THESE DOCTEUR EN MEDECINE

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1 UNIVERSITÉ HENRI POINCARÉ, NANCY 1 FACULTÉ DE MÉDECINE DE NANCY 2006 N THESE pour obtenir le grade de DOCTEUR EN MEDECINE Présentée et soutenue publiquement dans le cadre du troisième cycle de Médecine Générale par Jean-Charles VAUTHIER le 18 janvier 2006 TITRE : L EXERCICE DE LA MEDECINE GENERALE EN MILIEU RURAL EN LORRAINE Etat des lieux, enquête sur les modalités actuelles et les perspectives futures Proposition pour le développement des maisons de santé en milieu rural Examinateurs de la thèse : M. le Professeur J-D. de KORWIN Président M. le Professeur M. BOULANGE } M. le Professeur M. BRAUN } Juges M. le Docteur L. SIDO } M. le Docteur J-L. DEUTSCHER } 1

2 UNIVERSITÉ HENRI POINCARÉ, NANCY 1 FACULTÉ DE MÉDECINE DE NANCY Président de l'université : Professeur Jean-Pierre FINANCE Doyen de la Faculté de Médecine : Professeur Patrick NETTER Vice-Doyen de la Faculté de Médecine : Professeur Henry COUDANE Assesseurs du 1 er Cycle : du 2 ème Cycle : du 3 ème Cycle : de la Vie Facultaire : Mme le Docteur Chantal KOHLER Mr le Professeur Jean-Pierre BRONOWICKI Mr le Professeur Hervé VESPIGNANI Mr le Professeur Bruno LEHEUP DOYENS HONORAIRES Professeur Adrien DUPREZ Professeur Jean-Bernard DUREUX Professeur Jacques ROLAND ========== PROFESSEURS HONORAIRES Louis PIERQUIN Jean LOCHARD René HERBEUVAL Gabriel FAIVRE Jean-Marie FOLIGUET Guy RAUBER Paul SADOUL Raoul SENAULT Marcel RIBON Jacques LACOSTE Jean BEUREY Jean SOMMELET Pierre HARTEMANN Emile de LAVERGNE Augusta TREHEUX Michel MANCIAUX Paul GUILLEMIN Pierre PAYSANT Jean-Claude BURDIN Claude CHARDOT Jean-Bernard DUREUX Jean DUHEILLE Jean-Pierre GRILLIAT Pierre LAMY Jean-Marie GILGENKRANTZ Simone GILGENKRANTZ Pierre ALEXANDRE Robert FRISCH Michel PIERSON Jacques ROBERT Gérard DEBRY Pierre TRIDON Michel WAYOFF François CHERRIER Oliéro GUERCI Gilbert PERCEBOIS Claude PERRIN Jean PREVOT Jean FLOQUET Alain GAUCHER Michel LAXENAIRE Michel BOULANGE Michel DUC Claude HURIET Pierre LANDES Alain LARCAN Gérard VAILLANT Daniel ANTHOINE Pierre GAUCHER René-Jean ROYER Hubert UFFHOLTZ Jacques LECLERE Francine NABET Jacques BORRELLY Michel RENARD Jean-Pierre DESCHAMPS Pierre NABET Marie-Claire LAXENAIRE Adrien DUPREZ Paul VERT Philippe CANTON Bernard LEGRAS Pierre MATHIEU Jean-Marie POLU - Antoine RASPILLER Gilbert THIBAUT Michel WEBER Gérard FIEVE Daniel SCHMITT Colette VIDAILHET Alain BERTRAND Jean- Pierre NICOLAS Francis PENIN Michel STRICKER Daniel BURNEL Michel VIDAILHET ========== PROFESSEURS DES UNIVERSITÉS - PRATICIENS HOSPITALIERS (Disciplines du Conseil National des Universités) 42 ème Section : MORPHOLOGIE ET MORPHOGENÈSE 1ère sous-section : (Anatomie) Professeur Jacques ROLAND Professeur Gilles GROSDIDIER Professeur Pierre LASCOMBES Professeur Marc BRAUN 2 ème sous-section : (Cytologie et histologie) Professeur Bernard FOLIGUET 3 ème sous-section : (Anatomie et cytologie pathologiques) Professeur François PLENAT - Professeur Jean-Michel VIGNAUD 2

3 ème Section : BIOPHYSIQUE ET IMAGERIE MÉDICALE 1 ère sous-section : (Biophysique et médecine nucléaire) Professeur Gilles KARCHER Professeur Pierre-Yves MARIE Professeur Pierre OLIVIER 2 ème sous-section : (Radiologie et imagerie médicale) Professeur Luc PICARD Professeur Denis REGENT - Professeur Michel CLAUDON Professeur Serge BRACARD Professeur Alain BLUM - Professeur Jacques FELBLINGER Professeur René ANXIONNAT ème Section : BIOCHIMIE, BIOLOGIE CELLULAIRE ET MOLÉCULAIRE, PHYSIOLOGIE ET NUTRITION 1 ère sous-section : (Biochimie et biologie moléculaire) Professeur Jean-Louis GUÉANT Professeur Jean-Luc OLIVIER 2 ème sous-section : (Physiologie) Professeur Jean-Pierre CRANCE Professeur Jean-Pierre MALLIE Professeur François MARCHAL Professeur Philippe HAOUZI 4 ème sous-section : (Nutrition) Professeur Olivier ZIEGLER ème Section : MICROBIOLOGIE, MALADIES TRANSMISSIBLES ET HYGIÈNE 1 ère sous-section : (Bactériologie virologie ; hygiène hospitalière) Professeur Alain LOZNIEWSKI 2 ème sous-section : (Parasitologie et mycologie) Professeur Bernard FORTIER 3 ème sous-section : (Maladies infectieuses ; maladies tropicales) Professeur Thierry MAY Professeur Christian RABAUD ème Section : SANTÉ PUBLIQUE, ENVIRONNEMENT ET SOCIÉTÉ 1 ère sous-section : (Épidémiologie, économie de la santé et prévention) Professeur Philippe HARTEMANN Professeur Serge BRIANÇON Professeur Francis GUILLEMIN Professeur Denis ZMIROU-NAVIER 2 ème sous-section : (Médecine et santé au travail) Professeur Guy PETIET Professeur Christophe PARIS 3 ème sous-section : (Médecine légale et droit de la santé) Professeur Henry COUDANE 4 ème sous-section : (Biostatistiques, informatique médicale et technologies de communication) Professeur François KOHLER Professeur Éliane ALBUISSON ème Section : CANCÉROLOGIE, GÉNÉTIQUE, HÉMATOLOGIE, IMMUNOLOGIE 1 ère sous-section : (Hématologie ; transfusion) Professeur Christian JANOT Professeur Thomas LECOMPTE Professeur Pierre BORDIGONI Professeur Pierre LEDERLIN Professeur Jean-François STOLTZ 2 ème sous-section : (Cancérologie ; radiothérapie) Professeur François GUILLEMIN Professeur Thierry CONROY Professeur Pierre BEY Professeur Didier PEIFFERT 3 ème sous-section : (Immunologie) Professeur Gilbert FAURE Professeur Marie-Christine BENE 4 ème sous-section : (Génétique) Professeur Philippe JONVEAUX Professeur Bruno LEHEUP

4 48 ème Section : ANESTHÉSIOLOGIE, RÉANIMATION, MÉDECINE D URGENCE, PHARMACOLOGIE ET THÉRAPEUTIQUE 1 ère sous-section : (Anesthésiologie et réanimation chirurgicale) Professeur Claude MEISTELMAN Professeur Dan LONGROIS - Professeur Hervé BOUAZIZ Professeur Paul-Michel MERTES 2 ème sous-section : (Réanimation médicale) Professeur Henri LAMBERT Professeur Alain GERARD Professeur Pierre-Edouard BOLLAERT Professeur Bruno LÉVY 3 ème sous-section : (Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique) Professeur Patrick NETTER Professeur Pierre GILLET 4 ème sous-section : (Thérapeutique) Professeur François PAILLE Professeur Gérard GAY Professeur Faiez ZANNAD ème Section : PATHOLOGIE NERVEUSE ET MUSCULAIRE, PATHOLOGIE MENTALE, HANDICAP et RÉÉDUCATION 1 ère sous-section : (Neurologie) Professeur Gérard BARROCHE Professeur Hervé VESPIGNANI Professeur Xavier DUCROCQ 2 ème sous-section : (Neurochirurgie) Professeur Jean-Claude MARCHAL Professeur Jean AUQUE Professeur Thierry CIVIT 3 ème sous-section : (Psychiatrie d'adultes) Professeur Jean-Pierre KAHN 4 ème sous-section : (Pédopsychiatrie) Professeur Daniel SIBERTIN-BLANC 5 ème sous-section : (Médecine physique et de réadaptation) Professeur Jean-Marie ANDRE ème Section : PATHOLOGIE OSTÉO-ARTICULAIRE, DERMATOLOGIE et CHIRURGIE PLASTIQUE 1 ère sous-section : (Rhumatologie) Professeur Jacques POUREL Professeur Isabelle VALCKENAERE Professeur Damien LOEUILLE 2 ème sous-section : (Chirurgie orthopédique et traumatologique) Professeur Jean-Pierre DELAGOUTTE Professeur Daniel MOLE Professeur Didier MAINARD Professeur François SIRVEAUX 3 ème sous-section : (Dermato-vénéréologie) Professeur Jean-Luc SCHMUTZ Professeur Annick BARBAUD 4 ème sous-section : (Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique) Professeur François DAP ème Section : PATHOLOGIE CARDIORESPIRATOIRE et VASCULAIRE 1 ère sous-section : (Pneumologie) Professeur Yves MARTINET - Professeur Jean-François CHABOT 2 ème sous-section : (Cardiologie) Professeur Etienne ALIOT Professeur Yves JUILLIERE Professeur Nicolas SADOUL Professeur Christian de CHILLOU 3 ème sous-section : (Chirurgie thoracique et cardiovasculaire) Professeur Jean-Pierre VILLEMOT Professeur Jean-Pierre CARTEAUX Professeur Loïc MACE 4 ème sous-section : (Chirurgie vasculaire ; médecine vasculaire)

5 52 ème Section : MALADIES DES APPAREILS DIGESTIF et URINAIRE 1 ère sous-section : (Gastroentérologie ; hépatologie) Professeur Marc-André BIGARD Professeur Jean-Pierre BRONOWICKI 2 ème sous-section : (Chirurgie digestive) 3 ème sous-section : (Néphrologie) Professeur Michèle KESSLER Professeur Dominique HESTIN (Mme) Professeur Luc FRIMAT 4 ème sous-section : (Urologie) Professeur Philippe MANGIN Professeur Jacques HUBERT Professeur Luc CORMIER ème Section : MÉDECINE INTERNE, GÉRIATRIE et CHIRURGIE GÉNÉRALE 1 ère sous-section : (Médecine interne) Professeur Denise MONERET-VAUTRIN Professeur Denis WAHL Professeur Jean-Dominique DE KORWIN Professeur Pierre KAMINSKY Professeur Athanase BENETOS - Professeur Gisèle KANNY Professeur Abdelouahab BELLOU 2 ème sous-section : (Chirurgie générale) Professeur Patrick BOISSEL Professeur Laurent BRESLER Professeur Laurent BRUNAUD ème Section : DÉVELOPPEMENT ET PATHOLOGIE DE L'ENFANT, GYNÉCOLOGIE- OBSTÉTRIQUE, ENDOCRINOLOGIE ET REPRODUCTION 1 ère sous-section : (Pédiatrie) Professeur Danièle SOMMELET Professeur Pierre MONIN Professeur Jean-Michel HASCOET Professeur Pascal CHASTAGNER Professeur François FEILLET 2 ème sous-section : (Chirurgie infantile) Professeur Michel SCHMITT Professeur Gilles DAUTEL Professeur Pierre JOURNEAU 3 ème sous-section : (Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale) Professeur Michel SCHWEITZER Professeur Jean-Louis BOUTROY Professeur Philippe JUDLIN Professeur Patricia BARBARINO Professeur Bruno DEVAL 4 ème sous-section : (Endocrinologie et maladies métaboliques) Professeur Georges WERYHA Professeur Marc KLEIN Professeur Bruno GUERCI ème Section : PATHOLOGIE DE LA TÊTE ET DU COU 1 ère sous-section : (Oto-rhino-laryngologie) Professeur Claude SIMON Professeur Roger JANKOWSKI 2 ème sous-section : (Ophtalmologie) Professeur Jean-Luc GEORGE Professeur Jean-Paul BERROD Professeur Karine ANGIOI-DUPREZ 3 ème sous-section : (Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie) Professeur Jean-François CHASSAGNE ========== PROFESSEURS DES UNIVERSITÉS 64 ème Section : BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLÉCULAIRE Professeur Sandrine BOSCHI-MULLER ========== 5

6 MAÎTRES DE CONFÉRENCES DES UNIVERSITÉS - PRATICIENS HOSPITALIERS 42 ème Section : MORPHOLOGIE ET MORPHOGENÈSE 1ère sous-section : (Anatomie) Docteur Bruno GRIGNON 2 ème sous-section : (Cytologie et histologie) Docteur Edouard BARRAT Docteur Françoise TOUATI Docteur Chantal KOHLER 3 ème sous-section : (Anatomie et cytologie pathologiques) Docteur Béatrice MARIE Docteur Laurent ANTUNES ème Section : BIOPHYSIQUE ET IMAGERIE MÉDICALE 1 ère sous-section : (Biophysique et médecine nucléaire) Docteur Marie-Hélène LAURENS Docteur Jean-Claude MAYER Docteur Pierre THOUVENOT Docteur Jean-Marie ESCANYE Docteur Amar NAOUN ème Section : BIOCHIMIE, BIOLOGIE CELLULAIRE ET MOLÉCULAIRE, PHYSIOLOGIE ET NUTRITION 1 ère sous-section : (Biochimie et biologie moléculaire) Docteur Jean STRACZEK Docteur Sophie FREMONT Docteur Isabelle GASTIN Docteur Bernard NAMOUR Docteur Marc MERTEN 2 ème sous-section : (Physiologie) Docteur Gérard ETHEVENOT Docteur Nicole LEMAU de TALANCE Docteur Christian BEYAERT Docteur Bruno CHENUEL 4 ème sous-section : (Nutrition) Docteur Didier QUILLIOT ème Section : MICROBIOLOGIE, MALADIES TRANSMISSIBLES ET HYGIÈNE 1 ère sous-section : (Bactériologie Virologie ; hygiène hospitalière) Docteur Francine MORY Docteur Christine LION Docteur Michèle DAILLOUX Docteur Véronique VENARD 2 ème sous-section : (Parasitologie et mycologie) Docteur Marie-France BIAVA Docteur Nelly CONTET-AUDONNEAU 46 ème Section : SANTÉ PUBLIQUE, ENVIRONNEMENT ET SOCIÉTÉ 1 ère sous-section : (Epidémiologie, économie de la santé et prévention) Docteur François ALLA 4 ère sous-section : (Biostatistiques, informatique médicale et technologies de communication Docteur Pierre GILLOIS ème Section : CANCÉROLOGIE, GÉNÉTIQUE, HÉMATOLOGIE, IMMUNOLOGIE 1 ère sous-section : (Hématologie ; transfusion) Docteur François SCHOONEMAN 3 ème sous-section : (Immunologie) Docteur Anne KENNEL 4 ème sous-section : (Génétique) Docteur Christophe PHILIPPE

7 48 ème Section : ANESTHÉSIOLOGIE, RÉANIMATION, MÉDECINE D URGENCE, PHARMACOLOGIE ET THÉRAPEUTIQUE 1 ère sous-section : (Anesthésiologie et réanimation chirurgicale) Docteur Jacqueline HELMER Docteur Gérard AUDIBERT 3 ème sous-section : (Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique) Docteur Françoise LAPICQUE Docteur Marie-José ROYER-MORROT ème Section : PATHOLOGIE NERVEUSE ET MUSCULAIRE, PATHOLOGIE MENTALE, HANDICAP ET RÉÉDUCATION 5 ème sous-section : (Médecine physique et de réadaptation) Docteur Jean PAYSANT ème Section : DÉVELOPPEMENT ET PATHOLOGIE DE L ENFANT, GYNÉCOLOGIE- OBSTÉTRIQUE, ENDOCRINOLOGIE ET REPRODUCTION 5 ème sous-section : (Biologie et médecine du développement et de la reproduction) Docteur Jean-Louis CORDONNIER ========== MAÎTRES DE CONFÉRENCES 05 ème section : SCIENCE ÉCONOMIE GÉNÉRALE Monsieur Vincent LHUILLIER ème section : SCIENCES DU MÉDICAMENT Monsieur Jean-François COLLIN ème section : MÉCANIQUE, GÉNIE MÉCANIQUE ET GÉNIE CIVILE Monsieur Alain DURAND ème section : GÉNIE INFORMATIQUE, AUTOMATIQUE ET TRAITEMENT DU SIGNAL Monsieur Jean REBSTOCK Monsieur Walter BLONDEL ème section : BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLÉCULAIRE Mademoiselle Marie-Claire LANHERS Monsieur Franck DALIGAULT ème section : BIOLOGIE CELLULAIRE Mademoiselle Françoise DREYFUSS Monsieur Jean-Louis GELLY Madame Ketsia HESS Monsieur Pierre TANKOSIC Monsieur Hervé MEMBRE 67 ème section : BIOLOGIE DES POPULATIONS ET ÉCOLOGIE Madame Nadine MUSSE ème section : BIOLOGIE DES ORGANISMES Madame Tao XU-JIANG 7

8 ======== MAÎTRES DE CONFÉRENCES ASSOCIÉS Médecine Générale Docteur Alain AUBREGE Docteur Francis RAPHAEL Docteur Jean-Marc BOIVIN ======== PROFESSEURS ÉMÉRITES Professeur Michel BOULANGE - Professeur Alain LARCAN - Professeur Michel WAYOFF - Professeur Daniel ANTHOINE - Professeur Hubert UFFHOLTZ Professeur Adrien DUPREZ - Professeur Paul VERT Professeur Jean PREVOT Professeur Jean-Pierre GRILLIAT - Professeur Philippe CANTON Professeur Pierre MATHIEU Professeur Gilbert THIBAUT - Professeur Daniel SCHMITT Mme le Professeur Colette VIDAILHET Professeur Jean FLOQUET Professeur Claude CHARDOT Professeur Michel PIERSON Professeur Alain BERTRAND Professeur Daniel BURNEL Professeur Jean-Pierre NICOLAS Professeur Michel VIDAILHET ========= DOCTEURS HONORIS CAUSA Professeur Norman SHUMWAY (1972) Université de Stanford, Californie (U.S.A) Professeur Paul MICHIELSEN (1979) Université Catholique, Louvain (Belgique) Professeur Charles A. BERRY (1982) Centre de Médecine Préventive, Houston (U.S.A) Professeur Pierre-Marie GALETTI (1982) Brown University, Providence (U.S.A) Professeur Mamish Nisbet MUNRO (1982) Massachusetts Institute of Technology (U.S.A) Professeur Mildred T. STAHLMAN (1982) Wanderbilt University, Nashville (U.S.A) Harry J. BUNCKE (1989) Université de Californie, San Francisco (U.S.A) Professeur Théodore H. SCHIEBLER (1989) Institut d'anatomie de Würtzburg (R.F.A) Professeur Maria DELIVORIA-PAPADOPOULOS (1996) Université de Pennsylvanie (U.S.A) Professeur Mashaki KASHIWARA (1996) Research Institute for Mathematical Sciences de Kyoto (JAPON) Professeur Ralph GRÄSBECK (1996) Université d'helsinki (FINLANDE) Professeur James STEICHEN (1997) Université d'indianapolis (U.S.A) Professeur Duong Quang TRUNG (1997) Centre Universitaire de Formation et de Perfectionnement des Professionnels de Santé d'hô Chi Minh-Ville (VIÊTNAM) 8

9 A NOTRE MAÎTRE ET PRESIDENT DE THESE Monsieur le Professeur Jean-Dominique de KORWIN Professeur de Médecine Interne Nous vous sommes profondément reconnaissants d avoir accepté la présidence de cette thèse. Nous avons été honorés de partager l élaboration de ce travail avec vous. Nous avons été touchés par votre entière implication. Veuillez trouver ici l expression de notre profond respect et de notre gratitude. 9

10 A NOTRE MAÎTRE ET JUGE Monsieur le Professeur Michel BOULANGE Professeur Emérite de Physiologie Président Honoraire de l Université Nancy 1 Officier de la Légion d Honneur Officier dans l Ordre National du Mérite Commandeur dans l Ordre des Palmes Académiques Vous avez eu la gentillesse d accompagner de votre regard bienveillant la genèse de cette thèse. La richesse de votre expérience nous a été profitable. Vous nous faites l honneur de juger notre travail. Veuillez trouver ici l expression de nos sincères remerciements et de notre profond respect. A NOTRE MAÎTRE ET JUGE Monsieur le Professeur BRAUN Professeur d Anatomie (option clinique, radiologie et imagerie médicale) Chevalier dans l Ordre des Palmes Académiques Nous vous remercions de l honneur que vous nous faites en acceptant de juger notre travail. Veuillez trouver ici l expression de notre profonde gratitude. 10

11 A NOTRE JUGE Monsieur le Docteur Laurent SIDO Médecin Généraliste à ANDELOT (Haute-Marne) Chargé d enseignement à la Faculté de Médecine de NANCY Vous nous avez fait profiter de votre érudition et de votre passion. Votre bonne humeur et votre optimisme nous ont réconfortés. Vous nous faites l honneur de juger notre travail. Veuillez trouver ici l expression de nos sincères remerciements et de notre profond respect. A NOTRE JUGE ET DIRECTEUR DE THESE Monsieur le Docteur Jean-Louis DEUTSCHER Médecin Coordonnateur Régional à la MSA Lorraine Vous nous avez confié le sujet de cette thèse et en avez accepté la direction. Votre passion, votre exemplarité et votre sympathie nous ont portés tout au long de ce travail. Nous vous remercions chaleureusement de votre accueil, de votre disponibilité et de votre patience. Veuillez trouver ici l expression de notre respect et de notre vive reconnaissance. 11

12 A Virginie, mon épouse, Tu m as soutenu pendant ce travail comme à chaque étape de mes études de médecine. Merci pour ta patience et ta tolérance. Reçois ici l expression de mon amour. A Nathaël, mon petit bonhomme, Merci d avoir égayé de tes sourires mes longs moments de travail. A mes Parents, Merci d avoir toujours trouvé les solutions pour me permettre de poursuivre mes projets et vivre mes passions. Recevez ici l expression de ma reconnaissance et de mon amour. A mes frères Jean-Philippe et Jean-Marc, à leurs familles, Merci d exister. Vous avez été des guides et des exemples. Je vous dois tant. A Françoise et Jean-Pierre, à Anne-Lorraine et Stéphane, Merci pour votre accueil, votre gentillesse et votre soutien. A ma famille. A Nicolas et Dominique, mes compagnons de route. A mes amis. A Pierrot. 12

13 Au Docteur BOUCHARD qui m a donné l envie de faire ce métier. A tous mes maîtres qui m ont enseigné la médecine, notamment les Docteurs BASTIEN, BENGRINA, DOLLET et DULUCQ. A tous ceux qui m ont soutenu ou aidé pendant l élaboration de cette thèse. Merci à Denise QUENEL et à Murielle AUBERT pour leur accueil et leur aide. 13

14 SERMENT "Au moment d'être admis à exercer la médecine, je promets et je jure d'être fidèle aux lois de l'honneur et de la probité. Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux. Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions. J interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l'humanité. J'informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n'exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer les consciences. Je donnerai mes soins à l'indigent et à quiconque me les demandera. Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire. Admis dans l'intimité des personnes, je tairai les secrets qui me sont confiés. Reçu à l'intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs. Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément. Je préserverai l'indépendance nécessaire à l'accomplissement de ma mission. Je n'entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés. J'apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu'à leurs familles dans l'adversité. Que les hommes et mes confrères m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ; que je sois déshonoré et méprisé si j'y manque". 14

15 Introduction p21 Préambule : La ruralité p25 1. Généralités p26 2. En Lorraine p29 1 partie : Situation actuelle de la médecine générale rurale p31 Chapitre I : Les besoins de santé p32 1. Existe-t-il une définition des besoins sanitaires? p Mesurer l état de santé d une population p Définir une norme p33 2. Les besoins en milieu rural p Besoins évalués au travers d indicateurs p La consommation p L étude du vieillissement en Lorraine p La mortalité en Lorraine p La pauvreté et la précarité en Lorraine p Besoins ressentis : La demande p45 Chapitre II : La démographie médicale en France p47 1. Effectif et rapport généralistes / spécialistes p48 2. Répartition nationale : Le contraste nord sud p49 3. Le contraste nord - sud est-il une fatalité? p51 4. Contraste rural urbain p53 5. Démographie médicale selon le type de commune Conséquences sur les revenus et sur l accessibilité 6. Pyramide des âges : vieillissement global de la population médicale p56 7. Proportion des femmes selon les âges p57 8. Evolution p Données quantitatives p Données qualitatives p57 Chapitre III : Les territoires vulnérables p62 1. Etude de l Observatoire National de la Démographie des Professions de Santé p63 2. Etude de l Assurance Maladie p63 Chapitre IV : La démographie médicale en Lorraine p66 1. Caractères généraux p67 2. Répartition p68 3. Typologie cantonale p69 4. Etude canton par canton p70 5. Zones de recours vulnérables de l Assurance Maladie p72 6. La population à plus de 10 km p75 Chapitre V : L offre hors médecine générale p78 1. La médecine spécialisée p79 2. Les infirmiers libéraux p80 3. Les masseurs kinésithérapeutes libéraux p81 4. Urgences et SMUR p82 15

16 5. Les hôpitaux locaux p Les enseignements de la circulaire du 28 mai 2003 relative aux missions de l hôpital local p Précisions relatives aux conditions d autorisation des médecins généralistes p88 Chapitre VI : Les aides et la politique d incitation p90 1. Le catalogue des aides p Pendant la formation p Aide à l installation p Les subventions, les appels à projet et les mises à disposition p Le FAQSV p La DRDR p Aides aux remplacements p Les fonds structurels européens p Les fonds nationaux p94 2. Propositions du rapport Démographie Médicale présidée par le Doyen BERLAND pour «attirer et fidéliser les médecins dans les zones déficitaires» p Les mesures à prendre lors de la formation p Les mesures à prendre pour l installation p Les mesures à prendre pour l exercice p L évaluation des mesures p100 Chapitre VII : Les modalités d exercice p Conditions juridiques d exercice p Exercice individuel ou en association p Les modalités d exercice en association p Cas particuliers d exercice p Les médecins correspondants SAMU p Les praticiens attachés et associés p Les praticiens généralistes autorisés en hôpital local p Cas du cabinet secondaire p Cas du collaborateur libéral p109 Chapitre VIII : Les relations interprofessionnelles p La description des relations interprofessionnelles p Les modes de relations professionnelles p Conséquences sur les relations du médecin généraliste avec les autres professionnels de santé p L exemple des réseaux institutionnalisés p117 2 partie : Etude personnelle p120 Chapitre I : Consultation d experts p Objectifs p Méthodes p Choix de la consultation d experts p Constitution d un groupe d experts p Rédaction d un questionnaire p Calendrier p125 16

17 2.5. Courrier adressé aux experts p Modification de la composition du groupe d experts p Résultats p Questionnaire p Réunion d experts du 21 octobre 2005 p Propositions p Discussion p Participation p Retour sur les propositions p De la Maison Médicale à la Maison de Santé p174 Chapitre II : Guide d aide à la rédaction d un cahier des charges d une maison de santé rurale à l usage des promoteurs p Objectifs p Méthodes p Guide d aide à la rédaction d un cahier des charges d une maison de santé en milieu rural p Discussion p190 Conclusion Références bibliographiques Annexe p194 p196 p202 17

18 Liste des figures : Figure 1 : Le triangle de la consultation p23 Figure 2 : Localisation des territoires à faible densité - «La diagonale du vide» p26 Figure 3 : Le Zonage en Aire Urbaine en Lorraine p29 Figure 4 : Schéma des territoires ruraux en Lorraine p30 Figure 5 : Part des omnipraticiens dans la consommation totale : exemple en Franche-Comté p35 Figure 6 : La part des 60 ans et plus dans la population totale p38 Figure 7 : Pyramide des âges en Lorraine en 1999 et projection en 2020 p39 Figure 8 : Évolution de l espérance de vie à la naissance p40 Figure 9 : Taux comparatifs de mortalité générale en Lorraine p40 Figure 10 : Taux de mortalité comparatifs avant 65 ans (Période ) p41 Figure 11 : Taux comparatifs de mortalité générale par canton p42 Figure 12 : Part de la population à bas revenus couverte par les CAF et MSA dans la population de moins de 65 ans (%) (Moyenne Lorraine : 11%) p43 Figure 13 : Part dans la population des bénéficiaire de 65 ans et plus du complément retraite et de l allocation supplémentaire CRAM, CRAV et MSA (%) p44 Figure 14 : Courbes d évolution de la population médicale depuis 1984 p48 Figure 15 : Carte de densités des médecins libéraux en 1999 p50 Figure 16 : Carte de densité des médecins généralistes en 1998 p50 Figure 17 : Nouveaux omnipraticiens par département p51 Figure 18 : Evolutions des écarts à la moyenne des densités médicales par région entre 1985 et 2004 p51 Figure 19 : Honoraires, charges et revenus des omnipraticiens p55 Figure 20 : Pyramide des âges des médecins actifs p56 Figure 21 : Proportion de femmes selon l âge, répartition généraliste/spécialiste p57 Figure 22 : Entrées et sorties par année projetée (au 31 décembre) p57 Figure 23 : Evolution des positions régionales des densités médicales par rapport à la densité moyenne en 1999 et 2020 p58 Figure 24 : Evolution de la densité en fonction du numerus clausus p58 Figure 25 : Equivalent temps plein par âge et sexe p59 Figure 26 : Recours au généraliste et au spécialiste selon l âge et le sexe en 2001 p60 Figure 27 : Répartition des médecins généralistes en Lorraine p68 Figure 28 : Carte des cantons lorrains en fonction de leur classe p70 Figure 29 : Localisation approximative des zones fragiles et à risque en Lorraine p73 Figure 30 : Carte des cantons lorrains dont au moins 10% de la population vit à au moins 10km du premier médecin généraliste p76 Figure 31 : Carte des spécialistes en Lorraine p79 Figure 32 : La répartition des infirmiers libéraux p80 Figure 33 : La répartition des masseurs-kinésithérapeutes p81 Figure 34 : Carte de Zones Blanches de Lorraine p82 Figure 35 : Carte des hôpitaux locaux en Lorraine p84 Figure 36 : Comparaison exercice en groupe exercice seul en fonction des classes d âge p103 Figure 37 : La répartition des répondants p126 Figure 38 : Le cas des urgences - pourcentage de réponses pour chaque classement p128 Figure 39 : Distance maximale Patient Médecin p130 Figure 40 : Histogramme des critères de vulnérabilité des territoires ruraux p131 Figure 41 : Schéma démographie médicale idéale p132 Figure 42 : Echelle d implantation de la maison médicale rurale p133 18

19 Figure 43 : Niveau de la politique d incitation Figure 44 : La formation à l échelle des bassins de vie Figure 45 : Les collectivités locales et le financement d une maison médicale rurale Figure 46 : Les collectivités locales et le choix de l implantation d une maison médicale rurale Figure 47 : Les collectivités locales et le choix des intervenants d une maison médicale rurale Figure 48 : Les collectivités locales et la conception d une maison médicale rurale Figure 49 : Les collectivités locales et l organisation et le fonctionnement d une maison médicale rurale Figure 50 : Place des usagers Figure 51 : Histogramme des critères d implantation d une maison médicale rurale Figure 52 : Composition de la maison médicale rurale Figure 53 : Conséquences attendues de la maison médicale pour la collectivité Figure 54 : Conséquences attendues de la maison médicale pour le patient Figure 55 : Conséquences attendues de la maison médicale pour le médecin Figure 56 : Maison médicale rurale fonctionnelle sur plusieurs sites Figure 57 : Les locaux de la maison médicale rurale Figure 58 : Fonction du personnel salarié d une maison médicale rurale Figure 59 : «Agence de l installation» p135 p141 p142 p143 p144 p145 p146 p147 p148 p150 p153 p153 p154 p155 p157 p159 19

20 Liste des tableaux : Tableau 1 : Effectif et densité médicale par région : classement selon la densité des généralistes p49 Tableau 2 : Indicateur synthétique d activité sur les professions de santé p53 Tableau 3 : Densité des médecins libéraux selon le type de communes p54 Tableau 4 : Etude CNAMTS p64 Tableau 5 : Caractéristiques des zones p64 Tableau 6 : Valeurs frontières des quartiles p69 Tableau 7 : Caractéristique des classes p69 Tableau 8 : La population vivant à plus de 10 km du premier médecin généraliste p75 Tableau 9 : Les différentes sociétés p105 Tableau 10 : Classement établi à partir des rangs moyens pour chaque catégorie p127 Tableau 11 : Démographie médicale idéale - détail par catégorie p132 Tableau 12 : Echelle d implantation de la maison médicale rurale Détail par catégorie p133 Tableau 13 : Politique d incitation Détail par catégorie p134 Tableau 14 : La formation à l échelle des bassins de vie Détail par catégorie p141 Tableau 15 : Les collectivités locales et le financement d une maison médicale rurale Détail par catégorie p142 Tableau 16 : Les collectivités locales et le choix de l implantation d une maison médicale rurale Détail par catégorie p143 Tableau 17 : Les collectivités locales et le choix des intervenants d une maison médicale rurale Détail par catégorie p144 Tableau 18 : Les collectivités locales et la conception d une maison médicale rurale Détail par catégorie p145 Tableau 19 : Les collectivités locales et l organisation et le fonctionnement d une maison médicale rurale Détail par catégorie p146 Tableau 20 : Place des usagers Détail par catégorie p147 Tableau 21 : Maison médicale rurale fonctionnelle sur plusieurs sites Détail par catégorie p155 Tableau 22 : «Agence de l installation» - Détail par catégorie p160 20

21 Introduction 21

22 La démographie médicale est à l origine d une profonde réflexion sur le système de santé français. Jusqu à aujourd hui, le nombre de médecins n a fait qu augmenter. Or, les projections prévoient une baisse significative des effectifs. La santé est une préoccupation majeure et la pénurie annoncée puise ses racines dans des choix politiques. Cela justifie la prise de conscience populaire du problème. Naturellement, les zones les plus vulnérables jouent un rôle de révélateur de la crise qui s annonce. Les zones périurbaines défavorisées et le milieu rural profond ressentent déjà les premiers signes de la raréfaction de l offre médicale. Les patients réclament le droit d être soignés dans des conditions équivalentes sur l ensemble du territoire. Les élus, notamment ruraux, souhaitent réagir. Les moyens dont ils disposent sont faibles. La médecine générale, garante des soins primaires, est régie par les règles de l exercice libéral, sans contrainte à l installation. Une répartition harmonieuse de l offre de soins relève de choix politiques. L incitation est la voie choisie en France. La coercition est mise en œuvre dans certains pays et mérite d être évaluée (1). Les lignes directrices de la politique de santé restent de la compétence de l Etat. Toutefois ce monopole régalien s estompe au profit des échelons décentralisés à travers les aides incitatrices. La féminisation de la profession médicale, le vieillissement des praticiens et les modifications d idéaux générationnels modifient les modalités d exercice. La profession médicale souhaite perfectionner son outil de travail. L exercice en groupe s impose. Les raisons sont multiples, parfois mal identifiées. Les avantages de la collaboration entre les disciplines et les commodités d exercice (temps libéré, secrétariat, équilibre vie privée - vie professionnelle) séduisent les jeunes générations. Il existe une volonté commune des collectivités territoriales, de l Assurance Maladie et de la profession d organiser l exercice médical au sein de maisons pluridisciplinaires. L articulation de ces différents intervenants est une situation nouvelle qui complique le montage de ces projets. Les promoteurs souhaitent des outils pour faciliter les démarches nécessaires à la conception de maisons médicales. 22

23 L association Renouveau Villages, directement sollicitée par des maires ruraux, soumet l idée d un travail de thèse au Département de Médecine Générale de la Faculté de Médecine de Nancy. La réflexion doit permettre un éclairage sur la situation actuelle de la médecine générale rurale afin de rédiger un cahier des charges de maison médicale rurale. La Mutualité Sociale Agricole, déjà impliquée par le sujet, prend part à cette expérience. Un comité scientifique et technique est créé. Il regroupe : Le Professeur Jean-Dominique de KORWIN, coordinateur du Département de médecine générale, Président de thèse. Le Professeur Honoraire Michel BOULANGE, Vice Président de Renouveau Villages. Le Docteur Jean-Louis DEUTSCHER, médecin à la MSA Lorraine. Le Docteur Laurent SIDO, médecin généraliste enseignant, exerçant à Andelot (52). Monsieur Jacques MAGET : Président de Renouveau Villages. Monsieur Yannick RUELLE : Président du syndicat RAOUL-IMG, représentant les résidents et les internes de médecine générale. Deux thésards participent à la rédaction de ce travail : Roland D AMICO et nous-mêmes. Notre collègue se voit confier une étude historique sur le médecin de campagne avec pour but une définition des contours du métier de médecin généraliste rural. Notre étude consiste à évaluer la situation actuelle de la médecine générale rurale afin d élaborer un guide en vue de créer un cahier des charges de maisons médicales rurales. La consultation médicale s organise schématiquement selon un triangle liant le Patient, le Médecin et l Assurance Maladie. La composition du comité scientifique respecte les règles de ce triangle. Le travail qui suit tentera également de les respecter. Figure 1 : Le triangle de la consultation Patient Consultation Relations Cotisant - Assurance Médecin Convention Assurance Maladie 23

24 Une description de la ruralité sera exposée en préambule. Nous tenterons ensuite d appréhender les besoins de santé avant d étudier la démographie médicale. La détermination des zones vulnérables doit naître de la confrontation entre ces deux descriptions. L étude des aides diverses à l installation, des modalités d exercice et des relations inter professionnelles conclura cette première phase du travail. Le comité scientifique et technique a choisi d appuyer cette réflexion sur la consultation d experts. Nous nous attarderons ensuite sur les enseignements de cette consultation. Enfin, nous esquisserons un guide à l usage des promoteurs en vue de rédiger le cahier des charges d une maison de santé en milieu rural. 24

25 Préambule : La Ruralité 25

26 1. Généralités : En France, pour être qualifiées de rurales, les agglomérations doivent compter moins de 2000 habitants. Cette définition simpliste ne permet pas une visualisation claire des territoires ruraux. Une faible densité de population : 20 à 25 habitants au km² «L espace rural se caractérise par une densité relativement faible et par une utilisation agro-sylvo-pastorale dominante. [ ] L étude de l espace rural demande l examen de trois variables essentielles : le milieu naturel, les héritages historiques, le jeu des acteurs économiques et sociaux internes et externes. Ces données se combinent pour donner à chaque espace un visage original». (2) «Si dans les années soixante, 30 habitants/km2 semblaient représenter un seuil de faiblesse, aujourd hui un chiffre de 20 à 25, bourgs compris, paraît normal. [ ] Ainsi des cantons entiers tombent à moins de 15, certaines communes à moins de 5, créant des conditions d existence pour le moins particulières.» (3) Figure 2 : Localisation des territoires à faible densité - «La diagonale du vide» Densité < 26 habitants/km2 Source : Roger BETEILLE (3). Les arrondissements à très faible densité décrivent la «diagonale du vide». Celle-ci s étend du sud-ouest au nord-est. Le sud-est alpin et la Corse s ajoutent à cet ensemble. Les zones faiblement peuplées en Lorraine forment un croissant allant du nord-ouest au sud de la région auquel s ajoute la zone de Château-Salins. 26

27 Une diminution du rôle des chefs-lieux «Il est banal de souligner la raréfaction des boutiques localisées dans les plus petites communes. Cependant une régression tout aussi préoccupante affecte actuellement les chefslieux et les bourgs les plus importants. Seuls les mieux situés sur les axes de circulation majeurs ou les carrefours poursuivent une expansion régulière, même si elle est devenue modeste, et peuvent prétendre conserver un rôle polarisateur à l égard des campagnes proches. Au contraire beaucoup de vieux bourgs enclavés dans un système de relations archaïque, hérité de l histoire locale, perdent rapidement leurs boutiques et ne seront bientôt plus différents des villages ordinaires, privés de service. Ainsi les évolutions les plus récentes des réseaux commerciaux locaux risquent d accentuer la déstructuration de l espace rural profond, confirmant une composante déjà ancienne du contexte de crise.» (3) La réalité des seuils de viabilité des services nuit au maintien de certaines activités Il semble exister des seuils en dessous desquels la viabilité de telle ou telle activité semble compromise. Tout comme la raréfaction des enfants rend la survie d une école difficile, une très faible population rend la plupart des services coûteux et inintéressants. «Les concepts de seuils ou de désertification sont loin d être intangibles, puisque l esprit d entreprise individuelle ou des initiatives de type associatif ont pu, ici ou là, aboutir à des redressements locaux rassurants.» (3) Toutefois, une politique de revitalisation rurale ne peut s appuyer uniquement sur ces initiatives. «Gériatrification de l espace rural» Les facteurs du vieillissement sont multiples : la baisse de la natalité rurale, l effet des migrations avec le départ de jeunes vers les villes, le retour de retraités, l amélioration de l espérance de vie des ruraux Ce constat risque donc d être durable. L avenir rural : un éloignement de la terre La place de l agriculture s amenuise progressivement. Seuls les territoires ruraux profonds conservent une activité agricole prédominante. La renaissance rurale qui permet de constater une augmentation de population de certains territoires ruraux est liée à des familles sans lien avec la terre. «Finalement l action volontariste dans l espace rural se révèle malaisée et souvent confuse car elle relève de trois concepts de nature très différente :! L aménagement du territoire obéit à des préoccupations d ordre étatique, dans lesquelles la crise rurale n est qu un élément parmi d autres du débat politique et spatial. A la limite, l aménagement du territoire peut se faire contre les intérêts propres de telle région ou de telle collectivité locale.! La gestion de l économie (agriculture, industrie, tourisme) est tributaire d une réalité des marchés, dans laquelle les espaces locaux sont des facteurs de moins en moins importants, face à la concurrence nationale, européenne ou mondiale. 27

28 ! Le développement local est la seule problématique pouvant encore faire une place privilégiée aux aspirations des populations concernées, aux initiatives des entrepreneurs, aux décisions des hommes politiques, véritablement motivés par le devenir de leur espace de vie. Mais toute la question est de savoir si le développement local dispose de moyens matériels efficaces.» (2) Les moteurs de la renaissance : la périurbanisation et la diversification économique «Dans les pays développés, la population des campagnes a longtemps régressé sous l effet de l exode rural et du vieillissement. Depuis quelques décennies, le mouvement s est inversé. La périurbanisation mais aussi le développement économique de certains secteurs ruraux éloignés des villes, grâce à l industrie et au tourisme, sont à l origine d une renaissance rurale et d une recomposition de la société locale, les agriculteurs occupant une place minoritaire. Il en résulte de profondes transformations paysagères et un effacement des différences villes-campagnes. Les comportements sociaux, politiques ou quotidiens (alimentation ) ont tendance à disparaître au profit de la généralisation d un mode de vie unique inspiré par la ville. Cependant, le mouvement est inégal, les campagnes ne sont pas uniformes. Plusieurs types peuvent être discernés. Certains espaces restent profondément agricoles. D autres n ont pas su diversifier leurs activités. Ces campagnes fragiles ne parviennent souvent même pas à maintenir leur agriculture.» (2) Le Zonage en Aires Urbaines (ZAU) : pour nuancer l opposition rural urbain La montée en puissance des zones péri-urbaines et l augmentation des trajets domicile / travail rendent obsolète la définition initiale du rural qui stipule qu il est constitué par l ensemble des agglomération de moins de 2000 habitants. C est ainsi que l INSEE a défini un zonage en aires urbaines (ZAU). Celui-ci décline le territoire en quatre catégories. La première représente l'espace à dominante rurale qui comprend à la fois des petites unités urbaines et des communes rurales. Les trois autres constituent l'espace à dominante urbaine : ce sont les pôles urbains, les couronnes périurbaines et les communes multipolarisées. 28

29 2. En Lorraine Figure 3 : Le zonage en aires urbaines en Lorraine Les territoires ruraux se situent principalement à l ouest de la vallée de la Moselle. Les zones de Verdun et Bar le Duc sont les seules aires à dominante urbaine de ce secteur. Une deuxième zone à dominante rurale se situe de Morhange à Baccarat en passant par Dieuze et Château-Salins. On peut assimiler cette zone au Saulnois. Enfin le pays de Bitche appartient également au milieu rural. La vallée de la Moselle et celle de la Meurthe (hors Baccarat) sont urbanisées ainsi que les zones d influence de Sarreguemines et de Sarrebourg. Le nord de la région réputé pour son passé minier et industriel est également à dominante urbaine. 29

30 Schématiquement le rural s intègre dans un croissant s étendant du nord-ouest au sud-est de la région, dans le Saulnois et au niveau du pays de Bitche. Figure 4 : Schéma des territoires ruraux en Lorraine Enseignements : Les territoires ruraux sont polymorphes. La faible densité de population et le vieillissement nuisent à son dynamisme. Les pôles ruraux connaissent aussi un déclin. La réalité des seuils renforce ce pessimisme. A l inverse, la péri-urbanisation et la délocalisation de certaines activités de la ville à la campagne ouvrent des perspectives plus joyeuses. Les termes de «rurbains» ou de «navetteurs» sont parfois utilisés pour décrire cette tendance. Toutefois les conjonctures générales pourront modifier les déplacements (prix des carburants ). En Lorraine, les principaux territoires ruraux se situent à l ouest de la vallée de la Moselle, dans le Saulnois et dans le pays de Bitche. Il revient à la politique d aménagement du territoire de déterminer ce qu elle imagine pour ces zones rurales. (4) 30

31 1 Partie : Situation Actuelle de la Médecine Générale Rurale 31

32 Chapitre I : Les Besoins de Santé 32

33 1. Existe-t-il une définition des besoins sanitaires? En santé publique, les besoins de santé peuvent être définis comme l écart entre un état de santé constaté et un état de santé souhaité par les collectivités ou les pouvoirs publics. (5) Cette définition implique d elle-même la nécessité de prédéterminer une méthode de mesure de l état de santé d une part et un état de santé «référence» d autre part. L Organisation Mondiale de la Santé (OMS) définit la santé comme «un état de complet bien-être physique, mental et social» et pas seulement comme «l absence de maladie ou d'infirmité». (6) 1.1. Mesurer l état de santé d une population Jusqu à présent, nous disposons principalement des données épidémiologiques pour appréhender l état de santé. Ceci confirme la prédominance de la notion de soin sur celle de santé. Les évaluations de mortalité (mortalité brute, indice comparatif de mortalité, mortalité prématurée) ont l avantage d être facilement disponibles et d être facilement comparables (géographiquement et dans le temps). Par contre, l essentiel des renseignements fournis aux décideurs concernent les pathologies létales. Nous l avons vu, la santé va bien au-delà du contraire de la mort. Les évaluations de morbidité paraissent plus informatives, même si une fois encore la santé n est pas l inverse de la maladie. Elles sont centrées : Soit par une pathologie, par exemple dans le cadre de registres ou d enquêtes spécifiques (par exemple les registres des tumeurs). Soit par une population particulière (certificats de santé des enfants ). Le PMSI (Programme de Médicalisation du Système d Information) est un outil puissant. Il renseigne très fidèlement sur la pathologie hospitalière. En l utilisant comme indicateur de santé, on renforce la prépondérance de la pathologie lourde. Dans le même ordre d idée, la CNAMTS (Caisse Nationale d Assurance Maladie des Travailleurs Salariés) fournit les registres des «ALD 30» (Affections de Longue Durée) qui sont également biaisés par le collimateur de l affection sévère. Notons enfin qu il existe des enquêtes plus élargies type «Enquête soins et protection sociale» du CREDES ou «Enquête décennale santé» donnant des informations complémentaires Définir une norme L état de santé souhaité diffère selon les situations démographiques et économiques et selon les références culturelles et religieuses. La norme doit être cohérente pour que les acteurs puissent se l approprier. 33

34 Selon Chantal CASES et Dominique BAUBEAU (5), plusieurs méthodes sont imaginables pour définir cet état de santé de référence : Norme définie par des experts : dans ce cas, on s attend à une norme très ambitieuse, au risque d être inaccessible. Par ailleurs le résultat risque d être en grande partie définit par le choix des experts. L avantage est que cette technique est facilement réalisable. Norme définie par comparaison à des territoires équivalents : la moyenne dans certains cas, ou les extrêmes dans d autres, joue alors un rôle normatif. Les informations obtenues relèvent plus de la mise en évidence d inégalités que de la définition d une référence. Norme définie par les besoins ressentis : cette technique met en évidence les problèmes vécus par une population. Elle est généralement peu précise, car la perception des problèmes de santé varie selon le moment, l âge ou le milieu social. Rappelons également le rôle des médias dans la mise en évidence des problèmes sanitaires. Cette méthode permet de mettre en évidence des problèmes de santé qui ne se traduisent pas systématiquement par un besoin de santé. Norme définie par l observation des consommations de soins : on confond alors besoin de santé et besoin de soins. On ne prend en compte que les besoins conduisant à une consommation sanitaire. Les besoins non assouvis pour cause d inaccessibilité (géographique, sociale ou autre) ou ceux assouvis par une réponse non sanitaire sont oubliés. Bien qu étant la méthode qui semble présenter le plus d inconvénients, elle reste la méthode la plus utilisée. Enseignements : Il est à ce jour impossible de mesurer finement les besoins de santé. Pourtant toute démarche d amélioration sanitaire se doit de débuter par l évaluation de ces besoins. Les indicateurs, bien qu imparfaits, se multiplient. Cette lacune est unanimement reconnue (5)(7). La question n est pas «Combien de médecins aura-t-on en 2025», mais «De combien de médecins aura-t-on besoin en 2025»! (8) Il apparaît surtout que la définition des besoins de santé est une question collective, à laquelle chacun est appelé à se prononcer par la voix politique. Les choix collectifs doivent porter à la fois sur les besoins ressentis et sur les besoins à satisfaire. Au total, citons J. SALOMEZ et O. LACOSTE (9) pour rappeler : «il n'existe pas de besoin de santé absolu, universel, qui pourrait s'imposer au décideur, ne lui laissant que le choix de moyens, tâche néanmoins redoutable. Enoncer un besoin de santé est un véritable choix politique, éthique, philosophique qui doit s'adapter au lieu et au moment». 34

35 2. Les besoins en milieu rural 2.1. Besoins évalués au travers d indicateurs La consommation Malgré les écueils décrits précédemment, il est intéressant de prendre connaissance de certains résultats de l étude «santé en milieu rural» menée par 3 URCAM (Union Régionale des Caisses d Assurance Maladie) (10). L étude de consommation concerne les assurés du régime général (exceptés les assurés protégés par des sections mutualistes : étudiants et fonctionnaires notamment), du régime agricole et du régime des travailleurs indépendants. L étude couvre donc une large part de la population mais n est pas exhaustive. Les données sont exprimées par consommant. Ces données sont représentatives de la consommation par personne Les critères étudiés présentant une différence significative Part des omnipraticiens dans l activité médicale La spécificité rurale est évidente sur cet indicateur quelle que soit la région et quel que soit l âge. La part de la consommation totale assurée par les médecins généralistes est globalement 10% plus importante en rural qu en ville. Figure 5 : Part des omnipraticiens dans la consommation totale : exemple en Franche-Comté Nombre de consultations de spécialité par consultant Le clivage urbain - rural est très marqué. Il est vraisemblable que ce constat soit expliqué par l effet d offre. Cette différence confirme la surconsommation rurale relative d actes d omnipraticiens. Rappelons que la consommation totale est comparable, quel que soit le milieu d origine du consommant.! Gynécologie : Urbain > Rural Le nombre de consultations de gynécologie par consommante de 10 à 60 ans est supérieur en milieu urbain. Il reste à déterminer si la différence s explique par un phénomène de substitution au profit du médecin généraliste, par un moindre suivi gynécologique des populations rurales, ou si les deux phénomènes s additionnent. 35

36 ! Pédiatrie : Urbain > Rural Le nombre de consultations de pédiatrie par consommant de 0 à 20 ans est supérieur en milieu urbain. Les résultats sont comparables à ceux de la gynécologie. Il reste une nouvelle fois à vérifier si cette différence s explique uniquement par la substitution du pédiatre par le médecin généraliste rural. On note également que l activité pédiatrique se concentre sur les cinq premières années de vie. Frais de transport : Rural > Urbain On retrouve ici une des grandes particularités du monde rural : l éloignement par rapport aux structures de soins, notamment pour les structures de soins spécialisés. Ceci induit naturellement des dépenses de transport plus importantes. Cette constatation est plus marquée pour les populations âgées, à la fois moins autonomes dans leur déplacement et plus consommatrices de soins secondaires et tertiaires. Soins auxiliaires : dépense en soins infirmiers, en soins dentaires et en soins d acte de masseurs kinésithérapeutes par consommant! L étude portant sur les soins infirmiers excluant le travail des SSIAD, les résultats sont non interprétables et donc non décrits ici.! Soins dentaires : Urbain > Rural. Les plus de 40 ans urbains dépensent davantage de soins dentaires que les ruraux. L effet d offre est vraisemblable mais ceci peut s expliquer également par les différences d origines socio-économiques des populations.! Soins de kinésithérapie : Urbain > Rural. La dépense de kinésithérapie urbaine est supérieure à la dépense rurale Les critères étudiés ne présentant pas de différence significative Nombre de consultations et de visites par consommant Le nombre total de recours à un médecin est identique. Seule la proportion généraliste/spécialiste est différente. Nombre de visites d omnipraticiens par consommant : la plus grande distance entre le médecin et le patient n entraîne pas d augmentation du nombre de visites. Part des visites dans l activité des omnipraticiens Dépense de pharmacie par prescription Dépense en analyse et en prélèvement par consommant 36

37 Enseignements : Cette étude montre que la consommation globale de soins médicaux est identique en milieu rural et en milieu urbain. La moindre accessibilité ne semble donc pas être un frein à la consommation. La part des omnipraticiens dans l activité globale et la consommation de médecine spécialisée confirment que les soins dévolus au médecin généraliste de campagne sont partagés en ville entre le médecin généraliste et certains médecins spécialistes. L activité de pédiatrie et de gynécologie est plus souvent assurée par le médecin généraliste dans l exercice rural. Il reste à démontrer que la qualité de prise en charge est équivalente. Naturellement, en milieu rural, l éloignement est compensé par des frais de transport plus importants. Néanmoins, ces frais de transport ne concernent pas l accès à l omnipraticien. Le médecin généraliste est le personnage clé de la prise en charge sanitaire du monde rural. L offre spécialisée étant peu accessible, le recours au système de santé pour des soins primaires se fait généralement vers lui (11). Toutefois la consommation totale est comparable. La moindre consommation rurale de soins dentaires est préoccupante. 37

38 L étude du vieillissement en Lorraine (12) Les plus de 60 ans : 21% de la population lorraine en Disparités intra régionales : 23% en Meuse et dans les Vosges contre 20% en Moselle et en Meurthe-et-Moselle. 28% en De nombreux cantons ruraux, notamment proches des frontières régionales, accueillent une population de plus de 80 ans plus importante que le reste de la région. A l inverse, les territoires urbains présentent un dynamisme économique et universitaire qui attire les jeunes générations. Les zones rurales lorraines sont donc confrontées à un vieillissement de leur population plus sévère que le reste du territoire. Figure 6 : La part des 60 ans et plus dans la population totale 38

39 Figure 7 : Pyramide des âges en Lorraine en 1999 et projection en 2020 Enseignements : La population lorraine, jusqu ici plus jeune que la population française, voit sa moyenne d âge se rapprocher de la moyenne nationale. Une fois encore, les disparités apparaissent au niveau infra régional. Les zones urbaines bénéficient d une population moins âgée en attirant les jeunes générations par leur dynamisme d emploi et par leur offre universitaire. Cela renforce le vieillissement des zones rurales. Les auteurs du rapport résument cette constatation par «Le rural prend des rides». La population âgée présente des besoins de soins supérieurs. Or, comme nous le verrons, la carte de la répartition de l offre de soins est en contraste parfait avec celle du vieillissement! 39

40 L étude de la mortalité en Lorraine Taux brut et ICM Nous disposons des données de l ORSAS (Observatoire Régional de la Santé et des Affaires Sociales) de Lorraine (13). Le taux brut de mortalité est faussement flatteur pour la région. En effet celui-ci est inférieur à la moyenne nationale avec un taux de 901 décès pour habitants en Lorraine contre 903 décès pour habitants en France. En Lorraine, l Indice Comparatif de Mortalité (ICM) est de 990/ , plaçant la région au 20 ème rang sur 22 devant la Picardie et le Nord-Pas-De- Calais. L ICM corrige les différences de structure d âge entre les régions. Notons que l ensemble du quart nord-est de la France présente des résultats comparables. Figure 8 : Évolution de l espérance de vie à la naissance 85 ans L amélioration générale de l espérance de vie concerne également la région, qui, malgré une progression constante, n arrive pas à se rapprocher de la moyenne nationale. 80 ans 75 ans 75,0 ans 73,8 ans Femmes France Femmes Lorraine 82,7 ans 81,7 ans 75,2 ans 74,0 ans Hommes France 70 ans 67,5 ans Hommes Lorraine 65 ans 66,1 ans Figure 9 : Taux comparatifs de mortalité générale en Lorraine (Standardisation sur la structure par âge de la population française de 1999) Lorraine : 990 France : Toutes les zones d emploi présentent un taux comparatif de mortalité supérieure à la moyenne nationale. Le nord-est de la région est le siège des taux les plus élevés. Les pathologies cardiovasculaires expliquent ce constat. A l inverse, les zones d emploi de Nancy et de Toul (929 pour ) présentent les résultats les plus faibles. Les zones rurales (Vosges, Meuse et le Lunévillois) présentent des résultats globalement élevés et homogènes (excepté le sud du massif vosgien). 40

41 Mortalité prématurée Si l on s intéresse à la mortalité prématurée (correspondant aux décès survenant avant 65 ans), on constate que le nord-est de la région présente une mortalité prématurée comparable à la moyenne régionale. La surmortalité cardio-vasculaire touche en effet principalement les plus de 75 ans. Les taux les plus élevés sont observés dans les zones d emplois de la Meuse du nord (249 pour ), d Epinal (254 pour ), de Commercy (256 pour ) et de Briey (261 pour ). Enfin, seule la zone de Toul peut se féliciter de résultats inférieurs à la moyenne nationale Figure 10 : Taux de mortalité comparatifs avant 65 ans (Période ) Lorraine : 234 France : Etude par causes de décès Les décès par maladies cardio-vasculaires puis par tumeurs sont les plus fréquents. Les taux lorrains sont dans les deux cas supérieurs à la moyenne nationale. L étude par bassin ne retrouve aucun taux inférieur à cette moyenne. Les tumeurs de la trachée, des bronches et du poumon sont responsables d une part importante de la surmortalité par cancer. Par ailleurs la surmortalité lorraine par maladies respiratoires est de 25% (92/ contre 73/ ) et la mortalité par troubles mentaux (36/ ) dépasse de 34% la moyenne nationale (27 pour ). Les accidents de la route et les suicides : Le taux de mortalité par traumatismes et empoisonnements en Lorraine de 72/ habitants est comparable au taux français. Toutefois les zones d emplois meusiennes, ainsi que celles de Briey, de Toul, d Epinal, de Saint-Dié et de Remiremont Gérardmer dépassent de 10% ce taux. Dans ces zones à dominante rurale, ce sont les accidents de la route ainsi que les suicides qui expliquent ce constat. A contrario, les zones urbanisées présentent une mortalité par causes violentes faible. Enfin, la Lorraine obtient des taux de mortalité plus faibles que la France pour les pathologies du système nerveux et pour les maladies infectieuses. 41

42 Analyse cantonale Figure 11 : Taux comparatifs de mortalité générale par canton (Période , standardisation sur la population française moyenne entre 1990 et 1999) Tous âges Avant 65 ans De 732 à 905 De 906 à 991 De 992 à 1091 De 1092 à 1440 Lorraine : 991 France : 906 De 159 à 239 De 240 à 254 De 255 à 280 De 281 à 333 Lorraine : 254 France : 240 L étude cantonale est décrite sur une période plus large pour augmenter les effectifs. La mortalité tous âges est globalement faible dans les cantons périurbains. Les cantons ruraux présentent des résultats disparates permettant difficilement des extrapolations. Les zones urbaines présentent des taux élevés, expliqués en partie par les suicides et les cirrhoses. Les zones périurbaines sont moins concernées par la mortalité prématurée. La mortalité prématurée dans les zones rurales est élevée du fait notamment des suicides et des accidents routiers. Toutefois on note des disparités fortes dans les territoires ruraux (le nord de la Meuse ou le sud-est de la Meurthe-et-Moselle a une mortalité prématuré faible alors que le centre de la Meuse ou le sud-ouest des Vosges a des résultats médiocres). Enseignements : Au total, l étude de la mortalité délivre un constat peut réjouissant. La mortalité totale et prématurée est globalement plus importante en Lorraine que dans le reste du pays. On note une particularité régionale concernant la surmortalité par troubles respiratoires et par maladies mentales. Le particularisme rural est visible sur les décès par accidents de la route. Les suicides représentent également une cause de décès préoccupante. Notons que l étude cantonale met en évidence les disparités qui existent entre les différentes zones rurales. On ne peut donc pas mettre en évidence une surmortalité rurale. 42

43 La pauvreté en Lorraine La pauvreté et la précarité en Lorraine La pauvreté est équivalente en ville et dans l espace rural. Du fait de la répartition démographique, deux tiers des pauvres sont en ville. En moyenne, le PIB par habitant est supérieur en ville qu en campagne. Le nombre de foyers fiscaux imposables sur le revenu est également plus élevé en ville (3). A l inverse de la pauvreté urbaine, souvent liée à l isolement, la pauvreté rurale est souvent familiale. Certaines de ces familles du rural ou des petites communes de l urbain sont concernées par la pauvreté malgré une activité professionnelle. La carte de la pauvreté par communes (14) nous informe que les territoires ruraux sont globalement plus pauvres. La pauvreté est centrée par les agglomérations de cette zone. Les cas du nord-ouest de la Meuse et du sud-ouest des Vosges sont typiques de la pauvreté du monde rural. Figure 12 : Part de la population à bas revenus couverte par les CAF et MSA dans la population de moins de 65 ans (%) (Moyenne Lorraine : 11%) >13,6 11,7 à 13,6 10,4 à 1,7 7,9 à 10,4 < 7,9 Source : CAF 1999, MSA 2000, INSEE recensement La pauvreté des personnes âgées évaluée par le minimum vieillesse (14) 16,2% de la population lorraine touchent une pension de retraite. Cette proportion atteint 21,6% de la population des Vosges et de la Meuse. Dans ces deux départements, la MSA couvre respectivement 30 et 38% de ces pensions alors qu elle couvre moins de 20 % des pensions dans les deux autres départements. 43

44 2,7% des retraités touchent un complément au titre du minimum vieillesse. La répartition géographique des bénéficiaires du minimum vieillesse est exposée ci-dessous : Figure 13 : Part dans la population des bénéficiaire de 65 ans et plus du complément retraite et de l allocation supplémentaire CRAM, CRAV et MSA (%) >5,1 3,7 à 5,1 3,1 à 3,7 2,4 à 3,1 <2,4 Sources : CRAV - CRAM - MSA - INSEE recensement 1999 L espace agricole lorrain est donc particulièrement concerné par le minimum vieillesse. Ceci s explique en partie par le système de protection sociale des métiers de l agriculture et notamment par le cas particulier des femmes d agriculteurs, devenues veuves. Les territoires ruraux abritent plus de personnes âgées et la population retraitée est plus pauvre. Enseignements : Les zones incluses dans le croissant rural sont globalement plus touchées par la pauvreté. Les besoins sociaux y sont importants. Ce territoire est constitué d agglomérations de moyenne importance et d un vaste espace rural. La pauvreté se répartit à part égale dans les deux types d espace. 44

45 2.2. Besoins ressentis : La demande La médiatisation du problème Les articles de presse et les reportages télévisés abondent sur la question des médecins de campagne («Vosges : la campagne perd ses médecins»* ; «Urgent, cherche médecin»** ; «Démographie des généralistes : les derniers épisodes d une catastrophe annoncée» (15) ; «Démographie médicale : les déserts médicaux français» (16)). Sans valeur formelle sur la profondeur du problème, cette médiatisation est un baromètre fiable du sentiment général. Quelle légitimité doit-on apporter à ce mouvement de panique? La campagne est-elle moins bien soignée? Qu entraîne cette inquiétude? Légitimité de l inquiétude L inquiétude est légitime au regard des projections qui confirment une baisse irrémédiable du contingent médical dans les années à venir. Même après une pléthore (évidente ou relative), la réorganisation de l offre de soins rendue indispensable par cette évolution démographique se fera naturellement au prix de sacrifices portant principalement sur la disponibilité des médecins. Cette disponibilité s entend aussi bien géographiquement que temporairement. Le système de soins actuel donnant la priorité à la demande du patient par rapport à la pertinence médicale de l acte, on comprend que la perte pas à pas du privilège du libre accès immédiat à l avis médicalisé soit douloureuse. Les réactions récentes de la population sur les dispositions dites du «médecin traitant» limitant l accès direct à certains médecins, confirment que la «perte de liberté» est mal vécue (17). Un médecin par commune : une utopie ou un révélateur? Le nombre de communes disposant d un médecin va diminuer. Ceci s explique par la baisse attendue de la démographie médicale, par les aspirations plutôt urbaines des nouvelles générations et de leurs conjoints et par le choix de l exercice en maison médicale. La disparition du médecin s ajoute à la raréfaction des autres services d intérêts généraux (poste, école, commerces, transports en commun ), et concourt à la moindre attractivité des communes rurales. L intégration de nouveaux habitants et le maintien des familles déjà résidentes sont dépendants des prestations locales. Il est légitime que les maires s emploient à tenter de limiter leur raréfaction pour maintenir un dynamisme communal. Il faut alors différencier les conséquences du départ d un médecin en terme de dynamisme local et en terme de santé publique. * La Liberté de l Est mardi 11 mai 2004 (en Une). ** Le Dauphiné Libéré dimanche 14 novembre

46 Enseignements : La prise de conscience du problème de désertification médicale en zone rurale conduit à des mesures allant de l initiative locale à la loi de développement rural. Les besoins réels étant mal identifiés et difficilement quantifiables, la référence à l existant conduit à des inquiétudes parfois disproportionnées. Toutefois le problème est réel et doit conduire à une réflexion dépassionnée et à des solutions adéquates. 46

47 Chapitre II : La Démographie Médicale en France 47

48 La démographie médicale en France constitue une question d actualité fondamentale. Elle justifie nombre de modifications organisationnelles (de la réévaluation du numerus clausus aux aides à l installation ). Toutefois la question de la démographie était déjà posée en 1972 lors de la création du numerus clausus pour trouver des solutions face au risque de pléthore. «Santé 2010» publié en 1993 sous la direction de Raymond SOUBIE avait encore pour mot d ordre de réguler l offre médicale prescriptive. Le spectre de la demande induite par l offre dominait (18). La situation et ses paradoxes historiques sont décrits par François TONNELIER dans «santé et territoire» (19) : «Le spectre de la pénurie succède sans transition au cauchemar de la pléthore, alors qu il n y a jamais eu autant de médecins!» On redoute une baisse de l effectif total, mais plus encore une inégale répartition des médecins. Pourtant la répartition en 1900 était quasi semblable à celle connue aujourd hui (19). A quoi doit-on alors la situation actuelle? 1. Effectif et rapport généralistes / spécialistes Figure 14 : Courbes d évolution de la population médicale depuis Total généralistes Spécialistes Source DREES (20) Au 1 er janvier 2004, on compte en France médecins répartis en médecins généralistes (toutes activités confondues) et spécialistes. Les médecins généralistes représentent 48,97 % des médecins (21). 48

49 2. Répartition nationale : Le contraste nord sud (22) Tableau 1 : Effectif et densité médicale par région : classement selon la densité des généralistes Régions Total Généralistes Spécialistes Effectif Densité Effectif Densité Effectif Densité Provence-Alpes-Côte d'azur Ile-de-France Languedoc-Roussillon Corse Limousin Midi-Pyrénées Aquitaine Alsace France métropolitaine Nord-Pas-de-Calais Rhône-Alpes Auvergne Poitou-Charentes Bretagne Franche-Comté Bourgogne Lorraine Champagne-Ardenne Pays de la Loire Picardie Basse-Normandie Haute-Normandie Centre Classement de la Lorraine (sur 22) : Total : 12 ème. Généralistes : 16 ème. Spécialistes : 11 ème. 49

50 Figure 15 : Carte de densité des médecins libéraux en 1999 Figure 16 : Carte de densité des médecins généralistes en 1998 Nombre pour habitants Source CNAMTS Nombre pour habitants Moins de et plus Source CNAMTS et CREDES (23) La visualisation de la carte des densités médicales confirme le contraste nord-sud. On remarque que les départements du nord accueillant une faculté de médecine échappent à la règle. Il convient de rappeler que, historiquement, les facultés du sud sont plus nombreuses et forment davantage de médecins que celles du nord. L instauration du numerus clausus n a pas permis de réduire ce déséquilibre, faute de politique suffisamment volontariste (19). Le déséquilibre de la répartition des médecins généralistes, attachés à leur faculté formatrice, s explique plus par ce phénomène que par l attraction climatique pourtant très souvent évoquée. La répartition des spécialistes ne suit pas les mêmes mouvements du fait de la dispersion des internes lors du concours. L héliotropisme peut alors être invoqué comme élément important pour le déterminisme géographique des médecins spécialistes. Il convient donc d additionner la force centripète des facultés et l héliotropisme pour appréhender la répartition territoriale des médecins. 50

51 3. Le contraste nord-sud est-il une fatalité? Figure 17 : Nouveaux omnipraticiens par département Moins de Plus de 103 Source CNOM au 1 er janvier 2001 Figure 18 : Evolution des écarts à la moyenne des densités médicales par région entre 1985 et 2004 (24) 51

52 Ces deux documents contredisent l idée populaire qui veut que les nouveaux médecins délaissent le nord pour les régions méridionales. Le déséquilibre démographique se réduit : La carte des installations en 2001 est l inverse de celle de la densité. L évolution des densités régionales des médecins généralistes surprend par l ampleur du phénomène de resserrement spontané. Les écarts à la moyenne entre 1985 et 2004 convergent vers une situation plus homogène dans la comparaison interrégionale. Aucune politique incitative à l installation ne peut expliquer ce constat. Seule la répartition du numerus clausus peut-être invoquée. L attrait du «vide» existerait donc au niveau national. Cela correspond-il à un attrait pour les régions jusqu ici délaissées ou à un rejet des régions à l effectif pléthorique? Cette deuxième hypothèse se vérifiera si le relâchement démographique que les zones historiquement attractives vont connaître entraîne un afflux de nouveaux médecins. 52

53 4. Contraste rural-urbain Les communes rurales regroupent 7 % des professionnels de santé réglementés par le Code de la Santé Publique et 13,5 % des professionnels de santé libéraux (contre 24,4 % de la population totale). Les professionnels de santé restent donc concentrés dans les agglomérations. (25) 6% des médecins généralistes exercent en zone rurale. Les professions libérales les plus présentes en zone rurale sont les pharmaciens et les masseurs-kinésithérapeutes. Tableau 2 : Indicateur synthétique d activité sur les professions de santé Au 1 er janvier 2002 ; en %. 53

54 5. Démographie médicale selon le type de communes Conséquences sur les revenus et sur l accessibilité Tableau 3 : Densité des médecins libéraux selon le type de communes (26) Médecins libéraux Médecins libéraux nouvellement installés entre 1998 et 2000 Omnipraticiens Spécialistes Omnipraticiens Spécialistes Taille unité urbaine Communes rurales 66,3 2,6 2,5 0,2 Moins de Hab. 131,7 9,7 4,4 0,1 de à Hab. 121,3 41,9 4,2 1,4 de à Hab. 117,6 80,3 3,8 1,5 de à Hab. 123,6 122,9 3,6 3,1 de à Hab. 117, ,5 3 de à Hab ,1 4,8 3 de à Hab. 125,2 125,5 4,4 3 Agglomération de Paris 102,3 120,2 3,1 1,6 Zonage en Aires Urbaines Rural isolé 102 5,8 3,6 0,4 Périphérie des pôles ruraux 36,7 1,6 0,9 0,3 Pôles ruraux 140,6 55 4,4 1,3 Rural sous faible influence urbaine 88,2 5,2 3,2 0,2 Périurbain multi polarisé 76,9 6,4 3,2 0,2 Périurbain mono polarisé 71,7 9,8 2,6 0,2 Pôles urbains 119,4 125,8 3,9 2,7 54

55 Figure 19 : Honoraires, charges et revenus des omnipraticiens (27) La répartition par type de communes confirme le déséquilibre urbain-rural. Toutefois, l étude en ZAU met en évidence la notion de pôle d attractivité : on retrouve une densité forte autant dans les pôles urbains que dans les pôles ruraux et de façon plus étonnante dans le rural isolé. La densité dans le rural isolé est bonne avec 102 omnipraticiens pour habitants. Cette notion de rural isolé s entend par l absence d influence d un pôle voisin. On peut donc tenter d expliquer ces résultats flatteurs en disant qu il s agit donc d un micropôle en soi, en autogestion sanitaire. Il semble plus probable que la densité paraisse correcte du fait de la très faible population. Lorsque l on compare les cartes de Zonage en Aires Urbaines et l accessibilité à l omnipraticien en Aquitaine, en Franche-Comté et en Languedoc-Roussillon, on voit que les habitants des zones rurales isolées doivent souvent parcourir plus de 10 km pour pouvoir consulter leur médecin (10). Le comparatif des revenus des omnipraticiens confirme que les médecins des communes rurales sont les moins bien rémunérés. Alors qu elles sont les mieux dotées en médecins généralistes, les unités urbaines de moins de 5000 habitants abritent les médecins les mieux payés. Le rapport entre revenu et densité n est pas inversement proportionnel. Il dépend également de la densité en spécialistes, des charges locales (27) La faible attractivité «naturelle» des zones rurales isolées est donc amplifiée par des perspectives économiques peu favorables. 55

56 6. Pyramide des âges Vieillissement global de la population médicale Figure 20 : Pyramide des âges des médecins actifs Source CNOM au 1 er janvier 2001 L âge moyen des médecins en activité est de 46 ans, 44 ans pour les femmes et 47 ans pour les hommes. Les classes d âge ans et ans sont très hypertrophiées. La mise en place du numerus clausus ne permettra pas le renouvellement des générations qui cesseront leur activité dans une dizaine d années. 56

57 7. Proportion des femmes selon les âges Figure 21 : Proportion de femmes selon l âge, répartition généraliste/spécialiste La féminisation de la profession s accroît progressivement. La majorité des médecins actifs de la classe des moins de 34 ans sont désormais des femmes. Les femmes généralistes sont plus nombreuses que les femmes spécialistes dans les classes d âges de moins de 44 ans. Source CNOM au 1 er janvier Evolution 8.1. Données quantitatives Figure 22 : Entrées et sorties par année projetée (au 31 décembre) (28) 57

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