DEMANDE D HEBERGEMENT et/ou LOGEMENT ADAPTE SIAO 51

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Chrystelle Landry
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1 DEMANDE D HEBERGEMENT et/ou LOGEMENT ADAPTE SIAO 51 PRESCRIPTEUR(S) AYANT EFFECTUE L ENTRETIEN N de dossier : Date de la demande : /../.. Travailleur social qui oriente :. Structure :. Référent social et remplaçant :. Coordonnées : Adresse : : Mail :. IDENTITE DU DEMANDEUR Demande individuelle Demande Famille IDENTITE DU CO-DEMANDEUR Nom de naissance : Nom d usage : Prénoms : Sexe : Homme Femme Date de naissance :.../../ Lieu de naissance :.. :../ / /../.. Si pas de coordonnées, comment souhaitez-vous être contacté?... Document d identité : CNI Passeport Permis Autre Aucun Nationalité : Française UE Hors UE Si nationalité Hors UE et UE, précisez : Nature du titre de séjour :.. Autorisant à travailler : oui Non Date de validité du titre de séjour : /../. Nom de naissance :. Nom d usage :. Prénoms :. Sexe : Homme Femme Date de naissance :.../../ Lieu de naissance :.. :../ / /../.. Si pas de coordonnées, comment souhaitez-vous être contacté?... Document d identité : CNI Passeport Permis Autre Aucun Nationalité : Française UE Hors UE Si nationalité Hors UE et UE, précisez : Nature du titre de séjour :.. Autorisant à travailler : oui Non Date de validité du titre de séjour : /../. Adresse : Chez soi Chez tiers Domiciliation Structure d hébergement... Adresse : Chez soi Chez tiers Domiciliation Structure d hébergement... Page 1 sur 9

IDENTITE DU DEMANDEUR Demande individuelle Demande Famille IDENTITE DU CO-DEMANDEUR Nom de naissance : Nom d usage : Prénoms : Sexe : Homme Femme Date de naissance :.../../ Lieu de naissance :.. :../ / /.

2 SITUATION ET COMPOSITION FAMILIALE Composition familiale : Homme seul Femme seule Couple Famille Famille monoparentale Autre Situation familiale : Célibataire Mariage PACS Union libre Séparation Divorce Veuvage PERSONNE(S) A CHARGE Nombre de personne accueillie de manière permanente : Nom Prénoms Date de naissance Sexe Situation (Précisez : scolarité/ mode de garde/ emploi + lieu+situation administrative) Suivi (PMI/ Mesures/ santé/ DV et DH, placement ) PERSONNE(S) NON A CHARGE et susceptible d être accueilli(s) en structure. ENFANT(S) A NAITRE Grossesse en cours : Oui Non Ne sait pas Si oui, nombre de mois :. Suivi grossesse en cours : Oui Non / Lieu : Date présumée d accouchement :... /.... /.. ANIMAUX Présence d animaux : Oui Non Espèce (s): Chien(s). Chat(s).. N.A.C précisez. Autre précisez. Vaccination : Oui Non Le demandeur est-il prêt à s en séparer pour accéder à l hébergement : Oui Non Page 2 sur 9

administrative) Suivi (PMI/ Mesures/ santé/ DV et DH, placement ) PERSONNE(S) NON A CHARGE et susceptible d être accueilli(s) en structure.

3 SITUATION AU REGARD DU LOGEMENT OU DE L HEBERGEMENT ACTUEL Logement ou Hébergement actuel Commune de résidence.. Date de fin de l hébergement / logement prévue... Commentaires Sans logement, à la rue.. Hébergement d urgence. Hébergement d insertion..... C.A.D.A ou H.U.D.A... Logement autonome public privé propriétaire... Structure Médico-sociale (LHSS, LAM, Impro...) Établissement de santé Structure Judiciaire Établissement Pénitentiaire Hébergement chez des tiers (famille / amis) Hébergement précaire (camping, caravane) Logement temporaire (ALT, FJT, résidence sociale). Maison Relais. Résidence pour étudiants. Structure pour Mineurs Autre Motifs de la demande d Hébergement ou de logement Adapté Expulsion locative. Logement insalubre / indigne / indécent... Séparation ou rupture des liens familiaux. Violences familiales. Accueil Sécurisant Victime traite des êtres humains. Fin d hospitalisation. Sortie de prison. Absence de logement ou d hébergement. Arrivée en Métropole... Absence de ressources Reconnaissance réfugié Fin de prise en charge ASE Logement repris par le propriétaire Handicap Rapprochement familial Rapprochement du lieu de travail Fin de prise en charge structure d hébergement Autre Motif précisez Page 3 sur 9

..) Établissement de santé Structure Judiciaire Établissement Pénitentiaire.

4 SUIVI SOCIAL / JUDICIAIRE/ MEDICAL Nom du référent Service Mesure Acceptez-vous que nous prenions contact avec ces référents pour obtenir leur avis sur votre demande de logement /hébergement? Oui Non Obligations judiciaires Oui Non Si oui, lesquelles?. Y-a-t-il des interdictions? Oui Non Si oui, lesquelles?. Y-a-t-il une mesure de protection? oui non Organisme portant la mesure de protection :... Si oui de quel type? Sauvegarde de justice Curatelle simple Curatelle renforcée Tutelle Le mandataire a-t-il la délégation de signature pour le demandeur? oui non Commentaires :.. SITUATION AU REGARD DU PARCOURS DE SOIN ( PHYSIQUE ET PSYCHOLOGIQUE) L objectif est de déterminer l accompagnement social dont la personne a besoin Suivi santé antérieur (ex : rupture de parcours de soins,..) Suivi de santé actuel : Objectifs à envisager : Page 4 sur 9

oui non Organisme portant la mesure de protection :... Si oui de quel type?

5 SITUATION FINANCIERE Salaire (s) / Stage(s) Prestations familiales : Précisez ARE ASS ATA Sans ressource Ressources Demandeur. Conjoint. Enfant(s) à Charge. oui. non motif.. en cours Demandeur - fin droit... / Conjoint - fin droit... / Charges locatives/ hébergement Pensions versées Charges de transport Dépenses de santé Impôts Autre précisez. DEPENSES MENSUELLES ESTIMEES En cours ENDETTEMENT oui non Dettes locatives : oui non RSA Majoré Socle. Activité. en cours non motif Montant (s) : Dettes à la consommation :.. oui non Montant (s).. AAH / Invalidité Demandeur. Conjoint. Enfant. Autre(s) dettes(s) Précisez : Montant (s) : oui non.. Indemnités journalières Demandeur. Conjoint. Enfant. Dossier de Surendettement Date de dépôt oui non en cours Pensions de retraite Demandeur. Conjoint. Plan de remboursement Montant oui non. Autre (exemple : pension alimentaire, bourses scolaires..) Demandeur précisez.. Conjoint précisez.. Autre : Durée Moratoire Durée. oui non.. Enfants précisez.. Total estimé des ressources du foyer Commentaires : Page 5 sur 9

DEPENSES MENSUELLES ESTIMEES En cours ENDETTEMENT oui non Dettes locatives : oui non RSA Majoré Socle. Activité. en cours non motif Montant (s) : Dettes à la consommation :.. oui non Montant (s).

6 SITUATION PROFESSIONNELLE Demandeur Sans Activité : précisez.... Non autorisé à travailler Demandeur d emploi depuis le.. /... /.. Emploi recherché : Niveau de qualification :... Congé de longue durée : précisez.. Date de fin du CLD :.. /... /.. Travailleur Handicapé : oui non en cours Emploi : salarié entrepreneur CDI Autre précisez contrat... du.. /... /.. au.. /... /.. temps complet temps partiel Formation : du.. /... /.. au.. /... /.. temps complet temps partiel Nbre d heure.. lieu d exercice :..... rythme :.... mobilité : véhicule personnel transport en commun Moyen de locomotion :. Conjoint / Co demandeur Sans Activité : précisez.... Non autorisé à travailler Demandeur d emploi depuis le.. /... /.. Emploi recherché : Niveau de qualification :... Congé de longue durée : précisez.. Date de fin du CLD :.. /... /.. Travailleur Handicapé : oui non en cours Emploi : salarié entrepreneur CDI Autre précisez contrat... du.. /... /.. au.. /... /.. temps complet temps partiel Formation : du.. /... /.. au.. /... /.. temps complet temps partiel Nbre d heure.. lieu d exercice :..... rythme :.... mobilité : véhicule personnel transport en commun Moyen de locomotion :.. Commentaire : Page 6 sur 9

. /... /.. au.. /... /.. temps complet temps partiel Nbre d heure.. lieu d exercice :..... rythme :.... mobilité : véhicule personnel transport en commun Moyen de locomotion :.

7 Parcours résidentiel/ demande d hébergement ou de logement adapté Période PARCOURS RESIDENTIEL Lieu Autonome/ hébergement (commune/département) (précisez) Motifs du départ Expérience en logement autonome : Oui Non Motifs principaux du non maintien dans les lieux :. Territoire souhaité dans le cadre de la demande d hébergement ou de logement adapté Lieu(x) d hébergement ou du logement adapté souhaité : Argumentaire ( ex : réseaux familiaux, amicaux, travail ) : Spécificités dans le cadre de la demande d hébergement ou de logement adapté Nécessité d un logement adapté (handicap) : oui non si oui, lequel :.. Proximité des établissements de soins : oui commune. non Difficulté de transport oui non Difficulté d orientation sur un territoire (ex : agression, interdiction de territoire.) oui non Si oui, lequel :.. Page 7 sur 9

Territoire souhaité dans le cadre de la demande d hébergement ou de logement adapté Lieu(x) d hébergement ou du logement adapté souhaité : Argumentaire ( ex : réseaux familiaux, amicaux, travail ) :

8 SITUATION AU REGARD DU LOGEMENT AUTONOME Demande de logement autonome en cours Dépôt d une demande au B.A.L.S. : Procédure SIAO-Bailleur-hébergeur : oui date du dépôt / / non oui date du dépôt / / non N Unique d enregistrement départemental : Bailleurs sociaux sollicités : oui précisez lesquels non En attente d une proposition : oui non Commission D.A.L.O. : Demande d Hébergement oui date du dépôt / / en cours Accord A solliciter Demande de Logement oui date du dépôt / / en cours Accord A solliciter Autres démarches engagées pour accéder à un logement (logement privé / autre département) : Aides au Logement : FSL : Date de la demande /.. / Accordé Refusé En cours A solliciter A.S.L.L : Date de la demande././ Accordé Refusé En cours A solliciter Projet personnel/ Expression libre (à remplir par la personne) Demandeur Emploi / Formation Santé. Social Logement Conjoint / Co-demandeur Emploi / Formation Santé. Social Logement Enfant(s) Page 8 sur 9

: Demande d Hébergement oui date du dépôt / / en cours Accord A solliciter Demande de Logement oui date du dépôt / / en cours Accord A solliciter Autres démarches engagées pour accéder à un logement

9 Accepteriez-vous d être accompagné(s) par des travailleurs sociaux dans votre projet de vie? oui non Accepteriez-vous de partager des pièces de vie commune (salon, cuisine, SDB) : oui non En cas de proposition ne répondant pas totalement à vos souhaits, accepteriez-vous d'autres propositions d'hébergement ou de logement adapté? oui non Evaluation sociale faite par le prescripteur ayant effectué l entretien Capacités du ou des demandeur(s)/ Compétences du ou des demandeur(s) :... Difficultés repérées par le prescripteur de la demande (à prendre en compte dans l accompagnement social dans le cadre de l hébergement) :... Freins actuels au logement autonome :... Domaines devant être travaillés dans le cadre d un accompagnement social :... Préconisation du Prescripteur Nature de la demande Hébergement d insertion Hébergement Stabilisation CHRS ALT (Temporaire) CHRS Hors Les Murs Logement adapté Logement adapté Résidence sociale Maison relais Résidence accueil Accompagnement Dans le Logement (ADL) Travailleur social ayant fait l entretien : Nom : Fonction :.. A....., le... Signature : Le prescripteur de la demande d hébergement a la possibilité d adresser au SIAO 51 une note complémentaire concernant la situation sociale du demandeur. Signature du Demandeur A, le. Signature du Co-demandeur A, le. Page 9 sur 9

d'hébergement ou de logement adapté? oui non Evaluation sociale faite par le prescripteur ayant effectué l entretien Capacités du ou des demandeur(s)/ Compétences du ou des demandeur(s) :.

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