Le case management de transition (CMT) Une illustration de pratique avancée en soins infirmiers

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1 XIIe Congrès Européen Lausanne, le 22 novembre 2013 Le case management de transition (CMT) Une illustration de pratique avancée en soins infirmiers Cécile Morgan & Patricia Jaunin, Infirmières spécialisées Unité de Psychiatrie Mobile, Lausanne

2 Contexte DP- CHUV Service de Psychiatrie Communautaire Unité de psychiatrie Mobile Case Management de TransiIon 2

3 Contexte 1 individu sur 4 souffre d un problème de santé mentale (OMS) Un problème de santé mentale peut entraîner une hospitalisation en psychiatrie 3

4 Historique Mouvement de désinstitutionalisation depuis les années 60 Diminution de la durée de séjour 2011: médiane 13.7 jours 2003 Rapport ARCOS «Troubles psychiatriques, maintien à domicile et coopération: le point de vue des acteurs d un réseau de soins» Ø Les sorties d hôpital sont un des problèmes prioritaires 4

5 Revue de littérature Les soignants hospitaliers ont moins de temps à disposition pour préparer la sortie avec un report charge accrue sur le réseau ambulatoire et les proches Les jours qui suivent l hospitalisation sont une période à risque de résurgence des troubles psychiatriques et de rupture Risque de suicide x > dans la semaine qui suit une hospitalisation psychiatrique (Qin 2005) 50 % des patients hospitalisés ne concrétisent pas de lien avec les soins ambulatoires (Boyer 2000; Bonsack 2005) 2 x plus de chances de réhospitalisation sans rdv concrétisé à la sortie (Nelson 2000) 5

6 Pourquoi le CMT? Difficultés pour les patients et les soignants hospitaliers d identifier et anticiper les risques dans la communauté Risque de projections croisées entre l hôpital et le réseau ambulatoire, précarisation des populations vulnérables La période de sortie de l hôpital est une période de crise en soi (risque résurgence des troubles, de réadmission, voire de suicide) Le modèle de case management a montré son efficacité après des hospitalisations de longue durée et pour les hauts utilisateurs de soins psychiatriques. Nécessité d adapter un modèle de case management au réseau et besoins locaux 6

7 Historique du CMT Expérience pilote à l AOC Recherche FNS Implantation clinique à l AOC Adaptation du modèle d intervention 2009 Intervention dans la section K.Jaspers 7

8 Impact du CMT Augmentation de la satisfaction des patients et de leur réseau primaire et secondaire Diminution des taux de réhospitalisations à et 12 mois 8

9 Taux de réhospitalisation 9

10 L équipe du CMT 4 infirmiers 2,4 EPT clinique 0.5 EPT recherche, coordination 1 assistante sociale 0.5 EPT clinique 1 Médecin psychiatre chef de clinique Supervisions individuelles Supervision d équipe 1x/mois par un infirmier spécialiste clinique Case load 1:10 10

11 Modèle du CMT 1. Intake IdenIficaIon des paients pour le CMT 4. Mise en œuvre Renforcement des ressources du réseau, souien et coordinaion HospitalisaIon 30 jours Case management de transi1on 2. Assessment et 3.Planifica1on ELADEB Carte réseau Plan de crise conjoint ElaboraIon d un projet de sorie Parcours de vie 5. Evalua1on et 6. Sor1e ResItuIon des informaions au réseau ambulatoire: - Bilan - Document de transmission 4. Mise en œuvre EntreIens individuels et de réseau GesIon de la crise du RAD PrévenIon de la rechute 11

12 ELADEB Echelle Lausannoise d Auto-évaluation des Difficultés Et des Besoins, ( Pomini & Reymond, 1999) Plus value de l outil: Autoévaluation: patient-acteur Domaines évalués: Condition de vie Pragmatique du quotidien Sphère relationnelle Sphère de la santé Révélateur des ressources motivationnelles Support visuel: tiers dans la relation 12

13 Carte réseau Réseau primaire Réseau secondaire PaIent Réseau teriaire 13

14 Plan de crise conjoint (PCC) Outil visant à anticiper les crises, en identifiant les situations à risque, les symptômes et les attitudes à tenir La personne complète elle-même le document afin de se l approprier Mobilisation des ressources internes de la personnes et de celles du réseau Utilisé dans toutes les prises en charge CMT dans une perspective de sortie de l hôpital 14

15 Plan de Crise Conjoint (PCC) Qu est-ce qui pourrait provoquer un stress dépassant la personne et la mettre en situation de crise? Comment se manifeste la crise? pensées, émotions, réactions physiques, comportements Quelles stratégies personnelles? Quelles personnes ressources? - réseau primaire - réseau secondaire 15

16 Merci pour votre attention!!! 16

17 Bibliographie 1. Santé mentale : relever les défis, trouver des solutions. Rapport de la Conférence ministérielle européenne de l OMS. Organisation mondiale de la santé Bonsack C, Schaffter M, Singy P, & al. Troubles psychiatriques, maintien à domicile et coopération: Le point de vue des acteurs d un réseau de soins. ARCOS Qin P, Nordentof M. Suicide Risk in Relation to Psychiatric Hospitalization: Evidence Based on Longitudinal Registers. Arch Gen Psychiatry. 2005;62: Efficacy of transitional case management following psychiatric hospital discharge: a randomized trial. Rapport final. ; Report No.: FNS # 3200B /1. 5. Bonsack C, Ferrari P, Gibellini S, & al. Le suivi de transition: assurer la continuité du rétablissement après une hospitalisation psychiatrique. ARCOS à paraître en

18 Le modèle du rétablissement (recovery) Centration sur la personne et son parcours de vie A la différence du modèle médical de guérison, qui suppose la disparition complète des troubles, ce modèle se centre sur la capacité des personnes à vivre une vie riche et pleine, malgré la persistance de troubles. Valeurs d espoir et d autodétermination, exige le respect absolu des droits des personnes et donne une grande importance aux connexions avec l environnement naturel. XIIe Colloque InternaIonal PRAQSI - Patricia Jaunin

19 Etapes du rétablissement Andresen (2003) Prépara1on Bilan des forces et des faiblesses Croissance SouIen dans l acquisiion d une vie autonome; relai vers la communauté Reconstruc1on Renforcement des ressources et processus de conscienisaion Conscience Prise de conscience des troubles et des conséquences Stress et dépression; besoin d informaion et début d un partenariat possible Moratoire Difficultés à vivre les troubles et leurs conséquences, déni, révolte, difficultés d engagement XIIe Colloque InternaIonal PRAQSI - Patricia Jaunin

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