L alimentation et le diabète

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1 LE POINT SUR... L alimentation et le diabète Centre de Documentation et d Information de la Raffinerie Tirlemontoise

2 S O M M A I R E Un mot d introduction Bref rappel de quelques notions de base Quel diabète? Le rôle des hydrates de carbone et des lipides Le contrôle de la glycémie Les traitements 3 4 Diabète et alimentation Hydrates de carbone, insuline et index glycémique * Sucres naturels et sucres ajoutés * Le repas complet Régime classique et approche diététique nouvelle Le risque d hypoglycémie 7 Diabète et exercice physique Vivre avec le diabète

3 Un mot d introduction 75 ans après la découverte de l insuline, les spécialistes sont convaincus que leur patient diabétique peut sans danger bénéficier d un régime alimentaire normal et équilibré, semblable à celui qui est recommandé à l ensemble de la population. On dénombre en Belgique quelque personnes souffrant ouvertement de diabète et l on estime qu un même nombre environ sont des diabétiques qui s ignorent. Ce chiffre est, hélas, en constante augmentation. Autrefois... Avant la découverte de l insuline, le seul traitement recommandé aux diabétiques consistait en un régime draconien frisant la famine (10 grammes au maximum d hydrates de carbone par jour!). En 1921, grâce à l insuline, le traitement du diabète fit un pas de géant et les médecins, petit à petit, se montrèrent plus soucieux des véritables besoins énergétiques de leurs malades, tout en limitant encore l apport d hydrates de carbone surtout sous forme de sucres simples. Dans les années , de nombreuses études firent état d une augmentation importante de diabétiques souffrant d artériosclérose, suite à l absorption trop élevée de lipides susceptibles de compenser le manque énergétique des hydrates de carbone. Aussi, dès 1971, l American Diabetic Association Committee on Food and Nutrition fit savoir qu il n y avait aucune raison objective de limiter l apport d hydrates de carbone complexes dans le régime d une personne diabétique. Aujourd hui... En 1989, la British Diabetic Association estimait que si l interdiction totale du sucre de table, le saccharose, était encore considérée par l ensemble du corps médical comme l un des traitements spécifiques du diabète, cette démarche lui paraissait d autant plus illogique que ces mêmes praticiens encourageaient la prescription de fructose et de lactose comme sucres de remplacement, voire de polysaccharides dissociés tels qu on les trouve dans la purée de pommes de terre par exemple. Depuis, des études approfondies, qu elles viennent de centres spécialisés ou d universités, en Grande Bretagne, en Allemagne, en Belgique, aux Pays-Bas ou de la FDA aux USA, toutes démontrent clairement que certains hydrates de carbone complexes (pain, céréales, pommes de terre) peuvent augmenter le taux de glucose sanguin aussi rapidement, si pas plus, et dans les mêmes proportions qu une quantité équivalente de glucose ou de saccharose. Rien ne s oppose donc à ce que les diabétiques prennent des hydrates de carbone et même du saccharose, en quantité modérée bien sûr et en respectant l équilibre entre aliments à index glycémique faible et à index glycémique élevé, ainsi que la présence au menu d aliments riches en fibres. 3

4 BREF RAPPEL DE QUELQUES NOTIONS DE BASE... Quel diabète? Maladie très ancienne, on en trouve la description, déjà remarquablement précise, dans un manuscrit égyptien, le Papyrus Ebers, datant de 1500 avant J.C. Les Anciens lui donnèrent le nom de diabetus mellitus, soit fontaine car elle fait uriner abondamment, de miel car les urines d un diabétique dégagent une odeur douceâtre. Le diabète, plus précisément le diabète sucré, est une maladie due à une déficience du métabolisme hydrocarboné lié soit à un déficit d insuline, soit à une résistance anormale de l organisme à cette hormone, ce qui entraîne une accumulation de glucose dans les tissus. Des troubles du métabolisme lipidique y sont souvent associés. On distingue deux types de diabète sucré. Avec le type I ou diabète insulinodépendant ou encore diabète maigre, les cellules bêta du pancréas ne produisent plus (ou presque plus) d insuline. Mortelle avant la découverte de l insuline comme médicament, la maladie est aujourd hui sous contrôle. Elle débute généralement avant 30 ans : c est pourquoi on l appelle aussi diabète juvénile. Avec le diabète de type II ou non insulino-dépendant, l insuline normalement sécrétée par le pancréas est mal utilisée : on constate une résistance à son action et/ou une anomalie de la sécrétion elle-même. C est le type le plus fréquent, celui de la maturité, souvent lié à l obésité. Dans plus de 50 % des cas, le père ou la mère était aussi diabétique. 4

5 Le rôle des glucides et des lipides Les îlots de Langerhans produisent deux hormones, l insuline et le glucagon, qui régularisent la quantité de glucose qui passe dans le sang. On a cru pendant longtemps que l organisme digère plus lentement les hydrates de carbone complexes que les sucres simples, avec pour conséquence une libération plus lente de glucose dans le sang et un moindre risque de glycémie élevée. La sécrétion d insuline requise pour la métabolisation rapide des sucres simples et surtout du saccharose serait donc plus importante et, si le pancréas ne peut y faire face, pourrait donner lieu à l une ou l autre forme de diabète. En 1981, des chercheurs anglais tel P. Collins, et américains tels D. Jenkins et ses collaborateurs, mettaient cette théorie en doute. Ils notaient que, d une part, l effet des hydrates de carbone complexes sur le taux de glucose plasmatique était très variable : bien moindre s il avait pour origine un plat de lentilles, par exemple, plutôt qu une quantité équivalente de pain. D autre part, que certains hydrates de carbone complexes tels ceux que l on retrouve dans la purée de pommes de terre sont si rapidement digérés qu ils augmentent la glycémie dans les mêmes proportions qu une dose équivalente de saccharose. E.E. Blaak et W.H. Saris de l université du Limbourg à Maastricht ont, suite à de nombreuses études récentes tant à long qu à court terme, confirmé ces conclusions. A ce jour, aucune étude épidémiologique de longue haleine ne fait état d un risque plus important de diabète lié à l absorption de tel ou tel hydrate de carbone, qu il soit simple ou complexe. C est là également la conclusion du professeur Slama du service de diabétologie de l Hôtel-Dieu à Paris, qui a comparé la réponse de deux groupes de diabétiques, les uns bien équilibrés, les autres mal équilibrés, auxquels il a administré pendant deux mois une ration équivalente d hydrates de carbone, soit sous forme de d hydrates de carbone complexes uniquement, soit sous forme mixte, sucres complexes plus sucre simple. Qu il s agisse de fructose, de saccharose ou d amidon, l excursion glycémique de chaque diabétique restait semblable, avec même une courbe pain uniquement légèrement supérieure aux deux autres, pain plus sucre et pain plus miel. Par ailleurs, dès les années 70, les spécialistes américains avaient noté que 60 à 70 % des diabétiques mouraient de troubles cardiovasculaires contre 20 à 25% de la population non diabétique. Ils ont attribué cette dramatique différence aux régimes imposés à l époque, régimes pauvres en hydrates de carbone mais, en compensation, riches en graisses saturées et en cholestérol. En fait, le diabète, maladie métabolique, entraîne un dysfonctionnement de l échange entre glucides et lipides. Blaak et Saris toujours ainsi que E.J. Close et ses collaborateurs du département de médecine clinique de l université de Leeds, en Grande-Bretagne, ont également observé que si l on calcule le rapport entre la quantité d énergie d un régime liée aux hydrates de carbone et celle liée aux lipides, le fait d augmenter la dose de glucides simples aide fortement à diminuer l ingestion de lipides. Il y a une relation inverse entre l apport d hydrates de carbone et le BMI, ce qui est particulièrement important pour les patients obèses qui sont deux à trois fois plus que d autres sensibles au diabète et aux complications cardio-vasculaires. On sait aujourd hui que la distinction entre sucres simples et sucres complexes dans l étiologie du diabète sucré ne repose sur aucune donnée solide. Bien au contraire, selon le Professeur Slama, chaque sucre, chaque aliment sucré est plus ou moins hyperglycémiant et plus il est hyperglycémiant plus longtemps dure l hyperglycémie qu il induit. 5

6 Tant le diabète insulinodépendant que le diabète non insulino-dépendant sont tributaires du bon équilibre alimentaire et notamment du rapport glucides et lipides. Le contrôle de la glycémie La mesure de la glycémie est l élément clé non seulement du dépistage mais aussi de l auto-contrôle. Ce contrôle est important pour éviter les complications à long terme. Il faut savoir que les diabétiques sont dix ans plus tôt que les non-diabétiques victimes d artériosclérose et qu ils ont deux fois plus de risques de souffrir d une maladie coronarienne. Ils sont en outre particulièrement sensibles aux infections : même une blessure bénigne peut rapidement mener à la gangrène, d autant plus que l atteinte du système nerveux entraîne l insensibilité, ce notamment au niveau des membres inférieurs. Sans oublier le risque de cécité, 20 à 25 fois plus élevé, et l insuffisance rénale qui constitue l une des causes principales de mortalité chez ces malades. Ce contrôle est à la portée de chacun grâce à la mise sur le marché d appareils fiables et faciles à utiliser. Le test de glycosurie, également praticable par le malade, est simple mais pas toujours fiable. Au médecin de compléter ces analyses et d en tirer les conséquences quant au traitement à prescrire. Les traitements Pour le diabète de type I, le traitement est, comme chacun le sait, basé essentiellement sur l administration d insuline par injection sous-cutanée. A cet effet, le stylo à insuline facilite beaucoup la vie. D autres méthodes d administration sont en cours d expérimentation : pompe à insuline, administration orale ou par inhalation, transplantation de cellules productrices d insuline. Pour le diabète de type II, le médecin prescrira si nécessaire des sulfamidés hypoglycémiants, des biguanides ou des alpha-glucosidases, voire de l insuline lorsque les mesures diététiques ne suffisent pas. Tant pour le diabète de type I que pour le diabète de type II, une bonne hygiène de vie est essentielle. Outre l exercice physique, cela implique un régime alimentaire suffisant et équilibré, guère différent par ailleurs du régime alimentaire idéal conseillé à tout-un-chacun. Contrairement à ce que l on a cru jusqu ici, le régime du diabétique ne doit pas exclure les glucides sous quelque forme que ce soit, bien au contraire; les aliments spéciaux dans lesquels le saccharose est remplacé par du fructose par exemple, ne sont pas recommandables car ils sont tout autant, voire davantage, chargés en calories et plus riches en lipides que les aliments similaires non diététiques. 6

7 DIABETE ET ALIMENTATION Hydrates de carbone, insuline et index glycémique Nombre d auteurs - dont H.C. Gannon, S. Algun, G. Forlani ainsi que W. Hassinger et E. Loghani pour ne citer que les plus récents - ont étudié et comparé l index glycémique ou IG, autrement dit l effet hyperglycémiant, de différents hydrates de carbone, du fructose à l amidon en passant par le saccharose ou sucre de table, et son influence sur le taux d insuline plasmatique. On peut en conclure que pour les diabétiques comme pour les non diabétiques un échange isoénergétique entre saccharose (sucre simple) et amidon (sucre complexe), absorbés en quantité modérée au cours d un repas normal, n a pas plus d effet significatif sur la concentration plasmatique d insuline que sur le taux de glycémie. Toutefois, dans le cas des diabétiques insulino-dépendants, la dose d insuline requise pourrait devenir plus importante lorsque l on remplace au cours d un repas un hydrate de carbone à faible IG par du saccharose à IG moyennement élévé. D après J.B. Banthe et al, même un repas riche en fructose ou en saccharose n entraîne pas de réaction insulinique élevée en rapport avec la réaction glycémique. En fait, le meilleur indicateur de la réponse insulinique n est autre que la réponse glycémique. (voir fig. 1) Qu en est-il des sucres naturels et des sucres ajoutés? Les hydrates de carbone sont l un des constituants naturels des fruits. M.A. Ha a noté que leur IG varie de 22 pour la cerise à 72 pour la pastèque.(voir fig. 2) Ces différences sont probablement dues à leur composition en monosaccharides (notamment le rapport glucose/ fructose) ainsi qu à leur teneur en fibres. En outre, si l IG du kiwi correspond bien à son taux de sucres totaux et de chaque sucre en particulier, il n en est rien pour les poires et les pommes. D après G. B. Hollenbeck et son équipe, l effet sur la glycémie ou le taux d insuline de ces fruits frais, comme d ailleurs du lait également riche en sucres naturels, pris comme tels ou au cours d un repas, ne diffère pas chez les diabétiques non insulino-dépendants et les non diabétiques. L index glycémique d un aliment est indépendant de sa seule teneur en glucides. Par ailleurs, J.C. Brand Miller et ses collaborateurs ont comparé l effet sur la 7

8 Fig. n 1 : Rapport entre la surface située sous la courbe (AUC) du glucose et de l insuline pour des repas complets de même composition, une moitié des hydrates de carbone étant du fructose, du saccharose, de la fécule de p.d.t., de l amidon de froment ou du glucose. L ajout raisonnable de sucre, même sous forme de saccharose, n influence pas plus l équilibre glucidique d un repas complet que ne le font les sucres naturels ou la plupart des hydrates de carbone complexes. Le sucre simple inclus dans un fruit ou un jus de fruit élève la concentration de glucose dans le sang tout autant que le sucre de table ou saccharose. Fig. n 2 : Index glycémique (IG) de quelques fruits. Valeurs moyennes calculées à partir de différentes sources. Pain Cerise Prune Pamplemouse Pêche Poire Pomme Orange Raisin Mangue Kiwi Banane Melon Anannas Pastèque Index glycémique (glucose = 100) glycémie et le taux d insuline de 40 denrées alimentaires chargées en sucres naturels et celui de denrées auxquelles l on avait ajouté du sucre. Conclusion : aucune différence significative. J.C. Brand Miller et I. Lobbezoo dont les travaux portent sur une quantité impressionnante d aliments naturellement sucrés, estiment même que nombre de ceux-ci, avec ou sans ajout de sucres simples, influencent moins la glycémie que la plupart des denrées à base d hydrates de carbone complexes qui font partie du régime alimentaire de nos pays occidentaux. (voir fig. 3) Qu en est-il des repas complets? Lorsqu on ajoute du saccharose à un repas complet sans en modifier la teneur en amidon, on s attend évidemment à ce que les réponses glycémique et insulinique soient plus importantes. D.J. Jenkins a toutefois remarqué que chez les non diabétiques qui prennent du pain ou du glucose en plus de leur repas l augmentation de la surface située sous la courbe de réponse glycémique augmente de façon uniforme de 0 à 50 g. Elle s infléchit en plateau dès que l on dépasse les 50 g. (voir fig. 4) L effet hyperglycémiant d un sucre ajouté à un repas complet dépend et de l IG du repas en question et de son volume. Un exemple : si on ajoute 10 g de saccharose dans un bol de céréales contenant 20 g d hydrates de carbone, l augmentation de la surface représentant la réponse glycémique serait de 26 % environ si la céréale en question est à base de flocons d avoine (IG=65) et de 16 % environ s il s agit de flocons de maïs (cornflakes IG=89). Cette augmentation sera respectivement de 16% et 7% si l on ajoute 20g de saccharose à 40g d hydrates de carbone. Régime classique et approche diététique nouvelle Le diabète, perturbation chronique du métabolisme, se caractérise par une élévation anormale du taux de glucose dans le sang. De là l idée classique d un régime pauvre en glucides, et surtout en sucres simples facilement digérés tel le saccharose, susceptibles d entraîner une rapide remontée glycémique postprandiale. Comme nous venons de le dire, nombre de recherches ont été menées depuis les années 80 dont il ressort que cette approche, beaucoup trop restrictive, est à revoir. En pratique, rien ne s oppose à ce que l on recommande aux diabétiques tout comme aux non diabétiques un régime diététique basé sur la variété, la modération et l équilibre des nutriments. Insistons sur le fait que le respect de ces prescriptions est pour le diabétique plus que pour d autres nécessaire étant donné que le risque relatif de certaines maladies chroniques n est pas négligeable. Tout d abord, le diabétique doit veiller à maintenir un poids idéal avec un BMI de 20 à 25. Ceci est particulièrement important quand on sait que 80 % au moins des diabétiques de type II sont des obèses. Attention donc à la prise de poids surtout à partir d un certain âge. Les hydrates de carbone représenteront entre 55 et 75 % de l énergie totale ingérée, dont 10 à 25 % de sucres simples, mono et disaccharides, et 3g/MJ par jour (soit 25 à 30 g) de fibres (polysaccharides complexes non assimilables). A cet effet, il faut varier le plus possible les mets porteurs de glucides : fruits et céréales, pain, pâtes, riz, pommes de terre, légumes secs, sans 8

9 craindre le sucre ajouté à la tasse de café -ceci en quantité modérée car les hydrates de carbone en solution entraînent rapidement une hausse de la glycémie. Les aliments à base de fibres contribuent utilement à la perte de poids, car ils provoquent rapidement la satiété. Les lipides représenteront tout au plus 30 % du total énergétique, dont 10 % de graisses saturées au maximum. Celles-ci sont les principales responsables des taux élévés de cholestérol et des maladies cardiovasculaires, complications auxquelles les diabétiques sont particulièrement sensibles. On peut abaisser jusqu à 8 % l apport de graisses saturées en les remplaçant avantageusement par des hydrates de carbone qui, de plus, aident à la digestion des lipides. Les protéines n influencent pas (ou peu) la glycémie. Toutefois, l excès de protéines surcharge le travail des reins et on sait que les diabétiques sont sujets, dans le long terme, à des troubles rénaux. Il est donc recommandé de veiller à limiter la consommation de protéines à % de la ration énergétique, soit 0,80 g pour les femmes et 0,85 g pour les hommes par kilo et par jour. L alcool n est pas interdit, en quantité modérée : au maximum, trois verres de vin par jour. L alcool peut entraîner une chute de la glycémie qui perdure durant quelques heures, car il freine la production de glucose par le foie. Les liqueurs très sucrées ont un effet contraire et sont en outre très caloriques. Pour le reste également, eau, vitamines, sels minéraux, oligo-éléments, les doses recommandées sont celles du sujet en bonne santé. Deux remarques encore: l ajout de sel doit rester modeste car le risque d hypertension est élevé chez les diabétiques; les aliments spéciaux n ajoutent rien à un régime bien équilibré. De plus, l excès de fructose élève le taux de triglycérides dans le sang. Ces recommandations sont valables pour les deux types de diabète avec toutefois une insistance particulière sur la perte de poids pour les diabétiques de type II, perte de poids sous stricte surveillance médicale afin d éviter tout dérapage. Le diabétique veillera à répartir ses repas de façon régulière afin d éviter une hypoglycémie éventuelle : 3 repas complets et 2 à 3 petites collations. Pour un snack, il choisira une pomme ou une tranche de pain beurrée, ou encore du chocolat dont l index glycémique est faible. Les pâtisseries et les glaces ne sont pas interdites après un repas complet : un repas complet tend à faire diminuer l index glycémique des aliments qui le composent. Le risque d hypoglycémie Une alimentation insuffisante ou mal équilibrée, une activité physique intensive, l absorption d alcool peuvent abaisser dangereusement le taux de sucre dans le sang. Dans ce cas, il faut pouvoir disposer rapidement de glucose. G. Slama recommande 15 g d hydrates de carbone sous forme de tablettes ou, mieux, d une solution de glucose ou de saccharose. Un verre de jus d orange ou de lait sucré peut suffire mais agit moins rapidement. Compléter éventuellement cette prise par un en-cas riche en hydrates de carbone : pain avec confiture, yaourt sucré ou aux fruits, biscuit, ou avancer l heure du repas suivant. Glucose Pain Lentilles Bonbons mentholés Glucose Bonbons mous Pain Fig. n 3 : Variations du taux de glucose plasmatique après ingestion de 50g d hydrates de carbone sous forme de glucose, pain blanc et deux types de bonbons très sucrés. Fig. n 4 : Augmentation des surfaces représentant la réponse glycémique (x+/-se) de sujets sains après consommation de différentes quantités de glucose, de pain, de lentilles. 9

10 DIABETE ET EXERCICE PHYSIQUE Longtemps, les médecins ont déconseillé l exercice d un sport aux diabétiques. Là encore, les certitudes ont été mises en question. La pratique d une activité physique modérée mais régulière accroît la sensibilité des cellules à l insuline et permet un meilleur contrôle de la glycémie. L activité physique a des effets positifs tant sur la glycémie que sur l équilibre insulinique des diabétiques dont elle normalise la sensibilité à l insuline. Vrance et Wasserman font état d un abaissement du taux de base du glucose sanguin en cas d hyperglycémie, d une meilleure réponse insulinique à l apport de glucides, d une meilleure utilisation du glucose par l organisme. Pour les diabétiques de type I, la pratique d un sport permet de réduire, parfois dans des proportions importantes, la dose d insuline quotidiennement nécessaire. De manière générale, l exercice physique améliore le métabolisme des graisses, sans oublier son effet bénéfique sur le stress, dont tout malade est trop souvent victime. Bien que les raisons de ces bénéfices ne soient pas déterminées avec précision, ils ne font aucun doute. Pour une amélioration permanente, l activité doit être fréquente, de l ordre de 20 à 30 minutes trois à quatre fois par semaine. Préventivement, la pratique régulière d un sport diminue de 20 %, voire davantage, le risque de devenir diabétique avec l âge, ceci notamment chez les personnes en surcharge pondérale. Sont recommandés les sports aérobiques : marche, jogging, natation, cyclisme, ski. Egalement tennis, basket, volley ou squash pour les moins de 50 ans. Sont déconseillés les sports plus exigeants : alpinisme, plongée, sports mécaniques. 10

11 Ouvrages consultés Bantle J.P., Laine D.C. and al Postprandial glucose and insulin responses to meals containing different carbohydrates in normal and diabetic subjects. N. Engl. J. Med. 309, 7-12 Blaak E.E. and Saris W.H Health aspects of various digestible carbohydrates. Nutrition Research Vol. 15/10, Brand Miller J.C. and Lobbezoo I Replacing starch with sucrose in a high glycaemic index breakfast cereal. Eur. J. Clin. Invest. 48, Close E.J. and al Diabetic diets and nutritional recommendations. Diabetic Med. 9, Dutch Nutrition Council Scientific overview of dietary recommendations for diabetics in the Nederlands Forlani G. and al Hyperglycemic effect of sucrose ingestion in IDDM patients controlled by artificial pancreas. Diabetes Care 12, FDA Evaluation of health aspects of sugars contained in carbohydrate sweeteners Gannon M.C. and al. The serum insulin and plasma glucose responses to milk and fruit products in type II diabetic patient. Diabetologia 29, Ha M.A. and al Relationship between the glycaemic index and sugar contents of fruit. Diabetes Nutr. Metab. 5, Hassinger W. and al The effects of equal caloric amounts of xylitol, sucrose and starch on insulin requirements and blood glucose levels in insulin-dependeant diabetics. Diabetol. 21, Helmrich S.P. and al Physical activity and reduced occurence of non insulino-dependent diabetes mellitus. New Engl. J. of Med. 335, Hollenbeck C.B. and al The effects of variations in percent of naturally occurring complex and simple carbohydrates on plasma glucose and insulin response in individuals with non insulin-dependent diabetes mellitus. Diabetes 34, Jenkins D.J., Wolever T.M., Taylor R.H. and al Glycemic index of foods : a physiological basis for carbohydrate exchange. Am. J. Clin. Nutr. 34, Nutrition subcommitee of the British Diabetic Association Dietary recommendations for people with diabetes. J. of Human Nutr. and Diet. 4, Slama G. and al Sucrose taken during mixed meals. Lancet 2, Slama G. and al The search for an optimized treatment of hypoglycemia. Arch. Intern. Med. 150, Thorburn A.W. and al Long term effects of dietary fructose on carbohydrate metabolism in non insulino-dependent diabetus mellitus. Metabolism 39, Voedingsraad Commissie Fructose Advies fructose als zoetstof in producten voor diabetici. Voeding 45/7, Vranic and Wasserman Exercise and non insulinic-dependent diabetes mellitus Wolever Th.M. and Brand Miller J Sugars and blood glucose control. Am. J.Clin. Nutr. 62 (suppl), 212S-27S Wolever Th.M. and al Glycemic index of 102 complex carbohydrate foods in patients with diabetes. Nutr. Research 14,

12 Vivre avec le diabète Le patient diabétique peut, avec l aide de son médecin, vivre une longue vie parfaitement normale. D autant plus que les régimes classiques, basés sur des interdits difficiles à respecter et très décourageants, ne sont plus de mise. A l heure actuelle, les diabétologues s accordent à reconnaître que les hydrates de carbone, qu ils soient à longue ou à courte chaîne, rapides ou lents, ajoutés ou non, ne nuisent pas davantage au métabolisme glucidique de leurs patients qu à celui des non diabétiques pourvu : qu ils respectent l équilibre nutritionnel tel que défini par les autorités compétentes et notamment l Organisation Mondiale de la Santé; qu ils contrôlent attentivement leur glycémie pour la maintenir dans les limites définies par leur médecin ; qu ils luttent efficacement contre les facteurs de risque des maladies cardio-vasculaires, dont le tabagisme ; qu ils maintiennent leur BMI entre 20 et 25 et prennent les mesures adéquates pour maigrir si nécessaire ; enfin, qu ils pratiquent régulièrement un exercice physique, gymnastique ou sport modéré. Une étude du Centre de Documentation et d Information de la Raffinerie Tirlemontoise Editeur responsable : M. Gevers - Avenue de Tervueren, Bruxelles Réalisation :