INTRODUCTION. Examens Préliminaires. Optométrie. Evaluer le fonctionnement visuel habituel. Révéler anomalie significative et orienter l examen

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1 Optométrie Examens Préliminaires R. DERHY Opticien - Optométriste Licence Optique Université Louis Pasteur Année INTRODUCTION Evaluer le fonctionnement visuel habituel conditions habituelles de vision avant examen évaluation sensorielle & évaluation motrice Révéler anomalie significative et orienter l examen hypothèses à partir de HDC orienter le reste de l examen (strabisme, pathologie...) tests simples et rapides 2 Acuité visuelle VL et VP Masquage VL et VP Motilité oculaire Disparité de fixation Réflexes pupillaires Punctum Proximum de Convergence Biomicroscopie Ophtalmoscopie Ecarts pupillaires Acuité visuelle VL: test obligatoire en 1 er AV VL >>>>> Masquage VL AV VP >>>>> Masquage VP ne pas perdre trop de temps enchaîner les tests dans un ordre préconçu 3 4

2 ACUITE VISUELLE Capacité à voir distinctement les détails d un objet (Millodot, 1997) Premier outil du diagnostic d un défaut visuel Test médico-légal de l examen visuel: à faire en 1 er et en dernier Sans correction AV Vision de loin OD, OG, ODG AV Sans compensation puis Avec compensation comparer AV départ et AV de fin d examen 6 PROCEDURE Désinfecter le matériel à utiliser produit examen Relever les AV OD puis OG puis binoculairement, à 5 mètres Sans compensation puis Avec compensation habituelle Commencer par l oeil amblyope Le patient lit les lettres à haute voix Faire attention que l oeil soit bien caché par le cache Observer le sujet et non pas le tableau d AV photo oeil caché/non caché Ne pas autoriser le plissement des yeux (effet TS) Isoler une ligne ou une lettre si nécessaire ENCOURAGER le sujet Ne pas oublier de noter les résultats relever les AV VP si possible avec échelle LOG à 40cm Ajouter lumière directionnelle en VP Acuité visuelle vs Capacité de lecture Test de Parinaud utile pour évaluer les capacités fonctionnelles du sujet avec tâche habituelle 7 8

3 PHRASEOLOGIE NOTATION Quelle est la plus petite ligne de lettres que vous pouvez déchiffrer, sans fermer l oeil derrière le cache, sans plisser les yeux et sans vous rapprocher du tableau? Notation la plus précise possible Prendre en compte le nombre de lettres non lues sur la dernière ligne ex: le sujet déchiffre 10/10 qui comporte 6 lettres mais fait 2 erreurs: 10/10ˉ² noter les erreurs répétées du sujet (astigmatisme) 9 10 FACTEURS D'INFLUENCE DE L'AV ECHELLE LOGARITHMIQUE Lisibilité des lettres: TLO/MGB - UV, MW, HKN, CDOQ Interaction de contour Luminance du fond du test: en g al > 100cd/m 2 Contraste des lettres: AV max 90% Distance de mesure Défocalisation Mesure monoculaire / binoculaire Diamètre pupillaire: 2,5-6mm Temps de présentation Âge Méthode de mesure: morphoscopique, angulaire... Facteurs psychologiques 11 12

4 ECHELLE LOGARITHMIQUE Echelle de référence type Bailey-Lovie Mesure de l AV plus précise % autres échelles Nombre de lettres par ligne: 5 Lisibilité des lettres (BSI 1968): D, R, E, U, Z, N, H, F, P, V. Interaction de contour Contraste des lettres: 90% fort,10% faible Mémorisation LES AUTRES ECHELLES Echelle décimale de Monoyer Echelle des inverses Echelle rationnelle TROU STENOPEIQUE permet de mettre en évidence une amblyopie rapide et simple mesurer l AV de l oeil ayant une AV plus faible regardez à travers le/les petits trous... se fait en monoculaire AV = AV Si AV augmente: problème réfractif Trou sténopéïque P e P s R' F' Z 2 Z 1 Amblyopie fonctionnelle Amblyopie organique 15 16

5 relation test / stimulation de la fusion Stimulation de la Fusion MASQUAGE Cover test PD PAVP PADF DF Mk VG Maddox Mallett Evaluation motrice objective Permet de dépister un strabisme Mise en évidence d une hétérophorie à faire en VL et en VP (avec lumière additionnelle) A répéter après examen de la réfraction 3 types de masquages: Masquage unilatéral Masquage alternant Masquage subjectif 19

6 Matériel & conditions du test un cache et une cible de fixation précise une lettre isolée, AV contrôle de l accommodation se fait avec compensation habituelle (en EP) éclairage ambiant normal Masquage unilatéral Masquer rapidement un oeil, par le côté (~1 à 2 sec.) 1. Observer l autre oeil, puis retirer la cache Faire le test à l OD puis l OG 2. Observer l oeil démasqué, puis retirer la cache permet de dépister la présence d un strabisme permet de différencier la tropie d une phorie test incontournable Au masquage de l OD Mouvement de l OG: T-N: Exotropie N-T: Esotropie Bas en haut: Hypotropie de l OG Haut en bas: Hypertropie de l OG Aucun mouvement: pas de tropie Au démasquage de l OD Si tropie observée: Strabisme alternant: OG garde la fixation Strabisme unilatéral Si pas de tropie observée: Phorie? Observer l oeil démasqué 23 24

7 Différents types de tropies Tropie unilatérale Tropie alternante Tropie intermittente Demo Tropie occasionnelle TROPIE TROPIE 27 28

8 TROPIE TROPIE OD TROPIE OD 31 32

9 33 34 TROPIE TROPIE OD 35 36

10 TROPIE TROPIE TROPIE OD DEMASQUAGE: Phorie? Masquer l OD 2 sec. (pas de mouvement de l OG) Démasquer l OD et observer l oeil démasqué Passer le cache sous le couple oculaire vers l OG Masquer l OG, laisser 1 à 2 sec. Démasquer l OG et l observer Si mouvement, qualifier et quantifier barre à prisme ou à l oeil nu Mouvement de l oeil démasqué (OD): T-N: Exophorie N-T: Esophorie Bas en haut: Hyperphorie G sur D Haut en bas: Hyperphorie D sur G Aucun mouvement: pas de phorie si phorie très importante: mvt des 2 yeux!? 39 40

11 RECOUVREMENT Mouvement de recouvrement (opposé à la phorie) renseigne: Direction du mvt: nature la phorie Amplitude du mvt: valeur de la phorie (< 3Δ trop faible pour être détecté) Vitesse et Qualité du mvt: qualité du recouvrement Rapide et précis: phorie bien compensée à priori Lent, hésitant, saccadé: phorie mal compensée? Pas de recouvrt: tropie, strabisme intermittent? NORMES & PHRASEOLOGIE Pas de tropie Hétérophories horizontales en VL: Ortho à 1Δ XOP à 40cm: 4 à 6Δ XOP Hétérophories verticales: Orthophorie VL et VP Mouvement rapide et régulier PHRASEOLOGIE: Vous allez regarder cette lettre en essayant de la maintenir simple et nette Demo 43 44

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15 Masquage / Démasquage MASQUAGE ALTERNE Pas de vision binoculaire pendant le test ne différencie pas entre phorie et tropie angle total de la déviation mvts plus faibles perceptibles masquer l OD et laisser 2 à 3sec. passer rapidement le cache à l OG etc observer l oeil démasqué mouvements en diagonale Conditions identiques que Mk Uniλ Demo Phraséologie identique Normes identiques 59 60

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17 65 Masquage Subjectif masquage alterné le sujet donne son appréciation surtout pour les phories < 3Δ conditions identiques dites moi si vous voyez la lettre se déplacer quand je bouge le cache Si sujet voit déplacement ds même sens que cache XOP < 3Δ Si sujet voit déplacement ds sens opposé au cache SOP < 3Δ Si sujet voit lettre descendre lors du passage OD>OG D/G < 3Δ Mvt Phi (Grosvenor, 1996) 67 68

18 M LRD D Œil cyclope dans plan horizontal M" M LRD D M" Œil cyclope dans plan horizontal cache-oeil M' D M' D F G F G F' D F' D M' G M' G M' G F' D M' D M' G F' D M' D F G F G M Œil cyclope dans plan horizontal M" Quantifier 1 = 1cm/1m M' G F G F' D à 40cm 1 M' G F' D F'D M' D F G F G M' D 4mm

19 DISPARITE DE FIXATION Couple oculaire Vue de dessus M Aire de Panum M' G F G F'D M' D définition Condition binoculaire dans laquelle les 2 axes visuels ne se croisent pas rigoureusement sur le point fixé. Les 2 images rétiniennes du point de fixation ne tombent pas sur des points correspondants mais restent dans les Aires de Panum: la fusion est maintenue. La vision est simple En général, elle traduit une difficulté à compenser la phorie. Se mesure en minute d'arc. Peut être unilatérale ou bilatérale. Phorie associée: prisme qui annule tout juste la disparité de fixation (se mesure en ). méthode disparité de fixation devrait être réalisé avant tout test dissociant stabiliser la vision avant d'effectuer le test (AV) ajuster la luminosité (filtres polarisés) avant de placer les FP, demander au patient si les lignes sont alignées... vérifier quel oeil voit quoi demander: "Combien de lignes voyez-vous? les 2 lignes sontelles parfaitement alignées avec le point central ou l'une d'entre elle ou les 2 sont décalées?" "est-ce la droite ou la gauche?..." noter le prisme minimum ou la modification de Rx qui permet d'aligner les lignes.

20 Test de Mallett disparité de fixation PPC dépistage de la convergence sans lunettes stylo-lampe on mesure le PPC et le point de recouvrement mètre-ruban

21 PROCEDURE se placer à 60cm des yeux du sujet rapprocher le stylo lentement vers le sujet observer les reflets cornéens mesurer la distance dès que diplopie perçue ou dès qu un oeil lâche la fixation continuer à approcher ds zone de bris puis éloigner mesurer la distance au recouvrement être précis dans la mesure noter la valeur de la première mesure (fatigue, entraînement) l oeil qui garde la fixation est dit oeil directeur Norme: Bris: diplopie 8 cm PROCEDURE Recouvrement < double du bris (10 à 15 cm) noter par ex: 8 / 12 / bris OD PHRASEOLOGIE Est-ce que vous voyez 1 ou 2 points lumineux? Je vais rapprocher le stylo lampe de vos yeux et vous allez me dire dès que vous le voyez double. Je vais ensuite le reculer et vous me direz quand vous le voyez à nouveau simple. Différents comportements Bris d un oeil Arrêt en convergence Evasement Bris alternant Pas de bris Bris au nez Si PPC compris entre 10 et 20cm, suspecter: insuffisance de convergence pseudo-insuffisance de convergence excès de convergence

22 Normes PPC compris entre 10 et 20cm fait suspecter: IC Pseudo-IC Excès de CV Diagnostic du PPC supérieur à 20cm: IC pure Pseudo-IC Excès de CV Si problème, possibilité de: répéter le test seul (amélioration, effondrement?) répéter avec la compensation (forte amétropie) répéter avec une addition positive sur la comp répéter avec un filtre rouge Kératométrie voir cours Contactologie

23 RAPPELS de Sherrington: lorsqu un muscle se contracte, Loi son antagoniste relâche son tonus, théoriquement de façon simultanée et proportionnelle. 6 muscles extra-oculaires Droit >, D <, D latéral, D médial, Oblique >, Oblique <. Innervation: de Hering: lors des mouvements binoculaires, Loi l'influx nerveux est envoyé en quantité égale aux muscles agonistes des deux yeux. -Droit >, <, médial, Oblique <: III ou nerf MOC -Droit latéral: VI ou nerf MOE ou nerf abducens -Oblique supérieur: IV ou nerf pathétique 90 Schéma récapitulatif des actions musculaires en position primaire PO DSD DS DI DE GO Dinf La longueur des flèches est proportionnelle à l'importance de l'action de chaque muscle (schéma de Baillart-Marquez) 91 Champ d'action des muscles oculomoteurs DED DInfD POD POG DID DIG GOG GOD DSG DEG DInfG Position de regard pour laquelle l'action du muscle pointé par les flèches est maximale 92

24 Motilité Oculaire Objectifs: dépister parésies & paralysies oculomotrices évaluer la coordination des 12 MEO réalisé sans lunettes (sauf très forte Rx) cible: stylo-lampe PROCEDURE demander au sujet de garder la tête fixe et suivre des yeux le SL signaler tout dédoublement ou gêne, douleur déplacer le SL ds les directions de regard (champs d'action des MEO) de % PP maintenir les paupières supérieures ds le regard vers le bas vérifier q la fixation est binoculaire si anomalie, décrire l'anomalie, refaire en MONO et référer DSD POG H test POD DSG CV par confrontation DED DIG DID DEG DInfD GOG GOD DInfG

25 CV par confrontation dépistage rapide examen CV classique long et matériel de pointe peu précis, simple 1 ere cause de cécité ds monde glaucome test MONOCULAIRE CV par confrontation observateur et sujet sont face à face même hauteur - sujet dos à la lumière environ à 60cm - 1m CV OD: couvrir OD de l'observateur et l'og du sujet les 2 yeux se fixent mutuellement - CV superposés cible (tige boule blanche) à égale distance entre les 2 l'observateur déplace la cible du "non vu" vers le "vu" (périphérie vers centre) délimiter CV périphérique puis tâche aveugle - rechercher scotome AUTRES TESTS Cadran de Parent Filtre rouge Test de Mallett Test stéréo Réflexe pupillaire H test Test d Ishihara REVIP / Harmon Références W. Benjamin, Borish s Clinical Refraction, Elsevier Jean-Charles Allary, Cours d Optométrie, Opto-Com D. Moulin & L. Baslé, Histoire de Cas, Université Paris Sud T. Grosvenor, Primary Care Optometry, 1996 Nova Southeastern University 100