MEDIC Assurance Maladie

Transcription

1 MEDIC AM Les médicaments remboursés par le Régime Général d Assurance Maladie au cours des années 2000 et 2001 Juin 2002

2

3 MEDIC Assurance Maladie Les médicaments remboursés par le Régime Général d Assurance Maladie au cours des années 2000 et 2001 Juin

4 MEDIC Assurance Maladie Les médicaments remboursés par le Régime Général d Assurance Maladie au cours des années 2000 et 2001 Document rédigé par : Pierre-Jean Lancry (DDRI) Martine Pigeon (DM2) et Bénédicte Criquillion (DSE) Avec la collaboration de : Direction Déléguée aux Risques - Département Médicament et Dispositifs Médicaux : Christian Marty (DDRI), Carine Busin (DM2) Direction des Statistiques et des Etudes (DSE) : Estelle Pelletier Direction du Service Médical (DSM) : Michèlle Ricatte, Alain Weill Juin

5 4

6 Sommaire Pages Introduction 9 Présentation des résultats 11 Tableau 1 54 Les 100 premiers produits prescrits et remboursés (en montant) en 2001 Tableau 1 bis 58 Les 94 molécules correspondant aux 100 premiers produits prescrits et remboursés (en montant) en 2001 Tableau 2 62 Les 100 premiers produits prescrits et remboursés (en volume) en 2001 Tableau 2 bis 66 Service Médical Rendu insuffisant - les 60 premiers produits en unités prescrites en 2001 Tableau 3 69 La répartition par ancienneté des produits prescrits et remboursés en 2001 Tableau 4 70 La concentration des remboursements de médicaments en 2000 et 2001 Tableau 5 71 Taux de remboursement et prise en charge à 100% : évolution

7 Tableau 6 73 Analyse de l évolution des montants remboursés ( ) Tableau 7 74 Les 60 produits dont la croissance des remboursements en valeur a été la plus forte entre 2000 et 2001 Tableau 7 bis 76 Les 60 produits dont la croissance en unités prescrites a été la plus forte entre 2000 et 2001 Tableau 8 79 Les 30 produits dont la baisse des remboursements en valeur a été la plus forte entre 2000 et 2001 Tableau 8 bis 80 Les 60 produits dont la baisse en unités prescrites a été la plus forte entre 2000 et 2001 Tableau 9 82 Les 16 classes pharmaco-thérapeutiques Tableau Structure des cinq premières classes pharmaco-thérapeutiques 10-1 : Système cardio-vasculaire : Système nerveux central : Voies digestives et métabolisme : Anti-infectieux généraux systémiques : Système respiratoire 92 6

8 Tableau 11 Répartition des médicaments dispensés en ville selon le type de prescripteur 11-1 : répartition des montants de prescriptions par type de pratique (libérale ou hospitalière) : répartition des montants des prescriptions des médecins libéraux par spécialité médicale 95 Tableau 12 Les 20 premiers produits (en montants remboursés et en quantités) dispensés en ville selon la spécialité médicale du prescripteur Généralistes 96 Gynécologues-obstétriciens 98 Ophtalmologistes 100 Psychiatres 102 Dermatologues 104 Cardiologues 106 Pédiatres 108 Rhumatologues 110 O.R.L 112 Pneumologues 114 Gastro-entérologues 116 Médecins Hospitaliers 118 Tableau Par quels médecins sont prescrits les 30 premiers produits remboursés? Tableau Par quels médecins sont prescrits les 30 premières classes remboursées? Annexe méthodologique sur le codage des médicaments 123 Effets prix, quantités, structure, marge et taux de remboursement 127 Notion de Service Médical Rendu (SMR) 130 7

9

10 Introduction La publication par la CNAMTS en septembre 2000 des premiers résultats de l exploitation nationale des données issues du codage des médicaments constituait une étape importante dans la connaissance détaillée des remboursements de médicaments par l Assurance Maladie. Toutefois ce document n était qu une photographie de l existant, un instantané et aucune approche des données en évolution n était incorporée à l analyse. Les deuxième et troisième publications de janvier et d avril 2001 étaient, pour reprendre la métaphore visuelle, le début d un film. En effet, nous présentions alors les données de remboursement par ligne de produits pour l année 1999 et l année La concentration des dépenses, les parts relatives de chaque classe pharmaco-thérapeutique, les principales prescriptions des différentes spécialités médicales, s enrichissaient de la connaissance des évolutions entre 1999 et Aujourd hui, nous poursuivons cette approche dynamique en proposant les résultats et analyses relatifs aux deux années complètes 2000 et Nous pouvons ainsi appréhender les impacts de chaque médicament dans la croissance des remboursements au cours de la période , que ce soit en termes d accroissement des montants prescrits, de modification des conditions de remboursement (en particulier modification de la part des consommations prises en charge à 100%) ou d effet-structure, c est-à-dire de déformation de la structure de la consommation pharmaceutique au profit des produits les plus chers. Cette nouvelle livraison comporte également des informations inédites comme l analyse des médicaments en dénomination commune (nom de molécules) ou l introduction du Service Médical Rendu dans la présentation de certains tableaux. Gageons que la mise à disposition de cet ensemble d informations et d analyses sur les médicaments et leur prise en charge par l assurance maladie facilitera la compréhension de ce secteur important et complexe de notre système de santé. 9

11

12 Présentation des résultats Au cours de l année 2001, les régimes d assurance maladie ont remboursé plus de 2,5 milliards de boites, flacons ou autres présentations de médicaments acquises dans les pharmacies d officine. En montants remboursés, la dépense s est élevée à environ 100 milliards de francs, soit un peu plus de 15 milliards d euros. Pour le Régime général les montants remboursés représentent 88 milliards de francs (13,4 Md ). Le champ MEDIC Assurance Maladie ne concerne que le Régime Général en France métropolitaine, hors Sections Locales Mutualistes, et correspond à environ 71 MdF soit 10,8 Md. Ces montants remboursés ont permis la prise en charge de plus de 3000 produits 1, commercialisés sous plus de 7000 présentations différentes. 1 - Remboursements en valeur : anti-ulcéreux, statines en tête comme toujours mais arrivée des inhibiteurs de la cyclo-oxygénase2 (coxibs). [voir Tableau 1] Globalement, les produits leaders en 2001 sont ceux qui étaient également en tête des montants prescrits et remboursés en 2000 : MOPRAL, médicament anti-ulcéreux, conforte sa position de premier produit avec un taux de croissance des montants remboursés de +19% (contre une moyenne de +8,6% pour l ensemble des médicaments relevant du champ de nos données). Deux statines (TAHOR, ZOCOR, médicaments anti-cholestérol) sont parmi les cinq premiers produits remboursés. TAHOR, dernière statine à avoir été mise sur le marché (printemps 1998) poursuit sa progression. Ce produit était au 9ème rang au cours du 1er semestre 1999, n 5 sur l année 1999 et reste n 2 depuis le 1er semestre PLAVIX (anti-agrégant plaquettaire), qui occupait dès la fin 1999 (année de lancement) le 17ème rang et en 2000 la 10ème place, est en 2001 en 5ème position des produits prescrits (en 3ème des produits remboursés) 2. On signalera que chacun des cinq premiers produits remboursés (MOPRAL, TAHOR, PLAVIX, CELEBREX, et ZOCOR ) occasionne 1 Par rapport à l édition Medic am 1999/2000, l ensemble des produits commercialisés au cours des différentes périodes a été pris en compte afin de pouvoir suivre les évolutions de marché et leur historique. 2 Le classement diffère légèrement des 5 premiers produits entre les montants prescrits et les montants remboursés. En effet, le taux moyen de remboursement de PLAVIX est le plus élevé des 5 produits (92% contre 73% à 80% pour les 4 autres) 11

13 plus d un milliard de francs (152 millions d euros) de remboursement si on extrapole 3 à l ensemble des régimes d assurance maladie : MOPRAL : 410 millions d euros (2,7 milliards de francs) ; TAHOR : 260 M 4 (1,7 MdF) ; PLAVIX : 190 M (1,2 MdF) ; CELEBREX : 180 M (1,2 MdF) et ZOCOR : 175 M (1,1 MdF). Dans le champ «MEDIC AM», ces cinq produits (855 millions d euros) représentent 8% des montants remboursés. On observe la montée en charge du SERETIDE 5 (anti-asthmatique commercialisé en 2001) qui prend logiquement des parts de marché aux autres produits (FLIXOTIDE, SEREVENT et à un moindre degré PULMICORT ) dont les montants prescrits et remboursés diminuent, selon les produits, de 11% à 32%. Le SYMBICORT qui associe les principes actifs de PULMICORT et de FORADIL est remboursé depuis septembre 2001 et débute fortement son entrée sur le marché. Evolution des remboursements de 6 produits anti-asthmatiques séries en valeur (montants présentés au remboursement) corrigées du nombre de jours ouvrés - moyenne mobile d'ordre SERETIDE SEREVENT FLIXOTIDE PULMICORT 4000 FORADIL 2000 SYMBICORT 0 fév mar avr 00 mai 00 juin 00 juil aoû sep oct nov déc jan fév mar avr 01 mai 01 juin 01 juil aoû sep oct 01 nov 01 3 On rappelle que le champ étudié correspond aux médicaments pris en charge par le Régime général d'assurance maladie en France métropolitaine (hors sections locales mutualistes) et qu'il couvre environ 70% des dépenses de médicaments de l'ensemble des régimes d'assurance maladie. 4 Par convention, les abréviations pour les milliers = m, les millions = M, pour les milliards = Md dans MEDIC AM SERETIDE est une association fixe de corticoïde inhalé et de bêta2 mimétique à base de fluticasone (FLIXOTIDE ) et de salmeterol (SEREVENT ) 12

14 Sur les 20 premiers produits présentés au remboursement, on trouve 7 produits appartenant au système cardiovasculaire (dont 4 hypocholestérolémiants), 5 produits appartenant au système nerveux central (2 antalgiques, 2 antidépresseurs et le SUBUTEX ), 3 antibiotiques et 2 anti-asthmatiques. MOPRAL (antiulcéreux), CELEBREX (coxib), PLAVIX (anti-agrégant plaquettaire) sont les seuls représentants de leur classe. 14 produits classés parmi les 100 premiers prescrits et remboursés (en valeur) en 2000 sont sortis de ce palmarès en 2001 et parallèlement 14 produits qui n étaient pas parmi les 100 premiers en 2000 sont entrés dans cette liste en Produits entrants et sortants en 2001 parmi les 100 premiers produits prescrits et remboursés (en valeur) Entrants Sortants Rang Rang Produit Rang Rang Produit CELEBREX OFLOCET 14 - SERETIDE DECAPEPTYL PARIET JOSACINE EFFEXOR ALFATIL ZITHROMAX CHOLSTAT INIPOMP MAGNE B VIOXX DEBRIDAT SINGULAIR DIOVENOR XALATAN FONZYLANE TAREG PRAXILENE RISPERDAL CLAMOXYL COAPROVEL SERMION CHONDROSULF PENTACOQ ENANTONE LP PREPULSID Ce tableau fait apparaître une forte pénétration dès leur lancement des «coxibs» CELEBREX et VIOXX, SÉRETIDE (cf. supra), une forte progression d EFFEXOR (antidépresseur), des inhibiteurs de la pompe à pro- 13

15 tons autres que l oméprazole (PARIET gagne 155 places, INIPOMP 38 places), de TAREG et de CO-APROVEL (anti-hypertenseurs, sartan seul ou associé) et de SINGULAIR (antiasthmatique). Parmi les sortants, on note de nombreux produits génériqués : SERMION, CLAMOXYL, PRAXILENE, FONZYLANE, DIOVENOR, DEBRI- DAT, ALFATIL. Parmi les 20 premiers produits présentés au remboursement, seuls 17 produits figurent dans le classement des 20 premiers produits remboursés, ORELOX, TANAKAN et PYOSTACINE, occupant respectivement les rangs 24, 45 et 21 des montants remboursés. Parmi les 20 premiers produits remboursés figurent en revanche LOVENOX (héparine de bas poids moléculaire), REBETOL (antiviral destiné au traitement de l hépatite C) et NEORAL (immunosuppresseur). Nom du produit Rang des produits présentés Rang des produits au remboursement en 2001 remboursés en 2001 MOPRAL 1 1 TAHOR 2 2 CELEBREX 3 4 ZOCOR 4 5 PLAVIX 5 3 PROZAC 6 7 ELISOR 7 6 DEROXAT 8 8 DOLIPRANE (NON ASSOCIE) 9 14 EFFERALGAN SUBUTEX VASTEN 12 9 VASTAREL SERETIDE AUGMENTIN AMLOR ORELOX TANAKAN PULMICORT PYOSTACINE LOVENOX REBETOL NEORAL

16 Regroupement des produits par principe actif Sur les 100 premiers produits présentés au remboursement, certains sont génériqués (ex: DI-ANTALVIC ) ou possèdent des équivalents thérapeutiques (ex: le paracétamol commercialisé sous différents noms de marque DOLIPRANE, EFFERALGAN, DAFALGAN ). D autres produits sont exploités en co-marketing (ex: l oméprazole est commercialisé conjointement sous deux noms de marque : MOPRAL (par la firme Astra-Zénéca) et ZOLTUM (par le laboratoire Aventis). De même, certaines molécules existent sous plusieurs noms de marque différents en fonction de leurs indications thérapeutiques (pour le budésonide par exemple il existe trois produits : PULMICORT dans l asthme, RHINOCORT dans la rhinite allergique, ENTOCORT dans la rectocolite hémorragique). Il paraît dès lors intéressant d étudier l importance du marché non plus des produits mais des principes actifs correspondants (94) en regroupant l ensemble des spécialités contenant ces principes actifs. Le tableau 1bis montre que cette approche bouleverse quelque peu le classement des cent premiers produits. Si l oméprazole (MOPRAL, ZOLTUM ) reste en tête, le paracétamol (DOLIPRANE, EFFERAL- GAN etc) arrive en seconde position (en 4ème en montants remboursés) et la pravastatine (ELISOR, VASTEN ) devient la première statine remboursable et remboursée 6. Les 94 principes actifs étudiés - seuls ou en association - constituent, pour le régime général, environ 50% des montants aussi bien prescrits que remboursés et affichent une croissance de +14.5% par rapport à l année 2000 (contre +8.6% pour l ensemble des remboursements). 6 L approche par principe actif telle que reconnue par la classification internationale ATC (Anatomique, Thérapeutique, Chimique) conduit parfois au regroupement de produits qui sont des entités propres (ex. AVONEX, REBIF ou NEO- RAL, SANDIMUN ) ; de même cette approche conduit à regrouper des spécialités proches mais de nature différente (ex. DAFLON - diosmine extractive associée à de l hespéridine et DIOVENOR - diosmine de synthèse) 15

17 Les 15 premiers principes actifs remboursés Rang des Rang des Montant Evol. Part Unités Evol. principes principes remboursé 2001 prescrite prescrites 2001 actifs actifs Principe(s) Actif(s) Produits* année 2001 /2000 en 2001 en 2001 /2000 remboursés remboursés (en milliers (en%) (en %) (en (en%) en 2001 en 2000 d'euros) milliers) 1 1 OMEPRAZOLE MOPRAL /ZOLTUM ,1% 3,1% ,0% 2 5 PRAVASTATINE ELISOR /VASTEN ,5% 1,7% ,5% 3 4 ATORVASTATINE TAHOR ,4% 1,7% ,5% 4 2 PARACETAMOL DOLIPRANE /EFFERALGAN / DAFALGAN etc ,2% 1,7% ,0% 5 3 SIMVASTATINE ZOCOR /LODALES ,1% 1,4% ,1% 6 11 CLOPIDOGREL PLAVIX ,1% 1,2% ,2% 7 92 CELECOXIB CELEBREX ** ,1% 1,2% ,4% 8 6 DEXTROPROPOXYPHENE + PARACETAMOL DI-ANTALVIC ,9% 1,1% ,1% 9 8 LANZOPRAZOLE LANZOR /OGAST ,0% 1,0% ,1% 10 7 TRIMETAZIDINE VASTAREL ,1% 0,9% ,7% 11 9 FLUOXETINE PROZAC ,8% 0,9% ,5% AMOXICILLINE / Ac. CLAVULANIQUE AUGMENTIN /CIBLOR ,8% 0,9% ,0% PAROXETINE DEROXAT ,3% 0,9% ,1% AMLODIPINE AMLOR ,8% 0,8% ,4% SALMETEROL + FLUTICASONE SERETIDE ,7% Total des 15 premiers principes actifs ,2% 19,2% ,6% Tous produits ,6% 100,0% ,5% les produits en italique sont des produits exploités en co-marketing, les produits en gras font l'objet de génériques * quand plusieurs produits correspondent à une molécule il peut s'agir soit de co-marketing, soit de référents au sens du répertoire de l'afssaps, soit de regroupements liés au code ATC ou à la structure moléculaire. ** les taux d'évolution de cette spécialité ne sont pas significatifs compte tenu de la date de lancement fin Le classement en quantités prescrites est très différent de celui en montants : les antalgiques sont les médicaments les plus prescrits. [voir Tableau 2] Si l on s intéresse aux unités et non plus aux montants prescrits et remboursés, le classement est sensiblement modifié. Ainsi les 4 premiers produits les plus prescrits sont des antalgiques à base de paracétamol seul (DOLIPRANE, EFFERALGAN, DAFALGAN ), ou associé (DI-ANTALVIC ). Avec environ 220 millions de boites en 2001, l Assurance Maladie (tous régimes confondus) rembourse en moyenne, pour ces seuls antalgiques, 4 boites par bénéficiaire et par an. Comme nous l avions déjà constaté pour l année 2000, l évolution en 2001 des prescriptions de ces produits à base de paracétamol est en forte hausse (plus de +10% en moyenne pour les 3 produits EFFERALGAN, DOLIPRANE et DAFALGAN constitués uniquement de paracétamol, contre +3,5% pour l évolution du total des produits prescrits), ce qui témoigne d une meilleure prise en 16

18 charge par les prescripteurs des douleurs ne relevant pas d antalgiques majeurs. Si on additionne les quantités prescrites de DI-ANTALVIC (dextropropoxyphène + paracétamol) et de ses génériques, on atteint 45,6 millions d unités prescrites, soit une progression de +5,1% par rapport à l année 2000 (alors que le DI-ANTALVIC seul diminue de 16,8%). Evolution du DI-ANTALVIC et de ses génériques (unité prescrites et remboursées) - série corrigées du nombre de jours ouvrés - moyenne mobile d'ordre fév mars DI-ANTALVIC + Génériques DI-ANTALVIC avr 00 mai 00 juin 00 juil 00 aoû 00 sep 00 Génériques oct 00 nov 00 déc 00 jan 01 fév mars avr 01 mai 01 juin 01 juil 01 aoû 01 sep 01 oct 01 nov 01 Après les antalgiques, les psychotropes sont les médicaments les plus prescrits. Six produits psychotropes sont dans les 25 médicaments les plus prescrits. Le premier et le quatrième sont des somnifères (hypnotiques) : STILNOX (rang 6) et IMOVANE (rang 20), le deuxième et le troisième sont des antidépresseurs : DEROXAT (rang 16) et PROZAC (rang 19) et deux autres des anxiolytiques : LEXOMIL et XANAX (rang 24 et 25). Pour ces 6 produits, il est remboursé environ 80 millions de boites par an, soit en moyenne plus d une boite par bénéficiaire et par an. Les antidépresseurs ont été très médiatisés et connaissent une progression 17

19 soutenue, mais les hypnotiques demeurent les produits les plus prescrits. Le cas du flunitrazépam (ROHYPNOL ) est intéressant. Cette benzodiazépine a fait l objet depuis 1996 d une surveillance accrue par l AFSSAPS pour limiter la consommation et améliorer le profil de sécurité d emploi. Le ROHYPNOL qui figurait encore parmi les 100 médicaments les plus prescrits en 1999 et 2000, est absent du palmarès Une étude de la CNAMTS 7 a montré que plus de 36 % des patients consommant du ROHYPNOL étaient traités avec des posologies supérieures à 1mg par jour qui est la dose maximale recommandée. Depuis février 2001, ROHYPNOL est soumis aux mêmes règles de prescription et de délivrance que les stupéfiants : posologie et durée de traitement indiquées en toutes lettres, prescription établie sur une ordonnance sécurisée, pour une durée maximale de 14 jours, avec une délivrance fractionnée de 7 jours. Toutes ces mesures mises en œuvre pour lutter contre les conséquences délétères du mésusage des benzodiazépines ont, sans doute, contribué à faire diminuer les prescriptions de ROHYPNOL. Ce médicament n apparaît plus parmi les 20 produits les plus remboursés en valeur par les psychiatres (cf. tableau 12) et figure parmi les 30 produits dont la baisse des remboursements en valeur a été la plus forte en 2001 (cf. tableau 8). La baisse de la part relative des vasodilatateurs continue d être observée entre 2000 et FONZYLANE (8ème en 1999, 13ème en 2000 et 27ème en 2001), TANAKAN (26ème en 1999, 37ème en 2000 et 46ème en 2001) et PRAXILENE (53ème en 1999, 82ème en 2000 et 103ème en 2001) enregistrent une forte diminution de leurs prescriptions (évolution respective de -17,3%, -9,4% pour FONZYLANE et TANAKAN, PRAXILÈNE sortant du champ des 100 premiers produits). 7 CNAMTS - bon usage du médicament - enjeux de santé publique liés à une surconsommation de trois benzodiazépines (TRANXÈNE 50 mg, NORDAZ 15 mg, ROHYPNOL 1 mg), juillet

20 Toutefois ces reculs sont à relativiser compte tenu de la montée en charge des génériques et des équivalents thérapeutiques ainsi que du déplacement des ventes du conditionnement en boîtes de 20 comprimés vers les boîtes de 90 pour le PRAXILENE et des conditionnements en 30 doses vers ceux en 90 doses pour le TANAKAN. Les génériques du FONZYLANE (nom de la molécule : buflomédil) progressent fortement en 2001 avec un taux d accroissement de +32% en unités (+20% en 2000). Le groupe buflomédil ne régresse en fait que de 2,7%. Si PRAXILÈNE affiche une baisse de 14% en unités, la part croissante des ventes de la boîte de 90 au détriment de la boîte de 20 conduit à une baisse du nombre de comprimés prescrits et remboursés plus limitée de 7,3% (118 millions de comprimés en 2001 contre 127 millions en 2000). Comme les génériques et les équivalents à base de naftidrofuryl (DI- ACTANE Gé, NAFTIDROFURYL MERK, NAFTILUX ) progressent dans le même temps de +2,9% (61,3 millions de comprimés en 2001 contre 59,5 en 2000), il en résulte une évolution globale de -4% pour l ensemble des produits à base de naftidrofuryl (produit princeps PRAXILÈNE, génériques et équivalents). Pour TANAKAN, la diminution globale n est que de 1% si on transforme les unités en nombre de doses. Unités prescrites Nombre comprimés ou doses Principe Actif Produits Evolution Evolution / /2000 (%) (%) BUFLOMEDIL FONZYLANE ,4% GENERIQUES ,2% Total ,7% NAFTIDROFURYL PRAXILENE ,1% ,3% GENERIQUES+ EQUIVALENTS ,9% ,9% Total ,0% ,0% GINKGO BILOBA TANAKAN ,4% ,9% EQUIVALENTS ,9% ,3% Total ,7% ,3% 19

21 Un nombre important de spécialités à Service Médical Rendu 8 (SMR) jugé insuffisant par la commission de la Transparence (décret du 27 octobre 1999) 23 produits 9 sur les 100 premiers produits répondent à ce critère et concernent essentiellement des veinotoniques (DAFLON, GIN- KOR, ENDOTELON, VEINAMITOL, ESBERIVEN, CYCLO3 ) qui, loin de régresser, affichent des progressions allant jusqu à +8,2% en volume pour DAFLON. Seul le VEINAMITOL accuse un certain recul lié pour partie à une montée en charge de ses génériques à base de troxérutine. MAGNE B6 (apport de magnésium) progresse de +8% en volume, la plus forte augmentation étant celle du MEDIATOR (+9,3%) (traitement adjuvant du régime dans les hypertriglycéridémies et chez les diabétiques avec surcharge pondérale). La progression de CYSTINE B6 BAILLEUL est étonnante (+ 11,9%) pour ce produit préconisé en traitement d appoint des affections phanériennes (ongles et cheveux fragiles!) et des troubles de la cicatrisation cornéenne. Globalement sur les 100 premiers produits, les présentations des spécialités à SMR insuffisant représentent 8,7% des unités prescrites, 4,7% des montants présentés au remboursement et 2,8% des remboursements [voir Tableau 2bis]. Sur l ensemble des spécialités remboursables (environ 7000 présentations), la part des SMR insuffisant (près de 1000 présentations) représente 10,9% des montants présentés au remboursement, 7,3% des remboursements et 20,3% des unités prescrites. 8 Voir explication de cette notion de SMR en fin de volume page ont été comptabilisés les seuls produits pour lesquels un SMR insuffisant a été reconnu pour toutes formes ou dosages et pour toutes les indications thérapeutiques. 20

22 Trois autres médicaments appellent quelques commentaires en raison de leur volume de vente et de leur particularité : SUBUTEX, traitement substitutif des toxicomanies aux opiacés (7,6 millions de boites remboursées en 2001 pour le seul régime général hors sections locales mutualistes) est largement prescrit en ville par les généralistes. La progression en 2001 (+6,9% en quantités et +7,6% en remboursements) est supérieure à celle des quantités des autres produits prescrits et délivrés en ville. Mais cette progression est très nettement inférieure à celle de l année 2000 (+15% en quantités et +22% en montants). Dans le cadre d une utilisation normale, l élargissement de l offre de soins pour la prise en charge de la toxicomanie en ambulatoire doit être considérée comme très positive. RENUTRYL, seul nutriment à avoir le statut de médicament est, avec environ 9,5 millions de boites remboursées par an, le 17ème produit le plus prescrit en quantités. LEVOTHYROX : l évolution en unités prescrites en 2001, passant de 9 à 11 millions (+20%), qui place le produit au 8ème rang (15ème rang en 2000), est beaucoup plus forte que celle en montants remboursables : 25,4 M au lieu de 22,25 M en 2000 soit +14% (passage du 168ème au 156ème rang). Cette progression est la résultante de plusieurs facteurs: - Le changement de conditionnement de LEVOTHYROX entre avril et juillet 2000 [passage de 50 comprimés par boite à 28 pour les dosages 0,05 mg et 0,1mg et de 30 comprimés à 28 par boîte pour les autres dosages, ce qui augmente d autant les unités de conditionnement à consommation et prescription égales] auquel s ajoute la mise sur le marché de nouveaux dosages. Ce constat s est réparti sur 2000 (passage du 25ème rang en 1999 au 15ème rang en 2000) et sur 2001 où l on retrouve LEVOTHYROX au 8ème rang. - Si l on s intéresse à l évolution en équivalents comprimés, la progression n est plus que de +5% (308 millions de comprimés en 2001 versus 294 millions en 2000). 21

23 -L étude de la prise en charge des maladies thyroïdiennes en France montre qu il existe depuis une vingtaine d année une importante augmentation des thyroïdectomies totales donc de la nécessité des traitements substitutifs. Une augmentation du dépistage des hypothyroïdies (TSH ultra sensible) est une hypothèse complémentaire mais qui reste à vérifier. 3 - Des produits anciens [voir Tableau 3] Les médicaments consommés sont, dans l ensemble, des produits anciens, voire très anciens. En montants remboursés, 39% correspondent à des produits de moins de 9 ans, 50% à des produits entre 9 et 30 ans et 12% à des produits de plus de 30 ans. En quantités, plus de 25% des unités prescrites et remboursées sont relatives à des produits de plus de 30 ans, 54% à des produits entre 9 et 30 ans et moins de 21% à des produits de moins de 9 ans. La plus forte concentration de produits se trouve dans la tranche de ans (23,3%) en montants remboursés et dans la tranche ans pour les quantités (27,8%). Les médicaments de moins de 12 mois d ancienneté représentent 0,4% des unités et environ 1,6% des montants remboursés. 4 - Une forte concentration des remboursements sur un petit nombre de produits [voir Tableau 4] La concentration des remboursements est un phénomène avéré. Si le premier médicament remboursé (MOPRAL ) fait 2,7% des montants remboursés, les 10 premiers représentent 12,2%, les 20 premiers 18,8%, les 100 premiers produits représentent 47% des remboursements et les 200 premiers près des deux tiers des remboursements. 22

24 Concentration des remboursements Concentration en nombre de produits Part des remboursements (%) ,7 12,2 18,8 24,0 28,6 32,4 35,7 38,8 41,6 44,2 46,7 En ce qui concerne l analyse de la concentration des médicaments regroupés en classes pharmaco-thérapeutiques [voir Tableau 9], on observe que la 1ère classe (système cardio-vasculaire) fait plus de 26% des remboursements au cours de l année Sur les 16 classes de médicaments, les 5 premières (système cardio-vasculaire, système nerveux central, voies digestives et métabolisme, anti-infectieux et système respiratoire) représentent plus de 75% de l ensemble des montants remboursés. On remarquera la forte progression de la classe M (système musculaire et squelettique) avec +28% de croissance, conséquence de la montée en charge des coxibs. Les solutions hospitalières progressent également fortement (+18,3%) ainsi que, à un moindre degré, la classe S (organes des sens) et la classe B (sang et organes hématopoïétiques), croissance associée respectivement au développement de VISUDYNE (dégénérescence maculaire liée à l âge) et de PLAVIX. 5 - Une forte croissance des dépenses de médicaments remboursés Le taux de croissance des remboursements de médicaments (année 2001 rapportée à année 2000) a été de +8,6% 10. Il est inférieur à celui observé en 2000 (+10,7% sur le même champ MEDIC Assurance Maladie). Les évolutions mensuelles au cours de la période étudiée sont représentées dans le graphique ci-après. 10 Ce taux diffère du taux observé pour l ensemble du poste médicament analysé dans les statistiques des dépenses des caisses primaires d assurance maladie (+8,9% de progression sur la période ). Cet écart provient d une différence des champs d analyse (en particulier MEDIC Assurance Maladie est hors Section Locales Mutualistes et ne tient par compte de la rétrocession hospitalière). 23

25 milliers d'euros Evolution des remboursements de médicaments - données corigées du nombre de jours ouvrés - moyenne mobile d'ordre fév mar avr 00 mai 00 juin 00 juil aoû sep oct nov déc jan fév mar avr 01 mai 01 juin 01 juil aoû sep oct 01 nov 01 On rappelle que le champ étudié correspond aux médicaments pris en charge par le Régime général d assurance maladie (hors sections locales mutualistes) 11 et qu il couvre environ 70% des dépenses de médicaments de l ensemble des régimes d assurance maladie. 6 - L effet structure, facteur déterminant de l évolution des dépenses de remboursement La progression globale de 8,6% des remboursements de médicaments entre 2000 et 2001 peut se décomposer en plusieurs éléments : - un effet structure, qui regroupe un effet classe (incidence sur les remboursements de la modification des parts relatives des classes 11 Voir annexe méthodologique sur le codage des médicaments page

26 pharmaceutiques prescrites) et un effet produits chers (incidence sur les remboursements de l accroissement de la consommation des produits plus chers) ; - un effet quantité, impact de l accroissement des quantités (nombre d unités) de médicaments prescrits sur l évolution des remboursements ; - un effet prix, variation des prix unitaires des médicaments ; - un effet taux de remboursement, incidence de la variation des taux moyens de remboursement observés par médicament (rapport entre le montant remboursé par l assurance maladie et le montant présenté au remboursement par les assurés sociaux) sur les montants des remboursements 12. De tous les effets, l effet structure est le plus important : Evolution au cours de la période Mesure de l effet 13 Montant total des remboursements de médicaments +8,6% Effet structure +4,8% Effet quantité +3,5% Effet prix +0,7% Effet taux de remboursement -0,5% Effet structure : Cet effet mesure l impact de la modification structurelle des prescriptions dans l évolution des remboursements. On peut le décomposer en deux 12 Le taux moyen de remboursement d'un médicament diffère des taux de base (65% et 35%). Cela résulte de l existence d une prise en charge à 100% qui exonère du ticket modérateur. Les médicaments pris en charge à 100% se composent des médicaments qui par nature sont sans ticket modérateur (par exemple les anti-cancéreux) et des médicaments à vignette blanche ou bleue remboursés à des assurés bénéficiant d une exonération de ticket modérateur, soit pour un motif médical (affection de longue durée), soit pour un motif administratif (par exemple les femmes enceintes dès le sixième mois de grossesse). Il convient de savoir que l essentiel du remboursement à 100% relève de l exonération au titre des affections de longue durée. 13 La décomposition des effets est explicitée en annexe page

27 effets : un effet-classe et un effet-produits chers. Effet classe : Le poids de chaque classe pharmaco-thérapeutique dans les prescriptions et les remboursements diffère d une année à l autre. Ainsi la part des médicaments du système nerveux central a progressé entre 2000 et 2001 (24,7% en 2000 et 25,3% en 2001) alors que celle des médicaments cardiovasculaires a diminué (respectivement 18,1% et 17,7%). Or, en moyenne le coût d une unité remboursée de médicament cardiovasculaire est supérieur à celui d une unité de médicament du système nerveux central. La résultante de ces modifications, ceteris paribus, pour l ensemble de toutes les classes pharmaco-thérapeutiques représente l effet classe. Structure Structure Montant moyen Montant moyen Nom de la classe des unités des unités remboursé par remboursé par et Code de la classe prescrites prescrites unité prescrite unité prescrite en 2000 en 2001 en 2000 en 2001 Système nerveux central (N) 24,7% 25,3% 5,1 5,3 Système cardiovasculaire (C) 18,1% 17,7% 11,3 11,8 Voies digestives et métabolisme (A) 14,4% 14,7% 7,7 7,9 Système respiratoire (R) 11,3% 10,7% 6,2 6,6 Antiinfectieux généraux systèmiques (J) 8,0% 7,9% 10,6 11,1 Système musculaire et squelettique (M) 6,3% 6,3% 6,4 7,9 Système génito-urinaire et hormones (G) 4,8% 4,8% 8,5 8,8 Médicaments dermatologiques (D) 3,8% 4,0% 5,1 5,2 Organes des sens (S) 3,0% 3,0% 4,4 4,9 Sang et organes hématopoiétiques (B) 2,1% 2,2% 10,2 10,9 Préparations hormonales systèmiques (H) 2,0% 2,0% 7,3 7,4 Divers (X+V) 0,7% 0,7% 3,1 3,2 Antinéoplasiques, immunomodulateurs (L) 0,3% 0,3% 66,4 75,3 Produits de diagnostics (T) 0,2% 0,2% 16,4 17,4 Solutions hospitalières (K) 0,2% 0,2% 3,0 3,2 Antiparasitaires (P) 0,1% 0,1% 3,5 3,5 Total des 16 classes 100,0% 100,0% 7,8 8,1 Effet produits chers : La structure des prescriptions et des remboursements s est modifiée sur la période de telle sorte que, toutes choses égales par ailleurs, les produits chers représentent une plus grande proportion qu en Ainsi, les produits de plus de 15 de prix public représentent 42% de l ensemble des montants 26

28 prescrits en 2000 et 45% en Le graphique suivant illustre cette évolution. 25% Evolution de la structure des prescriptions pharmaceutiques en valeur selon le prix public des médicaments 20% 15% % 5% 0% < 2 de 2 à 4 de 4 à 8 de 8 à 15 de 15 à 30 de 30 à 60 de 60 à 150 > 150 La résultante des effets classe et produits chers, autrement dit l effet structure contribue à 4,8% dans la hausse des montants remboursés de médicaments entre 2000 et Effet quantité : Au cours de l année 2001, les quantités de médicaments prescrits et remboursés sont de 1,8 milliard d unités (boites, flacons, etc.). La progression entre 2000 et 2001 est de +3,5%, mesure de l effet quantité. [voir Tableau 2] Après quelques années de baisse, l évolution du nombre des unités prescrites et remboursées est redevenue positive (progression de +3,5% 27

29 en 2001 et +4,3% en 2000 contre -1,4% en 1997 et -1,6% en 1996). Il existe une très grande disparité des taux de progression par classe pharmaco-thérapeutique : Nombre d'unités Evolution du prescrites et nombre d'unités Montants Evolution des Contribution à la Nom de la classe remboursées prescrites et remboursés remboursements croissance des et Code de la classe en 2001 remboursées en /2000 remboursements (en milliers) 2001/2000 (en milliers (en %) (en %) (en %) d euros) Système musculaire et squelettique (M) ,1% ,8% 1,8% Système nerveux central (N) ,0% ,8% 1,7% Voies digestives et métabolisme (A) ,4% ,7% 1,2% Système cardiovasculaire (C) ,2% ,1% 1,1% Antiinfectieux généraux systèmiques (J) ,9% ,2% 0,8% Système respiratoire (R) ,7% ,4% 0,5% Sang et organes hématopoiétiques (B) ,5% ,7% 0,5% Antinéoplasiques, immunomodulateurs (L) ,0% ,1% 0,5% Organes des sens (S) ,3% ,1% 0,3% Système génito-urinaire et hormones (G) ,5% ,7% 0,3% Médicaments dermatologiques (D) ,0% ,1% 0,2% Préparations hormonales systèmiques (H) ,9% ,4% 0,2% Produits de diagnostics (T) ,0% ,2% 0,0% Solutions hospitalières (K) ,0% ,4% 0,0% Antiparasitaires (P) ,0% ,2% 0,0% Divers (X+V) ,0% ,0% 0,0% Total des 16 classes ,5% ,6% 8,6% On notera en particulier, comme pour l année 2000, la forte progression des quantités de la 2ème classe en termes de montants remboursés (et la 1ère en nombre d unités prescrites) : les médicaments du système nerveux central (+6% de croissance soit +25,5 millions d unités). Au sein de cette classe l essentiel de l accroissement des quantités est dû aux analgésiques : analgésiques non narcotiques antipyrétiques : paracétamol [EFFERALGAN, DOLIPRANE et DAFALGAN : 28

30 +15,3 millions de boites entre 2000 et 2001] ; analgésiques narcotiques [traitements de substitution - SUBUTEX : , METHADONE : et les deux produits de la famille du SKENAN - sulfate de morphine : ]. Effet prix : Malgré les baisses de prix négociées par le Comité Economique des Produits de Santé sur les spécialités à service médical rendu insuffisant (SMR) au cours des années 2000 et 2001, et sur les spécialités source de dépenses importantes en 2001 (inhibiteurs de la pompe à protons - IPP, sartans (anti-hypertenseurs), sétrons (anti-émétiques), statines (anticholesterol), hormones de croissance, certains antidépresseurs, antibiotiques ), l effet prix reste positif : +0,7%. Effet taux de remboursement : Cet effet mesure l incidence d une modification des taux moyens de remboursement, produit par produit, sur l accroissement des montants remboursés. Globalement cet effet est très faible et négatif (-0,5%). La résultante des changements de taux observés ligne à ligne conduit à une minoration des remboursements. Comment se fait-il alors que le taux moyen de remboursement de l ensemble des produits soit 73,2% en 2001 contre 73,1% en 2000? En fait, il s agit là d une conséquence directe de l effet structure. On sait qu il y a eu une progression de la part des produits chers dans les prescriptions de médicaments entre 2000 et Or, comme le montre le graphique ci-après, les produits chers ont, globalement, un taux moyen de remboursement supérieur aux produits moins chers. 29

31 Taux moyen de remboursement des médicaments selon le prix public 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% < 2 de 2 à 4 de 4 à 8 de 8 à 15 de 15 à 30 de 30 à 60 de 60 à 150 > 150 C est donc l effet structure qui accroît le taux moyen de remboursement de l ensemble des médicaments. Répartition des médicaments selon les taux de remboursement : Répartition du dénombrement des unités prescrites selon le taux de remboursement des médicaments en 2001 médicament à 100% médicament à 35% 0,4% 29,7% 70,0% médicament à 65% 30

32 Répartition des dépenses remboursables selon le taux de remboursement des médicaments en 2001 médicament à 100% médicament à 35% 3,7% 16,8% 79,5% médicament à 65% Répartition des montants remboursés selon le taux de remboursement des médicaments en 2001 médicament à 100% 5,1% 10,6% médicament à 35% médicament à 65% 84,3% 31

33 7 - La croissance des remboursements, résultante de 2 mouvements inverses Si les 3065 produits remboursés progressent globalement de 8,6% en valeur, cette progression est la résultante de deux mouvements inverses. Environ la moitié des produits progresse (1482) et la moitié régresse (1583). Montants Evolution des Evolution des Nombre de remboursés en remboursements remboursements Produits 2001 (en milliers 2001/ /2000 d euros) (en %) (en milliers d euros) produits en hausse ,7% produits en baisse ,5% Total des produits ,6% Les produits nouveaux ont un impact important sur la croissance des remboursements [voir Tableau 6 ] Nous avons isolé les différentes contributions à la croissance des remboursements selon l ancienneté des médicaments. Il ressort de cette analyse que les produits de moins de un an de commercialisation (à fin 2001) contribuent pour 12,5% à cette croissance. En considérant qu un produit nouveau met environ 3 ans à atteindre sa «vitesse de croisière», la contribution des produits nouveaux (de moins de 3 ans) à la croissance des remboursements serait de 46,3%. 9 - Fortes hausses : MOPRAL, PLAVIX, statines et arrivée des coxibs [voir Tableau 7 et 7bis] Les six plus fortes contributions (en valeur) à la hausse des remboursements représentent 26% de la croissance des remboursements. Ce sont celles de CELEBREX (inhibiteur de la cyclooxygénase2 utilisé dans l arthrose et la polyarthrite rhumatoïde), SERETIDE (anti-asthmatique), MOPRAL (anti-ulcéreux), PLAVIX 32

34 (cardiologie, anti-agrégant plaquettaire), TAHOR et ELISOR (anticholestérolémiants du groupe des statines). Les 60 produits dont la croissance a été la plus forte représentent globalement 62,5% de la hausse des remboursements. Parmi les principaux produits dont la croissance des remboursements en valeur a été la plus forte entre 2000 et 2001, on trouve à nouveau des statines (TAHOR, ELISOR -VASTEN ) et des inhibiteurs de la pompe à protons (MOPRAL, PARIET, OGAST, INIPOMP et LANZOR ) qui représentent à eux seuls 13,2 % de contribution à la croissance (6,6% pour chaque groupe). Les statines Le montant des statines remboursées par l ensemble de l assurance maladie (tous régimes confondus) dépasse les 530 millions d euros en Certains de ces médicaments ont prouvé leur efficacité clinique (essais Woscops et 4S) dans la prévention et la survenue d évènements cardiovasculaires. Néanmoins ces spécialités ne sont pas dénuées d effets indésirables (comme tout médicament) et il existe des risques de toxicité musculaire connus, notamment avec des fortes doses et des associations à un fibrate, le gemfibrozil. Le 8 août 2001, le laboratoire Bayer a décidé le retrait mondial de la cérivastatine (co-marketing en France des laboratoires allemand Bayer et français Fournier sous les noms de marque respectifs STALTOR et CHOLSTAT ) qui, d après des données de pharmacovigilance, était à l origine de 31 décès par rhabdomyolyse. La CNAMTS a étudié les modalités de prescription sur le marché français et a constaté qu en juin 2001, juste avant le retrait du marché, seul un petit nombre de patients avait été exposé au risque de toxicité musculaire : 150 patients pour prescriptions de cérivastatine. Par ailleurs, les doses journalières de cérivastatine étaient en moyenne de 0,28 mg, c est-à-dire nettement inférieures à la posologie maximale recommandée par l AMM (0,4 mg) et à celles utilisées aux Etats-Unis (proche de 0,8 mg) où des cas de rhabdomyolyses fatales avaient été observés. 33

35 Le 4 juin 2002, l AFSSAPS a fait une mise au point sur les effets musculaires des statines et a confirmé que le bénéfice attendu des statines reste indiscutable sur la morbi-mortalité coronaire comparé au risque de survenue de rhabdomyolyse qui demeure exceptionnel. Cependant, il convient de souligner que les conduites de traitement consignées dans les Recommandations de Bonnes Pratiques 2000 ne sont pas suffisamment respectées. Des études régionales inter-régimes de l assurance maladie menées en 2001 ont mis en évidence que : - 37 à 51 % des patients ne suivent pas de régime à l instauration du traitement, - la détermination du taux de LDL-cholestérol est absente en début de traitement dans une proportion de 33 à 44%. L oméprazole (MOPRAL, ZOLTUM ) S il n est pas surprenant de constater une forte hausse des remboursements pour des produits dont le lancement est récent, on note avec toujours le même étonnement la très forte hausse de l oméprazole (+15,5% pour MOPRAL et ZOLTUM ), molécule de plus de 10 ans d ancienneté. Comme MOPRAL est le premier produit en montant des remboursements, il apparaît comme la troisième plus forte contribution à la croissance des remboursements. Il est intéressant de rappeler l évolution des indications concernant ce produit. En 1987, seules deux indications existaient (ulcère duodénal évolutif et syndrome de Zollinger Ellison, posologie de 20mg/jour). Depuis cette date, les indications se sont considérablement étendues, notamment au traitement d entretien des œsophagites et au traitement préventif de lésions gastroduodénales induites par les AINS (anti-inflammatoires non stéroidiens). Cette dernière indication est à l origine d une bonne partie de l accroissement des ventes. On notera la forte pénétration en 2001 de PARIET, dernier né des inhibiteurs de la pompe à protons, de coût moins élevé que l oméprazole. Ce phénomène associé à la baisse négociée depuis octobre 2001 par le Comité Economique des Produits de Santé du prix des spécialités de cette classe devrait en limiter la progression globale en

36 Le clopidogrel (PLAVIX ) Cet antiagrégant plaquettaire apparu en février 1999 voit sa large utilisation confirmée puisqu il se retrouve à la 5ème place et qu il progresse de 49% entre 2000 et Ce produit est indiqué dans la réduction des effets liés à l athérosclérose chez les malades présentant des antécédents de manifestations cliniques d athérosclérose définies par un accident vasculaire cérébral ischémique (de plus de 7 jours et de moins de 6 mois), un infarctus du myocarde récent (moins de 35 jours) ou une artériopathie oblitérante des membres inférieurs établie. Il s est substitué de fait à TICLID et à l aspirine dans des proportions allant de 30 à 47 % des cas selon des études régionales de l assurance maladie 14. Les motifs de substitution évoqués étaient le plus souvent une amélioration thérapeutique insuffisante par le traitement antérieur ou une meilleure tolérance attendue, notamment au niveau hématologique (par rapport à TICLID ). Il est aussi observé que plus d un tiers des prescriptions ne correspondent pas aux indications de l AMM (coronaropathie ou infarctus du myocarde ancien par exemple). L arrivée des coxibs : CELEBREX et VIOXX Ces spécialités, qui agissent par inhibition sélective de la cyclo oxygénase 2 (COX2), sont indiquées dans le soulagement des symptômes dans le traitement de l arthrose et de la polyarthrite rhumatoïde 15. La Commission de la transparence leur a reconnu une amélioration du service médical rendu de niveau III (ASMR modeste) en termes de tolérance par rapport à l ensemble des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), excepté les pyrazolés. Ces spécialités étaient supposées entraîner une moindre co-prescription avec les protecteurs gastriques, et notamment avec les inhibiteurs de la pompe à protons, compte tenu de la diminution du risque d ulcération gastrique. Les premiers résultats du suivi de la montée en charge de ces spécialités 14 Résultats des études régionales effectuées en Alsace, Aquitaine, Pays de la Loire et Bretagne. (une synthèse de ces études et de celles effectuées par d autres régions est en cours de finalisation au niveau national). 15 Dans l AMM initiale pour CELEBREX. VIOXX ne bénéficiait lors de sa commercialisation que de l indication arthrose.. 35

37 montrent qu il n y a pas - à fin de différence entre un AINS classique et un inhibiteur de la cyclo oxygénase 2 en matière de coprescription avec les protecteurs gastriques. Il y aurait même une augmentation globale de ces co-prescriptions ce qui conduit l assurance maladie à s interroger sur les prix et le coût résultant de la prise en charge de ces produits % Co-prescriptions d'ains et d'antiulcéreux 18% 16% AINS classiques 14% VIOXX 12% CELEBREX 10% Anti-arthrosiques 8% oct 00 nov 00 déc 00 jan 01 fév 01 mar 01 avr 01 mai 01 juin 01 juil 01 aoû 01 sep 01 Par ailleurs et comme pour les AINS, le taux de co-prescription avec des antalgiques est de l ordre de 40%. Une étude réalisée récemment 17 confirme l existence d une forte coprescription de ces produits avec les antiulcéreux dans l indication 16 Exploitation des données du codage : requête effectuée sur le nombre d ordonnances comportant 1 AINS ou 1 coxib ou 1 anti-arthrosique + 1 antiulcéreux avec individualisation des IPP, chaque spécialité étant identifiée par son code CIP. 17 Cemka-Eval : AINS anti-cox2 selectif : Evolution du marché et coprescriptions de gastroprotecteurs. Etude réalisée pour le CREDES juin

38 «arthrose» (en moyenne sur la période d octobre 2000 à octobre 2001, le constat est de 23,4 % pour les AINS classiques contre 17,8% pour les inhibiteur de la cyclo oxygénase 2). Cette étude a par ailleurs analysé les transferts de prescription d un AINS classique vers un AINS inhibiteur de la cyclo oxygénase 2. Le nombre de transferts est faible (4120 sur patients traités pour arthrose) et il est intéressant de noter que lors de ce changement de prescription (photographie de l ordonnance de transfert) 739 patients qui étaient traités par un AINS + un antiulcéreux ont eu un inhibiteur de la cyclo oxygénase 2 sans co prescription mais que 473 ont gardé la coprescription avec l antiulcéreux. De plus, certains patients traités par un AINS seul ont vu leur traitement évoluer vers une coprescription inhibiteur de la cyclo oxygénase 2 + antiulcéreux ; au total, lors de la modification du traitement, 667 patients sur 4120 ont été traités par un inhibiteur de la cyclo oxygénase 2 et un protecteur gastrique. Dans cette étude, la population relevant des inhibiteurs de la cyclo oxygénase 2 est plus âgée que celle recevant des AINS classiques et majoritairement féminine Fortes baisses : produits princeps génériqués et substitutions thérapeutiques [voir Tableau 8 et 8bis] Produits princeps génériqués Sur les 30 premiers produits dont le montant remboursé est en forte baisse, 10 sont des produits princeps effectivement génériqués en 2001 pour lesquels la substitution par des médicaments génériques est possible depuis l été Si l on prend le cas de DI-ANTALVIC dont la baisse est de 16,5% en valeur et de 16,8% en unités, on peut observer que cette baisse est totalement compensée par la forte progression des génériques (+58,8% en montant remboursé et +58,2% en unités). 37