La psychothérapie institutionnelle :

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1 DE LA PSYCHOTHERAPIE INSTITUTIONNELLE A LA SANTE COMMUNAUTAIRE La psychothérapie institutionnelle : Au Moyen-Age : apparition des institutions religieuses avec une approche caritative et humanitaire du soin. La pauvreté fait partie des inégalités sociales. 17 ème : naissance des institutions avec l instauration d un traitement médical, les Hôtel Dieu. 18 ème : un Edit royal établit l hôpital général destiné aux mendiants, lieu d hébergement forcé, c est le Grand Renfermement. Ici la pauvreté met en danger la cohésion sociale. Apparaissent les maisons religieuses spécialisées et les maisons de santé privées avec une médicalisation progressive des soins aux insensés où le traitement vise le trouble plus que celui en souffre. 19 ème : la médecine mentale devient une spécialité et des instituts spécialisés sont crées. Naissance de l asile où seront soignées toutes les formes d aliénation mentale sous la direction de l aliéniste (Pinel). Cet évènement est dû à Pussin, ancien malade qui fait à Pinel un compte rendu sur les conditions d hygiène déplorables et la maltraitance au sein de l asile, c est le début du «traitement moral» des patients. 20 ème : les asiles deviennent les HP puis CHS, c est l époque de l ouverture des portes et des services libres, de la psychiatrie «hors des murs» avec les premiers dispensaires et les cabinets privés : création du secteur et de structures intermédiaires sur le principe que le patient doit être maintenu dans son réseau relationnel. Importance de la prévention, de l accessibilité et la continuité des soins et de la diminution des prises en charge intra-hospitalières : cette nouvelle façon de considérer les personnes aboutira à une loi sur les modalités d hospitalisation et les droits des personnes hospitalisées avec pour principe la protection de la liberté des personnes, les soins ambulatoires et l hospitalisation libre. Ce qui est important ici, c est que la création du secteur avait pour but, grâce au découpage géographique, de permettre d accueillir le maximum de personnes dans les soins et d inclure les plus éloignées ; ce qui est parfois un échec aujourd hui car de nombreux services s en servent pour exclure.

2 Définition de la santé mentale : En ce qui concerne notre équipe, nous parlons de santé ( mentale ) communautaire et non d équipe de psychiatrie car la psychiatrie fait référence à une pathologie précise. La santé mentale est en lien direct avec une situation qui affecte notre état d où l articulation avec le social et le logement, l environnement. D ailleurs, les équipes mobiles découlent du CILE ce qui montre bien que la maladie entraîne l exclusion et l exclusion la maladie. C est plus un équilibre perturbé comme les traumatismes etc On ne peut donner une définition précise car il n y a pas de critères universels objectifs, cela dépend de la culture, du niveau économique de la société etc. La santé mentale doit permettre le développement de la personne et la création d un entourage socioculturel, humain et matériel. L'OMS a définit des déterminants sociaux de santé. La santé communautaire : Une communauté peut être géographique(un ensemble de personnes vivant à l intérieur d un espace géographique et qui ont une interaction sociale), c.de pratiques (usage de drogues, religion), c;de culture(sexualité,politique) ou de projet(squatt). Exemple des communautés homosexuelle ou d'usagers dans les années 80 avec l'épidémie du SIDA. La notion de groupe rend plus fort en potentialisant les capacités de chacun et sort de l isolement. Le but est de soutenir les capacités d autonomie des individus en les intégrant à un groupe pour l aider à modifier ses comportements et gérer au mieux ses ressources. Une potentialisation des ressources de chacun entraîne celle du groupe. L idée est que les individus et les collectivités ont le droit de participer aux décisions qui les concernent afin de ne plus être soumis aux décisions des intervenants sociaux ou médicaux mais de s approprier sa pris en charge et s émanciper. Etre capable de décider et d assumer les conséquences de ces décisions apporte une meilleure estime de soi, une confiance en soi, le sentiment d appartenance à un groupe et au-delà une conscience de sa citoyenneté. Apparaît aussi la notion d entraide. C'est donc la communauté qui co-construit avec les équipes professionnelles les modalités d'interventions sanitaires. - Voir Charte d Ottawa 1976 : soigner en se servant de la communauté et des personnes ellesmêmes - Voir Basaglia, modèle italien de Trieste, 1970 après guerre. Fermer les asiles, éduquer la communauté à la maladie, voisins, arts - France : apparition VIH+RDR+G. Bretagne : info, prévention, orientation, accompagnement. Apparition de l aller-vers. Les EMPP, travaille de proximité et en réseau.prévention primaire:éviter l'apparition des troubles. Prévetion secondaire: éviter l'agravation des troubles par la RDR.

3 Les travailleurs pairs, médiateurs de santé: Le plus ancien est Pussin ancien tuberculeux reconcerti en surveillant et qui détacha les fous. Personnes ayant ou ayant eu une pathologie psychiatrique et qui ont pu s inscrire dans un processus de rétablissement. La connaissance de la maladie donne un savoir qui justifie leur intégration en tant que professionnel dans le système de soins. La transmission de cette connaissance aux membres de l équipe permet de mieux cerner les besoins et des réponses plus adaptées. Travailler ensemble favorise un meilleur premier contact et réduit la distance entre professionnels et usagers. De plus, les personnes ayant été sans-abri connaissent les conditions de vie, les besoins des personnes rencontrées, cette expérience du terrain facilite la reconnaissance mutuelle.leur présence modifie les fonctionnement de l'institution. En tant que partenaire, attention à ne pas mettre en danger l'équilibre psychique de la personne qui peut revivre ses difficultés passées et trop s'identifier. La réduction des risques: Approche sanitaire qui s'est développée dans le champ de la toxicomanie au moment de l'épidémie du SIDA. Elle vise à réduire les risques encourus par certaines pratiques donc de réduire la mortalité et la morbidité ainsi que l'amélioration des conditions de vie. Les professionnels et les usagers s'informent les uns les autres. Elle va à l'encontre de l'abstinance.reconnue par l'oms comme stratégie prioritaire en santé publique.l'accès aux soins,par la rencontre avec des structures plus petites et plus spécialisées, est non seulement plus rapide (contrairement à un accueil aux urgences ou l'attente d'un rdv) mais aussi davantage centrée sur la personne. Ex accueil RDR usagers.les personnes utilisent le même langage, pas de stigmatisation...le travail en réseau permet d'accompagner la personne vers le système de soin classique. Actuellement, on tente une RDR en santé mentale: au niveau du risque de perte de logement par exemple, les comorbidités(conso) ou dans la rue, éviter les dangers, les conflits, les agressions. L'auto-support: Le premier groupe d'auto-support était les Alcoolique Anonymes où un ancien usager parrainaît un usager actif. EX sur Marseille d'asud. Les Groupes d'entraide Mutuelle: : Les personnes présentant des troubles psychiques ont besoin d'un accompagnement dans leur vie quotidienne notamment dans leur participation sociale. Cette aide n'est que faiblement apportée par les soins, en général elle vient de la famille ou des associations. La loi du 11 février 2005 pour l égalité des droits, des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées apporte sur ce point une contribution décisive. En effet, outre la reconnaissance du handicap résultant de troubles psychiques, la loi nouvelle veille à apporter à ces personnes handicapées les réponses appropriées à leurs besoins spécifiques, notamment en prévoyant la création de groupes d entraide mutuelle (GEM). Outil

4 d insertion dans la cité, de lutte contre l isolement et de prévention de l exclusion sociale de personnes en situation de grande fragilité, le groupe d entraide mutuelle peut contribuer à assurer un meilleur accompagnement des personnes en souffrance psychique. Les caractéristiques générales et la vocation des groupes d entraide mutuelle pour personnes souffrant de troubles psychiques sont présentées dans la circulaire du 29/08/05. Les groupes d entraide mutuelle doivent se caractériser par des lieux conviviaux, où des personnes peuvent se retrouver, s entraider, organiser ensemble des activités visant tant au développement personnel qu à créer des liens avec la communauté environnante. Le groupe a pour objectifs d aider à rompre l isolement, de restaurer et à maintenir les liens sociaux, de redonner confiance en soi. Il offre un accueil convivial dans de larges plages horaires, il permet l écoute et l échange, l information et l aide mutuelle, le choix et l organisation d activités culturelles et de loisirs. Les usagers concernés sont des personnes adultes que des troubles psychiques mettent en situation de fragilité et désireuses de rompre leur isolement puis de participer aux activités du groupe d entraide et d envisager un parcours conduisant à une meilleure insertion dans la vie sociale avec l aide des pairs et des accueillants. - Les lieux de vie communautaires : Il est important de comprendre qu il n y a pas de soins possibles sans un environnement de qualité et donc sans un logement.chaque lieu définit en concertation avec ses résidents les règles de vie et la philosophie vers laquelle tendre pour des projets collectifs. La ferme de Vogue la Galère et le Marabout du 46, HAS. Parler ici du 46 comme alternative à l'hospitalisation et lieu d'entraide. Les associations de familles -:La création d'un réseau et l'insertion dans la cité: Les troubles du comportement et l'occupation de l'espace public peuvent entraîner des conflits dûs au manque d'information de la population sur les conditions de vie des personnes malades vivant dans la rue. C'est pourquoi il est nécessaire de rencontrer les habitants, commerçants, associations, CIQ, les représentants de la mairie, de la police afin d'échanger sur les difficultés de chacuns et tenter de trouver des solutions. Le but étant de protéger les personnes sans-abri, très vulnérables, et d'éviter encore plus d'exclusion.

5 Processus de rétablissement, psychoéducation et accès à la citoyenneté : L'évolution de la conception de la personne qui n'est plus perçue comme un malade nécessitant une prise en charge institutionnelle mais comme une personne ayant des ressources ou un potentiel pour se prendre en main et jouer un rôle actif dans la société; ajoutée à de nouveaux modes de traitement et de suivi communautaire ont favorisé l'essor d'un mouvement appelé Rétablissement. Ici, il s'agit d'un processus actif, continu et personnel d'efforts pour surmonter les limites imposées par le trouble mental. C'est une expérience subjective qui prend la forme d'une redécouverte et d'une reconstruction de soi, d'une identité positive, ce qui permet une distanciation du trouble et offre ainsi la possibilité d'utiliser des stratégies pour améliorer sa qualité de vie et son bien-être. Ce processus commence lorsque la personne ressent une forte souffrance due à l'envahissement des symptômes de la maladie ce qui inconsciemment réveille l'instinct de survie et modifie la manière de penser et d'agir. La personne entreprend une démarche d'introspection, tire des leçons de son vécu schizophrénique et en retire des points de repère; de là émerge ses capacités, se reconstruit un nouveau soi et des dispositions combatives sont activées (soit par la personne elle-même soit par un tiers). Progressivement, ce mouvement intrinsèque ouvre sur le monde extérieur et la personne devient actrice de sa propre vie. Les interactions entre le monde extérieur et l'environnement physique et social vont l'aider à déterminer sa place dans un milieu social. Avoir une activité c'est avoir un rôle et retrouver un rythme. C'est donc un échange constructif où la présence et l'appui de pairs ou de proches est indispensable sur ce long chemin du rétablissement qui n'exclut ni la présence de symptômes ni la rechute. La citoyenneté a un aspect juridique: jouir de droits dans une société mais aussi avoir des devoirs en participant au débat public; mais elle a aussi un aspect moral: être considéré comme faisant partie de cette société. Il est donc important de faire le lien entre le processus de rétablissement et le processus qui conduit à la "recitoyenneté", à la réintégration sociale. La psychoéducation est une intervention proposée au carrefour de l'éducation et de la psychothérapie qui pousse le patient à se positionner et à développer des comportements. Elle repose sur le principe d expliquer aux malades, réunis en groupe, leur maladie, la nécessité du traitement et d un suivi psychiatrique, avec l objectif de faire baisser le nombre de rechutes. L intention annoncée est de faire du malade un «expert de sa pathologie comme de son traitement». On assiste à des moments de partage d expérience, à des phénomènes d identification réciproque. Chacun peut se livrer, écouter, commenter, demander des précisions ou des explications. Le groupe devient un lieu de rencontre, d activité sociale, d aide et de soutien mutuel. Le suivi éducatif de l'éducatrice se fait sous la forme d'un accompagnement dans un but d'autonomisation de la personne. Elle intervient dans les domaines de la vie quotidienne, dans des actions simples (pour une personne non malade) presque automatiques et irréfléchies: se vêtir de manière correcte (devant/derrière, dessus/dessous) et adaptée (été/hiver), gérer son argent et ses dépenses, savoir faire des démarches administratives (à qui s'adresser, comment), créer des liens et s'intégrer dans la vie sociale et amical