FICHE D'ABONNEMENT. Abonnement Télévision numérique

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1 Information Client Nom : FICHE D'ABONNEMENT Adresse facturation Adresse installation Ville : Stratford Code Postal : Téléphone : Courriel : # membre : Adhésion membre CcdS (200 $) reporté à ligne 1 Notez que chaque équipement Internet ou télé requiert une prise. Abonnement Télévision numérique Les chaînes sont fournies sans supplément BASE NUMÉRIQUE : 24,99 $ (obligatoire avec l abonnement télé) ABC Burlington ABC Annonces Estrie Annonces Ste-Marie Assemblée Nationale Canal D Canal D - Canal Savoir CBC Montréal CBC Montréal CBC Vancouver CBS Burlington CBS City tv CMT CPAC (français) CTV. Vancouver CTV. Montréal CTV. Montréal FOX Burlington FOX Global Québec Global Vancouver Météo Média NBC Burlington NBC PBS Burlington PBS RDI (CBC) RDI (CBC) SRC Montréal SRC Montréal SRC Québec SRC Sherbrooke SRC Vancouver Télé Achats Télé Québec Télé Québec TFO The shopping channel The weather network TV5 TV5 TVA (Montréal) TVA (Montréal) TVA Ouest TVA Québec TVA Sherbrooke TVL Estrie TVL Sainte-Marie Le prix et l'assemblage des forfaits peuvent changer sans préavis selon les exigences des fournisseurs V Montréal V V Québec V Sherbrooke Vision TV Vrak. TV Vrak.TV BASE ANALOGIQUE de Radio Canada, TVA et CTV, incluse avec l abonnement à la télévision numérique (pour une 2 e télévision ou plus) sans supplément. La liste de ces canaux peut changer sans préavis. Pour de l information, contacter le service à la clientèle au Veuillez signer la fiche, initialer les pages de la convention et retourner à CcdS, 165 Avenue Centrale Nord, Stratford, (Québec) G0Y 1P0 MERCI DE VOTRE CONFIANCE Fiche d abonnement CcdS 1

2 ÉTAPE 1 : CHOISISSEZ UN DES 3 PREMIERS FORFAITS (PROGRESSIFS) ET LES AUTRES Le favori : 15,99 $ Le recherché : 24,99 $ Le bilingue : 28,99 $ L'Extra Anglais : 8,99 $ ARTV Addik TV Addik TV A&E Television Network ARTV Addik TV Addik TV BBC Canada Canal Vie Argent (LCN) Animal Planet BBC Kids Canal Vie ARTV Argent Bloomberg Cinépop ARTV ARTV Book Television Historia Canal Vie ARTV Business news network Historia Canal Vie BBC World News Discovery Science LCN CASA Canal Vie DIY Network LCN Cinépop Canal Vie Family Musique Plus CNN CASA Fashion Television Channel Musique Plus Historia Cinépop History Television RDS Historia CNN Military Channel (the) RDS LCN Food Network MuchMusic Séries+ LCN FOX News Mystery TV Séries+ MusiquePlus Golf Channel RIS Ztélé MusiquePlus Historia Space TV Ztélé National Geographic Ch. Historia Speed A&E Television Network RDS Home & Garden Television YTV RDS LCN Séries+ LCN Séries+ MovieTime TLC (The learning channel) MusiMax TSN MusiMax TSN MusiquePlus TVA Sports MusiquePlus Ztélé National Geographic Ch. Ztélé Planète L'Extra Plus : 3,99 $ Le «Six pack» : 5,99 $ RDS RDS Le Divertissant : 1,99 $ Séries+ Comedy Gold CNN Séries+ MuchMoreMusic Déjà View The learning channel Télétoon Rétro Fr MTV ESPN Classic TSN Teletoon Retro Eng Showcase MTV FOX News TLC (The learning channel) Slice MTV2 Golf Channel TSN Space TV MuchMoreMusic Speed TSN Food Network NHL Network TVA Sports Showcase Twist TV (discovery health) Slice Ztélé Ztélé ou Pigez 10 chaînes et plus et emballez vous! (le prix varie selon votre choix) AddikTV ( incl) 0,99 $ Discovery World 0,99 $ National Geographic 0,99 $ Teletoon Retro Eng 0,99 $ Animal Planet 0,99 $ E! 0,99 $ NHL Network 0,99 $ Télétoon Rétro Fr 0,99 $ Argent 0,99 $ ESPN Classic 0,99 $ Nickelodeon 0,99 $ The Cave 0,99 $ ARTV ( inclus) 0,99 $ Évasion ( inclus) 0,99 $ ONE 0,99 $ Travel & Escape 0,99 $ BBC World News 0,99 $ Fashion Television Ch. 0,99 $ Planète 1,99 $ TVA Sports 1,99 $ Bloomberg 0,99 $ Fight channel (The) 0,99 $ Prise 2 0,99 $ W Movies 0,99 $ Book Television 0,99 $ Galaxie (45 canaux) 0,99 $ RIS 0,99 $ Wild TV 0,99 $ Business news network 0,99 $ Historia ( inclus) 1,99 $ Séries+ ( inclus) 1,99 $ Yoopa 0,99 $ Bravo! 0,99 $ La 1ère (RFO) 0,99 $ Sundance 0,99 $ YTV 0,99 $ Canal Vie ( inclus) 1,99 $ LCN ( inclus) 1,99 $ Teletoon Eng 0,99 $ Zeste 0,99 $ CASA 0,99 $ Mlle 0,99 $ Télétoon Fr 0,99 $ Ztélé ( inclus) 1,99 $ Cinépop 1,99 $ MuchMusic 0,99 $ CTV News Channel 0,99 $ MusiMax ( inclus) 0,99 $ Comedy Network 0,99 $ MusiquePlus ( inclus) 1,99 $ Le prix et l'assemblage des forfaits peuvent changer sans préavis, selon les exigences des fournisseurs. Total du forfait personnalisé: $ Total des forfaits (étape 1) : $ Fiche d abonnement CcdS 2

3 ÉTAPE 2 : COMPLÉTEZ VOS FORFAITS - Étape 1 préalable obligatoire Pigez 3 chaînes et plus et complétez vos forfaits (le prix varie selon votre choix) AddikTV ( inclus) 0,99 $ Animal Planet 0,99 $ Argent 0,99 $ ARTV ( inclus) 0,99 $ BBC World News 0,99 $ Bloomberg 0,99 $ Book Television 0,99 $ Business news network 0,99 $ Bravo! 0,99 $ Canal Vie ( inclus) 1,99 $ CASA 0,99 $ Cinépop 1,99 $ CTV News Channel 0,99 $ Comedy Network 0,99 $ Discovery World 0,99 $ E! 0,99 $ ESPN Classic 0,99 $ Évasion ( inclus) 0,99 $ Fashion Television Ch. 0,99 $ Fight channel (The) 0,99 $ Galaxie (45 canaux) 0,99 $ Historia ( inclus) 1,99 $ La 1ère (RFO) 0,99 $ LCN( inclus) 1,99 $ Mlle 0,99 $ MuchMusic 0,99 $ MusiMax ( inclus) 0,99 $ MusiquePlus ( inclus) 1,99 $ National Geographic 0,99 $ NHL Network 0,99 $ Nickelodeon 0,99 $ ONE 0,99 $ Planète 1,99 $ Prise 2 0,99 $ RIS 0,99 $ Séries+ ( inclus) 1,99 $ Sundance 0,99 $ Teletoon Eng 0,99 $ Télétoon Fr 0,99 $ Teletoon Retro Eng 0,99 $ Télétoon Rétro Fr 0,99 $ The Cave 0,99 $ Travel & Escape 0,99 $ TVA Sports 1,99 $ W Movies 0,99 $ Wild TV 0,99 $ Yoopa 0,99 $ YTV 0,99 $ Zeste 0,99 $ Ztélé ( inclus) 1,99 $ Le prix et l'assemblage des forfaits peuvent changer sans préavis, selon les exigences des fournisseurs. Total du complément personnalisé (étape 2) : $ ÉTAPE 3 : AJOUTEZ 1 CHAÎNE OU PLUS - Étape 1 préalable obligatoire Pigez 1 chaîne et plus et complétez vos forfaits (le prix varie selon votre choix à l unité) A&E Television Network 0,99 $ Addik TV ( inclus) 1,99 $ Animal Planet 0,99 $ Argent 0,99 $ ARTV ( inclus) 1,99 $ BBC Canada 2,99 $ BBC Kids 2,99 $ BBC World News 0,99 $ Bloomberg 0,99 $ Book Television 0,99 $ Bravo! 1,99 $ Canal Vie ( inclus) 2,99 $ CASA 1,99 $ Cinépop 1,99 $ Comedy Gold 0,99 $ Déjà View 2,99 $ Discovery Science 0,99 $ DIY Network 2,99 $ E! 0,99 $ ESPN Classic 0,99 $ Évasion ( inclus) 0,99 $ Fashion Television Ch. 1,99 $ Fight channel (The) 1,99 $ Galaxie (45 canaux) 1,99 $ Historia ( inclus) 2,99 $ La 1ère (RFO) 0,99 $ LCN ( inclus) 1,99 $ Military Channel (the) 2,99 $ Mlle 1,99 $ MovieTime 2,99 $ MTV2 1,99 $ MusiMax ( inclus) 0,99 $ MusiquePlus ( inclus) 1,99 $ Mystery TV 2,99 $ National Geographic Ch. 3,99 $ NHL Network 1,99 $ Nickelodeon 1,99 $ ONE 0,99 $ Planète 1,99 $ Prise 2 1,99 $ RIS 1,99 $ Séries+ ( inclus) 2,99 $ Sundance 0,99 $ Teletoon Eng 0,99 $ Télétoon Fr 1,99 $ Teletoon Retro Eng 0,99 $ Télétoon Rétro Fr 0,99 $ The Cave 0,99 $ Travel & Escape 0,99 $ TVA Sports 2,99 $ Twist TV (dis.health) 2,99 $ W Movies 0,99 $ Wild TV 0,99 $ Yoopa 1,99 $ YTV 0,99 $ Zeste 1,99 $ Ztélé ( inclus) 2,99 $ Le prix et l'assemblage des forfaits peuvent changer sans préavis, selon les exigences des fournisseurs. Total des chaînes sélectionnées à l unité (étape 3) : $ ÉTAPE 4 : CHOISISSEZ LES FORFAITS CINÉMA ET ADULTE Super Écran 15,95 $ The Movie Network 14,95 $ Adulte Super écran Super écran 2 Super écran 3 Super écran 4 Super écran Super écran 2 Guide primeur inclus Mfest MoviePix The Movie Network The Movie Network MExcess Mfun! MRPix HBO Canada HBO Canada Playboy Channel : 15,95 $ Hustler TV : 11,95 $ Vanessa : 14,95 $ Le prix et l'assemblage des forfaits peuvent changer sans préavis selon les exigences des fournisseurs Total des forfaits cinéma et adulte (étape 4) : $ ÉTAPE 5 : CHOISISSEZ VOTRE ou VOS RÉCEPTEUR(S) Fiche d abonnement CcdS 3

4 DCT700-99,99 $ - No. Numérique DCX ,99 $ - No. Numérique DCX ,99 $ - No. Numérique - enregistreur Base 24,99 $ Total Étape 1 Total - Étapes 2, 3 et 4 (Frais de rebranchement : 25 $ si déplacement) - saisonnier (min : 5 mois (+ 5 $) Total télévision mensuellement (reporté à la ligne 2) Abonnement Internet 640 Kbts 38,50 $ 6 Mbts 47,50 $ 8 Mbts 62,50 $ Modem ADSL Arris 75,00 $ Note: Limite 30Go par mois 2,50 $ / Go excédentaire Forfait Internet Saisonnier (au moins 5 mois) (+10 $) Total Internet mensuellement (reporté à la ligne 5) TOTAL Installation Abonnement mensuel Adhésion part sociale CcdS : 200 $ - NON TAXABLE (1) Total télévision mensuellement (2) Guide télé électronique : 1 $ par mois (3) Récepteur(s) numérique(s) : reporté de l étape 5 (4) Total internet mensuellement (5) Modem adsl : 75 $ (6) Rabais Combo TV+ Internet (-10 $) (7) Rabais Super Ecran (-3,95 $ si base numérique + 1 forfait) (8) Installation (max. 30 m.de la route, condition normale) :125 $ (9) Prises additionnelles 45$ chacune(indiquez nombre de prises) (11) SOUS-TOTAL TPS (5 %) TVQ (9.5%) TOTAL AVEC TAXES Chèque inclus pour l'installation : Formulaire pour prélèvements pré-autorisés (abonnement mensuel) : Signature de l'abonné (e) : Date : Fiche d abonnement CcdS 4

5 CONVENTION D'ABONNEMENT Le présent document constitue un contrat entre vous, personne physique ou personne morale unique, ci-après désigné par le terme «Abonné» et la Coopérative de Communication et de développement de Stratford ci-après désigné par le terme «Entreprise». 1. Frais et tarifs Les tarifs, les frais d abonnement et les modalités de paiement sont ceux fixés par l Entreprise et peuvent être modifiés au cours de la période d abonnement, suite à un avis de l Entreprise. Les frais et tarifs indiqués ne comprennent pas les taxes applicables. 2. Durée et renouvellement La durée de l abonnement sera d un (1) mois civil, et à moins d un avis contraire de l Abonné ou de l Entreprise, il se renouvellera automatiquement le premier de chaque mois aux mêmes conditions, sous réserve de toute augmentation des frais dont l Abonné aura été informé. 3. Résiliation L avis de résiliation peut être communiqué par téléphone, par courriel, par fax ou par lettre au bureau de l Entreprise. Il doit être reçu par l Entreprise au moins trente (30) jours avant l expiration de l engagement. Si l abonnement est effectué dans le cadre d une promotion offerte et en vertu de laquelle le client bénéficie de frais moindres que ceux qu il aurait dû payer n eut été de cette promotion, l abonnement est conclu pour la période visée par la promotion et ne peut être résilié avant terme à moins de payer des frais de pénalité. À la fin de la durée de la promotion, l abonnement est automatiquement renouvelé. 4. Facturation et frais applicables Les frais d'installation sont payables à la confirmation de l'abonnement et les frais mensuels sont payables au début du mois où commence l'abonnement, selon l entente de prélèvements bancaires pré-autorisés. Pour un branchement dans le cours du mois, la facturation sera faite au prorata des jours utilisés. Des frais d administration de deux pour cent (2 %) mensuellement (soit 26,82 % sur une base annuelle) pourront s appliquer pour tout solde dû. Ces frais pourront être modifiés suite à un préavis à l Abonné. Des frais seront facturés à l Abonné pour tout chèque ou paiement pré-autorisé retourné pour provisions insuffisantes. Si les modalités de paiement ne sont pas respectées, l Entreprise se réserve le droit d interrompre tous les services qu elle fournit à l Abonné. Tous les frais encourus seront alors exigibles et l Entreprise se réserve le droit de transporter la créance à un tiers, dans lequel cas, vu le défaut de paiement de l Abonné, celui-ci accepte de payer, en plus du solde dû, les frais de perception équivalents à vingt pour cent (20 %) du solde dû en capital et intérêts. 5. Frais supplémentaires L Entreprise se réserve le droit de facturer des frais supplémentaires si elle juge que l Abonné maque à ses obligations en vertu du point 9 de la présente convention, utilise le service à outrance ou commet des abus. La facturation sera effectuée à même la fréquence de facturation habituelle. 6. Politique de remboursement ou d annulation L Abonné qui commande l'un des services de l'entreprise, par téléphone ou par Internet sera réputé avoir conclu une entente ayant force obligatoire d'abonnement. Si, par la suite, il annule sa commande avant l'activation du service, des frais de résiliation correspondant aux heures travaillées ou aux frais encourus pourront lui être facturés. 7. Garantie Advenant un bris résultant de l utilisation normale d'un appareil original vendu par l'entreprise, la garantie de base prévoit le remplacement sans frais dudit appareil par un appareil équivalent du même type. Cette garantie débute automatiquement à la date d achat de l équipement. L Entreprise donne une garantie de base sur ses appareils neufs de trente (30) jours. Par la suite, la garantie du fabricant s applique. 8. Responsabilité de l Entreprise L Entreprise ne peut être tenue responsable des interruptions de service résultant de cas fortuits, de force majeure ou autres causes hors de son contrôle. En cas d interruption du service, l'abonné doit s'adresser à l'entreprise afin qu'elle puisse en rétablir le bon fonctionnement dans les meilleurs délais possible. L Abonné pourra s'adresser à l'entreprise dans les quinze (15) jours d'un tel évènement pour réclamer un crédit de service pour toute interruption supérieure à 72 heures continues de service suite à l appel de l Abonné Démarcation La responsabilité de l'entreprise se limite aux installations et aux équipements qu'elle utilise à l'intérieur de son territoire pour acheminer le service chez l'abonné. Le point de démarcation est donc le raccordement du réseau aux abords de la propriété de l'abonné. L'installation est validée par les tests effectués avec les outils de l'installateur de L'Entreprise. L'Entreprise pourra exiger le remboursement des frais encourus pour une visite à domicile générée par tout équipement étant la propriété de l Abonné. L Abonné est responsable de ses équipements, du filage interne, du câblage et de ses prises. L Entreprise sans obligation de sa part peut installer à la demande de l Abonné le câblage intérieur et les prises et offrir des services de réparations aux tarifs établis. L Entreprise ne pourra être tenue responsable de quelque façon que ce soit du fonctionnement, de l entretien ou de la réparation du téléviseur de l Abonné, ou de tout autre appareil connexe de l Abonné. L Entreprise pourra interrompre le service pour de brèves périodes pour l entretien du réseau. L Entreprise se réserve le droit de discontinuer ou de modifier un ou plusieurs de ses services, de remplacer ses équipements ou de changer ses techniques de transmission Exclusions L entreprise n est pas responsable, envers l Abonné ou toute autre personne, des dommages qu'elle ou que les personnes sous son contrôle lui causent, quelle qu'en soit la nature. Sans limiter la généralité de ce qui précède, l Entreprise n'est pas responsable du préjudice matériel résultant de l'utilisation, la validité, la qualité, l'interruption, la défectuosité ou le ralentissement des services fournis par elle, d'une panne électrique, de la défaillance du modem et de l'équipement. Par ailleurs, l Entreprise ne sera pas tenue responsable : i) de toute interruption ou non-disponibilité du service ii) des faits et gestes ou omissions de l Abonné ou du fonctionnement ou de la défaillance des équipements de l Abonné; iii) de tout dommage subi par les équipements de l Abonné découlant du branchement ou du débranchement du modem Limitations Si l Entreprise devait néanmoins être trouvée responsable d'une perte ou d'un dommage de quelque nature que ce soit, sa responsabilité serait limitée à créditer à l Abonné une somme égale aux frais mensuels payables par cet Abonné pour une période maximale d'un (1) mois. L Entreprise ne sera en aucun cas tenue responsable envers l Abonné ou un tiers de quelques dommages indirects, spéciaux, ou punitifs, ni de quelque perte économique que ce soit, y compris, mais sans s'y limiter, toute perte de données, d'informations, de revenus ou de bénéfices ou l'impossibilité de réaliser les économies prévues, découlant, de façon directe ou indirecte, de la négligence de l Entreprise. 8.4 Confidentialité et protection des informations personnelles L'entreprise s'engage à la confidentialité et à la protection des informations personnelles concernant ses abonnés. Initiales de l abonné : Fiche d abonnement CcdS 5

6 9. Obligations de l Abonné Responsabilité découlant des services L Abonné est responsable de tous les frais relatifs à tous les services et équipements vendus par l Entreprise Équipement de l Abonné L Abonné reconnaît avoir l'obligation de fournir l'équipement (incluant le filage interne et le câblage) qui satisfait aux exigences minimales nécessaires à l'utilisation des services (modem et équipement exigés par l Entreprise). Dans l'éventualité où des services de soutien technique sont fournis par l Entreprise à l Abonné et résultent d'une défectuosité de l'équipement appartenant à l Abonné, ou de tout autre équipement au-delà du point de démarcation ou que ledit équipement ne respecte pas les exigences minimales nécessaires, des frais d administration, d'installation ou de soutien technique additionnels pourront être facturés à l Abonné par l Entreprise Interdiction Sauf accord préalable de l Entreprise, l Abonné ne peut utiliser un modem non autorisé par l Entreprise pour bénéficier des services. Le cablage coaxial à l'intérieur de la résidence ne peut être modifié sans un accord préalable par l'entreprise. De plus, le modem et l'équipement ne pourront être transportés à une autre adresse civique que celle où ils ont été initialement installés (lors de l'installation des services) Installation du modem et de l'équipement Dans certaines circonstances et avec l'autorisation préalable de l Entreprise, l Abonné pourra procéder à l'installation de son modem et de son équipement ou de leur remplacement Utilisation du modem et de l'équipement L Abonné doit utiliser son modem ainsi que son équipement avec soin, prudence et diligence. Il s'engage également à se conformer aux manuels d'instructions fournis par l Entreprise, le cas échéant, et à toutes directives ou exigences de l Entreprise relativement aux installations. En outre, l Abonné ne peut modifier ni altérer son modem et son équipement ou la configuration de son modem, à défaut de quoi il s'exposera à des frais supplémentaires et des sanctions Utilisation conforme et légale des services Les services peuvent être utilisés par l Abonné et toutes les personnes que ce dernier y autorise pour des fins personnelles seulement. L Abonné ne peut utiliser les services ou permettre qu'ils soient utilisés par qui que ce soit dans un but ou d'une manière contraire à la loi ou de façon abusive. L utilisation ne doit pas nuire à l Entreprise ou à autrui, empêcher autrui d'en faire un usage juste et proportionné, permettre l envoi massif de messages non sollicités ou envoyer des messages importuns ou offensants Accès à la résidence de l Abonné L Abonné s'engage à donner libre accès, de manière raisonnable et durant les heures normales d'affaires, à un représentant dûment autorisé de l Entreprise aux lieux où les services sont ou seront dispensés afin de pouvoir installer, inspecter, réparer, entretenir le modem et l équipement de l Entreprise, s il y a lieu, ou l'équipement de l Abonné ou afin de pouvoir agir sur le réseau de l Entreprise, lors d'un dérangement qui perturbe le réseau ainsi que pour s'assurer du respect des obligations de l Abonné en vertu de cette convention. Avant de pénétrer sur les lieux, l Entreprise doit obtenir l'autorisation de l Abonné, sauf en cas d'urgence ou lorsque l Entreprise a obtenu une ordonnance judiciaire. Sur demande de l Abonné, le représentant de l Entreprise devra présenter une pièce d'identité valable émise par l Entreprise. 10. Rendez-vous d installation L Entreprise ne sera en aucun cas tenue responsable à l'égard de quelque réclamation, dommage, perte ou dépense, y compris, mais sans s'y limiter, toute perte de salaire ou journée de travail perdue, si un rendez-vous d'installation est manqué. 11. Sécurité L'Entreprise ne sera en aucun cas tenue responsable de quelque fichier corrompu ou de quelque virus pouvant nuire à l utilisation du service. Il appartient à l Abonné de protéger son système par des moyens appropriés, tels des logiciels disponibles sur le marché, contre le vol, le piratage, l'utilisation non autorisée ou la corruption de ses données. Tout préjudice causé au réseau Internet par le défaut de l Abonné de sécuriser convenablement son système pourra entraîner la résiliation immédiate de son abonnement au service. 12. Revente Il est strictement défendu à l Abonné d exiger un montant ou tout autre élément du service, et ce, à quelque fin que ce soit. Toute transgression de cette interdiction pourra entraîner l'annulation immédiate du service. 13. Renseignements personnels L Abonné confirme que les renseignements personnels qui le concernent fournis à l Entreprise sont exacts et reconnaît avoir été informé : i) que ces renseignements personnels serviront à la gestion de son dossier client (crédit, facturation, perception); ii) que les renseignements contenus dans son dossier client seront accessibles seulement lorsque nécessaire en rapport avec l'objet de ce dossier, à des employés ou mandataires de l Entreprise dans l'exercice de leurs fonctions; et iii) que son dossier client sera conservé au service à la clientèle de l Entreprise, dont les coordonnées seront connues de l Abonné, auprès duquel il devra acheminer toute demande d'accès ou de rectification aux renseignements personnels. L Abonné s'engage à informer l Entreprise sans délai de tout changement aux renseignements personnels qu'il a fourni à l Entreprise. 14. Horaire du service à la clientèle Heures d ouverture et frais de service : Service à la clientèle (téléphonique) et assistance technique : du lundi au vendredi de 8 h à 17 h. En dehors de ces heures, l Abonné peut laisser un message. En cas d'urgence en dehors des heures d'affaires, des frais de service s'appliqueront. Indiquer sur la boîte vocale «Appel urgent». Les horaires sont sujets à changement sans préavis. 15. Interprétation et lois applicables La présente convention est interprétée selon les lois en vigueur dans la province de Québec et est soumise à la juridiction des tribunaux du district de Québec. Le fait par l Entreprise de ne pas se prévaloir d une clause du contrat ne devra pas être interprété comme un abandon de cette clause. Si une des clauses du contrat était déclarée nulle et illégale, elle ne rendra pas les autres clauses dudit contrat nulles et illégales. Advenant un changement à la présente convention, l Entreprise en avisera l Abonné. Initiales de l abonné : Fiche d abonnement CcdS 6

7 ADHÉSION AU DÉBIT PRÉAUTORISÉ ACCORD DE DPA DU PAYEUR Titulaire(s) et coordonnées du compte Nom et prénom du (des) titulaire(s) N de téléphone Adresse (rue, ville, province) Code postal Nom de l'institution financière où est détenu le compte N de l'institution N de transit N de compte (avec chiffre vérificateur) Organisme bénéficiaire Information de contact Nom de l'organisme Coopérative de communication et de développement de Stratford Adresse (rue, ville, province) 165 avenue Centrale Nord Stratford Autorisation de retrait A/S ou courriel info@ccdstratford.com Code postal G0Y 1P0 Téléphone Je, soussigné(e) (s'il s'agit d'une personne morale, ici représentée par son ou ses représentant[s] dûment autorisé[s]), autorise l'organisme bénéficiaire à effectuer des débits préautorisés (DPA) dans mon compte à l'institution financière désignée ci-dessus, à la fréquence suivante : hebdomadaire aux deux semaines bimensuelle mensuelle autre (préciser la mesure ou l événement qui définit la fréquence) Chaque retrait correspondra : à un montant variable, lequel me sera communiqué par l'organisme bénéficiaire, par écrit, au moins 10 jours avant la date d'échéance. à un montant fixe de $, lequel pourra être majoré sans autre autorisation de ma part, pourvu que l'organisme bénéficiaire me transmette un avis écrit au moins 10 jours avant la date d'échéance du paiement tel que modifié : pour le service suivant : le tout constituant un DPA personnel/particulier d entreprise Renonciation : Je renonce à recevoir l'avis écrit de 10 jours mentionné ci-dessus. J accuse réception d une copie de cet Accord et je renonce à toute autre confirmation avant le premier paiement. Changement ou annulation : J'informerai l'organisme bénéficiaire, dans un délai raisonnable, de tout changement aux présentes. Je peux révoquer mon autorisation à tout moment, sur signification d un préavis de 30 jours (maximum de 30 jours civils). Pour obtenir un spécimen de formulaire d annulation ou pour plus d information sur mon droit d annuler un Accord de DPA, je peux communiquer avec mon institution financière ou consulter le site de l Association canadienne des paiements à l adresse Je dégage l'institution financière de toute responsabilité si la révocation n'était pas respectée, à moins qu'il ne s'agisse d'une négligence grave de sa part. Je conviens que l'institution financière où j'ai mon compte n'est pas tenue de vérifier que le paiement est prélevé conformément à mon autorisation. J'atteste, de plus, que toutes les personnes dont les signatures sont nécessaires pour le fonctionnement du compte identifié ci-dessus ont signé la présente autorisation. Je reconnais que le fait de remettre la présente autorisation à l'organisme bénéficiaire équivaut à la remettre à l'institution financière indiquée cidessus. Remboursement Consentement à la communication de renseignements J ai certains droits de recours si un débit n est pas conforme au présent Accord. Par exemple, j ai le droit de recevoir le remboursement de tout DPA qui n est pas autorisé ou qui n est pas compatible avec le présent Accord de DPA. Pour obtenir plus d information sur mes droits de recours, je peux communiquer avec mon institution financière ou visiter L'institution financière me remboursera, au nom de l'organisme, les montants retirés par erreur dans les 90 jours civils du retrait pour un DPA personnel et dans les 10 jours ouvrables du retrait pour un DPA d entreprise, dans la mesure où le remboursement est demandé pour une raison admissible. Je comprends que je devrai faire une demande à cet effet à mon institution financière selon la procédure qu'elle me fournira. Enfin, je reconnais qu'une demande de remboursement produite après les délais indiqués précédemment devra être réglée entre l'organisme et moi, sans responsabilité ni engagement de la part de l'institution financière. Je consens à ce que les renseignements contenus dans ma demande d'adhésion au débit préautorisé soient communiqués à l'institution financière, dans la mesure où cette communication de renseignements est directement reliée et nécessaire à la bonne mise en œuvre des règles applicables en matière de débits préautorisés. Signature du ou des titulaires Signature du titulaire du compte Signature du second titulaire (s'il s'agit d'un pour lequel deux signatures sont requises) Date (jj/mm/aaaa) Date (jj/mm/aaaa) IMPORTANT : Joindre un chèque personnel portant la mention «ANNULÉ» pour éviter toute erreur de transcription. Si vous changez de compte ou d'institution financière, veuillez en aviser l'organisme bénéficiaire. Fiche d abonnement CcdS 7

8 Fiche d abonnement CcdS 8