Mise à jour des connaissances sur le processus diagnostique de la sclérose en plaques. Guide à l intention des omnipraticiens

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1 Mise à jour des connaissances sur le processus diagnostique de la sclérose en plaques Guide à l intention des omnipraticiens

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3 Introduction La sclérose en plaques (SP) est une maladie neurologique fréquente, mais encore mal connue de la population en général. Elle est parfois comparée au cancer dans sa sévérité alors qu elle n est pas mortelle. On l associe souvent à un handicap sévère alors qu un grand pourcentage des gens atteints de SP n auront jamais besoin d utiliser un fauteuil roulant de façon permanente, et que la majorité d entre eux continueront d apporter une contribution importante à la société par leur travail, leur participation à la vie de leur famille et leur engagement social. Les développements récents des techniques radiologiques et l approfondissement de nos connaissances sur la sclérose en plaques permettent maintenant aux médecins de diagnostiquer plus rapidement la maladie et aussi d instituer un traitement plus précocement. Par contre, si le diagnostic peut être posé plus rapidement, il peut également l être chez des gens finalement non atteints de la sclérose en plaques. Le généraliste occupe une position-clé puisque c est souvent à lui que s adressera un patient au début de sa maladie. La responsabilité du généraliste consiste alors à entamer les étapes nécessaires du processus diagnostique et à orienter son patient vers les ressources neurologiques qui confirmeront le diagnostic et institueront les traitements appropriés. La marge de manœuvre est mince entre les résulats d examen d un patient atteint par la maladie et ceux d une personne à qui on annonce à tort qu elle a la sclérose en plaques. La présente publication vise à faire le point sur les signes précurseurs permettant de soupçonner la présence de la sclérose en plaques chez un patient, et sur les pièges à éviter. Contexte épidémiologique Le contexte épidémiologique est déterminant car il nous informe sur la personne chez qui la maladie doit être soupçonnée. On évalue la prévalence de la maladie au Canada à 1 ou 2 sur personnes. Elle touche 2 fois plus de femmes que d hommes. Elle débute, dans la très grande majorité des cas, entre 15 et 40 ans, mais elle peut aussi apparaître à un aussi jeune âge que 10 ans et à un âge aussi avancé que 60 ans. Elle touche surtout les gens d origine caucasienne, beaucoup moins les autres groupes ethniques. Elle est pratiquement absente chez les Amérindiens, par exemple. 1

4 La sclérose en plaques (SP) est particulièrement répandue dans les zones tempérées de part et d autre de l équateur. Le Canada, l Europe et l Océanie font donc partie des régions où la maladie est prédominante. Même si l on ne connaît toujours pas les causes de la maladie, on sait qu elle a une composante génétique. Ainsi, chez 25 p. 100 des personnes atteintes de SP, on peut trouver d autres cas dans la famille. Lorsqu une personne en est atteinte, le risque pour ses enfants d être un jour touchés est de 4 p. 100 pour une fille et de 2 p. 100 pour un garçon. On croit que la maladie a une origine multifactorielle. Les gens atteints seraient génétiquement prédisposés et seraient exposés dans leur vie à un facteur environnemental qui déclenchait plus tard la sclérose en plaques. À l heure actuelle, on soupçonne certains virus de jouer ce rôle déclencheur mais aucun d entre eux n a à ce jour été clairement associé à la maladie. Évolution La connaissance de l évolution de la sclérose en plaques est primordiale au moment du diagnostic. Comme il n y a pas de symptômes neurologiques propres à la sclérose en plaques, c est en effet l évolution des symptômes dans le temps chez des personnes considérées à risque ( jeunes adultes, caucasiens, de préférence des femmes) qui permet au clinicien de confirmer le diagnostic. Chez la très grande majorité (80 p. 100) des patients, la SP se manifeste par une forme cyclique (poussées-rémissions). Elle se caractérise par l apparition de symptômes neurologiques dont la durée peut varier entre quelques jours et quelques semaines, suivie d une rémission qui peut se prolonger sur plusieurs années jusqu à la survenue d une nouvelle poussée. Cette forme touche surtout les femmes chez qui la maladie apparaît entre 15 et 40 ans. Les poussées sont plus fréquentes au début de la maladie, survenant à une fréquence moyenne de une par année, fréquence qui s atténue avec le temps. Les patients dont la maladie se manifeste d abord par des troubles sensitifs ou visuels ont généralement un meilleur pronostic à long terme que ceux dont les premières manifestations sont motrices ou cérébelleuses. 2

5 Après 15 ans d évolution, on évalue à environ 20 p. 100 ou 25 p. 100 la proportion des patients dont l évolution est bénigne, c est-à-dire qu ils sont toujours mobiles, sans aucune limitation physique, alors qu environ 20 p. 100 des autres patients doivent utiliser un fauteuil roulant pour se déplacer. Le grand risque pour les gens présentant la forme cyclique de la maladie est le passage à la forme progressive secondaire. Ils noteront alors une perte graduelle de leurs capacités, notamment à la marche, sans que ne surviennent de poussées. Cette perte graduelle se fera sur une longue période de plusieurs mois ou de plusieurs années. La majorité de ces patients arrivent à cette forme, 25 ans après le début de la maladie. Les autres patients, soit 20 p. 100, sans poussée au début de la maladie, présenteront plutôt une évolution progressive. Il s agit de la forme progressive primaire. Cette forme touche autant les hommes que les femmes et débute généralement chez des patients âgés de plus de 40 ans. Malgré tout, l espérance de vie des personnes atteintes n est que légèrement diminuée comparativement à la population en général. On évalue qu elle n est diminuée que de 5 ans par rapport à celle des gens du même âge. Il faut noter que toutes ces statistiques sont tirées d études antérieures à l arrivée des nouveaux traitements immunomodulateurs. Il est probable que ces chiffres s amélioreront dans les prochaines années grâce à ces médicaments. Symptômes cliniques Évolution pathologique de la SP par rapport à l évolution clinique de la maladie Syndrome de poussées isolées des symptômes Premiers symptômes cliniques Récurrente rémittente Démyélinisation Temps (années) Progressive secondaire Seuil clinique Dégénérescence d axonale Source : Serono Canada inc. 3

6 Symptômes et signes de la maladie La sclérose en plaques ne se distingue pas des autres maladies du système nerveux par ses manifestations cliniques. Les symptômes de la maladie sont multiples et peuvent être observés dans plusieurs autres maladies du système nerveux central. Le diagnostic repose sur la présentation de différents symptômes, à différents moments dans le temps chez des personnes à risque et chez lesquelles on a éliminé la possibilité d autres troubles neurologiques. La clé du diagnostic réside donc non seulement dans la symptomatologie qui amène le patient à consulter le généraliste, mais d abord et surtout dans l identification d événements passés évocateurs de la maladie. Cette règle essentielle est la démonstration claire pour le clinicien d au moins deux poussées espacées dans le temps. Nous reviendrons à cette notion majeure dans la prochaine section. Même si les symptômes possibles de la sclérose en plaques sont extrêmement nombreux et variés, il existe quelques points communs entre eux : les symptômes doivent avoir une assise neurologique et doivent correspondre à une lésion neuro-anatomique de la substance blanche du système nerveux central ; les symptômes doivent durer au moins 24 heures pour être considérés comme significatifs. Il existe une exception à cette règle, soit les manifestations paroxystiques ; les symptômes évoluent dans la majorité des cas par poussées, s installant en quelques heures ou en quelques jours, suivies par un plateau de plusieurs jours, puis par une récupération partielle ou complète échelonnée sur plusieurs semaines ; chez les patients atteints d une forme progressive, la détérioration s installe sur plusieurs semaines ou mois, elle touche surtout la motricité et ne s accompagne généralement d aucune récupération. 4

7 Les symptômes doivent donc avoir une présentation compatible avec une ou plusieurs lésions neuro-anatomiques. Ils doivent généralement correspondre à une atteinte de la substance blanche du système nerveux central. Ainsi, les manifestations corticales, telles qu observées dans les démences de type Alzheimer, ne sont pas l apanage de la sclérose en plaques. Elles doivent être associées à des anomalies à l examen neurologique qui confirment que les symptômes rapportés par le patient sont réels et ne sont pas reliés à de l anxiété. Nous définirons alors une poussée comme objectivée s il existe des anomalies à l examen neurologique confirmant les allégations subjectives du patient. La durée minimale d une poussée est fixée à 24 heures, permettant ainsi d éliminer les symptômes de brève durée qui ne sont généralement pas reliés à une atteinte neurologique sérieuse, si l on fait exception de l épilepsie et des maladies vasculaires cérébrales. Les seules exceptions à cette règle sont les manifestations paroxystiques (sensitives, douloureuses, motrices ou aphasiques) qui sont de très brève durée (quelques secondes) mais qui se caractérisent généralement par le nombre élevé de leurs apparitions sur une période de quelques semaines. La poussée se caractérise par l installation d un ou de plusieurs nouveaux symptômes correspondant à une ou des lésions anatomiques. Les symptômes se manifestent généralement en quelques heures ou quelques jours, rarement de façon brutale. On doit se méfier des symptômes qui varient dans leur localisation ou dans leur intensité. Les paresthésies migratoires ne sont généralement pas considérées comme un symptôme de la maladie. La prudence est également de mise chez les patients présentant plusieurs symptômes en même temps qui ne peuvent s expliquer sur le plan anatomique. Il s agit souvent de patients chez qui l anxiété prédomine. 5

8 6 Fréquence des symptômes dans la sclérose en plaques Tableau 1 Fatigue organique et intolérance à la chaleur 80 % Urgence mictionnelle 70 % Paresthésie d un membre ou plus 60 % Atteinte de l acuité visuelle 50 % Troubles de la concentration et de la mémoire 50 % Parésie d un membre ou plus 45 % Déséquilibre à la marche 40 % Diplopie 10 % Vertige 5 % Source : Le diagnostic de la sclérose en plaques. Les paresthésies sont fréquentes dans la sclérose en plaques. La présentation la plus classique demeure celle qui est associée à l atteinte des cordons postérieurs de la moelle. Le patient présentera alors une sensation d engourdissement distale, débutant aux orteils et remontant progressivement en quelques jours jusqu à un niveau variant selon le segment médullaire touché. Dans les atteintes de la moelle cervicale, le patient peut se plaindre d une sensation de paresthésie se limitant aux mains. Dans les atteintes médullaires cervicales, le patient peut décrire un signe de Lhermitte à la flexion du cou. Dans les lésions au niveau du cerveau, l atteinte sensitive sera controlatérale, alors que dans les lésions du tronc cérébral, l atteinte sensitive pourra être croisée avec un déficit sensitif de l hémiface ipsilatérale à la lésion et un déficit des membres supérieurs et inférieurs controlatéraux. L examen peut être parfois décevant en présence de signes neurologiques très discrets. Les parésies ont les mêmes caractéristiques que les paresthésies. Elles peuvent être associées aux atteintes sensitives. Les parésies vont se manifester à l examen par des signes pyramidaux. Les atteintes visuelles sont fréquentes. La névrite optique s installe généralement en quelques jours. Elle peut être bilatérale dans 5 p. 100 des cas. Le patient se plaint fréquemment d une douleur oculaire exacerbée par la mobilisation de l œil. La récupération prend généralement de quelques semaines à six mois. À l examen, on constate une diminution de l acuité visuelle, une diminution de la perception des couleurs et possiblement une atrophie du nerf optique à la fondoscopie.

9 La diplopie est un symptôme moins fréquent. Par contre, elle peut être associée au seul signe qui, à l examen neurologique, est pratiquement pathognomonique de la sclérose en plaques : l ophtalmoplégie internucléaire bilatérale. La diplopie est liée à une atteinte du tronc cérébral, tout comme les vertiges. Habituellement, les vertiges associés à la sclérose en plaques sont intenses, semblables à une labyrinthite. Ils peuvent persister plusieurs jours, le patient devant garder le lit durant cette période. À l examen, on note alors un nystagmus. Comme la très grande majorité des patients présentent une vessie neurogène, l inscription au questionnaire de problèmes mictionnels aide au processus diagnostique. En début de maladie, le patient présente surtout une vessie hyperréflexique avec nycturie, urgence mictionnelle, parfois de l incontinence urinaire. Les problèmes liés à une vessie atone apparaissent plus tardivement dans l évolution de la maladie. Des problèmes sexuels, tels que la dysfonction érectile chez l homme ou l anorgasmie chez la femme, peuvent aussi se manifester. Les déséquilibres à la marche sont souvent le fait de la parésie des membres inférieurs, mais ils peuvent aussi être reliés à une atteinte cérébelleuse occasionnant de l ataxie. On notera alors une démarche dont le polygone de sustentation est élargi et une dysmétrie à l épreuve talon-genou. On pourra aussi déceler des signes cérébelleux aux membres supérieurs et parfois, dans les cas sévères, un nystagmus ou une dysarthrie cérébelleuse. La fatigue est un problème majeur pour les patients. Elle est la principale cause d absentéisme au travail chez les gens atteints de SP. Cette fatigue est généralement chronique, mais elle est accrue au moment des poussées. Les patients sont également intolérants à la chaleur car elle augmente cette fatigue. La chaleur peut aussi provoquer une aggravation transitoire des symptômes, telle la diminution de l acuité visuelle chez les patients ayant déjà souffert d une névrite optique (phénomène de Uhthoff). La chaleur ne modifie toutefois pas l évolution de la maladie. Parfois, la fièvre peut entraîner un ensemble de symptômes qui disparaissent lorsque la température se normalise : on est alors en présence d une pseudo-poussée comme on peut parfois l observer dans les infections urinaires. Finalement, les troubles de la mémoire et de la concentration sont fréquents à mesure que la maladie progresse. Ces difficultés sont généralement légères. Dans les cas sévères, elles pouront être associées à un syndrome frontal 7

10 accompagné d une labilité émotive et d un manque d autocritique. Il est rare que l état des patients évolue jusqu à la démence. Le tableau 2 énumère des symptômes rarement observés dans la maladie. Symptômes inhabituels de SP Altération de l état de conscience Aphasie Atrophie musculaire Céphalées Dystonie ou chorée Tableau 2 Le processus diagnostique de la sclérose en plaques Le diagnostic de la maladie n est pas simple à poser. Il est d abord et avant tout clinique et facilité par les moyens paracliniques que sont l imagerie par résonnance magnétique (IRM), la recherche de bandes oligoclonales dans le liquide céphalorachidien (LCR) et les potentiels évoqués visuels (PÉV). Malgré le développement récent de l IRM, cette méthode ne remplace pas le jugement clinique dans le processus diagnostique car un patient peut présenter de multiples anomalies à l IRM sans pour autant avoir la sclérose en plaques. Le processus peut se comparer à un casse-tête : pour obtenir l image finale, parfois deux pièces du casse-tête suffisent, parfois il faut combiner davantage de pièces. Il en va de même dans la sclérose en plaques : dans certains cas, le clinicien sera convaincu du diagnostic à la lumière des données cliniques seules, alors que dans d autres, il devra utiliser à la fois ces données et les résultats de l IRM et de l analyse des LCR. La règle que doit respecter le médecin est la démonstration de la survenue de deux poussées distinctes dans le temps, espacées de plus de 30 jours, cliniquement objectivées par l examen neurologique, chez des patients dont le contexte peut laisser supposer la sclérose en plaques et en l absence d autres maladies neurologiques pouvant expliquer l atteinte. 8

11 Cette règle est valable pour la forme cyclique de la sclérose en plaques. Pour ce qui est des formes progressives (primaire et secondaire), le clinicien doit observer une détérioration à l examen neurologique sur une période minimale de 12 mois, sans évidence de poussée et en l absence d autres maladies pouvant expliquer l atteinte. SP cyclique (récurrente rémittente) ou Types de SP SP progressive secondaire ou Deux critères sous-tendent cette règle : le critère de dissémination dans l espace, soit la démonstration que la maladie touche la substance blanche du système nerveux central à plusieurs endroits tels qu attendus en sclérose en plaques, et le critère de dissémination dans le temps, soit la survenue à répétition des atteintes neurologiques au fil du temps. Dans ce contexte, l IRM joue un rôle important dans l établissement du diagnostic : cette méthode peut servir à la démonstration de la dissémination à la fois dans l espace et dans le temps, selon des nouveaux critères diagnostiques établis en 2000 et que nous expliciterons plus loin. Les découvertes faites à l IRM ont peu de valeur en soi à moins d être associées à une histoire clinique compatible avec la maladie. SP progressive primaire ou SP progressive rémittente Les PÉV sont utiles pour confirmer objectivement qu il y a eu névrite optique dans le passé. Ils seront aussi utiles pour démontrer une atteinte asymptomatique du nerf optique, surtout lorsque les résultats de l imagerie ne répondent pas aux critères minimaux. Les PÉV serviront donc à démontrer la dissémination dans l espace. Source : Serono Canada inc. 9

12 10 L analyse du LCR s utilise dans un tout autre contexte que celui de l IRM et des PÉV. La découverte de bandes oligoclonales dans le LCR témoigne d une atteinte inflammatoire au sein du système nerveux central. Elle ne sert pas à démontrer la dissémination dans le temps et l espace. Elle est par contre utile lorsque la satisfaction aux critères radiologiques à l IRM est insuffisante, lorsque les découvertes faites à l IRM sont non spécifiques (personnes âgées) ou lorsque l histoire clinique est atypique. Les critères diagnostiques de McDonald Au cours des 20 dernières années, le développement majeur de l IRM comme outil de diagnostic dans la sclérose en plaques a amené un comité d experts à établir de nouveaux critères pour poser un diagnostic de sclérose en plaques. Ce sont les critères de McDonald. Ces critères tiennent compte de l apport des différents moyens d évaluation paracliniques tout en limitant leur interprétation. Ces dernières années, la disponibilité de médicaments coûteux dans le traitement de la maladie rendait nécessaire l établissement de nouveaux critères fiables pour pouvoir traiter des patients réellement atteints de sclérose en plaques. Par ailleurs, la démonstration de l utilité de l IRM pour identifier les patients à haut risque d avoir la maladie et ce, dès la première poussée, a amené le comité d experts à reconnaître une toute nouvelle catégorie. On parle maintenant du syndrome clinique isolé. La reconnaissance de cette nouvelle catégorie est venue à point nommé étant donné la disponibilité de nouveaux traitements pour ces patients. Critères diagnostiques de l IRM L IRM est un examen très sensible qui présente l avantage de pouvoir montrer les plaques, mais elle manque de précision. Toutes les lésions de la substance blanche ne correspondent pas nécessairement à des plaques de SP. Les anomalies de signal dépistées à l IRM dans la substance blanche peuvent correspondre à des lésions vasculaires ou même être des variations de la normale chez les gens de plus de 50 ans. Les critères de McDonald établissent donc des paramètres radiologiques pour répondre soit au critère de dissémination dans l espace, soit au critère de dissémination dans le temps de façon spécifique. Critère de dissémination dans l espace Après avoir analysé les résultats de plusieurs études, le comité a établi les critères radiologiques de Barkhof (Tableau 3) représentant les variables les plus sensibles et les plus spécifiques pour établir un diagnostic de SP.

13 Critère de dissémination dans l espace Critères radiologiques de Barkhof Trois critères sur quatre parmi les suivants : 1 lésion rehaussée par le gadolinium de la substance blanche ou 9 lésions et plus 1 lésion sous-tentorielle 1 lésion juxtacorticale 3 lésions périventriculaires ou corps calleux - 1 lésion sous-tentorielle compte pour 1 lésion - les lésions doivent mesurer > 3mm Tableau 3 Source : McDonald WI, Compston A., Edan G. et al., Recommended Diagnostic Criteria for Multiple Sclerosis: Guidelines from the International Panel on the Diagnosis of Multiple Sclerosis. Ann Neurol 2001; 50 : 1217 On notera, parmi ces paramètres, que les lésions doivent mesurer au moins 3 mm, ce qui élimine les lésions souvent non spécifiques reliées à l âge ou de nature vasculaire. Critère de dissémination dans le temps L IRM peut servir à confirmer l apparition de nouvelles lésions dans le temps en comparant les résultats de deux examens par IRM espacés de plus de 3 mois. On doit dans ce cas répéter l examen en injectant une substance rehaussante, le gadolinium, qui est un marqueur sensible de l inflammation. Algorithme diagnostique de la sclérose en plaques En tenant compte de ces nouvelles recommandations, le comité a établi un schéma pour en arriver au diagnostic de SP. Cet algorithme combine les renseignements cliniques et les résultats de l IRM et de l analyse du LCR pour obtenir un diagnostic de sclérose en plaques. Le patient ne répondant pas aux critères sera considéré comme non atteint de la maladie ou recevra un diagnostic de sclérose en plaques possible si le clinicien croit fermement que le patient a la maladie. Un suivi clinique et radiologique sera alors nécessaire dans ce type de cas. 11

14 Présentation clinique 2 poussées ou plus à l historique ; 2 lésions ou plus cliniquement objectivées à l examen neurologique 2 poussées ou plus à l historique ; 1 lésion cliniquement objectivée 1 poussée, 2 lésions ou plus cliniquement objectivées 1 poussée, 1 lésion cliniquement objectivée (premier épisode démyélinisant) Progression neurologique suggestive de SP (forme progressive primaire) Données supplémentaires nécessaires Aucune Dissémination dans l espace à l IRM (Barkhof), ou 2 lésions ou plus à l IRM compatibles avec la SP et LCR positif ou attendre une 2 e poussée cliniquement objectivée Dissémination dans l espace à l IRM ou attendre une autre poussée cliniquement objectivée Dissémination dans l espace à l IRM ou 2 lésions ou plus à l IRM compatibles avec la SP et LCR positif ou dissémination dans le temps démontrée par l IRM ou attendre une 2 e poussée cliniquement objectivée LCR positif et dissémination dans l espace à l IRM ou potentiel évoqué visuel anormal avec de 4 à 8 lésions au cerveau et dissémination dans le temps à l IRM ou progression clinique continue pendant 1 an 12 Tableau 4 Source : McDonald WI, Compston A., Edan G. et al., Recommended Diagnostic Criteria for Multiple Sclerosis: Guidelines from the International Panel on the Diagnosis of Multiple Sclerosis. Ann Neurol 2001; 50 : 1217

15 Conclusion Un diagnostic de sclérose en plaques ne peut être basé seulement sur l IRM. Il est d abord et avant tout fondé sur un jugement clinique, appuyé par l imagerie et parfois par l analyse du LCR ou par l utilisation de potentiels évoqués. Le rôle des intervenants de première ligne est d identifier les personnes à risque de développer la sclérose en plaques et, le cas échéant, de les diriger vers les ressources d imagerie et neurologiques nécessaires pour confirmer ou infirmer le diagnostic. Ce rôle est primordial car il est probable que dans l avenir, les traitements seront institués de plus en plus précocement. Par contre, la prudence est toujours de mise avant de diagnostiquer la maladie. Il serait ainsi prématuré d annoncer à un patient qu il souffre de sclérose en plaques en se basant uniquement sur les résultats de l IRM. Une annonce précoce peut par ailleurs occasionner un stress important chez le patient et son entourage, et elle peut avoir des conséquences importantes sur plusieurs aspects de la vie du patient, tels son emploi et son assurabilité. Le rôle des intervenants de première ligne est également crucial dans le suivi du patient chez qui le diagnostic a été confirmé, notamment en ce qui a trait au traitement symptomatique de la maladie et au soutien psychologique dont il pourrait avoir besoin. 13

16 Autres publications de la Société canadienne de la sclérose en plaques Le diagnostic de sclérose en plaques Guide de la médication en SP La fatigue dans la sclérose en plaques Société canadienne de la sclérose en plaques (Division du Québec) 666, rue Sherbrooke Ouest, 15 e étage Montréal (Québec) H3A 1E7 Tél : (514) ou sans frais Courriel : info.qc@scleroseenplaques.ca Site Internet : Les troubles de la vessie Mieux comprendre les troubles intestinaux dans la SP Surmonter les troubles cognitifs dans la sclérose en plaques Renseignements à l intention des personnes venant de recevoir un diagnostic de sclérose en plaques On obtiendra la liste complète des publications de la Société canadienne de la sclérose en plaques (Division du Québec) sur le site Internet ou en composant le

17 Cliniques de sclérose en plaques au Québec Clinique de SP de l Estrie* Service de neurologie CHUS - Site Fleurimont 3001, 12 e Avenue Nord Fleurimont (Québec) J1H 5N4 Directeur :D r Samir Jarjoura, neurologue Infirmier coordonnateur : Christian Houde Téléphone : (819) , poste Télécopie : (819) Clinique de SP de l Hôpital Maisonneuve-Rosemont 6070, rue Sherbrooke Est, bureau 205 Montréal (Québec) H1N 1C1 Directeur :D r Pierre Laplante, neurologue Infirmière coordonnatrice :Lise Rocheleau Téléphone : (514) , poste 4280 Télécopie : (514) Clinique de SP Institut et hôpital neurologiques de Montréal* 3801, rue University, bureau 267 Montréal (Québec) H3A 2B4 Directeur :D r Yves Lapierre, neurologue Infirmière coordonnatrice :Diane Lowden Téléphone : (514) Télécopie : (514) Site Web : Clinique de SP de l Outaouais Centre hospitalier des Vallées de l Outaouais Pavillon de Hull 116, boulevard Lionel-Hémond, bureau 415 Hull (Québec) J8Y 1W7 Directeur :D r François H. Jacques, neurologue Infirmière coordonnatrice :Nathalie Dumais Téléphone : (819) , poste 5412 Télécopie : (819) Site Web : Clinique de SP Paul Gilbert 9330, boulevard du Centre Hospitalier Charny (Québec) G6X 1L6 Directeur :D r Pierre Grammond, neurologue Infirmière coordonnatrice : Annie Bourbeau Téléphone : (418) , poste 1480 Télécopie : (418) Clinique de SP de Québec* Institut de réadaptation en déficience physique de Québec 525, boulevard Hamel, bureau D Québec (Québec) G1M 2S8 Directeur :D r Jean-Pierre Bouchard, neurologue Infirmière coordonnatrice : Denise Boucher Téléphone : (418) , poste 6250 Télécopie : (418) Site Web : Courriel :communications@irdpq.qc.ca >>> 15

18 Clinique de SP du CHG Centre hospitalier de Granby 205, boulevard Leclerc Ouest Granby (Québec) J2G 1T7 Directeur :D r Éric Frenette, neurologue Infirmière coordonnatrice :Claude Dupuis Téléphone : (450) , poste 2549 Télécopie : (450) Clinique de SP du CHRDL Centre hospitalier régional de Lanaudière 1000, boulevard Ste-Anne Saint-Charles-Borromée (Québec) J6E 6J2 Neurologues :D res Anne-Marie Sarrazin et Louise Lamoureux Infirmière coordonnatrice :Lina Corriveau Téléphone : (450) , poste 2982 ou 2900 Télécopie : (450) Courriel : lina.corriveau@ssss.gouv.qc.ca Clinique de SP du CHRTR Centre hospitalier régional de Trois-Rivières, Pavillon Ste-Marie 1991, boulevard Du Carmel Trois-Rivières (Québec) G8Z 3R9 Directeur :D r Stéphane Charest, neurologue Infirmière coordonnatrice : Josée Vigneault Téléphone : (819) , poste Télécopie : (819) Clinique de SP du CHUM* Campus Notre-Dame 1560, rue Sherbrooke Est 3 e Pavillon Deschamps, porte H-3135 Montréal (Québec) H2L 4M1 Directeur :D r Pierre Duquette, neurologue Infirmière coordonnatrice : Josée Poirier Téléphone : (514) Télécopie : (514) Clinique Neuro Rive-Sud* 4896, boulevard Taschereau, bureau 250 Greenfield Park (Québec) J4V 2J2 Directeur :D r François Grand Maison, neurologue Infirmière coordonnatrice : Christine Guérette Téléphone : (450) Télécopie : (450) Courriel : nrs@total.net Clinique spécialisée en sclérose en plaques 5855, boulevard Gouin Ouest, bureau 203 Montréal (Québec) H4J 1E5 Directeur :D r Jean-Pierre H. Côté, neurologue Infirmière coordonnatrice :Carole Mayrand Téléphone : (514) Télécopie : (514) * Cliniques affiliées à la Société canadienne de la sclérose en plaques 16

19 Production : Société canadienne de la sclérose en plaques (Division du Québec) Rédaction :D r J. Marc Girard, neurologue, FRCP (C) Révision : Andrée Maisonneuve, Diane Rivard et le comité de rédaction Comité de rédaction :D r François Grand Maison, MD, FRCP (C), Christine Guérette, inf. B. Sc. MSCN., D r J. Marc Girard, neurologue, FRCP (C), Magali Plante et Josée Poirier, inf. B. Sc. MSCN. Conception graphique :Kaki Design inc. Avez-vous aimé la présente publication? Vous a-t-elle été utile? Faites-nous part de vos commentaires et de vos suggestions (voir nos coordonnées au verso). Impression :Imprimerie Art Graphique inc. Note :Le genre masculin a été utilisé dans le but d alléger le texte. ISBN Société canadienne de la sclérose en plaques (Division du Québec) 2005 Dépôt légal 2 e trimestre 2005 Bibliothèque nationale du Québec Bibliothèque nationale du Canada 17

20 Coordonnées 666, rue Sherbrooke Ouest, bureau 1500, Montréal (Québec) H3A 1E7 Téléphone : (514) ou (sans frais) Télécopie : (514) ou (sans frais) Courriel : info.qc@scleroseenplaques.ca Site Web : Notre Mission Être un chef de file dans la recherche sur le remède de la sclérose en plaques et permettre aux personnes aux prises avec cette maladie d améliorer leur qualité de vie. Cette publication a été réalisée grâce à une subvention inconditionnelle de