CLUB SOUS-MARIN PAU OCEAN

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1 CLUB SOUS-MARIN PAU OCEAN DOSSIER ADULTE - Saison 20.. /20.. A remplir lisiblement en Majuscules N de Licence : A Nom : Prénom :.... Né(e) le : à :... N Département :..... Demeurant : Code Postal :... Ville : Tél fixe :. Mobile :.. Profession : (s) : Niveau actuel :...TIV : Oui / Non Permis Bateau : Oui / Non Niveau secourisme : Rifap : Oui / Non Pse1 : Oui / Non Psc1 : Oui / Non Autre : Nombre de plongées effectuées à ce jour :... Cadre réservé à la saisie CSMPO En cas de première inscription au CSMPO : Nom du club précédent :.... Merci d indiquer comment vous avez connu le club... Sollicite mon adhésion au Club Sous Marin Pau Océan (CSMPO).. Réduction : motif :.... Souhaite m inscrire à la formation niveau Assurance individuelle* complémentaire assistance facultative... * voir fascicule des assurances : Loisir , loisirs top Total :. Mode de paiement : Chèque au nom de :. Chq N NB : Les chèques sont à libeller à l ordre du Club Sous Marin Pau Océan ( C.S.M.P.O) FFESSM le par.... CSMPO le.... par.... J autorise le CSMPO à inscrire mes coordonnées dans l annuaire du club pour un usage uniquement interne (Ces informations ne seront pas utilisées à une fin commerciale) J autorise le CSMPO à m inscrire sur la liste de diffusion Internet pour recevoir par courrier électronique les informations concernant la vie du club. J autorise le CSMPO à diffuser photos et vidéos où je pourrais apparaître dans le cadre des activités du CSMPO. «Je certifie avoir pris connaissance des statuts et règlement intérieur du CSMPO, des règlements en vigueur en matière de plongée sous marine et des statuts de la F.F.E.S.S.M et je m engage à les respecter» Fait à. le Signature Pièces à fournir : Fiche d inscription complétée lisiblement Certificat médical de moins de trois mois 1 photographie (en cas de première inscription au CSMPO) Photocopie du dernier diplôme obtenu (en cas de première inscription au CSMPO) La licence, l accès à la piscine et aux autres prestations offertes par le CSMPO, ne peuvent être obtenus qu avec un dossier complet.

2 ASSURANCE PLONGÉE ET ACTIVITÉS DE LA FFESSM MONTANT DES GARANTIES TOUTES DISCIPLINES GARANTIES LOISIRS DE BASE NAGE AVEC PALMES, HOCKEY, TIR SUR CIBLE (à partir de 12 ans exclusivement pour le tir de précision) EN PISCINE UNIQUEMENT CATÉGORIES LOISIR 1 LOISIR 2 LOISIR 3 PISCINE Age limite des garanties individuelles accident Age limite de garantie en RC Dommages personnels hors activités subaquatiques dans le cadre d une activité FFESSM Monde entier (hors pays de ) Monde entier (hors pays de ) Sans limite Sans limite Monde entier (hors pays de ) Monde entier (hors pays de ) GARANTI GARANTI GARANTI GARANTI GARANTI GARANTI GARANTI GARANTI Frais de recherche et de sauvetage (e) NEANT Frais de caisson hyperbare Garantie pour frais d hospitalisation et de traitement sur prescription médicale dont : Frais médicaux, chirurgicaux, pharmaceutiques, frais de traitement, d ambulance sur place (e) (a) (a) (a) Soutien psychologique et pédagogique Inclus Inclus Inclus Inclus (a) Soins dentaires urgents Inclus 139 (b) Inclus 139 (b) Inclus 139 (b) Inclus 139 (b) Hospitalisation Assistance aux personnes (c) Evacuation sanitaire (rapatriement transport médical) (e) Avance sur frais à l étranger Si hospitalisation supérieure à 10 jours consécutifs, mise à disposition d un billet aller/retour avion ou train pour un proche parent et prise en charge des frais d hébergement pendant 10 nuits. Garantie jusqu à 51,46 TTC par nuit. Sans limitation de somme (c) Sans limitation de somme (c) A l étranger, pour ne rien avoir à régler sur place (y compris les frais de caisson hyperbare) vous pouvez bénéficier d une avance dans la limite des sommes garanties, après accord préalable de AXA Avance sur caution pénale à l étranger Capital en cas d invalidité permanente totale Capital en cas de décès ou disparition judiciairement constatée Rapatriement du corps Sans limitation de somme (c) Coût du cercueil (à l exclusion des accessoires) 1588 et frais de cérémonie GARANTIES LOISIRS TOP(d) (garanties de base ci-dessus + Assurance voyages plongée MONDE ENTIER ci-dessous) Ces garanties sont valables quel que soit le nombre de voyages plongée pendant la durée de validité de la licence par bénéficiaire et pour un même évènement Annulation voyage plongée - Franchise de 34 par personne et par dossier Interruption de votre voyage plongée en cas par bénéficiaire et pour un même évènement de rapatriement médical - Sans franchise Interruption de votre voyage plongée en cas de retour anticipé suite au décès d un ascendant ou descendant Interruption de vos activités de plongée en cas d atteinte corporelle Assurance bagages voyage plongée par bénéficiaire et par voyage - Franchise de 33 par bénéficiaire par bénéficiaire - Sans franchise par séjour - Sans franchise TARIFS ANNUELS TTC CATÉGORIES LOISIR 1 LOISIR 2 LOISIR 3 PISCINE Loisir de base ,50 Loisir TOP ,50 Pas de garanties a) Franchise de 25 pour les frais de traitement.- b) Franchise de 17 par dossier. - c) Exclusion des frais de premiers secours sauf appel préalable. d) Retrouvez les conditions générales du contrat TOP FFESSM sur (rubrique service en ligne ). e) Par sinistre et par assuré. Conformément à la réglementation concernant le lieu de résidence, il est rappelé que les séjours et voyages en dehors de son pays de résidence d une durée supérieure à 90 jours consécutifs nécessitent une convention d assistance spécifique. Contacter le cabinet Lafont, téléphone : /2 Saison

3 fédération française d études et de sports sous-marins FONDEE EN 1955 MEMBRE FONDATEUR DE LA CONFEDERATION MONDIALE DES ACTIVITES SUBAQUATIQUES Certificat médical de non contre-indication à la pratique des activités subaquatiques Je soussigné Docteur Médecin diplômé de médecine subaquatique Médecin fédéral n Médecin du sport(*) Autre(*) (*) qui ne peuvent pas signer ce document pour les jeunes de 8 à 14 ans et pour les plongeurs handicapés. Pour les pathologies à évaluer signalées par une étoile (*) sur la liste des contre indications, seul le médecin fédéral a compétence pour signer le certificat. Certifie : Avoir examiné ce jour Nom : Prénom : Né(e) le : A : Demeurant : Ne pas avoir constaté ce jour, sous réserve de l exactitude de ses déclarations, de contre-indication cliniquement décelable : à la pratique de l ensemble des activités fédérales subaquatiques de loisir. sauf : à l enseignement et à l encadrement (préciser les disciplines) : à la préparation et au passage du brevet suivant : Ne pas avoir constaté ce jour, sous réserve de l exactitude de ses déclarations : de contre-indication aux compétitions dans la (les) discipline(s) suivante(s) : Que le jeune sportif de 8 à 14 ans désigné ci-dessus a bénéficié des examens prévus par la réglementation FFESSM et qu il ne présente pas à ce jour de contre-indication clinique à la pratique : de l ensemble des activités fédérales de loisirs. sauf : à la préparation et au passage du brevet P1. des compétitions dans la (les) discipline(s) suivante(s) : Pour la surveillance médicale des jeunes sportifs de 8 à 12 ans, je préconise la périodicité suivante : 6 mois 1 an Que le jeune sportif désigné ci-dessus ne présente pas de contre-indication au surclassement pour la (les) discipline(s) suivante(s) : Nombre de case(s) cochée(s) : (obligatoire) Remarques et restrictions éventuelles : Je certifie avoir pris connaissance de la liste des contre indications à la pratique des activités fédérales établie par la Commission Médicale et Prévention de la FFESSM et de la réglementation en matière de la délivrance des certificats médicaux au sein de la FFESSM Fait à : le : Signature et cachet Le présent certificat, valable 1 an sauf maladie intercurrente ou accident de plongée, est remis en mains propres à l intéressé(e) qui a été informé(e) des risques médicaux encourus notamment en cas de fausse déclaration. La liste des contreindications aux activités fédérales est disponible sur le site fédéral :

4 Directives en matière de certificat médical La FFESSM a modifié, lors du dernier CDN de juin 2014, ses directives en matière de certificat médical. Désormais, un certificat médical délivré par tout médecin est accepté pour les formations niveau 1, niveau 2, niveau 3 et aptitudes PA/PE associées. La FFESSM conseille toutefois de faire appel, chaque fois que cela est possible, à un médecin fédéral ou spécialisé en plongée. CERTIFICAT MÉDICAL - PLONGÉE EN SCAPHANDRE (Liste indicative de contre-indications temporaires ou définitives: femmes enceintes, asthme, bronchites chroniques, diabète, prise de psychotropes, faiblesses cardiaques ) Baptême, pack-découverte 1ere licence (hors compétition) Exploration air ou nitrox Passage niveaux 1, 2 et 3 et qualifications PE/PA (1) Passage du niveau 4 et au-delà Recycleur ou trimix : formation (PTH) ou exploration Reprise de la plongée après accident Personnes en situation de (2) handicap Pathologies devant faire l objet d une évaluation Cas général Jeunes plongeurs de + de 12 ans en formation niveau 1 Jeunes plongeurs de + de 12 ans ayant réussi le niveau 1 Médecins fédéraux (FFESSM) Médecins diplômés De médecine subaquatique JEUNES PLONGEURS (8-14 ans) Médecins Du sport Type: Non-contre-indication à la pratique de la plongée subaquatique. Validité: 1 an, sauf prise régulière de médicaments, opération chirurgicale Si un certificat médical prend fin au cours d un stage, il reste valable jusqu à la fin de celui-ci. (1) Il est toutefois vivement conseillé de faire appel à un médecin fédéral ou spécialisé en plongée. (1) (1) (1) (2) Les médecins spécialistes de médecine physique sont aussi autorisés à délivrer un certificat de non contre-indication aux plongeurs porteurs d un handicap moteur. Aucun certificat médical n est exigé. Tout médecin inscrit à l'ordre («généraliste») Sources : Règlement Médical et résolutions du CDN de la FFESSM (

5 fédération française d études et de sports sous-marins FONDEE EN 1955 MEMBRE FONDATEUR DE LA CONFEDERATION MONDIALE DES ACTIVITES SUBAQUATIQUES QUESTIONNAIRE DE SANTE POUR LA PRATIQUE DES ACTIVITES SUBAQUATIQUES De Mr Mme Melle :...Né(e) le... Pour pratiquer la plongée, vous ne devez pas avoir de problème de santé qui risquerait d être aggravé par cette activité ou de favoriser un accident. En application de la réglementation fédérale (obéissant à l arrêté du 28 avril 2000 du Ministère de la Jeunesse et des Sports), il vous est demandé de remplir avec attention ce questionnaire. Si vous répondez «NON» à toutes les questions, tout médecin peut délivrer le certificat de non contre-indication joint. Si vous répondez «OUI» à l une des questions, vous devez être examiné par un médecin de la FFESSM ou par un médecin spécialisé en médecine de la plongée subaquatique pour évaluation des risques éventuels. Le certificat qui vous sera alors remis précisera éventuellement les conseils et restrictions de pratique de la plongée. Quelles que soient vos réponses, la liste de ces médecins, qui vous conseilleront au mieux, vous sera fournie par votre club ou votre structure de plongée. Ce questionnaire, conservé dans le dossier du médecin que vous aurez consulté, reste confidentiel et relève du secret médical. Il peut cependant être demandé dans certaines circonstances par une instance judiciaire. La pratique de la plongée subaquatique avec scaphandre est contre indiquée durant la grossesse. La consommation exagérée d alcool et de produits illicites est incompatible avec la pratique de la plongée subaquatique avec scaphandre. Si vous avez déjà plongé, avez vous été victime d une surpression pulmonaire ou d un accident de décompression? Etes vous atteint d un handicap? Avez-vous eu ou avez vous : des problèmes cardiaques ou circulatoires? en particulier : - une hypertension artérielle même traitée? - des pertes de connaissance à répétition? des problèmes respiratoires chroniques en particulier, une maladie asthmatique? un pneumothorax, un traumatisme thoracique? OUI NON des problèmes de la sphère oto-rhino-laryngologique ayant entraîné des soins médicaux spécialisés en particulier : - une mauvaise audition, une perforation tympanique? - une sinusite ou une otite chronique? - des vertiges ou des troubles de l équilibre à répétition? - des douleurs des oreilles dans l eau, en avion ou en altitude? des problèmes psychiatriques? en particulier, êtes vous suivi pour dépression? Siège social : 24, Quai de Rive Neuve MARSEILLE CEDEX 07 Tel Télécopie CCP Marseille K Fédération Déléguée par le Ministère de la Jeunesse et des Sports SIRET APE 926 C -FR

6 Avez-vous eu ou avez vous : des problèmes neurologiques? en particulier : - des crises d épilepsie, traitées ou non? - des crises de «tétanie» ou de «spasmophilie»? - un traumatisme crânien avec coma? OUI NON une maladie métabolique? en particulier : - une maladie diabétique traitée ou non? - une maladie endocrinienne? une affection tumorale? une hernie hiatale ou un reflux gastro-œsophagien? une affection des yeux suivante : myopie sévère, anomalie de la cornée, problème de rétine? des problèmes dermatologiques chroniques? Prenez vous un traitement : pour le cœur, pour la tension, pour fluidifier le sang, à visée psychiatrique ou neurologique Avez-vous déjà bénéficié d une intervention chirurgicale ou endoscopique : - sur le cœur, ou sur le thorax? - sur l estomac? - sur les oreilles ou les sinus? - intra-crânienne? - sur les yeux (y compris au laser)? Bénéficiez vous d une interruption d activité ou de travail depuis au moins 1 mois suite à une maladie ou à un accident? Devez-vous bénéficier d un traitement médical long, d une intervention chirurgicale ou endoscopique, d une hospitalisation dans les 6 prochains mois? (nous vous recommandons de faire soigner vos caries dentaires) Je certifie avoir lu et compris les questions ci-dessus et pouvoir attester que mes réponses sont exactes. Je reconnais avoir été averti (e) que toute déclaration inexacte engage ma responsabilité et dégage celle du médecin signataire du certificat médical de non contre-indication ainsi que celle des dirigeants de la structure au sein de laquelle je vais pratiquer les activités subaquatiques. Fait le à signature : (du parent ou tuteur s il s agit d un mineur) Avertissement Attention : vous engagez votre responsabilité en cas de fausse déclaration, et votre signature datée certifie la véracité de la présente déclaration d état de santé.