exercice en groupe exercice seul en fonction des classes d âge Source : Enquête sur l organisation en groupe des médecins (DREES - CNAMTS) Toutes les classes d âge inférieur à 50 ans choisissent majoritairement l exercice en groupe. Chez les moins de 40 ans, ce choix est encore plus net. Le montage des conditions d exercice est plus fastidieux que pour l exercice isolé. Or cette démarche est essentielle pour garantir des conditions d exercice proches de celles souhaitées (44). 103

104 1.2. Les modalités de l exercice en association Code de déontologie Article 91 : Toute association ou société entre médecins en vue de l'exercice de la profession doit faire l'objet d'un contrat écrit qui respecte l'indépendance professionnelle de chacun d'eux. [ ] Les contrats et avenants doivent être communiqués, conformément aux articles L.462 et suivants du code de la santé publique, au conseil départemental de l'ordre, qui vérifie leur conformité avec les principes du présent code, ainsi que, s'il en existe, avec les clauses essentielles des contrats-types établis par le conseil national. [ ] Article 93 : Dans les cabinets regroupant plusieurs praticiens exerçant en commun, quel qu'en soit le statut juridique, l'exercice de la médecine doit rester personnel. Chaque praticien garde son indépendance professionnelle. Le libre choix du médecin par le malade doit être respecté. [ ] Article 94 : Dans les associations de médecins et les cabinets de groupe, tout versement, acceptation ou partage de sommes d'argent entre praticiens est interdit, sauf si les médecins associés pratiquent tous la médecine générale, ou s'ils sont tous spécialistes de la même discipline, et sous réserve des dispositions particulières relatives aux sociétés civiles professionnelles et aux sociétés d'exercice libéral. 104

105 Tableau 9 : Les différentes sociétés Les différents types de société : (45) (46) Société civile de moyen Groupement d intérêt économique Société de fait Société civile professionnelle Société de participation Société d exercice libérale Coopérative de médecins SCM GIE SdF SCP SEL COOP Objet Exercice médical Charges Mise en commun des moyens d exercice Personnel aux associés Egales entre associés Communauté de moyens : Matériel, locaux et personnel Personnel aux associés Egales entre associés Communau té de moyens personnels ou indivis, pas de statut Personnel aux associés Nulles Tous moyens de la société mis à disposition des associés Société qui exerce la médecine A la charge de la société Professionnels de santé Médecins Médecins Médecins Médecins de même discipline Communauté de moyens personnels ou indivis, pas de statut Personnel aux associés Médecins Société Commercia le à objet civil Société qui exerce la médecine Nulles Médecins de même discipline Société civile de moyens au sens du code civil Personnel aux associés Fonds de réserve annuel Médecins Immatriculation Capital Registre du Tribunal de commerce Numéraire ou matériel Registre du Tribunal de commerce Pas de statuts Nul Registre du Tribunal de commerce + Conseil de l'ordre Numéraire, clientèle Pas de statuts Nul Registre du Tribunal de commerce + Conseil de l'ordre Responsabi lité sur biens propres Registre du Tribunal de commerce + Règlement intérieur Fond numéraire + Variable Nombre d associés 2 à illimité 2 à illimité 2 à illimité 2 à 10 2 à illimité 1 à illimité Variable Bénéfices Nuls Nuls Nuls Partagés entre associés Nuls Au prorata des opérations ou du travail fourni Lieu d exercice Unique sauf dérogation Divers Dettes : solidairement responsables Dettes : solidairement responsables Multiple Note : Pour les détails relatifs à chaque type de société, il convient de se référer aux Mémentos «Francis LEFEBVRE». 105

106 Description de quelques sociétés La société de fait : Les circonstances font que plusieurs médecins se trouvent en situation d associés alors qu ils n ont rien formalisé. La SCM (Société Civile de Moyen) : 2/3 des associations C'est la forme juridique la plus classique. Deux tiers des associations sont organisés ainsi. La SCM a pour objet exclusif la mise en commun des moyens utiles à l'exercice de la profession de ses membres. Les moyens mis en commun font l objet d un accord entre les différents membres. Ils sont constitués par exemple de la charge salariale, du bail des locaux professionnels, de l achat ou de la location du matériel et du mobilier. La taxe professionnelle et globalement tout frais engagé à titre individuel sont exclus. La SCM n exerce pas la médecine. Les honoraires sont directement perçus par les professionnels qui versent une contribution à la SCM. Ces frais sont déductibles au titre des frais professionnels dans la déclaration fiscale de chaque membre. Le capital social correspondant aux apports des associés et les parts sont répartis proportionnellement à leurs apports respectifs au capital social. Une fois le visa du Conseil Départemental de l Ordre des Médecins obtenu, les statuts seront déposés au greffe du tribunal de commerce, enregistrés auprès de l administration fiscale et annoncés par voie de presse. Les règles de répartition des frais sont propres à chaque SCM. Les obligations des SCM : o Obligations fiscales : Comptabilité de caisse si tous les membres de la SCM relèvent du régime B.N.C.. o Obligations comptables. o Obligations juridiques : tenue d une Assemblée Générale Ordinaire par an. La SCP (Société Civile Professionnelle) : la société exerce juridiquement la médecine À l inverse de la SCM qui est une société de moyen, la SCP est une société d exercice, ce qui implique qu elle exerce juridiquement la médecine à titre propre au travers de ses membres. Elle est inscrite à l Ordre des Médecins. La société a pour objet l'exercice en commun par ses membres de la profession médicale, avec mise en commun des honoraires perçus en raison de cette activité. Les honoraires perçus par la SCP sont partagés ensuite, après paiement des frais, selon les modalités choisies lors de la rédaction des statuts. Le nombre de membres est limité à huit. 106

107 Enseignements : Quel type de société choisir? La SCM apparaît comme une solution sûre, largement utilisée, mais dont l ambition est limitée à la mise en commun de moyens. Elle présente l avantage d être facilement adaptable à l entrée d un nouveau membre. La SCP est plus ambitieuse et modifie la relation à l exercice. Tous les montages peuvent être imaginés. Certaines SCP rémunèrent par exemple les praticiens lors de la participation à une mission humanitaire ou pendant les périodes de vacances Toutefois l entente entre les membres doit être parfaite et durable. Il est nécessaire de prévoir les évolutions possibles. Les statuts ont un caractère plus personnel et l intégration d un nouveau membre est plus problématique. Les SEL semblent plus adaptées pour les professionnels propriétaires d un matériel coûteux (radiologue ou biologiste par exemple). La société de fait est un écueil, pas une solution. La Société Civile Immobilière (SCI) est une solution juridique pour partager la propriété des locaux. 107

108 2. Cas particuliers d exercice 2.1. Les médecins correspondants du SAMU Annexe à la circulaire n 195 /DHOS/O1/2003/ du 16 avril 2003 relative à la prise en charge des urgences : Dispositif de médecins correspondants du SAMU : réduire les délais d'intervention sans retarder le départ de l'équipe SMUR. Ce dispositif vise à identifier des médecins correspondants du SAMU pour que ce dernier puisse disposer de relais dans la prise en charge de l'urgence vitale, notamment dans les départements où la dispersion de la population et la limitation des moyens de secours, obligent à optimiser ces différents moyens. Le secours rapide ne peut qu être amélioré par la présence de médecins formés à l urgence, qu ils soient médecins pompiers, médecins SMUR ou médecins libéraux. Ce mode de prise en charge des urgences doit être développé dans les territoires isolés, dans lesquels un SMUR ne peut pas intervenir dans un délai adapté, fixé dans les schémas régionaux d organisation des soins à partir des courbes isochrones. Un dispositif interrégional peut également être envisagé pour des zones communes à plusieurs régions. L'objectif de ce dispositif est de garantir aux patients une prise en charge rapide et de qualité jusqu à l arrivée du SMUR. Ces dispositifs sont particulièrement adaptés aux zones rurales et doivent permettre une réponse adéquate en tout point du département. Pour ne pas risquer d engendrer des délais supplémentaires d accès au SMUR, la procédure de déclenchement des médecins correspondants SAMU sur des cas graves, appréciés par le médecin régulateur, doit comporter le déclenchement systématique et simultané du SMUR le plus proche. Ce SMUR sera, ensuite, soit confirmé, soit annulé, par le médecin régulateur, dès réception du premier bilan du médecin correspondant SAMU. Un équipement minimum, en télécommunications et en matériels de réanimation, notamment un défibrillateur, doit être mis à disposition des médecins, qui doivent être formés à son utilisation et aux gestes d'urgence. Cette formation doit être dispensée sous l'autorité du service hospitalo-universitaire de référence, en liaison avec les SAMU, les centres d enseignement des soins d urgence (CESU) ainsi que les services des urgences et les SMUR, terrains privilégiés de stages. La qualité de ce dispositif doit faire l objet d une évaluation régulière de la sécurité de la prise en charge, de la rapidité et la qualité de la réponse apportée, etc.... Le nombre de sorties de médecins correspondants ayant évité une sortie SMUR doit être recensé. Les principaux avantages de ce mode d exercice pour les médecins libéraux sont réunis dans la modification du statut. La prise en charge par vacation assure une rémunération adaptée, une prise en charge de l assurance RCP et des frais de FMC par l établissement hospitalier co-signataire. Ce système garantit donc une protection des intervenants et une organisation adéquate de la prise en charge de l urgence. La participation des médecins répond aux règles du volontariat. Ce point semble déterminant. En effet la généralisation imposée de ce dispositif dans les régions déficitaires risque de freiner les initiatives d installation des professionnels ne souhaitant pas participer à ce type de soins. Il conviendra plutôt de rendre ce dispositif attractif afin qu un nombre suffisant de médecins y participe afin de le rendre efficace et confortable. En Lorraine, les premières expériences de MCS ont été menées dans le Nord Meusien. 108

109 2.2. Les praticiens attachés et associés Leur statut est précisé dans le décret n du 1 août 2003 relatif aux praticiens attachés et praticiens attachés associés des établissements publics de santé (Publication au JORF du 10 août 2003, version consolidée au 26 juillet 2005). En cas de contrat à temps partiel ce statut permet d avoir une activité mixte libérale et hospitalière Les praticiens généralistes autorisés en hôpital local Les conditions d exercice en tant que praticien généraliste autorisé en hôpital local sont détaillées dans le chapitre consacré à l hôpital local Le cabinet secondaire est autorisé Le décret n du 17 mai 2005 modifie l article R du code de santé publique (ou article 85 du code de déontologie médicale) et précise qu un médecin peut exercer son activité professionnelle sur un ou plusieurs sites distincts de sa résidence professionnelle habituelle : lorsqu il existe dans le secteur géographique considéré une carence ou une insuffisance de l offre de soins préjudiciable aux besoins des patients ou à la permanence des soins. lorsque les investigations et les soins qu il entreprend nécessitent un environnement adapté, l utilisation d équipements particuliers, la mise en oeuvre de techniques spécifiques ou la coordination de différents intervenants. Cette modification attendue du code de déontologie qui autorise désormais les «cabinets secondaires» offre un outil de plus face à la problématique de l offre de soins dans les zones de faible densité médicale Le statut de collaborateur libéral est ouvert La loi n du 2 août 2005 en faveur des petites et moyennes entreprises (Journal officiel du 4 août 2005) autorise désormais le statut de collaborateur libéral. Ce nouveau statut est attendu comme une réponse à la désertification médicale. Il aura certainement un impact positif sur les jeunes femmes médecins et permettra un statut intermédiaire avant une éventuelle installation «conventionnelle». La révision des articles 87 et 88 du code de déontologie médicale (articles R du code de santé publique) autorise la mise en pratique de cette modification légale. 109

110 Enseignements : L exercice de la médecine générale libérale permet une adaptation des modalités de pratique. La collaboration au sein des structures hospitalières de proximité constitue un rapprochement ville-hôpital enrichissant pour le médecin, pour l hôpital et pour le patient. La qualité de médecin correspondant du SAMU est une reconnaissance utile pour rendre l implication des médecins généralistes dans la prise en charge de l urgence plus valorisante. Enfin les autorisations récentes de l exercice en cabinet secondaire et du statut de collaborateur libéral répondent à des revendications professionnelles et institutionnelles et devront conduire à des évaluations rapides. Cette panoplie élargie des modalités d exercice doit être utilisée pour faire correspondre au mieux l offre de soins aux besoins sanitaires. 110

111 Chapitre VIII : Les Relations Interprofessionnelles 111

112 La volonté de rapprocher les professionnels de santé au sein d une structure commune (maison médicale, maison de santé ou maison pluridisciplinaire) ne repose pas sur la simple ambition de diminuer les coûts de fonctionnement, d améliorer le confort de travail (par le secrétariat par exemple) ou de faciliter la visualisation de l offre de soins primaires sur un territoire. L enjeu de ces projets consiste également dans l ambition de «travailler ensemble» pour optimiser l offre. Cette évidence est pourtant le défi le plus difficile à relever pour des professionnels de santé libéraux. Les professions médicales les plus techniques (pneumologie, radiologie, anesthésiologie) sont celles qui s unissent le plus. A l inverse, la psychiatrie, la pédiatrie ou la médecine générale travaillent volontiers indépendamment (42). Ce constat confirme que, jusqu à présent, le but premier du regroupement était la mutualisation de moyens matériels. Le travail en équipe, dogme hospitalier théorique, est exclu de la pratique libérale. Le professionnel libéral entretient des relations avec un grand nombre d acteurs du système de santé. Ces liens, plus ou moins conscients, plus ou moins acceptés, constituent un réseau de soins informels. Il doit être différencié des réseaux institutionnalisés. Le réseau s oppose à l «organisation» où les rapports sont standardisés, hiérarchisés et rigides. 1. La description des relations interprofessionnelles Ces réseaux ont été qualitativement étudiés par une équipe du laboratoire d Écologie Humaine et d Anthropologie (Aix-Marseille U3) (47). Il semble indispensable de s attarder sur les principaux enseignements de ce rapport. L étude repose sur l observation et sur des entretiens réalisés auprès de 10 médecins généralistes de région PACA exerçant en milieu rural ou semi rural d octobre 2002 à avril Elle a permis d identifier quatre façons de «travailler ensemble» : la collaboration, la coopération, l instrumentalisation et la négation. Nous constaterons alors les conséquences sur les relations interprofessionnelles Les modes de relations professionnelles La collaboration Ce mode constitue l idéal de «travailler ensemble». Cela engage des notions de partage, de réciprocité, de don, de synergie, de cohésion, de confiance Il existe alors une interconnaissance et une interreconnaissance. Les liaisons sont permanentes et utiles. Des liens forts naissent de : la durée de la relation 112

113 l intensité émotionnelle importante l intimité l échange de service réciproque la multiplicité de la relation. La confiance est centrale et la personnalité de chaque partenaire joue un rôle aussi important que la fonction professionnelle. Les modes de communication privilégient les contacts directs (téléphone, rencontre). Il existe nécessairement une proximité soit : géographique d idéal affective de vécu. La relation doit alors dépasser le cadre professionnel. Le médecin n hésite pas à exposer ses doutes, ses craintes voire ses erreurs sans risquer d être jugé ou concurrencé. Cette relation est exemplaire et semble la plus efficace pour assurer une prise en charge optimale des patients. Toutefois elle est consommatrice de temps (car il faut entretenir cette relation) et consommatrice d énergie (car il doit y avoir une implication suffisante). La collaboration est finalement rare. Les professionnels concernés doivent avoir : une affinité suffisante un «territoire» distinct : la concurrence nuit à la collaboration une volonté commune d entretenir cette collaboration des occasions de partager : pause commune, repas, groupe de pairs ou participation à des activités extraprofessionnelles communes par exemple. Les réseaux où la collaboration prédomine correspondent : aux réseaux institutionnalisés : la connaissance réciproque et la proximité sont louées par les participants alors que la déshumanisation est dénoncée par les non participants aux réseaux de connaissances privilégiées : principalement destinés à la réassurance dans lesquels on peut situer les «amis», les «maîtres» mais aussi la famille aux réseaux de proximité : la collaboration peut y exister mais est loin d être la règle La coopération C est une manière de travailler ensemble moins «impliquante» et moins étroite. Chacun garde ses distances et son autonomie. La connaissance directe de ses interlocuteurs n est pas indispensable. La compétence professionnelle prend le dessus sur la personnalité. Il existe un respect des territoires de compétences. Les échanges intimes sont rares. La relation est entretenue par un service réciproque. L écrit est le média principal sous forme de lettres élaborées. Les contacts oraux sont plus occasionnels. Ces réseaux sont donc globalement faciles à constituer. Ils n apportent pas autant de réassurance que les collaborations. Il n y a pas de place pour la confidence. Les réseaux où la coopération prédomine sont : les réseaux de correspondants : c est le carnet d adresse. Il est constitué principalement des spécialistes, plus rarement des paramédicaux. Il n y pas d exclusivité : chaque médecin dispose de plusieurs correspondants par spécialité. 113

114 les réseaux hospitaliers : on trouve ici les correspondants du troisième (et ultime) recours. Le statut du spécialiste hospitalier est considéré comme supérieur. La confiance porte alors plus sur l institution que sur l individu. les réseaux ponctuels : il s agit d experts dont le médecin a rarement besoin L instrumentalisation L autre est nié en tant que personne. Chacun se sert de l autre. Le médecin généraliste demande un geste, un acte précis. L identification se fait par la fonction ou par le lieu (le gastro, le kiné, la pharmacie, le labo ). La plupart des relations vers les paramédicaux utilise cette voie (les professions prescrites ). Le support de relation est précis et impersonnel : l ordonnance le plus souvent. Il n y a peu ou pas de contact direct. Le temps consacré est court. Le choix n est pas fondé sur une affinité mais plus sur des critères de rapidité d exécution ou de commodité. Les réseaux où l instrumentalisation prédomine sont : le réseau des prestataires de service le réseau du patient : il correspond aux partenaires qui sont imposés par le patient La négation L autre est nié à la fois individuellement mais également dans son identité professionnelle. Il n est l objet d aucune reconnaissance parce qu il est soit trop proche soit trop loin. Les réseaux où domine la négation sont : les oubliés du réseau : constitués par les professionnels rares (interniste ), les spécialistes en voie de reconnaissance (phlébologue, gériatre, alcoologue, médecin du sport ), les professionnels mal connus (orthophoniste, ergothérapeute ), les professionnels non soignants (médecin du travail, médecin conseil ) et les professionnels dont la légitimité est non reconnue (acupuncteur, homéopathe ). les réseaux du refus : les professionnels connaissent ces professionnels mais les excluent de leur contact en raison du conflit de territoire. Les pédiatres, les gynécologues, les psychiatres sont exclus quasi systématiquement. Les ORL, les dermatologues, les rhumatologues par exemple sont inclus ou non au réseau des correspondants en fonction des compétences que se reconnaît chaque médecin généraliste Conséquences sur les relations du médecin généraliste avec les autres professionnels de santé Les médecins spécialistes Nous l avons vu, les rapports entre le médecin généraliste et le spécialiste reposent essentiellement sur la coopération, parfois sur l instrumentalisation, rarement sur la collaboration en dehors des réseaux institutionnalisés et des relations amicales. En milieu rural, l éloignement limite le risque de concurrence. Reste le problème des spécialités où les 114

115 superpositions de compétences sont évidentes : la pédiatrie et la gynécologie médicale. La négation est dominante. Le deuxième recours est alors hospitalier. La collaboration ne semble pas être un objectif. L installation d un cabinet de médecine spécialisée (principal ou secondaire) dans une maison médicale ne devrait pas changer cette constatation Les infirmiers En quête d identité, les infirmiers libéraux demandent une plus grande reconnaissance de leurs compétences. Ils se revendiquent plus soignants qu auxiliaires de vie. La démarche de soins infirmiers (DSI) va dans ce sens et reconnaît l expertise infirmière. Dans les faits, l instrumentalisation est la règle. Les lieux d échange sont improvisés. Le temps consacré à cette concertation est non valorisé, sauf actes dérogatoires (DRDR) Les masseurs-kinésithérapeutes Les masseurs-kinésithérapeutes sont entrés dans une dynamique de reconnaissance identitaire. Le bilan diagnostique kinésithérapeutique et le plan de soins ouvrent une brèche dans le monopole du diagnostic détenu par le corps médical. Les expériences de garde (dans le cadre de la bronchiolite notamment - expérience Kiné Urgences Bronchiolite KUB 88) confortent cet élan identitaire. Les médecins, s ils choisissent d y voir un empiètement de territoire, vont faire évoluer les relations de l instrumentalisation vers la négation. Au contraire, s ils y voient une opportunité de créer un réseau plus complémentaire dans le but d améliorer la prise en charge du patient, alors cette démarche débouchera vers un renforcement des liens Les biologistes et pharmaciens «Collaborateurs» obligés, les relations avec ces professionnels sont essentiellement fondées sur l instrumentalisation. Toutefois, l expertise de ces métiers doit bénéficier au patient. Ainsi, le rapprochement peut permettre un renforcement des collaborations. Les superpositions de territoires que peut entraîner l implication des pharmaciens dans les domaines de l éducation à la santé ou dans les campagnes de santé publique (sevrage tabagique, nutrition) peuvent être gommées par une relation renforcée permettant une démarche locale, commune, cohérente et organisée. Les contacts directs, notamment pour les prises en charge de la toxicomanie doivent être encouragés. Les expériences menées par les réseaux institutionnels (exemple d Antibiolor) prouvent les bénéfices de ces relations. Il paraît alors possible qu une pharmacie puisse intégrer, dans le respect des limitations inscrites dans le code de santé publique (Articles L-570 et L-5125 du CSP notamment), une maison médicale pluridisciplinaire si les différents intervenants imaginent une collaboration. (Maintien à domicile, dispensation à domicile ) En cas 115

116 d instrumentalisation pure, le rapprochement n aura d autre intérêt que la commodité d unité de lieu pour le patient. L expertise des biologistes doit également participer à l amélioration des soins du patient. La discussion de certains cas peut permettre une démarche diagnostique plus pertinente (dater une séroconversion ). L étude des habitudes peut permettre la rationalisation de demandes d analyse Les médecins généralistes entre eux Il y a par définition une superposition des territoires de compétence. L attitude naturelle des médecins est alors la négation. Il n y a que très peu d adressage d un généraliste à l autre. Les patients habituellement suivis par un confrère ne sont vus en général que dans le cadre de l urgence et de la permanence des soins ou en son absence. La prescription se fait alors le plus souvent dans le respect des choix thérapeutiques du médecin habituel. Les choix plus engageants (adressage, examen complémentaire lourd, modification thérapeutique) sont suspendus. La collaboration entre médecins ne se conçoit que dans un cadre de complémentarité. On peut constater : une complémentarité de temps : la collaboration permet d organiser son emploi du temps (afin d avoir plus de temps libre ou familial, du temps de formation etc ) une complémentarité de compétences : les médecins généralistes présentent une «sous-spécialité» reconnue ou non par un diplôme. Ainsi si les médecins se reconnaissent entre eux cette compétence, un «adressage» entre médecins est possible. une complémentarité de fonctions : au sein d une structure organisée, les différents médecins peuvent se répartir des fonctions différentes : enseignement, recherche, ordre, syndicat Cette complémentarité n est valide qu en cas de retour d informations et d équivalence de gratification (publique, financière ou personnelle). Les cabinets de groupe de médecins généralistes peuvent fonctionner sans démarche de collaboration. Les médecins généralistes sont invités à réfléchir dès la création d une association sur les moyens de collaboration à mettre en œuvre. Pour cela, objectifs, moyens et évaluations doivent être décrits. La collaboration n étant pas le comportement naturel entre généralistes, une attention particulière sera nécessaire à l occasion de cette démarche. 116

117 2. L exemple des réseaux institutionnalisés La mise en place des réseaux institutionnalisés a permis la «théorisation» des relations entre les différents acteurs de ce réseau. Les «19 ingrédients d un réseau de soins coordonnés» du Pr. François GREMY (48) méritent d être exposés : 1. Un groupe d objectifs cohérents. 2. Un territoire ou une population cible. 3. Une répartition adéquate des moyens. 4. Prise en charge globale du patient : Sur le plan synchronique (prise en compte coordonnée et simultanée de ses besoins somatiques, psychiques et sociaux) et sur le plan diachronique (interventions de prévention, de soins curatifs et de réhabilitation). 5. Chaque patient doit avoir un référent dans le réseau. 6. Volontariat des membres du réseau. 7. Le réseau doit faire travailler en partenariat toutes les catégories de professionnels nécessaires. 8. Les partenariats doivent concerner aussi des établissements ou des institutions (hôpitaux publics, cliniques privées, laboratoires, centres médico-sociaux, PMI ) mais aussi des décideurs. 9. La participation au réseau de la population ou des malades concernés doit être envisagée, pour introduire la dimension de santé communautaire. 10. La reconnaissance vraie de la limite de ses propres compétences. 11. Il doit être organisé au moyen de conventions ou de contrat. 12. Les pratiques professionnelles doivent obéir à des règles acceptées par tous : guidances, procédures ou protocoles. 13. Tout réseau impose la mise en place d un système d information. 14. Le bon fonctionnement d un réseau suppose une fonction importante de gestion. 15. La formation est une des composantes majeures d un réseau. 16. Le caractère temporaire des réseaux doit être un incitatif puissant à la pratique de l évaluation globale et de la recherche permanente de la qualité. 17. L argent est le nerf du réseau (financement global, stable et suffisamment incitatif). 18. Les rapports entre les réseaux et les pouvoirs publics sont nécessaires. 19. L organisation en réseau ne se présente pas comme une solution exclusive du système actuel. 117

118 Enseignements : Une proposition de typologie des relations interprofessionnelles permet de définir quatre modalités pour «travailler ensemble» : la collaboration, la coopération, l instrumentalisation et la négation. Plus il existe de proximité et de reconnaissance réciproque des contenus des métiers et des compétences, plus la collaboration est possible. Toutefois les conflits de territoire de compétence nuisent à la collaboration. Il est donc indispensable de créer des lieux et des moments de rencontre et de partage, de confier des compétences propres à chacun. Il est absolument indispensable de faire évoluer les relations médecin-infirmier et médecinkinésithérapeute vers une relation de coopération au minimum, de collaboration au mieux. Les maisons médicales qui portent cette ambition doivent alors se donner les moyens matériels et organisationnels d y parvenir. Certaines recommandations peuvent être dictées : Un local devra être consacré à la discussion interprofessionnelle. Cette salle (qui peut à la fois être une salle de réunion, de détente et une bibliothèque) doit être pérenne et ne pas servir de cabinet supplémentaire lors d une nouvelle installation. Un moment d échange doit être créé. En l absence de valorisation financière, ces rencontres resteront informelles. Toutefois, un court rendez-vous quotidien ou hebdomadaire peut s organiser. La valorisation de ces rencontres doit être discutée. L interreconnaissance est indispensable. Les conditions de travail de chacun devront être appréhendées. Les rencontres au lit du malade doivent également favoriser cette relation. Les étudiants accueillis par un professionnel d une maison médicale devront assurer des vacations chez les différents professionnels de santé de la maison médicale.. Avec les pharmaciens et les biologistes : il faut profiter de la nécessaire proximité pour bénéficier de leur expertise et pour partager positivement certaines compétences communes. Avec les spécialistes : la coopération semble la règle. Les généralistes doivent limiter les rapports instrumentalisés. En échange les spécialistes doivent renforcer leur disponibilité, garantir un retour d informations et exclure toute captation de clientèle. Entre généralistes : il faut créer des outils de collaboration. L affinité étant un point déterminant pour la rendre possible, le choix des «collaborateurs» doit être réfléchi. Les objectifs de la collaboration devront être déterminés. Chacun devra se voir confier une compétence ou une activité particulière, équitablement gratifiante. La création de rapports entre professionnels de santé est soumise à l idée que chacun se fait de son métier, des limites de ce métier, de ses compétences et à l idée qu il se fait de l autre. 118

119 Des éléments subjectifs comme l affinité, les rapports extra professionnels, l histoire familiale sont déterminants et peuvent évoluer dans le temps. Le monde libéral étant incompatible avec une organisation hiérarchique et autoritaire, il est important que la constitution d une association de professionnels respecte ces arguments personnels. Le simple rapprochement géographique ne suffit pas à construire une organisation performante. Il est donc nécessaire de mettre en place une démarche d évaluation de ces collaborations. L expérience des réseaux institutionnalisés doit bénéficier aux structures prônant le travail pluridisciplinaire. 119

120 2 Partie : Etude Personnelle 120

121 Chapitre I Consultation d experts 121

122 1. Objectifs Le comité scientifique et technique qui accompagne la rédaction de cette thèse souhaite rédiger une série de propositions et un cahier des charges à l usage des professionnels et des collectivités locales afin de faciliter les projets d installation en milieu rural, notamment dans le cadre des maisons médicales. Ce travail s intègre dans une réflexion plus large sur la médecine rurale qui se caractérise par la rédaction de deux thèses. La méthodologie est commune aux deux thèses. 2. Méthodes La première étape a consisté à définir un groupe d experts. Un questionnaire a été rédigé puis soumis par courrier à ces experts. L exploitation des résultats a été diffusée par courrier aux experts. Enfin une réunion a permis une synthèse nécessaire à la rédaction de propositions et à l élaboration d un cahier des charges Choix de la consultation d experts L objectif initial est la rédaction de recommandations. Le comité scientifique et technique a jugé opportun d utiliser la technique de consultation d experts. La méthode DELPHI présente l avantage d être décrite et évaluée. Toutefois la mise en place technique des interrogations successives a rendu sa mise en œuvre difficile dans ce cas. Les modalités de la consultation des experts ont donc été discutées et arrêtées par le comité scientifique et technique Constitution du groupe d expert Le respect du «triangle» Il a semblé important de ne pas confier la question de l évolution de la médecine générale à la simple représentation professionnelle. La santé est l affaire de tous. La loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé dite Loi Kouchner entérine la «démocratie sanitaire». Ainsi, il est apparu indispensable au comité scientifique et technique d élargir la réflexion à l ensemble des acteurs des maisons médicales. Les trois acteurs de l activité médicale, schématiquement le Patient, le Médecin et l Assurance Maladie doivent donc trouver leur place. Pour respecter ce triangle Patient-Médecin-Assurance Maladie, nous avons invité à réfléchir les représentants des usagers et les élus, les professionnels de santé et les représentants des organismes de tutelles et des financeurs. L effectif visé est 40. Un effectif supérieur limite les possibilités d exploitation des questions ouvertes et rend le déroulement d une réunion difficile. 122

123 L exploitation des données n a pas de valeur statistique du fait de la taille de cet échantillon et de son inhomogénéité. Les tendances qui ressortent de l exploitation du questionnaire sont donc confirmées ou infirmées lors de la réunion Le choix des personnalités Le comité scientifique a déterminé les invités par rapport à l intérêt présumé de ceuxci sur le sujet abordé. Ce choix n a pas l ambition de rassembler tous les acteurs légitimes. L implication de certains experts dans des réflexions sur l avenir de la santé rurale et dans des projets de maisons médicales renforce le poids de leur participation mais biaise la représentativité. Nous avons tenté d obtenir une participation des quatre départements lorrains. La mixité n est malheureusement pas obtenue. Voici la description des ce groupe d experts : Professionnels de santé (n=19) : o Médecins généralistes ruraux (un par département) # Dr Philippe FAVIER (Vigneulles-lès-Hattonchâtel) # Dr Pierre FOLIGNONI (Brin-sur-Seille) # Dr Jean-Marie HEID (Senones) # Dr Christophe PRZYCHOCKI (Dieuze) o Médecin urgentiste SAMU-SMUR : # Dr Michel VEDEL (Verdun) o Représentants professionnels des médecins généralistes : # Représentant l Ordre des Médecins : Dr Xavier DEAU (Golbey) # Représentant l URML de Lorraine : Dr Rémi UNVOIS (Président de l URML, Vandoeuvre-lès-Nancy) # Représentant le syndicat MG France : Dr Marie-France GERARD (Vicherey) # Représentant la CSMF : Dr Alain PROCHASSON (Metz, trésorier national de la CSMF) # Représentant le Département Universitaire de Médecine Générale et l Association des Médecins Généralistes Enseignants de la Région Lorraine : Dr Jean-Louis ADAM (Dombasle-en-Argonne) o Internes de médecine générale et remplaçant: # Représentant le syndicat RAOUL-IMG/ISNAR-IMG : M. Alan CHARISSOU # Médecin remplaçant : Dr Thierry LIEVIN # Interne de Médecine Générale : Mlle. Sophie SALMON o Institut National de Médecine Agricole : # Pr. Patrick CHOUTET (Président de l Institut National de Médecine Agricole) # Pr. Dominique BERTRAND (Médecin National MSA) o Autres professions de santé : # Représentant l Ordre régional des Pharmaciens : Dr Monique DURAND (Champigneulles) 123

124 # Représentant les infirmiers : Mme Catherine DINOT-ALBINO, infirmière libérale, coordinatrice du réseau de soins palliatifs et douleur «Trait d Union» (Nancy) # Représentant les masseurs-kinésithérapeutes : Mr Patrick CHOQUERT (Vicherey) # Représentant les chirurgiens-dentistes : Dr Paul-Michel GRANDJEAN (52, Rimaucourt) Usagers et élus ruraux (n=12) : o M. Roger CAYZELLE : Président du Conseil Economique et Social de Lorraine o Dr Yannick DARS : Conseiller Général de Darney, médecin généraliste o M. François DOSE : Député-Maire de Commercy o M. Michel FOURNIER : Maire de Les Voivres, Secrétaire Général de la Fédération Nationale des Maires Ruraux o M. François GUILLAUME : ancien Ministre de l Agriculture, Député de Meurthe-et-Moselle o M. Gérard HYPOLITE : Maire de Hatrize o M. Edouard JACQUE : Député de Meurthe-et-Moselle, Maire de Cons-la- Granville o Mme Elisabeth KLIPFEL : Maire de Champdray o M. Bertrand MERTZ : Vice Président du Conseil Régional de Lorraine, chargé des affaires sanitaires et sociales o Mme Marguerite MESSENET : membre du Conseil Economique et Social de Lorraine et présidente de l Association Familles Rurales de Lorraine. o M. Antoine PERNOT : Maire de Brin-sur-Seille o M. Jackie PIERRE : Sénateur des Vosges, Vice Président du Conseil Général des Vosges, Président de l Association des Maires des Vosges, Conseiller Général de Xertigny et Maire de La Chapelle Aux Bois Représentants des organismes de tutelles et des financeurs (n=6) : o M. Hubert ATTENONT : Président de l URCAM de Lorraine, membre du Conseil Economique et Social de Lorraine o M. Gérard BLATTE : Membre du service économique, AUDIT et STRATEGIE o M. BRUN : Membre du service juridique, AUDIT et STRATEGIE o M. Claude DESALME : Président de la MSA Lorraine o M. Jacques SANS : Directeur de la Mission Régionale de Santé et Directeur de l ARH de Lorraine o M. Yvon SCHLERET : Directeur de l Observatoire Régional de la Santé et des Affaires Sociales (ORSAS) 2.3. Rédaction d un questionnaire Le travail préalable de description de la situation actuelle a permis d isoler certains aspects de la problématique pour lesquels il nous est apparu opportun d interroger les experts. Cela a permis de rédiger un questionnaire de vingt items validé par le comité technique et scientifique. Les répondants peuvent rester anonymes. Le collège du répondant est par contre exigé. Les vingt questions issues de la deuxième thèse sont associées. 124

125 2.4. Calendrier Les questionnaires ont été envoyés le 18 juillet 2005 avec un retour souhaité pour le 31 août 2005 à l aide d une enveloppe pré-timbrée. Une relance téléphonique a ensuite été organisée. Le retour des questionnaires s étale finalement jusqu au 7 octobre Courrier adressé aux experts Un courrier d accueil rédigé par le comité scientifique et technique ainsi qu une explication méthodologique ont été joints au questionnaire. Le questionnaire est reproduit en annexe. Les questions numérotées 1 à 20 sont relatives au travail de M. Roland D AMICO ; les questions 21 à 40 relèvent de notre travail Modification de la constitution du groupe d experts Le Docteur Michel GEOFFREY (Médecin généraliste, créateur de la maison médicale d Andelot (52)) et le Docteur Michel DASRIAUX (Médecin du SDIS 52) ont accepté de répondre au questionnaire qui leur avait été fourni par le Docteur Laurent SIDO. Par décision du comité scientifique et technique, les résultats sont intégrés en qualité de professionnels de santé. Par contre le Pr. CHOUTET a fait connaître sa volonté de déléguer cette tâche à la CCMSA. Il a donc été retiré de la liste des experts. Au final, on compte 38 experts : 20 experts professionnels de santé. 12 experts élus ou représentant les usagers. 6 experts représentant les tutelles et les financeurs. Les catégories «élus ou représentants des usagers» et «représentants des tutelles et des financeurs» seront au besoin réunies en «non professionnels». 125

126 3. Résultats 3.1. Questionnaire Retour des questionnaires Sur les 38 questionnaires envoyés, nous en avons reçu 25. Figure 33 : La répartition des répondants Questionnaires envoyés Questionnaires retournés Total Professionnels de santé 3 Usagers 4 Tutelles Les professionnels de santé représentent 72% des répondants Détails des résultats question par question 126

127 Question Intitulé : Hiérarchisez ces 14 propositions relatives aux fonctions de santé, de soins et au rôle social du médecin généraliste rural : Fonctions Prévention Dépistage Education à la santé Prise en charge des enfants et des adolescents Prise en charge des personnes âgées Coordination du maintien à domicile Prise en charge sociale Travail en maison de retraite Travail en hôpital local Travail en réseau Confident et conseiller Soins programmés Soins non programmés évitant le recours à l hôpital général Urgences graves et vitales en relais du SMUR Autres : Rang 21. Résultats Tableau 10 : Classement établi à partir des rangs moyens pour chaque catégorie Total : Professionnels : Non professionnels : 1 Personnes âgées 3,08 1 Personnes âgées 2,88 1 Soins programmés 2,16 2 Soins programmés 3,86 2 Enfants 3,29 2 Soins non programmés 2,71 3 Enfants 3,95 3 Soins programmés 4,47 3 Personnes âgées 3,57 4 Soins non programmés 4,54 4 Soins non programmés 5,29 4 Urgences 5 5 Prévention 6,41 5 Prévention 6,29 5 Enfants 5,57 6 Urgences 6,69 6 Confident 6,64 6 Prévention 6,71 7 Dépistage 6,83 7 Dépistage 6,82 6 Maintien à domicile 6,71 8 Maintien 6,95 8 Maintien à domicile 7,06 8 Dépistage 6,85 9 Confident 7,29 9 Urgences 7,43 9 Réseau 8 10 Education 8,12 10 Prévention 7,65 10 Hôpital local 8,66 11 Réseau 8,21 11 Réseau 8,31 11 Education 9,28 12 Hôpital local 8,52 12 Maison de retraite 8,82 12 Maison de retraite 10,28 13 Maison de retraite 9,16 13 Hôpital local 9,44 13 Confident 10,3 14 Sociale 10,95 14 Sociale 10,26 14 Sociale Enseignements Le soin constitue le cœur du métier de médecin généraliste. Les actions de santé publique sont classées à la suite des fonctions de soins et sont bien intégrées dans le quotidien du médecin. Le travail social du médecin est reconnu mais est jugé hors de fonction. 127

128 Les actions coordonnées en réseau, en hôpital local ou en maison de retraite ne sont pas intégrées de manière évidente dans les prérogatives du médecin. 4. Le cas des urgences 4.1 : résultats Figure 38 : Le cas des urgences - pourcentage de réponses pour chaque classement Total : Professionnels de santé : Non professionnels de santé : Enseignements Les résultas sont particulièrement dispersés. Chez les professionnels, les rangs premier et dernier sont les plus cités. 128

129 Chez les non professionnels, la dispersion est moins remarquable. Le rang dernier est néanmoins cité une fois. Cinq des sept répondants classent la prise en charge des urgences en relais du SMUR dans les cinq premiers. 5. Le cas du rôle de conseiller et de confident Ce rôle est bien classé (6 ème ) pour les professionnels de santé. Les non professionnels le classe avant-dernier (13 ème ). Ce rôle est négligé car probablement mal connu. Il existe un risque d exclure ce rôle par une politique renforçant les aspects techniques et l évaluation chiffrée des pratiques. 129

130 Question Intitulé : Quelle distance maximale séparant le patient et le médecin vous semble tolérable? 5 km / 10 min 10 km / 20 min 15 km / 30 min 20 km / 40 min 2. Résultats Figure 39 : Distance maximale Patient - Médecin Nombre de réponses km/10 min 10 km/20 min 15 km/30 min 20 km/40 min 3. Enseignement Il existe un consensus fort pour une distance entre 10 et 15 km. 130

131 Question Intitulé : Pouvez-vous hiérarchiser ces critères de vulnérabilité des territoires ruraux en matière sanitaire? Critères : Dispersion de l habitat Eloignement des structures de décision Eloignement de l offre de soin spécialisé Niveau social plus faible des populations Moindre présence des professionnels de santé Vieillissement des populations Autres : Rang 2. Résultats Figure 40 : Histogramme des critères de vulnérabilité des territoires ruraux Moins de professionnels Distance spécialistes Vieillissement Dispersion Décision Niveau social Rang moyen Critères professionnels Critères populationnels Autres 3. Enseignements Les critères de vulnérabilité liés à l offre des professionnels de santé sont cités en premier. Les critères démographiques et sociaux de la population prévalent dans les faits. Cela confirme les craintes que la désertification médicale entraîne. 131

132 Question Intitulé : À la lecture du rapport de la «Commission de la Démographie Médicale» présidée par le Doyen BERLAND, on apprend que malgré la peur de la pénurie, il n y a jamais eu autant de médecins en France. Comment définir, selon vous, la «démographie médicale idéale»? (Une ou plusieurs réponses) Augmentation de l effectif médical global afin d accroître l accessibilité territoriale et limiter l activité par médecin Stabilisation démographique avec remplacement des médecins cessant leur activité Regroupement des professionnels vers des maisons médicales, ce qui implique une limitation du nombre de villages accueillant des médecins et une augmentation de la distance médecin-malade Limitation du nombre de médecins afin de rationaliser l activité et de diminuer la concurrence Création de quotas d installation pour garantir l égalité d accès aux soins 2. Résultats Tableau 11 : Démographie médicale idéale - détail par catégorie Total Professionnels Non Elus et Tutelles et professionnels usagers financeurs Augmentation Stabilisation Regroupement Limitation Quotas Figure 41 : Schéma démographie médicale idéale Regroupement 42% Limitation 3% Augmentation 13% Quotas 22% Stabilisation 20% 3. Enseignements Le regroupement des professionnels au sein de structures type maison médicale est la perspective dominante. Les quotas sont une solution pour 22% des experts. 132

133 Question Intitulé : A quelle échelle géographique doit-on implanter une maison médicale? Village Communauté de communes Canton Pays Autres : 2. Résultats Tableau 12 : Echelle d implantation de la maison médicale rurale Détail par catégorie Nombre Professionnels Elus et Tutelles et de santé Usagers financeurs Village Communauté de communes Canton Pays Autres Figure 42 : Echelle d implantation de la maison médicale rurale nombre de réponses Village Communauté de communes Canton Pays Autres Enseignements Les structures administratives modernes (communauté de communes et pays) apparaissent comme les territoires administrés les mieux dimensionnés pour accueillir un projet de maison médicale. Les cantons sont peu comparables l un à l autre ce qui rend cette échelle peu utilisable. Le village est une unité de taille insuffisante. 133

134 Question Intitulé : Une politique d incitation à l installation efficace doit-elle relever de la compétence : (Une ou plusieurs réponses) De l Etat De la Mission Régionale de Santé De la DRASS De la DDASS Du Conseil Régional Du Conseil Général Du Pays De la Communauté de Communes Du Canton De la Commune Autres : 2. Résultats Tableau 13 : Politique d incitation Détail par catégorie Non Professionnels Professionnels Total de santé de santé Etat Mission Régionale de Santé Conseil Général Conseil Régional Communauté de Communes Pays Canton DDASS DRASS Commune Autres

135 Figure 43 : Niveau de la politique d incitation Mission Régionale de Santé Etat Conseil Général Communauté de Communes Conseil Régional Pays Canton DDASS Commune DRASS Autres Nombre de réponses Enseignements La politique d incitation à l installation semble être une responsabilité partagée entre les structures centrales et décentralisées. L Etat, directement ou indirectement par l intermédiaire de la Mission Régionale de Santé, doit déterminer les politiques adéquates pour inciter l installation en médecine générale dans les zones vulnérables. Les échelons décentralisés (les Conseils Régionaux, les Conseils Généraux, les Pays et les Communauté de Communes) se voient confier un rôle dans cette politique d incitation. Les Conseils Régionaux par leurs compétences sur la formation et les Conseils Généraux par leurs compétences sociales peuvent naturellement intervenir dans l organisation sanitaire. Ces résultats confortent l idée du nécessaire partage de la mission jusqu ici régalienne de la santé. Le rôle des DDASS et des DRASS, structures déconcentrées de l Etat, est limité selon les experts. 135

136 Question Intitulé : Sous quelle forme le médecin de campagne pourrait-il être le conseiller permanent en matière de santé au niveau des collectivités locales? 2. Résultats Trois avis sont exprimés : Ce n est pas son métier! (4 voix) Libre à chacun d intégrer un conseil municipal (ou d autres responsabilités) en tant qu élu. (4 voix) En tant que membre (de droit ou via des élections professionnelles) dans des commissions au sein des Conseils Municipaux, des Conseils Généraux ou des Conseils Régionaux. Les compétences concerneraient alors principalement les questions de santé publique (pollution, prévention, alimentation au sein des structures communales ) mais également les questions sociales et les questions de couverture sanitaire (PDS, installation ). (12 voix) 3. Enseignements Le médecin des communes rurales est reconnu comme un citoyen expert en hygiène publique. A l inverse de ses homologues urbains, il est souvent le seul, localement, à disposer de cette compétence. 136

137 Question Intitulé : Les jeunes générations souhaitent de moins en moins s orienter vers la médecine générale libérale. Quels arguments pourraient les motiver pour qu ils choisissent cette orientation? 2. Résultats Faire connaître le métier pendant les études : (8 citations) Avant l entrée en médecine. Pendant le 1 cycle. Pendant le 2 cycle : par des stages et par des cours de médecine générale. Pendant le 3 cycle : en renforçant l apprentissage pratique. Revaloriser l image de la médecine générale : (7 citations) Spécificité du métier notamment par rapport au nouveau statut de «médecin traitant». Renforcement du rôle de pivot. En luttant contre l apologie de la médecine d organe. En faisant savoir que ce métier est utile, qu il s exerce à proximité et qu il permet de soigner l ensemble de la population. Auprès de l Université. Au sein des généralistes (être heureux du métier que l on fait). Revalorisation des rémunérations : (2 citations) Baisse de l écart de rémunération entre la médecine générale et les autres spécialités. Installation : (2 citations) Limiter l offre de postes hospitaliers offerts aux étudiants formés en médecine générale. Aides diverses à l installation. Améliorer les conditions d exercice : (6 citations) En respectant la vie privée. En organisant la permanence des soins. En aménageant des aides organisationnelles. En recentrant le métier sur le soin et la prévention. Créer des perspectives : (3 citations) Possibilité d évolution de carrière, de mobilité. Augmenter les possibilités universitaires. Métier en devenir avec une recherche performante. Statut du médecin : Renforcer son indépendance (3 citations). Modifier le mode de rémunération (2 citations). Abandonner le système libéral (3 citations). 137

138 3. Enseignements La promotion de la profession de médecin généraliste libéral doit débuter pendant les études de médecine. Le choix d une carrière est plus aisé quand il est éclairé. Or la formation uniquement en C.H.U. durant le deuxième cycle renforce l identification des étudiants vis-à-vis des médecins formateurs, tous spécialistes. Il est nécessaire de revaloriser l image du médecin généraliste. La critique sur l apologie de la médecine d organe rejoint les remarques sur la nécessité d une familiarisation précoce avec la médecine générale. Le problème du différentiel de rémunération est également à prendre en compte. L amélioration des conditions d exercice afin de pouvoir concilier vie privée et vie professionnelle est également incontournable. Les aides à l installation sont une réalité qu il faut faire connaître. La féminisation et la généralisation du travail du conjoint limitent les possibilités de rester toute sa vie au même endroit. La mobilité doit être possible. Une évolution de carrière vers des fonctions de recherche ou d enseignement ouvre des perspectives qui rendent le choix de l installation moins lourd de conséquences. Il n existe pas de consensus sur l évolution du statut et du mode de rémunération du médecin. Toutefois, la rémunération exclusive à l acte est de plus en plus remise en cause. 138

139 Question Intitulé : Comment favoriser l installation en milieu rural? - Aspects non financiers - Aspects financiers 2. Aspects non financiers 2.1. Résultats Mesures concernant la formation : (5 citations) Promouvoir le métier. (2) Développer les stages SASPAS / SUMGA. (1) Faciliter l installation et renforcer la formation sur l installation. (1) Créer des quotas d installation. (1) Mesures concernant l étude des besoins : (3 citations) Etude des besoins. (2) Redéfinir les zones jugées défavorisées. (1) Mesures concernant le regroupement en maison médicale : (21 citations) Favoriser le regroupement de professionnels. (10) Proposer des postes au sein des associations existantes. (1) Créer le statut de collaborateur libéral. (1) Utiliser la possibilité de travailler en cabinet secondaire. (1) Développer la télémédecine. (1) Créer des maisons médicales virtuelles. (1) Créer des aides pérennes au fonctionnement. (2) Mettre à disposition des locaux. (3) Organiser le transport des personnes à mobilité réduite. (1) Mesures concernant l organisation du métier : (10 citations) Décharger les professionnels de santé des tâches administratives et logistiques. (2) Développer des délégations pour libérer du temps médical. (2) Créer un système de remplacement performant. (2) Améliorer l organisation de la permanence des soins pour limiter le nombre de gardes. (2) Développer les régulations téléphoniques. (1) Former et équiper les médecins exerçant dans les zones distantes des SMUR. (1) Mesures concernant l aménagement du territoire : (4 citations) Ne pas fermer les hôpitaux de proximité. (1) Connaître les critères démographiques locaux (professionnels et généraux). (1) Désenclaver certains pays. (1) Maintenir un niveau de services publics pour maintenir les zones attractives. (1) 2.2. Enseignements L intérêt de ces mesures concernant la formation a déjà été explicité précédemment. Mesures concernant l étude des besoins : la définition claire des besoins en médecins généralistes est un préalable important à la détermination des zones vulnérables. Le regroupement est une fois encore plébiscité. 139

140 Le recentrage du métier sur les tâches purement médicales est proposé pour créer à la fois du temps médical et du temps de vie privée. L utilité des démarches de délégation et de transfert de compétences est plus discutée. La possibilité de se faire remplacer est un impératif. Le rôle de l organisation de la permanence des soins demeure déterminant pour améliorer la qualité de vie des praticiens généralistes. 3. Aspects financiers 3.1. Résultats Bourse d étude en échange d un engagement d installation. Participation aux frais des internes qui réalisent leurs stages en zone rurale. Aides au remplacement. Prime à l installation. Baisse de charges et défiscalisation pendant les premières années. Prêts à taux réduits. Aide technique au fonctionnement, aide à l acquisition de matériel onéreux. Déduction du surcoût induit par le milieu rural : véhicule Revalorisation de l acte de médecine rurale (création d un C rural). Objectif de revenu de euro par mois. Rémunérer le service public sanitaire séparément des actes. Attention aux effets pervers de ces mesures 3.2. Enseignement Ces propositions, pour la plupart, existent, sont en projet ou sont proposées par le rapport BERLAND. 140

141 Question Intitulé : Actuellement la formation des internes de médecine générale est organisée à l échelle régionale. Serait-il préférable de l organiser à l échelle des bassins de vie? Oui Non Sur quels arguments? 2. Résultats Tableau 14 : La formation à l échelle des bassins de vie Détail par catégorie Total Professionnels Elus et Tutelles et de santé usagers financeurs Non Oui NR Figure 44 : La formation à l échelle des bassins de vie NR 20% Oui 24% Non 56% 2.1. Les arguments du non Trop compliqué. Ce sont les stages en médecine rurale qui conduisent à l installation en médecine rurale. Peu importe le bassin de vie. Risque de disparités de formation. La formation initiale devrait donner à tout généraliste les compétences essentielles par exercer n importe où en France. Le lieu de formation est un critère qui influe finalement peu sur l installation Les arguments du oui Trop d étudiants formés en ville. Intérêt de l échelle départementale. Le bassin de vie est mieux adapté aux besoins de la population. Pour faciliter l intégration auprès des professionnels et envisager une succession ou une collaboration. 3. Enseignements L échelle régionale est globalement satisfaisante pour la formation des internes. Les représentants des tutelles et des financeurs se prononcent pour la formation à l échelle des bassins de vie. 141

142 Question 31 : A propos du rôle des collectivités locales 1. Intitulé N 1 : Quel est le rôle des collectivités locales dans le financement d une maison médicale rurale? Aucun Sous forme de subventions En qualité de partenaire immobilier En qualité de propriétaire Autre : Pour quels arguments majeurs? 1.1. Résultats Tableau 15 : Les collectivités locales et le financement d une maison médicale rurale Détail par catégorie Non Professionnels Professionnels Propositions Total de Santé de Santé Aucun Sous forme de subventions En qualité de partenaire immobilier Propriétaire Autres Figure 45 : Les collectivités locales et le financement d une maison médicale rurale Autres 8% Aucun 2% Subventions 18% Propriétaire 33% Partenaire 39% Arguments cités dans le questionnaire : Propriétaire : évite un investissement financier d emblée. Partenaire : toute aide est la bienvenue L investissement financier des professionnels garantit une plus grande fidélité à la structure. Autres : tout est possible. 142

143 1.2. Enseignements Prise de position claire des experts pour attribuer un rôle aux collectivités locales dans le financement d une maison médicale. Un seul expert n accorde aucun rôle. Les propositions se partagent entre partenaire (39%), propriétaire (33%) et subventions (18%). 2. Intitulé N 2 : Quel est le rôle de la collectivité locale dans le choix de l implantation d une maison médicale rurale? Aucun Consultatif Décisionnaire Pour quels arguments majeurs? 2.1. Résultats Tableau 16 : Les collectivités locales et le choix de l implantation d une maison médicale rurale Détail par catégorie Non Professionnels Professionnels Propositions Total de Santé de Santé Aucun Rôle consultatif Rôle décisionnaire Figure 46 : Les collectivités locales et le choix de l implantation d une maison médicale rurale Rôle décisionnaire 33% Aucun 10% Consultatif 57% Arguments cités dans le questionnaire : Globalement : qui paie décide! La maison médicale doit répondre à un besoin local. La collectivité peut donc apporter son expertise locale Enseignements Seuls 10% n attribuent aucun rôle aux collectivités locales dans l implantation d une maison médicale. L avis consultatif domine sur l avis décisionnaire. 143

144 3. Intitulé N 3 : Quel est le rôle de la collectivité locale dans le choix des intervenants d une maison médicale? Aucun Consultatif Décisionnaire Pour quels arguments majeurs? 3.1. Résultats Tableau 17 : Les collectivités locales et le choix des intervenants d une maison médicale rurale Détail par catégorie Non Professionnels Professionnels Propositions Total de Santé de Santé Aucun Rôle consultatif Rôle décisionnaire Figure 47 : Les collectivités locales et le choix des intervenants d une maison médicale rurale Rôle décisionnaire 14% Aucun 28% Consultatif 58% Arguments cités dans le questionnaire : C est l affaire des professionnels de santé qui vont effectivement travailler ensemble. Toutefois la collectivité peut apporter une expertise locale utile pour que l équipe de professionnels de santé soit cohérente localement avec les besoins et les demandes Enseignements Le rôle attribué aux collectivités locales reste notable. Le consultatif domine. 144

145 4. Intitulé N 4 Quel est le rôle de la collectivité locale dans la conception d une maison médicale? Aucun Consultatif Décisionnaire Pour quels arguments majeurs? 4.1. Résultats Tableau 18 : Les collectivités locales et la conception d une maison médicale rurale Détail par catégorie Non Professionnels Professionnels Propositions Total de Santé de Santé Aucun Rôle consultatif Rôle décisionnaire Figure 48 : Les collectivités locales et la conception d une maison médicale rurale Rôle décisionnaire 29% Aucun 23% Consultatif 48% Arguments cités dans le questionnaire : Qui paie décide! C est l affaire des professionnels. La collectivité peut être utile pour sa connaissance des particularités locales, pour le contrôle des normes de construction, pour adapter la construction aux usagers 4.2. Enseignement Le rôle attribué aux collectivités locales est important. Il est cependant moindre pour les professionnels (30% répondent aucun). 145

146 5. Intitulé N 5 : Quel est le rôle de la collectivité locale dans l organisation du fonctionnement d une maison médicale? Aucun Consultatif Décisionnaire Pour quels arguments majeurs? 5.1. Résultats Tableau 19 : Les collectivités locales et l organisation et le fonctionnement d une maison médicale rurale Détail par catégorie Non Professionnels Professionnels Propositions Total de Santé de Santé Aucun Rôle consultatif Rôle décisionnaire Figure 49 : Les collectivités locales et l organisation et le fonctionnement d une maison médicale rurale Rôle décisionnaire 7% Consultatif 36% Aucun 57% Arguments cités dans le questionnaire : L organisation du fonctionnement est de la responsabilité des professionnels de santé. L indépendance ne doit pas être bafouée (code de déontologie). La collectivité peut avoir un rôle (limité) dans l élaboration d un cahier des charges préalable. Ce n est pas le fonctionnement en lui-même qui compte, mais les résultats. Donc la collectivité doit participer à l évaluation de l activité au sens de la plus-value apportée par la maison médicale au bien-être des populations Enseignements La majorité estime que cela est une question qui ne concerne que les professionnels. Toutefois plus d un tiers des répondants envisage un rôle consultatif. 146

147 Question N Intitulé : Existe-t-il une place pour les usagers (la patientèle) dans la création et dans le fonctionnement d une maison médicale rurale? Oui Non Si oui, qui pourrait les représenter et selon quelles modalités? Sinon, pourquoi? 2. Résultats Tableau 20 : Place des usagers Détail par catégorie Total Professionnels de Santé Non professionnels de santé OUI NON NR Figure 50 : Place des usagers NR 4% Non 44% Oui 52% Arguments pour le non : On doit déjà des comptes à beaucoup de monde Les usagers sont des usagers. Le mélange des rôles amène des confusions négatives. Le médecin est maître chez lui et le code de déontologie défend suffisamment l intérêt des patients. Arguments pour le oui : A titre consultatif. Le milieu rural favorise la démocratie sanitaire participative. Comité de pilotage pour les parties communes. Rôle de la commission sociale de la communauté de communes. Tout le monde est concerné. Intérêt des associations de malades. Réunion publique. Membre du Conseil d Administration de la maison de santé. Une maison médicale rurale est un équipement collectif qui concerne tous les habitants de la zone desservie. 3. Enseignement Une courte majorité des experts accorde une place pour les usagers dans la création et dans le fonctionnement d une maison médicale rurale. 147

148 Question Intitulé : Hiérarchisez ces critères relatifs à l implantation d une maison médicale : Critères Proximité de la population Proximité des commerces et des autres services Proximité du centre «historique» Commodité de parking Proximité des autres services collectifs : mairie Proximité des principales voies de communication Rang 2. Résultats Figure 51 : Histogramme des critères d implantation d une maison médicale rurale Population Communication Commerce Parking rang moyen Mairie Historique Enseignements La priorité est donnée à la proximité de la population. La proximité des voies de communication, la proximité des commerces et des autres services, les commodités de parking, la proximité de la mairie et d autres services collectifs sont des critères secondaires. La proximité du centre «historique» est sans importance. 148

149 Question Intitulé : Qui compose la maison médicale? Professionnels Indispensable Important Possible Non souhaitable Médecin généraliste Spécialiste en cabinet principal Spécialiste en cabinet secondaire Chirurgien dentiste Sage-femme Pharmacien Infirmier libéral Masseur kinésithérapeute Ergothérapeute Orthophoniste Orthoptiste Psychologue psychothérapeute Antenne du Centre Médico- Psychologique Pédicure podologue Diététicien Assistant sociale Aide soignant Service d aide à domicile Secrétaire(s) Personnels d entretien Autres : 149

150 2. Résultats Figure 52 : Composition de la maison médicale rurale M édecin généraliste Secrétaire(s) Infirmier libéral Personnels d entretien Masseur-kinésithérapeute Pharmacien Chirurgien dentiste Service d aide à domicile Aide soignant Assistant sociale Pédicure podologue Sage-femme Psychologue Orthophoniste Ergothérapeute Diététicien CMP Orthoptiste Spé. en secondaire Spé. cabinet principal Indispensable Important Possible Non souhaitable 0% 20% 40% 60% 80% 100% 3. Enseignements Un noyau de professionnels incontournables : le médecin généraliste, l infirmier et le masseur-kinésithérapeute. Ces professionnels sont entourés par un secrétariat et un personnel d entretien. En dehors de ce noyau dur, le pharmacien est le professionnel le plus souvent qualifié d indispensable. Toutefois, 18% le juge non souhaitable! Le dentiste est fortement convié à participer. Les services sociaux et les services d aide à domicile peuvent facilement trouver leur place dans ce type de structure. Il est néanmoins rappelé que le statut libéral n est pas ouvert aux aides-soignants. Les autres professions (du pédicure podologue à l orthoptiste) peuvent également participer en fonction de leur implantation locale. Les ergothérapeutes n ayant pas accès non plus au statut libéral, il convient de rédiger des conventions avec les centres dont ils dépendent pour les intégrer dans la maison médicale pour des vacations. Les spécialités médicales sont reléguées en fin de classement. o L analyse brute des résultats montre que leur intégration est possible. o L analyse relative les éloigne de ces structures. Le travail en cabinet secondaire est tout de même mieux accepté que le travail en cabinet principal. 150

151 Question Intitulé : Quelle place peut-on accorder aux professionnels qui choisissent de ne pas intégrer la maison médicale? Précisez les outils de collaboration. - Place des professionnels qui ne collaborent pas - Outils de collaboration 2. Résultats Place des professionnels qui ne collaborent pas : Relation interprofessionnelle «habituelle» : Bonne confraternité. Entente sur les gardes. Formation Médicale Continue (FMC). Partage de remplaçants. Réunions d échange d informations, prise en charge globale, travail en partenariat (notamment pour les relations médecin/paramédical). Les intégrer virtuellement (à défaut de les intégrer physiquement) pour éviter toute concurrence nuisible au projet. Outils de collaboration : Moyens organisationnels : Réunion. Réseau de soins local. Dialogue, groupe de pairs, FMC. Régulation. Maison médicale de garde commune. Moyens techniques : Secrétariat médical commun. Mutualisation de matériel coûteux. Moyens issus des nouvelles technologies de l information : Internet. Réseau informatique partagé. Partage des dossiers médicaux. Télémédecine. Maison médicale virtuelle. Établir des contrats pour renforcer les accords. 3. Enseignements Il existe des possibilités de collaboration malgré l absence de rapprochement physique. Le fonctionnel prime sur le structurel. Les nouvelles technologies de l information et de la communication apparaissent comme des outils précieux de collaboration. 151

152 Question Intitulé : Quelles sont les conséquences prévisibles de l exercice pluridisciplinaire en maison médicale rurale? Pour la collectivité Défavorables Nulles Favorables Très favorables Coût Politique d incitation Maintien à domicile Réponse à la désertification médicale Valeur ajoutée au village pour attirer de nouveaux habitants Qualité de vie Autres : Pour le patient Défavorables Nulles Favorables Très favorables Lisibilité de l offre de soins primaires Conditions d accueil Coordination des soins Partage du dossier médical Choix du professionnel Possibilité de continuer à habiter en milieu rural en vieillissant Autres : Pour le médecin Défavorables Nulles Favorables Très favorables Réponse à l'isolement Obligation de collaborer Temps libre et temps de formation Secrétariat Coût de fonctionnement Renforcement des pratiques interprofessionnelles Délégation de certaines tâches Lourdeur des démarches à la création et du fonctionnement Sécurisation des locaux Autres : 152

153 2. Résultats 2.1. Pour la collectivité Figure 53 : Conséquences attendues de la maison médicale pour la collectivité Désertification médicale Valeur ajoutée au village Qualité de vie Maintien à domicile Politique d incitation Très favorables Favorables Nulles Défavorables Coût 0% 20% 40% 60% 80% 100% Enseignements Conséquences globalement favorables pour la collectivité. Conséquences défavorables en terme de coût Pour le patient Figure 54 : Conséquences attendues de la maison médicale pour le patient Coordination des soins Conditions d accueil Partage du dossier médical Lisibilité des soins primaires Vivre en milieu rural Très favorables Favorables Nulles Défavorables Choix du professionnel 0% 20% 40% 60% 80% 100% Enseignements Conséquences globalement favorables pour le patient. Conséquences plus partagées en terme de choix du professionnel. 153

154 2.3. Pour le médecin Figure 55 : Conséquences attendues de la maison médicale pour le médecin Secrétariat Réponse à l'isolement Pratiques interprofessionnelles Temps libre et de formation Obligation de collaborer Coût de fonctionnement Très favorables Favorables Nulles Défavorables Délégation Sécurisation des locaux Lourdeur des démarches 0% 20% 40% 60% 80% 100% Enseignements Conséquences favorables en terme de secrétariat, de réponse à l isolement, de pratiques interprofessionnelles, de temps libre et de formation, d obligation de collaborer. Conséquences plus partagées en terme de coût de fonctionnement, de délégation, de sécurisation des locaux. Conséquences défavorables en terme de lourdeur des démarches. 154

155 Question Intitulé : Peut-on imaginer une maison médicale rurale fonctionnelle sur plusieurs sites? Oui Non Sur quels arguments? 2. Résultats Tableau 21 : Maison médicale rurale fonctionnelle sur plusieurs sites Détail par catégorie Professionnels Non Professionnels Total de Santé de Santé Oui Non NR Figure 56 : Maison médicale rurale fonctionnelle sur plusieurs sites NR 12% Oui 40% Non 48% Arguments du non : Augmentation du coût. Il faut augmenter le temps de présence en consultation. L intérêt des maisons médicales est le regroupement des professionnels de santé. Le regroupement facilite les collaborations. Préserver la dimension humaine. Arguments du oui : Quand l habitat est très dispersé. Augmente le service rendu mais exercice périlleux. Maison médicale virtuelle : dossier, secrétariat, PDS et remplacements communs. Pour mieux coller aux besoins du territoire. Si cela est au service d un projet médical et d un projet territorial. 3. Enseignements Les résultats sont globalement partagés. Toutefois le non domine de 2 voix. La notion de maison médicale virtuelle que sous-entendait cette question apparaît comme une solution occasionnelle. 155

156 Question Intitulé : Quels locaux composent la maison médicale? Exemple : Sanitaires : indispensable Quantité : 1 «privé» et 1 par salle d attente. Local Inutile Utile Indispensable Quantité Bureau médical Cabinet infirmier Cabinet de kinésithérapie Cabinet des autres professionnels Salle d attente Un sas d entrée sécurisé Accueil Bureau pour le travail de secrétariat (hors accueil) Salle de détente Salle de réunion Entrepôt à déchets Appartement Bureau vide pour l accueil des consultants occasionnels Salle d urgence et de petites interventions Salle d archives Sanitaires Autres : 156

157 2. Résultats Figure 57 : Les locaux de la maison médicale rurale Salle d attente Sanitaires Bureau médical Cabinet infirmier Accueil Cabinet de kinésithérapie Entrepôt à déchets Urgence et petites interventions Cabinet des autres professionnels Salle d archives Salle de réunion Bureau de secrétariat Un sas d entrée sécurisé Salle de détente Appartement Bureau occasionnel Indispensable Utile Inutile 3. Enseignements Les locaux évidents o Un bureau pour les trois professions incontournables (médecin généraliste, infirmier, masseur-kinésithérapeute). o Un accueil, des sanitaires et une salle d attente. Des enseignements o La salle d urgences et de petites interventions est nécessaire et constitue probablement une particularité rurale. o L entrepôt à déchets est désormais incontournable pour satisfaire aux nouvelles réglementations. Des locaux globalement utiles o Tous les locaux listés ont été jugés utiles Des questions o Le classement de la salle de réunion, de la salle de détente, de l appartement et du bureau de secrétariat ne correspond guère aux intentions de collaboration, d échange de pratique, de délégation des tâches administratives vers les secrétaires. o Paradoxalement, l appartement n apparaît pas indispensable pour les experts. Or il est un argument fort pour attirer des remplaçants, facteur évident d amélioration de la qualité de vie des médecins selon ces mêmes experts. 157

158 Question Intitulé : Comment qualifieriez-vous ces propositions sur les fonctions des collaborateurs d une maison médicale? Propositions Inutile Facultative Indispensable Accueil téléphonique Accueil des patients Encaissement Gestion des problèmes informatiques Intendance Relevé de comptabilité Secrétariat médical (intégration des courriers dans les dossiers ) Gestion du secrétariat de l ensemble des professionnels Rôle de manager ou d assistante de direction Coordination des professionnels de santé Gestion des plannings Présence du premier au dernier patient Gestion d autres services (ADMR, CCAS ) Télé-secrétariat Externalisation du personnel employé (secrétaires et personnel d entretien) 158

159 2. Résultats Figure 58 : Fonction du personnel salarié d une maison médicale rurale Accueil téléphonique Accueil des patients Secrétariat médical Gestion des plannings Gestion de tous les professionnels Coordination Gestion des problèmes informatiques Intendance Relevé de comptabilité Présence du premier au dernier patient Indispensable Utile Inutile Encaissement Manager Gestion d autres services Externalisation Télé-secrétariat Enseignements Les fonctions traditionnelles (accueil, secrétariat médical, gestion des plannings de tous les professionnels) sont confortées. La coordination, la gestion des problèmes informatiques, l intendance, le relevé de comptabilité semblent pouvoir être facilement confiés vers la secrétaire. Toutefois certains experts les ont jugés inutiles. La présence du premier au dernier patient, l encaissement, le rôle de manager, la gestion d autres services suscitent des avis plus partagés. L externalisation est timidement accueillie ; le télé secrétariat est jugé déshumanisant. 159

160 Question Intitulé : Afin d améliorer la connaissance des aides diverses et de faciliter les démarches administratives au moment de l installation, pensez-vous qu il serait utile de créer au niveau régional une «agence de l installation»? Oui Non Quelle composition proposez-vous? 2. Résultats Tableau 22 : «Agence de l installation» - Détail par catégorie Non Professionnels Professionnels Total de Santé de Santé Oui Non NR Figure 59 : «Agence de l installation» NR 12% Non 40% Oui 48% Arguments du non : Une «machine» administrative de plus. Un truc de plus! C est le rôle : o du Conseil Départemental de l Ordre des Médecins. o de l URML (à l exemple de la chambre d agriculture). o de la faculté en Formation Médicale Initiale. Compagnonnage par les médecins installés. La meilleure agence c est l incitation financière! Arguments du oui : Rôle dans l ingénierie de montage de projet. Différents services : PME, administratif, fiscal, relation CPAM, immobilier. Constitution : les professionnels de santé (pour les médecins : Ordre et/ou syndicats), des représentants des instances administratives, élus au sein des usagers. 160

161 3. Enseignements Aucun consensus. Certains arguments du non confirment l utilité d un soutien logistique à l installation mais estiment que les structures nécessaires existent. 161

162 3.2. Réunion d experts du 21 octobre Prise de connaissance préalable des résultats Les résultats issus de l exploitation du questionnaire accompagnés d un résumé du travail bibliographique ont été envoyés par courrier à tous les experts le 14 octobre Déroulement de la réunion Les experts ont été convoqués à 20h30 le 21 octobre 2005 à la faculté de médecine (salle de l Internat). La réunion s est tenue sous le parrainage du Doyen Patrick NETTER. Les présents : Les experts : Représentant les élus et les usagers : Dr Yannick DARS François DOSE Michel FOURNIER Bernard NICOLLE (Représentant M. CAYZELLE pour le CES) Antoine PERNOT Jackie PIERRE Représentant les tutelles et les financeurs : Hubert ATTENONT Représentant les professionnels de santé : Dr Daniel BAUGNON (Représentant le Dr VEDEL ; médecin urgentiste à Verdun, ancien médecin rural MCS) Alan CHARISSOU Patrick CHOQUERT Dr Xavier DEAU Mme Monique DURAND Dr Philippe FAVIER Dr Pierre FOLIGNONI Dr Marie-France GERARD Dr Thierry LIEVIN Dr Christophe PRZYCHOCKI Sophie SALMON Dr Rémy UNVOIS Egalement présent : Frédéric JUNG (Résident) Comité scientifique et technique : Pr. Jean-Dominique de KORWIN Pr. Michel BOULANGE Jacques MAGET (Renouveau Villages) Pierre BICHATON (Renouveau Villages) 162

163 Dr Laurent SIDO Dr Jean Louis DEUTSCHER Yannick RUELLE Les deux thésards : Roland D AMICO Jean-Charles VAUTHIER Accueil par le Doyen Patrick NETTER. Introduction par le Professeur Jean-Dominique de KORWIN. Tour de table de présentation. Exposé des résultats par les deux thésards. Discussion générale à partir de points forts issus du questionnaire par Messieurs les Docteurs SIDO et DEUTSCHER, directeurs des deux thèses. Les débats sont modérés par le professeur De KORWIN Enseignements du débat à partir des points forts du questionnaire Les points forts du questionnaire sont présentés en «convergences» et «divergences».! Les convergences «Implantation dans un rayon de 10 à 15 km» Les experts préfèrent une limite de temps qu une limite de distance. La maison médicale doit être accessible en 20 minutes. «Le regroupement» Les experts présents confirment leur attachement à ce mode d organisation. «Communautés de communes et pays» L idéal de territoire pour l implantation de ce type de projet est constitué par le «territoire vécu pertinent et cohérent». Les territoires administratifs doivent s effacer derrière des descriptions territoriales fondées sur le comportement spontané des populations. La pertinence du territoire sera jugée par le respect des impératifs de distance patient-médecin décrit plus haut ainsi que par la quantité de population couverte. La cohérence provient de la vision commune des acteurs au sein de ce territoire. Les experts estiment que la communauté de communes est, dans de nombreux cas et du fait même des règles qui régissent sa création, la structure administrative la mieux dimensionnée. Le pays est souvent trop grand et correspond moins à un territoire vécu. Il ne doit pas exister de systématisation territoriale. 163

164 Il n existe pas d obstacle à l implantation d une maison médicale en dehors de limites administratives. Si la communauté de communes satisfait aux obligations du territoire vécu pertinent et cohérent, alors elle permettra une visualisation plus aisée du territoire de desserte de la maison médicale. Sinon, le territoire de desserte aura des contours ad hoc. «Compétence en santé publique» Le médecin doit pouvoir consacrer une partie de son temps à la collectivité (travail pour la PMI ). En échange la collectivité met à disposition des outils plus performants pour le travail médical. Les médecins peuvent ainsi disposer d un plateau technique satisfaisant. «Valorisation de l image de la médecine générale par un enseignement dès le 2ème cycle et par des stages de familiarisation» Il existe un consensus fort autour de cette question. La création d une filière de médecine générale est également proposée. «Incitations financières pour l installation en zone vulnérable» La politique d incitation, déjà très volontariste, est peu connue et donc mal utilisée. La concentration de cette politique sur les zones blanches a été proposée par un élu rural. Ceci confirme que l on ressent le besoin de médecins généralistes sur les zones mal couvertes par les équipes SMUR. Indirectement on retrouve ici le rôle que les décideurs souhaitent attribuer aux médecins généralistes face à l urgence. Il faut avoir le courage de hiérarchiser cette politique d incitation. Le rapport «qualité/prix» évoqué lors du débat est actuellement défavorable à la médecine générale. Certaines pistes sont évoquées : diminution du temps de travail administratif (37% du temps de travail d un généraliste actuellement), permanence des soins organisée 30% des étudiants formés à la médecine générale exercent finalement la médecine générale libérale. Les conséquences induites par le travail du conjoint, aussi bien en terme de mobilité possible que de la nécessité de se rapprocher d un bassin d emploi, ont été enregistrées. Le lieu d installation peut-être éloigné du lieu de résidence. Les gardes sont alors assurées sur place. Enfin la question du statut du médecin généraliste est sujette à débat : o Les défenseurs de la logique libérale estime que ce mode d exercice est favorable au patient et que la formation n inculque pas suffisamment la culture d entreprise nécessaire à cet exercice. Les médecins croisés pendant la formation appartiennent pour la très grande majorité au monde salarié. Les valeurs libérales ne sont donc pas transmises. o A l inverse, la nécessité d assurer un service sanitaire d intérêt public impose de modifier le mode de rémunération. De plus la logique financière n est pas la seule à guider les choix des jeunes médecins. Or les réponses de l exercice libéral s appuient le plus 164

165 souvent sur des arguments financiers. La course à l acte induite par la rémunération actuelle est dénoncée. o La forfaitisation se présente comme une position intermédiaire. Dans ce cas il est rappelé que l on peut augmenter ses rémunérations sans multiplier les actes. o La réunion n aura pas permis de rapprocher ces différentes logiques. «Importance de la vie privée» L outil de travail et l organisation doivent être performants. Il a été rappelé le travail effectué sur le département des Vosges pour aboutir dans quelques années à une réduction du nombre de secteurs de gardes à une dizaine et à une généralisation du système de régulation téléphonique. De ce fait, les médecins sont de garde moins souvent et les appels lors des gardes sont moindres. Il existe des avis contradictoires sur la question de la garde entre minuit et 8 heures. Chacun admet que la plupart des appels nécessitant une intervention médicale rapide pendant cette période relève de l intervention des services organisés de l urgence. La place du médecin généraliste face à l urgence rejaillit ici. Pour certains experts, les missions du médecin passent avant son confort (exemple de la PDS minuit-8h ; urgences graves et vitales ) «L échelle régionale est adaptée à la formation» L organisation universitaire du troisième cycle se déroulera à l échelle interrégionnale et ainsi, la dimension de formation ne devrait pas se restreindre. Il ne faut pas concevoir une spécificité des bassins de vie. Il faut une formation générale puis susciter une sensibilité pour attirer les futurs médecins généralistes vers ces bassins de vie. L exemple de la Touraine où la formation est départementalisée est cité. Les inégalités dans la répartition territoriale y persistent comme dans toutes les régions. «La création d une maison médicale doit être soutenue par les collectivités locales et les démarches sont lourdes» La collectivité est un acteur mais ne peut pas tout. Elle ne peut rien sans l implication de professionnels dans le projet. On peut également concevoir un investissement extérieur privé. En tant que projet de territoire, le territoire doit participer au projet. La collectivité est solidaire, partenaire, quelle que soit la forme du projet. «Privilégier proximité de la population et voies de communication» Accord général. «Les nouvelles technologies apportent des possibilités» Les experts confirment le potentiel de ces technologies. L Ordre des Médecins mène des réflexions pour faciliter leur apport. 165

166 «Conséquences favorables des maisons médicales» Les maisons médicales doivent permettre une meilleure prise en charge du patient par la coordination et la collaboration interprofessionnelle. L objectif principal est la prise en charge globale. Toutefois, les rapports avec les professions paramédicales peuvent présenter différentes formes : organisation hiérarchique ou collaboration d égal à égal! Les conséquences de coût sur la collectivité préoccupent les élus qui ne souhaitent pas assurer seuls le poids financier de ces projets. L exemple de Vigneulles-lès-Hattonchâtel illustre la lourdeur des démarches et met en évidence l intérêt de disposer de relations de coopération constructives avec les collectivités locales et le rôle prépondérant des conseils délivrés par les professionnels de la question, habitués à la rédaction de dossiers de demande d aides.! Les divergences «Les urgences» La question des urgences divise. Il existe une vision commune sur le fait qu urgentiste et médecin généraliste sont deux professions différentes. Certains médecins généralistes ont le goût de l urgence. Cela est nécessaire pour être MCS (Médecin Correspondant du SAMU) par exemple. On peut ne pas aimer faire de l urgence. Le rôle des médecins généralistes ruraux face à l urgence n est donc pas clairement établi. Etant le plus souvent les seuls professionnels compétents à pouvoir intervenir dans des délais acceptables, la collectivité semble compter sur eux pour assurer le premier temps de la prise en charge de l urgence. Néanmoins les médecins ruraux peuvent légitimement faire valoir que leurs homologues urbains sont dispensés de cette tâche. Le comportement des jeunes générations dans leur choix d installation risque d être influencé par ce constat. «Les quotas d installation» Pour les quotas : o Les défenseurs des quotas expliquent que la collectivité, qui assure la formation des médecins, est en droit de demander un retour sur investissement. o L exemple des pharmaciens est également cité pour renforcer cette perspective. Contre les quotas : o Les adversaires des quotas (en particulier les jeunes professionnels non encore installés) mettent en doute l efficacité de cette mesure. o Certains pays renonceraient à cette méthode qui n a pas montré son efficacité face à la désertification de certaines zones. o Cette solution pourrait s avérer contre-productive si les jeunes médecins décident d abandonner la médecine générale ambulatoire pour d autres modes d exercice. 166

167 La perspective des quotas est reconnue par tous comme un recours ultime qu il faut contourner le plus possible par une politique incitative efficace. L opposition entre les jeunes générations, hostiles à ce principe, et les décideurs politiques est évidente. Certains médecins installés ne sont pas hostiles aux quotas. «La place du village» La communauté de communes doit se substituer à la commune. «Intégration à la communauté médicale locale» Cet élément est jugé important mais les solutions techniques n ont pas été apportées. «La place du pharmacien» Il ne faut pas les exclure de principe des maisons médicales. Lorsqu il n existe qu une officine sur la commune, le rapprochement entre la pharmacie et la maison médicale est facile. Lorsqu il existe plusieurs pharmacies, la situation est plus délicate. Dans tous les cas, il ne doit pas exister de communications directes entre les locaux de la pharmacie et ceux d un autre professionnel. «Dissociation lieu de résidence / lieu de travail» L exemple des médecins de Vicherey qui n habitent pas dans le village a été favorablement accueilli. «Les locaux» Les projets exposés de maison médicale incluent des appartements et des salles de réunion. Il ne faut pas avoir peur de créer des maisons médicales ambitieuses. «Les salariés» 37% du temps médical est consacré au travail administratif. La délégation administrative semble la plus facile à appliquer. 167

168 4. Propositions Les fonctions du médecin généraliste rural - Le soin est le cœur du métier de médecin généraliste rural. - L intervention sociale et en santé publique est secondaire mais incontournable. - Elle doit être dirigée préférentiellement vers des actions communautaires concertées avec les collectivités locales. Pour tous, le cœur du métier reste le soin. L action en santé publique est encouragée. Le travail social pourrait être volontiers délégué. L évolution du métier de médecin répondant à l offre vers celui d expert local de santé est lente mais réelle. Ainsi la dimension populationnelle est associée à l approche individuelle. Le médecin généraliste et l urgence - La place du médecin généraliste rural face à l urgence doit être précisée. L urgence est la principale différence entre l exercice rural et urbain. Le médecin généraliste rural est un repère. Il représente la ressource et la compétence locales. Sa présence est rassurante. Le débat des experts au sujet de l «urgence» est révélateur de ce constat. La proximité du médecin généraliste rural implique sa participation de fait dans la prise en charge du péril imminent. Or ce point constitue une différence évidente entre la pratique rurale et urbaine. De ce fait, une partie de la profession craint que cela n aggrave la désertification médicale. Le regroupement des professionnels de santé - Le regroupement des professionnels de santé apparaît comme la seule perspective pour la recomposition de l offre de soins ambulatoires en milieu rural. A partir de ces moyens regroupés, la couverture du territoire est plus large. La politique d incitation - Les axes de la politique d incitation actuelle doivent être poursuivis et, élargis. - Il est indispensable de faire connaître les aides déjà existantes - L application concrète des aides en projet doit être développée rapidement. - Les propositions du rapport BERLAND doivent être prises en compte. - La revalorisation de la médecine générale est nécessaire, tant en terme d image que financièrement. 168

169 - Les liens entre les futurs médecins et la communauté médicale doivent être renforcés. La politique d incitation est actuellement la solution choisie pour répondre au risque de désertification médicale. La coercition n est pas exclue dans l avenir pour certains experts. La responsabilité de cette politique doit être partagée. Les axes doivent être multipliés. Les interventions doivent être précoces. L entrée de la médecine générale au sein du deuxième cycle est fréquemment souhaitée par les experts. Les experts estiment que le renforcement des liens entre futurs médecins et médecins en place permet de limiter les appréhensions des futurs installés et donc favorise l installation. Le territoire - La maison médicale doit s implanter sur un territoire d intervention bien déterminé. Elle doit être accessible dans un délai maximum de 20 minutes. - La Communauté de Communes est la structure administrative la plus adéquate pour développer ce type de projet. - Toutefois, la concordance systématique du territoire d intervention et de celui d une collectivité territoriale ne doit pas être systématiquement recherchée. - Les collectivités locales et les patients doivent être associés à toutes les étapes de la conception d une maison médicale. Le rôle des collectivités répond aux particularités locales et au principe de subsidiarité. - Les modalités de représentation du patient sont à déterminer. - Le territoire de projet doit correspondre le plus possible au territoire d intervention de ce projet. La maison médicale - La maison médicale rurale doit être : conçue pour le patient territorialisée opportune pluridisciplinaire adaptée et adaptable centrée sur un projet fonctionnel formatrice impliquée dans la recherche évaluable - Un soutien doit être apporté aux promoteurs pour les démarches lourdes nécessaires à la construction du projet. Conçue pour le patient : ce point est fondamental pour les experts. L approche globale du patient apparaît comme l intérêt principal des maisons médicales. 169

170 Opportune : il doit exister un contexte propice. Adaptée et adaptable : la conception doit tenir compte de la situation locale présente et à venir (besoins et offres sanitaires et sociaux). Centrée sur un projet fonctionnel : les modalités de collaboration constituent le cœur du projet. Formatrice : l accueil d étudiants des différentes disciplines est un objectif. Evaluable : la multitude des acteurs impliqués dans ce type de projet justifie une démarche d évaluation qu il faut mettre en œuvre dès la conception. L implantation - La proximité de la population et des voies de communication est prioritaire dans le choix du lieu d implantation. - La maison médicale doit préférentiellement s implanter sur un site unique et repérable. - Toutefois les particularités locales peuvent conduire à la création de cabinets secondaires voire d une maison médicale virtuelle. La composition - Les médecins généralistes, les infirmiers et les masseurskinésithérapeutes sont les professionnels de santé incontournables. Il est préférable de regrouper plusieurs professionnels pour chacune de ces trois disciplines. - Le secrétariat est indispensable. - S il n existe qu une officine sur le territoire, il est recommandé de la rapprocher de la maison médicale, dans les règles imposées par le CSP (pas de communication entre les locaux). - Tous les autres professionnels de santé peuvent participer. La présence d un dentiste est fortement recommandée. - Le rapprochement des services sociaux de la maison médicale doit être systématiquement étudié afin de renforcer les collaborations et la délégation de certaines tâches. - La participation des spécialistes ne doit pas être systématique. Les conditions locales peuvent toutefois inciter à l installation de spécialistes en cabinet secondaire voire en cabinet principal. Les locaux - Les locaux nécessaires à la collaboration (salle de réunion notamment) sont indispensables. La réalité économique ne doit pas inhiber ces outils qui correspondent au cœur du projet de la maison médicale. - La délégation des tâches administratives justifie une adaptation des locaux. - Une salle de petites interventions est nécessaire. 170

171 - Il faut consacrer un local à la gestion des déchets. - Un appartement pour le logement des remplaçants et des étudiants stagiaires est une solution judicieuse pour renforcer l attractivité de la maison médicale. Les gardes doivent pouvoir être prises sur place. 171

172 5. Discussion 5.1. Participation Le taux de réponse au questionnaire est de 66%. Ce taux de participation est satisfaisant malgré la longueur du questionnaire (40 questions), la période estivale et le délai accordé pour répondre relativement court. La participation est proche de 95% chez les professionnels de santé, 66% chez les tutelles et de 25% chez les élus et usagers. Plusieurs hypothèses peuvent être envisagées pour expliquer la faible participation des élus et des usagers : L intérêt du sujet : le travail fait suite à la demande de certains élus locaux ruraux inquiets de l avenir de l offre sanitaire de proximité. De plus, les élus et les représentants des usagers ont activement participé au débat. Cette première hypothèse est donc peu probable. L affinité avec le comité scientifique et technique : on comprend aisément la proximité des professionnels de santé et des tutelles avec le comité composé majoritairement de médecins. Cependant, le choix des élus invités a tenu compte de leur implication par rapport au sujet (participation à des réunions antérieures, accueil de maisons médicales). L implication de Monsieur MAGET dans le comité scientifique et technique a permis de réduire la frontière entre professionnels et non professionnels. Cette deuxième hypothèse est donc partiellement retenue. Le questionnaire n est pas adapté : il est apparu que des élus se sont estimés non compétents pour répondre à certaines questions. Le choix d un questionnaire unique était délibéré. Ce risque était donc connu du comité. Cette dernière hypothèse semble la plus plausible. 19 experts (50%) étaient présents le 21 octobre à la Faculté de Médecine. Cette confrontation d élus, d institutionnels et de professionnels de santé a permis un débat riche et ouvert. C est une expérience de démocratie sanitaire stimulante Retour sur les propositions Les fonctions du médecin généraliste rural Les contours exacts du métier de médecin généraliste, urbain ou rural, mériteraient d être précisés. Les travaux européens de la WONCA* doivent constituer une base de réflexion. L enjeu est important car l avenir est inquiétant. Les jeunes générations délaissent cette orientation. Les projections démographiques sont claires, or les solutions à apporter sont à inventer. * WONCA (World Organization of National Colleges, Academies) : «WONCA Europe» correspond à la société européenne de médecine générale - médecine de famille. 172

173 Le médecin généraliste et l urgence Le débat sur l urgence et la permanence des soins domine les discussions sur les contours du métier. L exercice rural et l exercice urbain semblent comporter des différences mineures, comportant plus sur la fréquence de certaines pratiques (pédiatrie, gynécologie) que sur la compétence propre. La prise en charge occasionnelle de l urgence est la seule différence forte entre les exercices. Les conséquences de ce constat doivent être appréhendées. Ce travail n apporte pas de solution sur ce sujet. Le regroupement des professionnels de santé Nous avons fait le choix de nous entourer d experts. Ce choix s est naturellement dirigé vers des acteurs concernés par le sujet (professionnels travaillant déjà au sein de maisons médicales, maires ruraux de villages accueillant des maisons médicales, institutions dont la politique opte pour le regroupement). C est un biais de sélection qui ne permet pas de démontrer que le regroupement des professionnels au sein de maisons pluridisciplinaires est nécessaire. Toutefois l utilité de l exercice en groupe est démontrée par la bibliographie. Près de 40% des médecins généralistes exercent ainsi. Nous notons une progression de 18% de ce mode d exercice entre 2000 et Cette pratique est préférée par les jeunes générations (42). La politique d incitation Notre étude confirme que l ensemble des collectivités nationales, régionales et locales doit être impliqué dans cette politique. Les collaborations étroites entre les médecins, l Etat, les collectivités locales et l Assurance Maladie n avaient lieu jusqu à maintenant que dans le cadre d expérimentations. Elles doivent désormais être concrètes et répétées. Ce travail constitue une démarche particulière et remarquable de mise en commun des réflexions des différents acteurs du sujet. Les propositions originales des experts concernent la revalorisation de l image du médecin généraliste, la revalorisation des rémunérations et le renforcement des liens entre les futurs médecins et les médecins installés. Les propositions contradictoires portent sur le statut du médecin et sur le mode de rémunération. Les autres propositions faites par les experts existent ou sont en projet. Certaines propositions du rapport BERLAND sont également citées dans notre consultation. Le financement des études en contrepartie d un engagement d installation en zone déficitaire doit pouvoir se mettre en place rapidement. La prise en charge des frais engagés par les étudiants qui choisissent un stage en milieu rural éloigné est urgente. Les décrets d application manquant pour mettre en place les aides destinées à l installation en zone déficitaire devraient être publiés rapidement. 173

174 Le Territoire La Communauté de Communes constitue la dimension administrative la plus adéquate. Elle supplante nettement la commune qui ne conserve aucun rôle individuel. Le territoire défini dans notre étude et dans la littérature (7) (38) (49) s approche de la notion de territoire vécu de l INSEE. La mission de la maison médicale revêt un caractère territorial dès lors que des actions de santé publique sont menées à l échelle d une communauté et pas seulement d une patientèle. La représentation du patient au sein de la maison médicale est justifiée par l aspect territorial de celle-ci. Sa représentation indirecte, via les élus, est acquise. Comme ces élus défendent également les intérêts spécifiques de la collectivité locale, sa représentation directe est nécessaire. Un élu représente puis est en responsabilité de sa collectivité, donc peut s éloigner du ressenti de l usager. La maison médicale Les conséquences défavorables, principalement en terme de coût et de lourdeur à la création et au fonctionnement, nécessitent des réflexions complémentaires afin de pérenniser la viabilité financière des projets et l implication des acteurs. Cet avertissement pris en compte, notre travail confirme largement l intérêt de la maison médicale. Les experts ont signalé la nécessité d organiser le stockage et l élimination des déchets. La réglementation encadre la gestion des déchets d activité de soins à risque infectieux (DASRI). Cette réglementation sera décrite dans le «cahier des charges». Composition La mise en évidence d un «noyau dur» de professionnels de santé (médecin, infirmier et kinésithérapeute) au sein de la maison médicale rurale est un enseignement spécifique de notre étude De la maison médicale à la maison de santé A ce niveau de réflexion, le terme de maison médicale devient inadéquat. Quels vocables choisir? Définir le site Maison : «Bâtiment, édifice destiné à un usage spécial.» Le Robert. Définition passe-partout. Centre : «Point où des choses sont concentrées.» Le Robert. Terme a priori adapté mais son histoire (centre de santé communautaire ) en fait un mauvais terme pour décrire un lieu d exercice libéral. 174

175 Clinique, polyclinique, policlinique : Clinique : «établissement de santé privé.» Le Robert. «Etablissement ou section d établissement hospitalier public ou privé, généralement spécialisé.» ATILF (Analyse et Traitement Informatique de la Langue Française) Polyclinique : Clinique avec plusieurs services (du grec polus : nombreux). Policlinique : (du grec polis : ville) désigne la clinique de la ville ou de la municipalité. Établissement ou service hospitalier où sont examinés et soignés des malades dont l'état ne nécessite pas une hospitalisation. Il existe un risque de confusion avec les établissements privés qui pratiquent des soins secondaires avec des possibilités d hospitalisation. Ruraliclinique : Néologisme (du latin ruralis : de la campagne, champêtre). Malheureusement ce terme est peut commode à prononcer Définir l activité Médicale : «Qui concerne la médecine» Le Robert. Ce terme exclut le travail paramédical et social. De soins primaires : «Les soins de santé primaires [ ] sont le premier niveau de contact des individus, de la famille et de la communauté avec le système national de santé, rapprochant le plus possible les soins de santé des lieux où les gens vivent et travaillent, et ils constituent le premier élément d'un processus ininterrompu de protection sanitaire.» (50) Cette définition explique bien la mission du projet. Elle n est pas suffisamment utilisée par la population pour être intégrée totalement. De santé : (6) la démarche est large et compréhensible. Ce terme est ambitieux et son choix justifie de mener effectivement une action de santé, incluant le soin mais ne lui étant pas exclusivement dédiée. Pluridisciplinaire : ce terme est séduisant car il décrit la cohabitation des différentes disciplines. On peut lui reprocher une certaine complexité, peu compatible avec une bonne appropriation par la population. Définir la portée du projet Faut-il qualifier le projet de territorial ou de communautaire? Chaque montage de projet étant différent, il n est pas possible de généraliser ces qualificatifs. Au final, cette question de dénomination n a pas de solution évidente. Néanmoins, à la lecture des enseignements du questionnaire, nous pensons que le terme le plus adapté est celui de «maison de santé». Ainsi, nous l utiliserons pour la suite de notre réflexion. Maison de santé rurale ou maison de santé en milieu rural? Dans l expression «maison de santé rurale», l adjectif «rurale» peut s appliquer à la maison (ce que l on souhaite) ou à la santé. La définition de la santé est la même en ville et en campagne. Cette confusion doit donc être corrigée par l expression : «Maison de santé en milieu rural». 175

176 Chapitre II Guide d aide à la rédaction d un Cahier des Charges d une Maison de Santé en milieu rural à l usage des promoteurs 176

177 1. Objectifs Nous souhaitons proposer aux promoteurs de maison de santé un outil pour faciliter le montage des projets. 2. Méthodes Pour rédiger ce cahier des charges, nous disposons des données fournies par la description de la situation de la médecine générale et des propositions issues de la consultation d experts. Nous comparerons enfin notre cahier des charges aux exemples dont nous disposons. 3. Guide d aide à la rédaction d un cahier des charges d une maison de santé en milieu rural La prise en compte des enseignements issus de la littérature et de la consultation des experts rend impossible la rédaction d un cahier des charges «standard» applicable à tous les projets de maisons de santé en milieu rural. Nous proposons donc un guide pour accompagner les promoteurs dans la rédaction du cahier des charges spécifique à leur projet de maison de santé en milieu rural. 177

178 1. Contexte et présentation de la situation locale REALISER UNE DESCRIPTION GENERALE DU TERRITOIRE D INTERVENTION Historique rapide (un passé minier ou industriel modifie les habitudes et les comportement de la population ) Démographie (âge de la population, répartition géographique) Sociologie (catégories socioprofessionnelles, place de l agriculture ) Géographie (relief, voies de communication, pôles ruraux, relation avec les pôles urbains ) Offre de services (Poste, commerces, services collectifs ) DECRIRE L OFFRE Situation sanitaire locale : recensement des professionnels de santé, des professionnels sociaux, des services du territoire (CLIC, SSIAD, PMI, médecine du travail, portage de repas, aide à domicile ). Description de cette offre (âge des professionnels, activité, mode d exercice, locaux actuels ). Identification des hôpitaux (locaux et généraux) et des établissements accueillant des personnes âgées. Identification des réseaux éventuels. Description de l offre des territoires limitrophes. Prise en compte des informations disponibles par C@rtosanté. Prise de contact avec l Assurance Maladie pour bénéficier de leurs «outils d aide à l installation». 2. Starter et promoteur DECRIRE LE OU LES EVENEMENTS STARTER Déterminer l opportunité du projet. Départ en retraite d un professionnel, nécessité de réaménager des locaux obsolètes, intégration d un nouveau professionnel, aménagement ou création de services sociaux IDENTIFIER LES PROMOTEURS DU PROJET Utiliser la force des leaders.! Profiter d un contexte propice pour constituer un projet de santé.! Renoncer à créer une maison de santé en dehors de ce contexte. 178

179 3. Implantation LISTER LES AGGLOMERATIONS CANDIDATES POUR ACCUEILLIR LA MAISON DE SANTE Les contours du territoire d intervention et l implantation au sein de ce territoire seront dessinés avec l aide des experts locaux, en accord avec les patients et en respectant les caractéristiques locales. Ce territoire doit correspondre à un territoire vécu, pertinent et cohérent. Territoire vécu : le comportement spontané de la population est respecté (trajet vers le travail, vers les commerces, vers les administrations ) Pertinent : la maison de santé doit être accessible en 20 minutes maximum et la population doit être suffisante pour garantir une ampleur au projet. Cohérent : les acteurs de ce territoire ont une vision commune et une volonté de coopération. Les interactions géographiques avec les autres structures sanitaires devront être étudiées. La valeur ajoutée induite par la maison médicale doit bénéficier équitablement à l ensemble des habitants et des collectivités locales du territoire. La Communauté de Communes est l entité administrative qui semble la plus adaptée pour accueillir une maison de santé. Le pays peut constituer une alternative dans certains cas. Dans les territoires ruraux, l échelle communale a peu d utilité. La proximité des populations et celle des voies de communication seront prioritaires. L accès piéton doit être sécurisé. Un parking doit être envisagé. RECHERCHER LES ARGUMENTS POUR JUSTIFIER DE L IMPLANTATION D UN CABINET SECONDAIRE SUR UN DEUXIEME SITE Eloignement d une partie de la population. Existence de deux pôles équivalents voisins. Réhabilitation des locaux abandonnés par un des professionnels qui rejoint la maison de santé. Le cabinet secondaire peut permettre une montée en charge progressive du projet en respectant l histoire locale. Ainsi la population accepte plus facilement le changement nécessaire de son comportement. 179

180 4. Composition L ACTEUR PRINCIPAL EST LE PATIENT : DEFINIR LES MODALITES DE REPRESENTATION ET SA PLACE RECUEILLIR LES POSITIONS DES PROFESSIONNELS ET DES STRUCTURES RECENSEES PAR RAPPORT AU PROJET DE REGROUPEMENT LISTER LES PROFESSIONNELS INTERESSES Incontournables : le médecin généraliste, le masseur-kinésithérapeute, l infirmier (si possible plusieurs professionnels par discipline pour rompre l isolement). Souhaitables : Tous les acteurs du monde sanitaire (le chirurgien-dentiste en particulier). Tous les acteurs médico-sociaux et sociaux. Tous les services aux personnes. Le cas particulier du pharmacien : le rapprochement est souhaitable s il n existe qu une officine (en respectant les contraintes exigées par le Code de Santé Publique) ; il est délicat sinon. Dans tous les cas, la coopération fonctionnelle doit être facilitée. Le cas des spécialistes : participation exceptionnelle en fonction des particularités locales. IDENTIFIER LES COLLECTIVITES PARTENAIRES SELON LEURS NIVEAUX D IMPLICATION LISTER LES PROFESSIONNELS QUI «MANQUENT» La maison doit être conçue en tenant compte de ces absents. DETERMINER LES MODALITES DE COOPERATION AVEC LES PROFESSIONNELS QUI DECIDENT DE NE PAS INTEGRER LA MAISON DE SANTE Limiter toute forme de concurrence. DEFINIR LES BESOINS EN PERSONNEL SALARIE Secrétariat, personnel d entretien, autres services. 180

181 5. Motivations individuelles des acteurs CHAQUE PROTAGONISTE EST INVITE A DETAILLER SES MOTIVATIONS INDIVIDUELLES La maison de santé est une bonne réponse pour tous mais pour des raisons différentes. Chaque acteur est invité à réfléchir et à décrire les motivations qui le conduisent à intégrer un tel projet. Le patient peut par exemple faire valoir l intérêt de la coordination des soins, la qualité des conditions d accueil, la lisibilité de l offre primaire La collectivité doit exposer ses attentes : assurer une présence médicale par une politique d incitation, ajouter de la valeur au village et créer un dynamisme local, garantir à la population une prise en charge de l urgence, création locale d emplois Les professionnels peuvent y voir une réponse à l isolement, la possibilité matérielle d être assistés par du personnel de secrétariat ou encore la possibilité de disposer de moyens techniques plus performants (exemple : une salle de petites interventions). Dans tous les cas, la définition des attentes initiales doit permettre de limiter les frustrations liées aux divergences d idéal. Les nécessaires concessions seront plus faciles à accepter si les motivations profondes de chacun sont reconnues. 181

182 6. Le Projet : Objectifs communs Moyens nécessaires DEFINIR UNE SERIE D OBJECTIFS COMMUNS APRES LECTURE DES MOTIVATIONS DE CHACUN DETAILLER LES MOYENS HUMAINS, FINANCIERS, MATERIELS OU ORGANISATIONNELS NECESSAIRES Il est judicieux de demander des conseils auprès des interlocuteurs compétents (Ordre des médecins, syndicats professionnels, professionnels de santé libéraux ou hospitaliers, CPAM, MSA, URCAM, MRS, URML, DDASS, Conseil Général et Conseil Régional ). Nous conseillons de diviser le projet en catégories : L ACCUEIL : o Accessibilité (personnes à mobilité réduite, personnes âgées, enfants). o Création ou non de cabinets secondaires pour désenclaver certaines zones. o Prévision des flux de patients : transports, parking, accueil, attente, consultation, sortie. LES SOINS : o Collaborations interprofessionnelles. o Mise en place éventuelle de délégation ou de transfert de tâches o Précision des compétences particulières éventuelles (diabétologie, petite chirurgie, gynécologie.) o Conduite à tenir face aux soins non programmés. o Conduite à tenir face aux situations d urgence. o Organisation de la permanence des soins. o Organisation de la continuité des soins. o Pédiatrie et gériatrie. LA SANTE PUBLIQUE : o Prévention. Vaccination, nutrition, sevrage tabagique o Education à la santé. Au sein des écoles, avec les parents au sein des crèches o Dépistage. Cancer du sein, du col de l utérus, du côlon, mélanome Etat dentaire des personnes âgées. LA FORMATION ET LA RECHERCHE : o Accueil de stagiaires, participation à la formation médicale initiale. 182

183 o Projet de formation médicale et paramédicale continue. o Evaluation des pratiques professionnelles. o Projets de recherche. o Modalités de mise en commun éventuelle d abonnement à des revues professionnelles. o Création et fonctionnement d une bibliothèque. LE TRAVAIL COORDONNE : o Travail avec les maisons de retraite locales et les hôpitaux locaux. o Participations effectives ou futures à des réseaux institutionnalisés. LES SYSTEMES D INFORMATION : o Dossier du patient partagé. Réseau informatique, extension du réseau dans la salle de réunion. Postes informatiques et périphériques adaptés (un scanner ) Logiciel médical. Formation des professionnels concernés à ce logiciel. Désignation d un référent informatique pour gérer les problèmes. Contrat de maintenance. Plan d amortissement. o Anticiper les évolutions en matière de communication Télémédecine et visioconférence. LES SERVICES ASSOCIES : o Chaque service social ou d aide aux personnes doit définir ses objectifs de fonctionnement internes et ses modalités de collaboration. LA VIE PRIVEE : o Expression des desiderata horaires de chacun. o Organisation du temps libre. o Règles de base permettant un équilibre vie professionnelle vie privée. LE FONCTIONNEMENT : o Fonctionnement et partage des locaux communs. o Détermination des missions du personnel salarié. o Temps de présence du personnel salarié. o Devenir des anciens locaux des professionnels délaissés pour ce regroupement : patrimoine privé, utilisation en local médical, paramédical ou social (cabinet secondaire, site de permanence...) o Accueil des remplaçants. Organiser les vacances des praticiens afin de bénéficier des services d un même remplaçant sur la maison de santé. Définir une solution de logement sur place (appartement dans la maison de santé, choisir un hôtel à proximité si cela paraît plus commode ). 183

184 CONSTRUCTION JURIDIQUE : o Immobilière. SCI par exemple, bâtiment public avec bail de location o Professionnelle. Il semble que les SCM et SCP soient les montages juridiques les plus adaptés, la SEM étant le montage le plus choisi. Les SEL sont avantageuses lorsque l on utilise des équipements onéreux (Radiologie, biologie ). Il existe des formes de contractualisation plus complexes notamment en cas de rapprochement public/privé (Groupement de coopération sanitaire). L AVENIR : Il est indispensable de consulter un spécialiste du droit des sociétés avant de rédiger les statuts. Il est également judicieux de prendre avis auprès de l Ordre des médecins et des autres Ordres. L Ordre doit dans tous les cas valider les statuts des sociétés et des associations médicales. (Se reporter aux articles 91, 93 et 94 du code de déontologie). o Perspectives d évolution et d évolutivité du projet (accueil de nouveaux professionnels, remplacement de professionnels, extension du bâtiment ). Un masseur-kinésithérapeute proche de la retraite et qui dispose de locaux professionnels à son domicile peut refuser d intégrer la maison de santé. Il est souhaitable que son successeur intègre la maison de santé dans 3 ou 4 ans. Des combles non aménagés peuvent permettre une extension ultérieure. Il faut garder en mémoire les problèmes d accessibilité pour les patients à mobilité réduite o Gestion prospective des compétences. Le départ annoncé d un médecin généraliste compétent en gériatrie doit conduire à la formation d un de ses confrères pour lui succéder dans cette compétence. 184

185 7. Les locaux LISTER LES LOCAUX NECESSAIRES A LA MISE EN PRATIQUE DE CE PROJET Les locaux évidents : o Des bureaux pour les trois professions incontournables (médecin généraliste, infirmier, masseur- kinésithérapeute). o Un accueil, des sanitaires et une salle d attente*. Les locaux de la collaboration interprofessionnelle : o Une salle de réunion (pouvant être utilisée comme salle de détente et bibliothèque). o Une salle de secrétariat médical : pour pouvoir déléguer certaines tâches administratives vers les secrétaires, il convient de leur réserver un local différent de l accueil. Les locaux de soins communs : o La salle d urgence et de petites interventions nous semble nécessaire et constitue probablement une particularité rurale. Les locaux divers : o L appartement pour accueillir des remplaçants et des étudiants. o Un local d archives. o Un local ménage. o Un vestiaire pour le personnel. o D autres locaux peuvent être imaginés : abris à poussettes, salle de jeux pour les enfants * La salle d attente et le secrétariat : l article 68 du code de déontologie médicale (article R du code de santé publique) précise : «Un médecin ne peut pas former une association d'exercice professionnel avec un ou des auxiliaires médicaux. Seule est possible une société civile de moyens, mais les locaux de consultation et de soins doivent être distincts, ainsi que les salles d'attente et le secrétariat.» 185

186 8. Le problème des déchets de soins PRENDRE EN CONSIDERATION LA REGLEMENTATION Les professionnels de santé sont responsables des déchets qu ils produisent. Il existe deux types de déchets : les déchets assimilables aux ordures ménagères (DAOM). les déchets d activité de soins à risque infectieux (DASRI). Le tri des déchets doit être effectué dès leur production. Les DASRI doivent être conditionnés dans des emballages spécifiques «jaunes». Les durées de stockage des DASRI sont limitées à : 3 mois pour une production mensuelle inférieure à 5 kg. 7 jours pour une production de 5kg par mois à 100 kg par semaine. 72 heures pour une production supérieure à 100 kg par semaine. Les locaux de stockage : Production inférieure à 5 kg par mois : stockage dans des emballages étanches, fermés et adaptés, et à l écart des sources de chaleur. Production supérieure à 5 kg par mois : le local doit répondre à ces caractéristiques : o Local réservé aux déchets et devant être signalé comme tel. o Ne recevoir que des déchets préalablement emballés et identifiés (DASRI/DAOM). o Respecter des conditions contre le vol, l incendie, les intempéries, la chaleur, les animaux o Arrivée d eau et évacuation des eaux de lavages particulières. o Revêtement du sol et des murs lavables, entretien régulier. o Lorsque la configuration de l établissement ne permet pas le respect de ces règles, les DASRI peuvent être entreposés sur une aire extérieure située dans l enceinte, fermée par un grillage sécurisé, protégée par un toit et disposant d une arrivée d eau et d une évacuation particulières. L élimination se fait par un prestataire avec lequel le producteur doit rédiger une convention et qui doit fournir un bordereau de suivi à conserver 3 ans. 186

187 9. Budget et finances Il est indispensable de se faire assister par des professionnels de la comptabilité pour rédiger ce chapitre. EVALUER LES DEPENSES D INVESTISSEMENT IMMOBILIERES MOBILIERES EVALUER LES DEPENSES DE FONCTIONNEMENT LIEES AU MATERIEL : local, chauffage, consommations diverses, assurances EN PERSONNEL. EN SERVICE : maintenance informatique, comptabilité PREVOIR UN PLAN D AMORTISSEMENT POUR L ENSEMBLE DES DEPENSES LES CO-FINANCEURS AUTO-FINANCEMENT COLLECTIVITES LOCALES Exonération de taxe professionnelle. Partenariats publics des EPCI ou des pays (politique d aménagement du territoire). Subventions, appels à projets et mise à disposition par les conseils municipaux ou par les communautés de communes. L apport financier des collectivités locales concerne le fonctionnement ou l investissement. CONSEIL GENERAL : Subventions. CONSEIL REGIONAL : Subventions au titre de la formation, du développement des nouvelles technologies ou dans le cadre de financements spéciaux (Programme d Action Régional). FAQSV (Comité régional de gestion du FAQSV) CAISSES D ASSURANCE MALADIE : o DRDR (MRS). o Prêt à taux réduit (MSA). o FNASS : ces subventions s adressent aux associations à but non lucratif qui oeuvrent dans l aide aux handicapés, l aide aux malades, l aide aux personnes âgées ou l éducation à la santé. (CRAM, CPAM, MSA). o FNPEISA : ces subventions s adressent aux associations à but non lucratif promouvant la santé rurale et agricole. (MSA). 187

188 CPAM/DDASS et URCAM/DRASS (GRSP) FNPEIS : ces subventions s adressent aux associations à but non lucratif dont l action entre dans les Programmes Régionaux de Santé (PRS), dans le Programme Régional d Accès à la Prévention et aux Soins (PRAPS) et dans les actions nationales de l Assurance Maladie. Ces fonds seront prochainement gérés dans le cadre des GRSP (Groupement Régionaux de Santé Publique). LES PREFECTURES : o DDR o Fonds européens : FEDER, FEOGA, Enveloppe de mesures 10b du DOCUP. DRASS : Les DRASS peuvent soutenir les collectivités locales, les mutualités ou les associations dont l action s inscrit dans la promotion de la santé et la prévention. ARH : Projet couplé à une structure hospitalière. REALISER UN CALENDRIER DU PROJET 10. Calendrier prévisionnel Date de début de la réflexion. Date de fin d élaboration du projet. Date de début des travaux. Date de mise en service. 11. Evaluation METTRE EN PLACE DES SYSTEMES D EVALUATION DU PROJET DES SA MISE EN PLACE Cette évaluation doit être menée dans les différents axes du projet : qualité d accueil, nombre d interventions «urgentes», listing des diverses réunions, lisibilité du dossier, respect des référentiels, participation à des projets de recherche La crédibilité du projet sera jugée sur ce point. 188

189 Conclusion Il convient de se souvenir que le patient doit rester au centre du projet. Les moyens financiers doivent permettre la mise en pratique des objectifs. Il faut bannir la logique inverse qui consiste à compter les possibilités financières pour déterminer ensuite les objectifs réalisables. Chaque co-financeur propose ses propres objectifs correspondant aux choix d orientation politique. La prise en compte de ces objectifs renforcera leur participation. Chaque projet doit s enrichir des expériences voisines. Les enseignements de chaque maison de santé doivent compléter les outils d aide au montage. La création d une maison de santé doit être l occasion de moderniser l exercice de chaque professionnel. 189

190 4. Discussion 4.1. Les publications disponibles La publication de l URCAM de Bourgogne (51) «Maisons médicales en Bourgogne» est un complément du «guide pratique du promoteur» qui était axé sur les réseaux de santé. Il constitue un outil efficace pour le montage de dossiers en vue de l obtention de financement. La structure est appelée «maison médicale pluridisciplinaire» ou «maison de santé». Le problème de la démographie médicale est rappelé en introduction. Des objectifs sont proposés. Ils concernent principalement les professionnels de santé (rompre avec l isolement, favoriser l installation ). Les avantages pour le patient sont secondaires. Le fonctionnement est au centre du projet. Il représente la différence avec les cabinets de groupe. Les acteurs sanitaires et sociaux du secteur géographique doivent être invités à participer. La priorité territoriale est affirmée. Le projet doit être partagé entre les professionnels et les élus locaux. L intérêt de rapprocher la maison de santé et l hôpital local est rappelé. Le cahier des charges est structuré ainsi :! Objectifs! Etude d opportunité et étude de faisabilité! Porteurs de projets! Fonctionnement! Implantation! Evaluation! Budget Le comité régional de gestion du FAQSV et l URCAM de Franche-Comté poursuivent l initiative de l URCAM de Bourgogne en mettant à disposition «Maison médicale pluridisciplinaire : aide à l élaboration d un projet». (52) Ce guide est un outil qui semble facile d utilisation et suffisamment court pour être accessible. Son élaboration est à l initiative du comité régional de gestion du FAQSV. Les axes prioritaires de la politique du FAQSV sont mis en avant. La composition de ce comité laisse présager que cette politique est consensuelle. Les objectifs généraux de la maison médicale pluridisciplinaire sont dictés en préambule. Ils concernent en premier lieu les professionnels. Les avantages pour le patient sont indirects. L architecture du cahier des charges reprend le modèle de Bourgogne. La Caisse centrale de la MSA travaille actuellement sur la création d une «boîte à outils» à l usage des promoteurs de maisons de santé. Ce travail n est pas encore disponible. La méthode de conception de cet outil repose en grande partie sur diverses expériences de maisons de santé. Le choix des maisons étudiées détermine «un modèle implicite». Les enseignements sont concrets, pratiques et utiles. 190

191 Il existe également des sociétés privées d ingénierie qui se sont spécialisées dans la conception de maisons médicales. Les points communs : 4.2. Comparaison de notre guide de rédaction avec les exemples disponibles Territorialisation du projet. Aspect pluridisciplinaire (sanitaire et social). Nécessité de l opportunité du projet. Adaptation à la situation. Aspect central du fonctionnement. Evaluation nécessaire. Proposition du terme «maison de santé» (la maison médicale pluridisciplinaire est également évoquée). Les spécificités de notre étude : Méthodologie de rédaction du cahier des charges différente (elle tente de s éloigner des modèles existants). Objectifs principaux centrés sur le patient. Dimension formatrice. Place de la recherche. La principale innovation de l approche que nous proposons est la priorité donnée au patient. Comme tous les exemples de cahier des charges que nous avons décrits, notre travail repose initialement sur le risque de pénurie médicale. La maison de santé est alors vécue comme une solution pour améliorer les conditions d exercice des professionnels et en attirer de nouveaux. Les experts ont corrigé cette approche en insistant sur l intérêt pour le patient de disposer d une approche globale, pluridisciplinaire et concertée. Cela renforce la cohérence du projet, notamment vis-à-vis des financements publics. Il ne doit pas apparaître comme une aubaine financière pour les médecins. La mise en commun des moyens doit bénéficier à l amélioration de la qualité de la prise en charge. Cette qualité apparaît comme le principal argument incitatif à l installation. 191

192 4.3. Comparaison avec les réseaux de soins coordonnés La quasi-totalité des «19 ingrédients d un réseau de soins coordonnés» décrits par François GREMY (48) coïncide avec nos propositions : 1. Un groupe d objectifs cohérents $ projet. 2. Un territoire ou une population cible$ territorialisation du projet. 3. Une répartition adéquate des moyens $ confrontation objectifs moyens. 4. Prise en charge globale du patient : Sur le plan synchronique (prise en compte coordonnée et simultanée de ses besoins somatiques, psychiques et sociaux) et sur le plan diachronique (interventions de prévention, de soins curatifs et de réhabilitation) $ principal avantage de la maison de santé. 5. Chaque patient doit avoir un référent dans le réseau $ le médecin «traitant» reste propre à chaque patient. 6. Volontariat des membres du réseau $ le rapprochement ne doit pas être imposé. 7. Le réseau doit faire travailler en partenariat toutes les catégories de professionnels nécessaires $ renforcement des pratiques interprofessionnelles. 8. Les partenariats doivent concerner aussi des établissements ou des institutions (hôpitaux publics, cliniques privées, laboratoires, centres médico-sociaux, PMI ) mais aussi des décideurs $ nécessité d associer les hôpitaux locaux, les maisons de retraite, les établissements sanitaires divers ainsi que les élus locaux. 9. La participation au réseau de la population ou des malades concernés doit être envisagée, pour introduire la dimension de santé communautaire $ implication directe du patient. 10. La reconnaissance vraie de la limite de ses propres compétences $ la qualité de la collaboration dépend de cette inter reconnaissance. 11. Il doit être organisé au moyen de conventions ou de contrats $ la construction juridique est fondamentale. 12. Les pratiques professionnelles doivent obéir à des règles acceptées par tous : guidances, procédures ou protocoles $ renforcement des pratiques interprofessionnelles. 13. Tout réseau impose la mise en place d un système d information $ dossier du patient partagé. 14. Le bon fonctionnement d un réseau suppose une fonction importante de gestion $ nécessaire gestion de la maison de santé. 15. La formation est une des composantes majeures d un réseau $ participation à la formation initiale et continue. 16. Le caractère temporaire des réseaux doit être un incitatif puissant à la pratique de l évaluation globale et de la recherche permanente de la qualité $ évaluation de la maison de santé par rapport à ses propres objectifs et évaluation des pratiques des professionnels. 18. Les rapports entre les réseaux et les pouvoirs publics sont nécessaires $ implication initiale et dans le suivi des maisons de santé par les collectivités ; implication des médecins dans la santé communautaire. 19. L organisation en réseau ne se présente pas comme une solution exclusive du système actuel $ il en est de même pour les maisons de santé 192

193 Un seul de ces ingrédients n est pas transposable : # L argent est le nerf du réseau (financement global, stable et suffisamment incitatif) $ l Assurance Maladie garantit une pérennité financière des relations entre le patient et les professionnels de santé. Les réseaux formels ou informels concentrent les mêmes aspirations générales. La vision classique de la médecine associait une «patientèle» voire une «clientèle» à chaque médecin. La logique des réseaux associe des professionnels à chaque patient. Chaque patient est le centre d un micro réseau unique et évolutif. Le moindre choix de professionnels propre au monde rural fait coïncider un certain nombre de ces micro réseaux. Les maisons de santé permettent un rapprochement matériel de ces professionnels. Ils doivent profiter de cette spécificité pour perfectionner la prise en charge globale. 193

194 Conclusion 194

195 Les regroupements médicaux existent depuis de nombreuses années. Ils constituaient une modernisation évidente de l exercice médical là où la croissance de l effectif favorisait l initiative individuelle. Aujourd hui le concept de maison de santé prolonge cette modernisation. La pénurie médicale annoncée oblige les collectivités territoriales des zones rurales à s investir pour maintenir une offre de soins de proximité de qualité. Ainsi on assiste à une territorialisation des maisons de santé. Au sein de ces maisons, le triangle Médecin / Patient / Assurance Maladie est remplacé par une pyramide incluant le territoire. Médecin Consultation Missions de santé communautaires Service Collectif Sanitaire Démocratie Besoins de santé spécifiques Accessibilité Politique de santé locale Convention Patient Cotisant - Assurance Territoire Politique sanitaire Aménagement du territoire Assurance Maladie Toutes les relations entre le «Territoire» et les trois angles du triangle méritent d être approfondies. Le potentiel de cette nouvelle dimension de l exercice constitue une opportunité certaine pour la politique de soins primaires de proximité. 195

196 Références bibliographiques 196

197 (1) BOURGUEIL Yann, DÜRR Ulrike, De POUVOURVILLE Gérard, ROCAMORA- HOUZARD Sophie La régulation des professions de santé - études monographiques Allemagne, Royaume-Uni, Québec, Belgique, Etats-Unis. DREES, Série études, mars 2002, n 22, p242. (2) DIRY Jean-PAUL Les espaces ruraux.- (2 édition). Paris : Armand Colin, 2004, 191p. (3) BETEILLE Roger La crise rurale.- (2 édition). Paris : Presse Universitaire de France, 1997, 127p. Collection : Que sais-je? N (4) LACOUR Claude, DELAMARRE Aliette, THOIN Muriel 40 ans d aménagement du territoire. Paris : La Documentation Française, 2003, 153p. DATAR. (5) CASES Chantal, BAUBEAU Dominique Peut-on quantifier les besoins de santé? Solidarité et Santé, 2004, n 1, pp (6) Préambule à la Constitution de l'organisation Mondiale de la Santé Actes officiels de l'organisation mondiale de la Santé, n 2, p100. (7) PICHERAL Henry, De KERVASDOUE, MACE Jean-Marc Santé et territoire - chapitre 5 : Les énigmatiques territoires de santé, pp Paris : Dunod et la Mutualité Française, 2004, 211p. (8) BREUIL-GENIER Pascale Offre de soins de ville. Actualité et dossier en Santé Publique, 2004, n 48, pp (9) SALOMEZ Jean-Louis, LACOSTE Olivier. Du besoin de santé au besoin de soins. Hérodote, 1999, n 92, p101. (10) BESSIN Christophe, CAREL Didier, CHAOUCHI Stéphanie, DANTARD Virginie, DESQUESNE Valérie, GODINAUD Jérôme, JUBRAN Joan, LAMOULATTE Valérie, LUCAS-GABRIELLI Véronique, PASSOUANT Marie-Claude, TONNELIER François Santé et Milieu Rural : Une démarche exploratoire menée par trois URCAM (Aquitaine, Franche-Comté et Languedoc-Roussillon en partenariat avec la MSA et le CREDES). URCAM Aquitaine, URCAM Franche-Comté, URCAM Languedoc-Roussillon, CREDES et MSA, 2002, 90p. (11) EVRARD Christophe La médecine dans les campagnes du Nord de la France. Actualité et dossier en Santé Publique, 1999, n 29, pp

198 (12) DOUSSET Anne, DEBARD Philippe Portrait des plus de 60 ans en Lorraine. INSEE Lorraine - Données sur, 2005, n 2, 6p. (13) ORSAS de Lorraine La mortalité en Lorraine : ses causes principales et ses causes associées ORSAS Lorraine, (14) ROOS William Pauvreté précarité en Lorraine. INSEE Lorraine Dossier, 2004, 176p. (15) NAU Jean-Yves Démographie médicale : Les derniers épisodes d une catastrophe annoncée. La revue du praticien médecine générale, 2005, tome 19, n 706/707, p1122. (16) PONDRON Pierre-Yves Démographie médicale : les déserts médicaux de la France. Le concours médical, 2005, tome 127, n 19, p1031. (17) Instauration d un médecin traitant, les interrogations des familles ; enquête réalisée par l UNAF auprès de familles. (18) TRINQUARD Sébastien Demande induite par l offre ambulatoire : un survol de la littérature théorique et empirique. Travail de recherche, Classification JEL. C2 I11 I18, 2004, 41p. (19) TONNELIER François Santé et territoire - chapitre 2 : Médecine de ville : retour à la démographie, p Paris : Dunod et la Mutualité Française, 2004, 211p. (20) Rapport de la Mission «démographie des professions de santé» présidé par le Professeur BERLAND p. (21) Rapport de la Commission de la démographie médicale présidée par le professeur BERLAND p. (22) ROBELET Jean-Pierre (chef de projet) La médecine de ville, répartition géographique à venir : un enjeu de santé Etude des Unions Régionales des Caisses d'assurance Maladie. 41p

199 (23) FIVAZ Caroline, LE LAIDIER Sylvie Démographie médicale : peut-on évaluer les besoins en médecins? Acte du séminaire du 11 octobre 2000 organisé par le conseil scientifique de la CNAMTS et le CREDES. Rapport n 1341, 2001, 160p. (24) NIEL Xavier Les facteurs qui influencent la démographie médicale au niveau régional. Les cahiers de sociologie de démographie médicale, 2001, XXXXIème année, n 2, pp (25) EVANS Anne, BOUSQUET Frédéric, DE PERETTI Christine, MICHAUDON Hélène, SALINES Emmanuelle Données sur la situation sanitaire et sociale en France en 2003 Edition DREES, 2003, 345p. (26) COUFFINHAL Agnès, MOUSQUES Julien en partenariat avec le Conseil National de l'ordre des Médecins La démographie médicale française : état des lieux. Questions d économie de la santé, 2001, n 44, 6p. (27) BREUIL-GENIER Pascale Honoraires et revenus des professionnels de santé en milieu rural et urbain. DREES : Etudes et résultats, 2003, n 254, 12p. (28) BERLAND Yvon, Observatoire National de la Démographie des Professions de Santé Synthèse générale, rapport 2004, 54p. (29) VILAIN Annick, NIEL Xavier, PENNEC Sophie Les densités régionales des médecins à l horizon DREES, Etudes et résultats, 2000, n 57, 7p. (30) FLORI François Démographie en France à l horizon Médecine/Science, 2002, Vol. 18, n 5, pp (31) LUCAS-GABRIELLI Véronique, SOURTY-LE GUELLEC Marie-Jo Évolution de la carrière libérale des médecins généralistes selon leur date d installation ( ). Question d économie de la santé, 2004, n 81, 8p. (32) Colloque organisé par le Conseil Scientifique de la CNAMTS et le CREDES. Synthèse : les besoins en médecins, état des connaissances et pistes de recherche. Questions d économie de la santé, 2001, n 35, 6p. 199

200 (33) MORNAT Jacques (Rapporteur) VIGUIER Monique, CERRUTI François-Régis, LAGARDE Gérard, LANGE Jacques L exercice médical à l horizon Rapport de la commission nationale permanente adopté lors des Assises du conseil national de l Ordre des médecins du 19 juin p. (34) Charles DESCOURS Propositions en vue d améliorer la répartition des professionnels de santé sur le territoire p. (35) CNAMTS- Direction des Statistiques et des Etudes Démographie médicale : vers un ciblage des zones de fragilité en médecine générale. Point de conjoncture, 2005, n 35-36, pp (36) Comité régional de la démographie des professionnels de santé - Lorraine. Rapport du comité régional de la démographie des professionnels de santé. 2004, 54p. (37) C@rtosanté (38) NICOLLE Bernard (Président), ATTENONT Hubert (Rapporteur) Rapport Santé, soins et territoires : Quel avenir pour la Lorraine? Conseil économique et social de Lorraine, 2004, 124p. (39) BAUDIER François, MORIZOT Catherine, PERNY René, OLEJNICZAK Pascal Hôpitaux locaux : Vers une renaissance? Le concours médical, 2004, tome 126, n 34, pp (40) CORVEZ Alain Réflexions sur la place de l hôpital local. Annexe 5 du Rapport du groupe de travail : Territoire et accès aux soins. CREDES, 2003, pp (41) BINOIS Martine, GAGNER et MENU Didier, Mrs BLOT Christian, DURAND, Mlle DELDOSSI, CCMSA Groupe de travail «Maisons médicales rurales», 5p. (42) AUDRIC Sophie L exercice en groupe des médecins libéraux. DREES, Etudes et Résultats, 2004, n 314, 12p. (43) BOUET Patrick (Rapporteur), BERNARD-CATINAT Maurice, DELGA Marie Elisabeth, GRILLET Gérard, MONIER Bernard, POUILLARD Jean Liberté d installation, liberté d exercice, quelle médecine pour demain? Rapport de la Commission nationale permanente adopté lors des Assises du Conseil national de l Ordre des médecins du 14 juin 2003, 46p

201 (44) SAURY Robert Vade-mecum d exercice libéral - Extrait du guide du jeune médecin. Conseil national de l Ordre des médecins, 2004, 8p. (45) Exercice en groupe des professions libérales L Entreprise Libérale, Hors série, 2005, 80p. (46) Syndicat National des Jeunes Médecins Généralistes Le guide de l installation : édition Paris, SNJMG, 2004, 128p. (47) SARRADON-ECK Aline, VEGA Anne, FAURE Murielle, HUMBERT-GAUDART Anne, LUSTMAN Matthieu Etude qualitative des interactions professionnelles dans les réseaux de soins informels. Rapport de recherche LEHA-PAS/ANAES, 2004, 72p. (48) GREMY François Les 19 ingrédients d un réseau de soins coordonnés. Actualité et dossier en Santé Publique, 1998, n 24, pp (49) CORVEZ Alain, VIGNERON Emmanuel Santé publique et aménagement du territoire. Actualité et dossier en Santé Publique, 1999, n 29, pp (50) Déclaration d Alma-Ata Pour la promotion des soins de santé primaires et l accès de tous à un niveau de santé acceptable. Organisation Mondiale de la Santé. Conférence internationale sur les soins de santé primaires. Alma-Ata, URSS, 6-12 septembre 1978, 3p. (51) URCAM de Bourgogne Maisons médicales en Bourgogne : comment s y prendre? Dijon : URCAM de Bourgogne, 2004, 44p. (52) Comité de gestion du FAQSV de Franche-Comté et URCAM de Franche-Comté Maison Médicale Pluridisciplinaire : aide à l élaboration d un projet. Besançon : URCAM de Franche-Comté, 2005, 23p

202 Annexe 202

203 Questionnaire sur la médecine rurale : le métier, les besoins, la maison médicale A renvoyer au plus tard le 31 août 2005 à l aide de l enveloppe timbrée jointe. En cas de problème, contactez : M. Roland D AMICO : [email protected] M. Jean-Charles VAUTHIER : [email protected] Date : Merci de préciser dans quelle catégorie vous vous situez : Professionnels de santé Usagers et élus ruraux Représentants Institutionnels et financeurs Nom et prénom (facultatif) : 1 partie : le métier du médecin rural : 1. Quelles sont les qualités humaines particulièrement utiles au médecin de campagne? 203

204 2. Historiquement, beaucoup de médecins de campagne se sont installés dans la région dont ils sont issus et pour laquelle ils ont des attaches particulières (patois, traditions locales, attaches familiales ) Cette image encore actuelle, se reproduit-elle au jour d aujourd hui? Oui Non Commentaires : 3. Quels sont actuellement les critères d attractivité d une région pour l installation en médecine rurale? 204

205 4. Avant l émergence des spécialités, le médecin de campagne touchait à tous les domaines de la médecine. Quelle est la place des techniques/compétences suivantes dans la médecine de campagne d aujourd hui? Suivi et déclaration de grossesse Frottis de dépistage Pratique des accouchements Réduction de luxations en urgence Soins dentaires de base Aide aux démarches administratives (liées à la santé) Médecine du travail à orientation agricole Médecine légale (entomologie et criminologie) Notions de gériatrie Accompagnement de fin de vie Sutures de plaies superficielles Sutures de tendons Ongles incarnés Pratique régulière Pratique occasionnelle Transfert vers spécialiste Incision d hémorroïdes Soins ophtalmologiques d urgence Excision de naevus Pratique de l ECG Spirométrie Paracentèse Echographie Autres : 205

206 5. Le trait de caractère essentiel d un médecin de campagne est d être polyvalent. Indiquez la fréquence des situations rencontrées : Informations de groupes scolaires (MST, contraception, tabac Formation continue du personnel de maisons de retraite (prévention des chutes) Consultations prénatales de groupe Consultations du nourrisson Prévention des accidents Initiation aux premiers secours Faire partie d un réseau sentinelle Conseiller local pour les questions de santé et d environnement Médecine préventive sur le lieu de travail Médecine scolaire Médecine des loisirs (Sport, voyages ) fréquent occasionnellement jamais souhaitable 206

207 6. Dans l optique de cette polyvalence, faut-il organiser une formation spécifique des futurs médecins de campagne? Oui Non Commentaires : 7. Si une telle formation spécifique était organisée, quelle(s) forme(s) pourrait-elle prendre? Diplôme universitaire Cycle de formation organisé par la profession Réunion de formation médicale organisée Autres : 8. De quelle façon les médecins ruraux installés pourraient-ils participer à la formation médicale initiale des futurs généralistes de campagne? 207

208 9. De quelles aides (financières et non financières) pourraient bénéficier les médecins ruraux pour le développement de leur formation médicale continue? Financières : Non financières : 10. De quelle façon le personnel paramédical pourrait-il aider à la formation du médecin rural? 208

209 11. Eu égard aux nombreux gestes du médecin de campagne par rapport au médecin de ville, pourrait-on envisager une couverture de ces actes par une assurance spécifique? Oui Non Précisez : 209

210 12. Quelle(s) modalité(s) faut-il envisager pour la permanence des soins en milieu rural? Joignable directement 24h/24 Joignable uniquement pendant les heures de consultations normales Joignable les dimanches et jours fériés en journée Système de gardes de nuit Seul avec filtre du SAMU En roulement avec d autres confrères D astreinte en chambre de garde D astreinte au domicile privé Consultation au cabinet Visite à domicile Autres : Fréquemment Occasionnellement Jamais Souhaitable 13. Quel(s) rôle(s) doit jouer le médecin généraliste rural dans la prise en charge organisée de l urgence grave et vitale? Pas de rôle Volontariat et autonomie de fonctionnement ; paiement à l acte Volontariat avec prise en charge de matériel et de l assurance responsabilité civile professionnelle ; paiement à la vacation Obligation Autres : 210

211 14. Compte tenu de l exercice particulier de la médecine rurale, y a-t-il une place pour les professions paramédicales dans la permanence des soins? Oui Non Précisez : 15. Vu le nombre restreint de médecins de campagne, peut-on envisager de déléguer certains actes ou compétences à d autres intervenants du milieu paramédical? Oui Non 16. Si oui, quelles tâches pourraient être déléguées au profit de quels intervenants? Sinon, pourquoi? 211

212 17. A quel niveau hiérarchique se situe l autorité compétente régulant et contrôlant ce transfert sous réserve de l acquisition des compétences nécessaires? Communal Conseil Général Conseil Régional Ministériel DDASS DRASS Ordinal Assurance maladie Autres : Commentaires : 212

213 18. Quels avantages ou inconvénients peut-on rattacher à l exercice isolé en milieu rural? Avantages : Inconvénients : 19. Quels avantages ou inconvénients peut-on rattacher à l exercice collectif (association de médecins généralistes) en milieu rural? Avantages : 213

214 Inconvénients : 20. Quels avantages ou inconvénients peut-on rattacher à l exercice pluridisciplinaire (association de médecins de spécialités différentes et autres profession de santé) en milieu rural? Avantages : Inconvénients : 214

215 2 partie : Besoins 21. Hiérarchisez ces 14 propositions relatives aux fonctions de santé, de soins et au rôle social du médecin généraliste rural : Fonctions Prévention Dépistage Education à la santé Prise en charge des enfants et des adolescents Prise en charge des personnes âgées Coordination du maintien à domicile Prise en charge sociale Travail en maison de retraite Travail en hôpital local Travail en réseau Confident et conseiller Soins programmés Soins non programmés évitant le recours à l hôpital général Urgences graves et vitales en relais du SMUR Autres : Rang 22. Quelle distance maximale séparant le patient et le médecin vous semble tolérable? 5 km / 10 min 10 km / 20 min 15 km / 30 min 20 km / 40 min 215

216 23. Pouvez-vous hiérarchiser ces critères de vulnérabilité des territoires ruraux en matière sanitaire? Critères : Dispersion de l habitat Eloignement des structures de décision Eloignement de l offre de soin spécialisé Niveau social plus faible des populations Moindre présence des professionnels de santé Vieillissement des populations Autres : Rang 24. A la lecture du rapport de la «Commission de la Démographie Médicale» présidée par le Doyen Berland, on apprend que malgré la peur de la pénurie, il n y a jamais eu autant de médecins en France. Comment définir, selon vous, la «démographie médicale idéale»? (Une ou plusieurs réponses) Augmentation de l effectif médical global afin d accroître l accessibilité territoriale et limiter l activité par médecin Stabilisation démographique avec remplacement des médecins cessant leur activité Regroupement des professionnels vers des maisons médicales, ce qui implique une limitation du nombre de villages accueillant des médecins et une augmentation de la distance médecin-malade Limitation du nombre de médecins afin de rationaliser l activité et de diminuer la concurrence Création de quotas d installation pour garantir l égalité d accès aux soins 216

217 25. A quelle échelle géographique doit-on implanter une maison médicale? Village Communauté de communes* Canton Pays* Autres : 26. Une politique d incitation à l installation efficace doit-elle relever de la compétence : (Une ou plusieurs réponses) De l Etat De la Mission Régionale de Santé De la DRASS De la DDASS Du Conseil Régional Du Conseil Général Du Pays* De la Communauté de Communes* Du Canton De la Commune Autres : *Communauté de communes : Etablissement public de coopération intercommunale (EPCI), la communauté de communes a été créée par la loi du 06 février 1992 et modifiée par la loi du 12 juillet La caractéristique de la communauté de communes réside essentiellement dans la plus grande souplesse de choix qu elle représente, notamment en matière de régime fiscal, dans le nombre de compétences transférées qui est moins important et dans l absence de seuil géographique. C est ce cadre ouvert et souple qui explique que c est le choix le plus répandu de la part des communes qui se réunissent en EPCI. Il n en demeure pas moins que la communauté de communes présente les mêmes règles globales de fonctionnement que les autres EPCI. *Pays : le pays n est ni une circonscription ni un établissement public de coopération intercommunale, c est avant tout un «territoire» qui présente «une cohérence géographique, culturelle, économique ou sociale» et qui «exprime la communauté d intérêts économiques et sociaux ainsi que, le cas échéant, les solidarités réciproques entre la ville et l espace rural». La définition des caractéristiques et des finalités du pays appartient donc aux collectivités et groupements qui créent le pays. Le pays a été institué par la loi n du 4 février 1995 d orientation pour l aménagement du territoire modifiée par la loi n du 25 juin 1999 d orientation pour l aménagement et le développement durable du territoire. Jean-Robert MASSIMI : dictionnaire de l intercommunalité 217

218 27. Sous quelle forme le médecin de campagne pourrait-il être le conseiller permanent en matière de santé au niveau des collectivités locales? 28. Les jeunes générations souhaitent de moins en moins s orienter vers la médecine générale libérale. Quels arguments pourraient les motiver pour qu ils choisissent cette orientation? 218

219 29. Comment favoriser l installation en milieu rural? - Aspects non financiers : - Aspects financiers : 30. Actuellement la formation des internes de médecine générale est organisée à l échelle régionale. Serait-il préférable de l organiser à l échelle des bassins de vie? Oui Non Sur quels arguments? 219

220 3 partie : La maison médicale rurale 31. A propos du rôle des collectivités locales : Quel est le rôle des collectivités locales dans le financement d une maison médicale rurale? Aucun Sous forme de subventions En qualité de partenaire immobilier En qualité de propriétaire Autre : Pour quels arguments majeurs? Quel est le rôle de la collectivité locale dans le choix de l implantation d une maison médicale rurale? Aucun Consultatif Décisionnaire Pour quels arguments majeurs? Quel est le rôle de la collectivité locale dans le choix des intervenants d une maison médicale? Aucun Consultatif Décisionnaire 220

221 Pour quels arguments majeurs? Quel est le rôle de la collectivité locale dans la conception d une maison médicale? Aucun Consultatif Décisionnaire Pour quels arguments majeurs? Quel est le rôle de la collectivité locale dans l organisation du fonctionnement d une maison médicale? Aucun Consultatif Décisionnaire Pour quels arguments majeurs? 221

222 32. Existe-t-il une place pour les usagers (la patientèle) dans la création et dans le fonctionnement d une maison médicale rurale? Oui Non Si oui, qui pourrait les représenter et selon quelles modalités? Sinon, pourquoi? 33. Hiérarchisez ces critères relatifs à l implantation d une maison médicale : Critères Proximité de la population Proximité des commerces et des autres services Proximité du centre «historique» Commodité de parking Proximité des autres services collectifs : mairie Proximité des principales voies de communication Rang 222

223 34. Qui compose la maison médicale? Professionnels Indispensable Important Possible Non souhaitable Médecin généraliste Spécialiste en cabinet principal Spécialiste en cabinet secondaire Chirurgien dentiste Sage-femme Pharmacien Infirmier libéral Masseur kinésithérapeute Ergothérapeute Orthophoniste Orthoptiste Psychologue - psychothérapeute Antenne du Centre Médico-Psychologique Pédicure podologue Diététicien Assistant sociale Aide soignant Service d aide à domicile Secrétaire(s) Personnels d entretien Autres : 223

224 35. Quelle place peut-on accorder aux professionnels qui choisissent de ne pas intégrer la maison médicale? Précisez les outils de collaboration. - Place des professionnels qui ne collaborent pas : - Outils de collaboration : 224

225 36. Quelles sont les conséquences prévisibles de l exercice pluridisciplinaire en maison médicale rurale? Pour la collectivité Très Défavorables Nulles Favorables favorables Coût Politique d incitation Maintien à domicile Réponse à la désertification médicale Valeur ajoutée au village pour attirer de nouveaux habitants Qualité de vie Autres : Pour le patient Lisibilité de l offre de soins primaires Conditions d accueil Défavorables Nulles Favorables Très favorables Coordination des soins Partage du dossier médical Choix du professionnel Possibilité de continuer à habiter en milieu rural en vieillissant Autres : Pour le médecin Réponse à l'isolement Obligation de collaborer Défavorables Nulles Favorables Très favorables Temps libre et temps de formation Secrétariat Coût de fonctionnement Renforcement des pratiques interprofessionnelles Délégation de certaines tâches Lourdeur des démarches à la création et du fonctionnement Sécurisation des locaux Autres : 225

226 37. Peut-on imaginer une maison médicale rurale fonctionnelle sur plusieurs sites? Oui Non Sur quels arguments? 38. Quels locaux composent la maison médicale? Exemple : Sanitaires : indispensable Quantité : 1 «privé» et 1 par salle d attente. Local Inutile Utile Indispensable Quantité Bureau médical Cabinet infirmier Cabinet de kinésithérapie Cabinet des autres professionnels Salle d attente Un sas d entrée sécurisé Accueil Bureau pour le travail de secrétariat (hors accueil) Salle de détente Salle de réunion Entrepôt à déchets Appartement Bureau vide pour l accueil des consultants occasionnels Salle d urgence et de petite intervention Salle d archives Sanitaires Autres : 226

227 39. Comment qualifieriez-vous ces propositions sur les fonctions des collaborateurs d une maison médicale? Propositions Inutile Facultative Indispensable Accueil téléphonique Accueil des patients Encaissement Gestion des problèmes informatiques Intendance Relevé de comptabilité Secrétariat médical (intégration des courriers dans les dossiers ) Gestion du secrétariat de l ensemble des professionnels Rôle de manager ou d assistante de direction* Coordination des professionnels de santé Gestion des plannings Présence du premier au dernier patient Gestion d autres services (ADMR, CCAS ) Télé-secrétariat* Externalisation* du personnel employé (secrétaires et personnel d entretien) *Manager ou assistante de direction : personne gérant l ensemble des questions non médicales de la maison médicale : gestion du personnel ; intendance générale ; comptabilité minimale. Il peut également se discuter de lui confier certaines tâches médicales : rappel des patients devant mettre à jour leur vaccination ou devant participer au dépistage. *Télé-secrétariat : correspond au secrétariat à distance. *Externalisation : s entend par le transfert d une activité vers un prestataire de service. Par exemple la maison médicale pourrait embaucher du personnel (secrétaires ) via une organisation intermédiaire. 227

228 40. Afin d améliorer la connaissance des aides diverses et de faciliter les démarches administratives au moment de l installation, pensez-vous qu il serait utile de créer au niveau régional une «agence de l installation»? Oui Non Quelle composition proposez-vous? 228

229 229

230 RÉSUMÉ DE LA THÈSE : Il n existe pas de définition claire des besoins de santé. Cela complique l adaptation de l offre de soins à ces besoins. La pénurie et la désertification médicale annoncées justifient la politique d incitation. La maison de santé rurale apparaît comme une réponse. Elle est accueillie favorablement par les professionnels de santé, par les élus et par l Assurance Maladie. L étude menée repose sur la contribution de 38 experts répartis en 3 collèges : les professionnels de santé, les élus et représentants des usagers et les représentants des organismes de tutelle et des financeurs. L étude comporte deux étapes : une interrogation par questionnaire et une réunion où sont discutés les résultats. Au final, ce travail propose un guide pour faciliter la rédaction d un cahier des charges et la définition des missions de la maison de santé rurale. Nous retenons que la maison de santé rurale doit être : Conçue pour le patient Territorialisée : la zone d intervention est bien déterminée ; les représentants institutionnels et les patients de ce territoire participent au projet selon des modalités propres à chaque maison Opportune : il doit exister un contexte propice Pluridisciplinaire : les acteurs incontournables sont le médecin, le kinésithérapeute et l infirmier Adaptée et adaptable : la conception doit tenir compte de la situation locale présente et à venir Centrée sur son projet fonctionnel : les modalités de collaboration constituent le cœur du projet Formatrice : l accueil d étudiants des différentes disciplines est un objectif Impliquée dans la recherche Evaluable : la multitude des acteurs impliqués dans ce type de projet justifie une démarche d évaluation. TITLE IN ENGLISH : THE PRACTICE OF GENERAL MEDECINE IN RURAL AREAS IN LORRAINE Inventory of fixtures, inquiry into the present situation and the future perspectives. Proposal for the development of group practices in rural areas. THÈSE : MÉDECINE GÉNÉRALE - ANNÉE 2006 MOTS CLEFS : Maison de santé ; Cahier des charges ; Pluridisciplinarité ; Offre de soins ; Zone rurale INTITULÉ ET ADRESSE DE L'U.F.R. : Faculté de Médecine de Nancy 9, avenue de la Forêt de Haye VANDŒUVRE LES NANCY Cedex 230